TENDÓN, BURSA, CHOQUE SUBACROMIAL Y LUXACIÓN RECIDIVANTE:
SOLUCIÓN QUIRÚRGICA
XXIV JORNADAS DE LA AEMB27. Junio 2013
domingo, 7 de julio de 13
EL MANGUITO DE LOS ROTADORES
comprende cuatro músculos:
el supraespinoso superiormente
el subescapular anteriormente
el infraespinoso
el redondo menor posteriormente
domingo, 7 de julio de 13
EL SUPRAESPINOSO
es el que da mas problemas por su proximidad a:
cara interior del ligamento coracoacromial
la articulación acromio-clavicular
al techo óseo formado por el acromion
domingo, 7 de julio de 13
EL CHOQUE DEL MANGUITO DE ROTADORES
Entre la cara interior del acromion y o el arco coracroacromial y el troquiter ocurre tan pronto como el miembro se eleve sobre nivel del hombro
domingo, 7 de julio de 13
PATOGÉNESIS DE LA TENDINOPATÍA
domingo, 7 de julio de 13
PATOGÉNESIS DE LA TENDINOPATÍA
Una interacción alterada entre la célula y la matriz en respuesta a las cargas repetidas (sobrecarga), que, a su vez, lleva a los cambios degenerativos en la matriz extracelular lo que debilita en última instancia el tendón
domingo, 7 de julio de 13
FASES DE LAS TENDINOPATÍAS1 Tendinopatía reactiva
-Alteraciones en la morfología del tenocito2 Reparación alterada del tendón (etapa fallida de reparación)
-Hipercelularidad; hipervascularidad y proliferación de nociceptores; degeneración y desorganización del colágeno
3 Tendinopatía degenerativa-Hipocelularidad; apoptosis; debilitamiento del tendón
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Lo habitual es que la tendinitis coexista con bursitis por el mismo proceso de choque subacromial
La bursa se localiza sobre el tendón de supraespinoso principalmente
cuando la inflamación es crónica la bursa se hace fibrosa
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FACTORES BIOMECÁNICOS
Estrechamiento dinámico del espacio subacromial que causa compresión del manguito secundario a:
1. Ascenso de la cabeza humeral
2. Movilidad escapulo-humeral alterada que hace al acromion desplazarse inferiormente
Incluye acortamiento de la cápsula postero-inferior y disminución del rendimiento musculatura del manguito
domingo, 7 de julio de 13
DISQUINESIA ESCAPULARLeves alteraciones en el rendimiento de esta musculatura llevan a una malposición de la escápula con la abducción del hombro
Esto disminuye el espacio subacromial y afecta a la tensión de los músculos del manguito
Yamaguchi et al. JJSS 2004
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Comienzo insidioso
• El dolor se localiza típicamente en el acromión anterior y en la cara lateral del húmero
• Dolor nocturno, aumenta con el decúbito
• Puede haber debilidad y rigidez, generalmente secundarias al dolor
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EXPLORACIÓN
Choque subacromial:
Signo de Neer
Signo de Hawkins: dolor en rotación interna con el hombro elevado a 90º
Son tests poco específicos
J. Gross. Musculoeskeletal Examination 2009
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EXPLORACIONES ESPECIALESRx:
Osteofitos, esclerosis, quistes en el troquiter, estrechamiento del espacio subacromial
RMN:
Bursitis (engrosamiento de la bursa >3mm), Engrosamiento del tendón, roturas de supraespinoso
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TRATAMIENTO
Si no hay rotura:
No hay diferencia significativa en el resultado entre los pacientes tratados conservadoramente o quirúrgicamente
La mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento no quirúrgico
En los pacientes en que falla el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico tiene éxito
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si no hay rotura:
Desbridamiento y
Acromioplastia abierta o artroscópica
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EXPLORACIÓNRotura de supraespinoso aguda:Signo de caída a la RESigno de caída con el brazo en abducción
K. Bak el al.. Arthroscopy 2010
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EXPLORACIONESROTURA
RMN o ecografía
Moosikasuwan J B et al. Radiographics 2005;25:1591-1607
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TRATAMIENTO
Roturas:
No necesitan ser intervenidos todos los pacientes
Hay muchos problemas que no están resueltos
Hay muchos factores que afectan a los resultados
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INCOGNITAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ROTURAS DE SUPRAESPINOSO
1. Acromioplastia
2. La porción larga del bíceps
3. Las roturas parciales
4. Reparar con doble fila o simple
5. Que hacer con las roturas masivas
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ACROMIOPLASTIA
Principios del tratamientos:
Basada en la teoría del “impingement” (Neer)
Elimina los factores mecánicos
Restaura la continuidad del manguito
Restablece la dinámica del hombro
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ACROMIOPLASTIA
Hay estudios que desafían esta teoría demostrando que hay roturas parciales de supraespinoso articulares con acromion normal. Rockwood, C: The Shoulder 2009
20% de los pacientes a los que se practica una acromioplastia evolucionan a una rotura de manguito. Hyvonen: JBJS Br 1998
Osteofitos: 7% < 50 años 30% > 50 años
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ACROMIOPLASTIA
Tipo “tacón de zapato”:
Parece mas relacionado con roturas completa
domingo, 7 de julio de 13
ACROMIOPLASTIA
Revisión sistemática y meta análisis
4 publicaciones 373 pacientes
No diferencias entre sin o con a medio plazo Chahal J. et al Arthroscopy May 2012
Un estudio prospectivo de roturas completas +/- acromioplastia No diferencias a corto plazoMayor indice de reintervenciones en el grupo sin acromioplastia Macdonald P et al JBJS Nov.2011
domingo, 7 de julio de 13
ACROMIOPLASTIA No hay evidencia de que afecte el resultado
Mejora la visualización y la reparación
Mas del 20% tienen roturas bursales con choque mecánico
Pueden tener menor indice de rerotura
Menos reintervenciones
domingo, 7 de julio de 13
¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?
• Parece que se va cambiando cíclicamente de opinión
• ¿Es importante para la biomecánica del hombro?
• ¿Sacrificarlo “a la francesa” o mantenerlo?
• Tenotomía o tenodesis
domingo, 7 de julio de 13
¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?
• La tenotomía tiene mas incidencia de deformidad estética ( signo de Popeye )
• Según la localizaciónSuperior al pectoral – ¿dolor en el surco?/ ¿sinovitis?Subpectoral- mejor resultado estético, mayor alivio del dolor
• NO hay suficientes datos
domingo, 7 de julio de 13
¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?
• La preferencia es hacer tenodesis
• Tenotomía sólo en los pacientes mas mayores y menos activos
• Solamente cuando el tendón está deteriorado
• Superior/inferior al pectoral
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ROTURAS PARCIALES
• Bursal(18%)
Choque
• Articular (27%)
Hypovascularidad y degeneración Más débil que el lado bursal
• Intratendinosa ( 55%)
Cizallado dentro del tendónBreazeale, Orthp Clin NA, 1997
Finnan RP, J Shoulder Elbow Surg. 2010
domingo, 7 de julio de 13
ROTURAS PARCIALES
• Tratamiento conservador
• Eliminar el dolