Vigilancia Fetal Antenatal
Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina
Vigilancia Fetal Antenatal
Riesgo Obstétrico
La probabilidad de que se produzca una
situación deletérea inesperada.
Vigilancia Fetal Antenatal
Riesgo Obstétrico
Pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o situaciones patológicas bien establecidas.
Pacientes que con control de su embarazo o sin el, desarrollan una complicación.
Vigilancia Fetal Antenatal
Riesgo Obstétrico
La probabilidad de que se produzca una situación
deletérea inesperada.
Muerte perinatalRetraso del crecimiento intrauterinoSufrimiento fetal intrapartoAsfixia neonatalParto prematuroAnomalía congénitaEnfermedad específica (eritroblastosis, fetopatía diabética, etc.)
Vigilancia Fetal Antenatal
La vigilancia fetal antenatal está dirigida a la detección
de la insuficiencia uteroplacentaria, que llevará al feto al
distress in útero, RCIU y muerte in útero.
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal AntenatalHipoxia Fetal
(asfixia)
Disfunción celular del SNC
Estimulación a quimioreceptores
aórticos
HipotoníaAusencia de mov. RespiratoriosAusencia de mov. FetalesAusencia de aceleraciones cardiacas
Reflejo de desaceleraciones
tardías
Incremento del flujo a:Cerebro
SuprarrenalesCorazón Placenta
Reflejo de redistribución del gasto cardiaco
Disminución del flujo a:Riñón ( oliguria)Pulmón (SDR)Intestino ( enterocolitis) HígadoCuerpo
RCIU
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Vigilancia de movimientos fetales.
Prueba sin estrés (PSS).
Estimulación vibroacústica (EVA).
Prueba de estrés (Prueba tolerancia a la
oxitocina ( PTO).
Perfil Biofísico fetal (PBF).
Flujometría Doppler.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Vigilancia Fetal
¿A quién debe realizársele la prueba?.
¿Cuándo deben iniciarse las pruebas?.
¿Cuáles son lo parámetros que definen lo normal de lo alterado?
¿Qué prueba o combinación de pruebas es la mejor para una condición obstetricia específica de alto riesgo?.
¿Cuáles deben ser las expectativas del resultado cuando se utiliza esta prueba en particular?
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Sindrome Antifosfolípidos
Hipotiroidismo (mal controlado).
Hemoglobinopatías.
Cardiopatía cianótica.
Lupus eritematoso sistémico.
Enfermedad renal.
Diabetes tipo I.
Enfermedades hipertensivas.
Hipertensión inducida por el embarazo.Disminución de movimientos fetales.Oligohidramnios.R.C.I.U.Embarazo postérmino.Isoinmunización materna.Embarazo múltiple.
Condiciones Maternas: Relacionadas al embarazo:
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia de Movimientos Fetales
Se basa en la suposición de que un feto
comprometido reduce su actividad en respuesta a
una disminución de oxigeno.
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
La técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embrazo.
Los movimientos fetales y la aceleración de la FCF son funciones sincronizadas y coordinadas.
Dependen de un desarrollo del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático).
Vigilancia Fetal Antenatal
Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales
Pearson 1976
Sadovsky 1977
Neldham 1980
O’Leary 1981
Harper 1981
Leader 1981
Rayburn 1982
Picquadio 1989
Definición de disminución Periodos de registro
< 10 mov en 12 h
< 2 mov en 1 h
< 3 mov en 1 h
0-5 mov/30 min
Cese completo
1 dia sin mov
< 3 mov por h
< 10 mov por h por 2 h
< 12 diario (9 am-9 pm)
60 min 2-3 veces / día
2 h / 3 veces por sem.
3 periodos de 30 min
3 periodos de 1 h
30 min 4 veces / día
Mayor o igual a 1 h
Conteo de 10 mov sin/limite
Vigilancia Fetal Antenatal
Conducta Fetal y la FCF
F1 (sueño tranquilo)Raras aceleraciones de la FCF con variabilidad disminuida, y movimientos corporales gruesos ocasionales. El 25% del tiempo.
F2 (sueño activo)Movimientos corporales frecuentes vinculados con aceleraciones de la FCF, movimientos oculares y aumento de la variabilidad. El 60-70% del tiempo.
F3Movimientos oculares sin movimientos corporales ni aceleraciones.
F4Movimientos continuos con aceleraciones constantes de la FCF y la variabilidad
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
Si la paciente refiere disminución de los movimientos fetales debe confirmarse el bienestar fetal.
Debe buscarse alguna complicación y realizarse un PSS o PBF.
Vigilancia Fetal Antenatal
Vigilancia de Movimientos Fetales
No se ha establecido el valor del método como vigilancia independiente para reducir el número de muertes anteparto.
Su aplicación es ideal en embarazos de bajo riesgo, ya que la mitad de las muertes fetales ocurren sin causa aparente.
Prueba sin estrés (PSS)
Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no está acidótico o deprimido
neurológicamente, acelerará temporalmente con los movimientos fetales.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
Herramienta primaria de vigilancia fetal.
Ambulatoria, mínimos requisitos técnicos, y ausencia de contraindicaciones.
Los patrones normales de Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) dependen de vías intactas de conducción eléctrica, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos autónomos, y una contractilidad miocárdica inherente.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
La hipoxia aguda puede ejercer efectos en los patrones de la FCF que difieren de aquellos vistos en estados hipoxémicos crónicos.
La hipoxia aguda provoca una repentina disminución de los movimientos fetales y aceleraciones de la FCF
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):986
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
Reactiva: 2 o más aceleraciones FCF de 15 lpm x 15 seg / 20 minutos.
No Reactiva: < 2 aceleraciones.
Calificaciones adicionales:Taquicardia, bradicardia, disminución de la variabilidad, desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.
Interpretación:
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
Especificidad alta: > 90% Sensibilidad baja: ~ 50%Valores predictivos positivo: < 50%Valor predictivo negativo: 99.8%
La prueba funciona mejor como método de eliminación, más que en la definición de compromiso fetal.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Una PSS reactiva se asocia con:Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv.Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba sin Estrés
La PSS puede ser usada como método de
vigilancia anteparto pero NO debe confiar
en ella como única herramienta de
investigación.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Prueba con estrés (PTO)
El feto con oxigenación basal marginal desarrollará desaceleraciones de la FCF durante el estrés hipóxico ordinario de las
contracciones uterinas.
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no desarrollará desaceleraciones de la FCF durante una contractilidad uterina normal.
El feto con deterioro del intercambio uteroplacentariocon una oxigenación basal marginal, desarrollará decacelaraciones tardías de la FCF al iniciar las contracciones uterinas.
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Estrés
Posición cómoda que reduzca el mínimo la compresión aorto – cava.Almohadilla o cuña de 4 pulg.Realiza trazo inicial de 15-20 min.
Estimulación:Oxitocina 0.5mU / min.Estimulación del pezón.
Lipitz S Am J Obstet Gynecol 1987;157:1178
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Estrés
Placenta previa.
Cesárea clásica.
Embarazo múltiple.
Polihidramnios.
Incompetencia istmico-cervical.
Antecedente de parto prematuro.
Contraindicaciones:
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
Negativa
Positiva
No concluyente:Sospechosa.
Hiperestimulación.
Insatisfactoria.
Interpretación de la Prueba:
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
Ausencia de desaceleraciones tardías.
En ausencia de deterioro de la madre, y bajo un patología persistente, se puede repetir en 7 días.
Especificidad de 99%.
PTO Negativa:
Devoe LD. Obstet Gynecol 1998;51:671
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés
Repetidas desaceleraciones en másde la mitad de las contracciones.
En la mayoría de los centros se procede a la interrupción del embarazo de término.
PTO Positiva:
Merril PA Am J Perinatol 1995;12:229
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba con Estrés vs PSS
Resultados adversos
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Evaluación (%) PTOPSS p
11.3
30.0
99.0
80.0
94.0
12.5
48.0
99.0
92.0
92.0
0.91
0.03
0.39
0.30
0.39
Am J Obstet Gynecol 1987;157:531
Perfil Biofísico
Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el
feto manifestará una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros
neurológicos.
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Es un método que utiliza:US:
Movimientos corporales y el liquido amniótico.
PSS:Las variaciones de la FCF.
Pretende identificar estados agudos y crónicos de hipoxia fetal.
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal AntenatalHipoxia Fetal
(asfixia)
Disfunción celular del SNC
Estimulación a quimioreceptores
aórticos
HipotoníaAusencia de mov. RespiratoriosAusencia de mov. FetalesAusencia de aceleraciones cardiacas
Reflejo de desaceleraciones
tardías
Incremento del flujo a:Cerebro
SuprarrenalesCorazón Placenta
Reflejo de redistribución del gasto cardiaco
Disminución del flujo a:Riñón ( oliguria)Pulmón (SDR)Intestino ( enterocolitis) HígadoCuerpo
RCIU
Vigilancia Fetal Antenatal
Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales
Mov. Respiratorios
Movimientos
corporales
Tono fetal
FCF
Liquido amniótico
Variable biofísica Anormal = 0Normal =2
Uno o + periodos > 20 seg/ 30 min
2 o´+ movimientos. Coporaleso de las Extremidades en 30 min
1 o + periodos e extensióncon retorno a flexión, de las
extremidades o el tronco (abriry cerrar la mano)
PSS reactiva
1 o + cúmulos de >= 2 cm
Ninguno o < 20 seg
< 2 periodos de mov.
Extensión lenta con retornoa la flexión parcial, ausencia de
movimiento o mano parcial. abierta
PSS NO reactiva
Ningún cúmulo o < 2 cm
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Un perfil normal (10/10 o 8/10) es una medida segura de oxigenación tisular normal.
Cuando es anormal (6/10 o menos) es una medida de probabilidad de hipoxia tisular y acidemiacentral y secundariamente una medida del grado o severidad de hipoxemia/acidemia (asfixia).
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
El PBF normal nunca está asociado con un pH anormal fetal.
La probabilidad de muerte fetal en la siguiente semana al estudio: 0.4 a 0.6 x 1000 nv.
Am J Obstet Gynecol 1993;169:755
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
La incidencia de morbilidad perinatal:
sufrimiento fetal en el trabajo de parto,puntuación Apgar baja,
acidosis de sangre en el cordón umbilical e ingreso a unidad de cuidados neonatales,
Manning. Clinical Obstet Gynecol 1999;4:553
Mostró una relación inversa con la puntuación
del PBF.
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
La presencia de disminución del liquido amniótico, es un indicador de un estado crónico de hipoxemia.
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
La disminución o desproporción del crecimiento fetal y el oligohidramnios son hallazgos clásicos de la hipoxemia/acidemia crónica
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Valoración del líquido amniótico (ILA).
Prueba sin estrés.
PBF Modificado
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Ya que la asfixia es el mecanismo común de la muerte
fetal, la detección de ella, su severidad y duración por
el PBF puede interferir los resultados y disminuir la
frecuencia de muerte in Útero.
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
Flujometría Doppler
Las alteraciones de la circulación feto-placentaria pueden ser evaluadas por el
doppler e identificar embarazos con riesgo de resultado adverso.
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
El 40% del volumen minuto cardiaco se dirige a la placenta.Onda Velocidad Flujo (OVF) de arteria umbilical, estudia la hemodinamia de la placenta.Estudiamos los Índices de resistencia y pulsatilidad dados por la sístole y diástole del ciclo cardiaco fetal.
Arteria Umbilical:
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
La ausencia de flujo al final de la diástole o la ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con RCIU cuyas placenta presentaron obliteración luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el estroma velloso y endovasculitis hemorrágica
Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6
Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42
En el RCIU una reducción en el numero de capilares terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento de la resistencia con el impedimento de un adecuado intercambio materno-fetal.
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
La presencia de doppler anormal de la arteria umbilical se asoció con un incremento de oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor riesgo de hipoxemia crónica.
Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la arteria umbilical tienen significativamente menos riesgo.
Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de los casos y en intervalo medio entra la ausencia de flujo y desaceleraciones tardias es de un promedio 12 días (0-49)
Son indicadores graves que se asocian con elevada mortalidad perinatal.
Daniel Cafici “Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal”Ediciones Journal 2003
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
El doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas, no confiere costo/beneficio materno ni fetal.Es una herramienta sencilla y de utilidad en embarazos de alto riesgo.Permite identificar a fetos con RCIU con etiología hipóxico-placentaria.Debe combinarse con otras metodologías de evaluación (RCTG, perfiles biofísicos, etc.) para tener una evaluación mas clara de salud fetal.
Daniel Cafici “Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal”Ediciones Journal 2003
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
¿Cuándo iniciar las pruebas de vigilancia antenatal?
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
El limite de viabilidad de la unidad.
La severidad de la enfermedad materna.
El riesgo de muerte fetal.
Potencial prematurez iatrogénica.
Elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia:
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
32 – 34 semanas.
Elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia:
Dependerá de si la condición patológica persiste:
PTO 1 v/sem.PSS, PBF típicamente 1v/sem. o 2 v/sem.
Con que frecuencia:
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
¿Qué hacer ante una prueba Normal ?
Vigilancia Fetal Antenatal
Prueba de Vigilancia Fetal
PSS
PTO
PBF
PBFm
Muerte fetal dentro de 1 semana de un estudio normal:
1.9
0.3
0.8
0.8
Prueba x 1000 nv
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
¿Qué hacer ante una prueba Anormal ?
Vigilancia Fetal Antenatal
Valoración Fetal Antenatal
Evaluar el contexto clínico y de la metodología de la
prueba, tomando en cuenta una posibilidad de
resultado falso positivo.
Si no hay evidencia de deterioro materno, se puede
realizar una nueva valoración para confirmar la
condición fetal.
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia Fetal Antenatal
Conclusión
No existe un método inequívoco y absolutamente fiel,
de ahí que el clínico deba utilizar la combinación de
varios en el momento de la toma de decisiones,
especialmente en aquellos casos en que deba
decidirse o no la extracción fetal, como única –o mejor-
medida para salvaguardar la integridad feto-neonatal
Riesgo Elevado Obstétrico. Luis Cabrero Roura. Ed. Masson
Vigilancia Fetal Antenatal
Conclusión
El manejo obstétrico debe basarse en una valoración
integral del paciente, y no solo por el resultado de una
prueba, debemos agotar los recursos con los que
contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de
muerte fetal y/o prematurez.
G R A C I A S
Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina
La Sociedad Nuevoleonesa de Salud Pública, A. C.
VI CONGRESO ESTATAL DE
SALUD PUBLICA
“La salud materno infantil, aún es un reto en Salud Pública”
22 al 23 de septiembre de 2005.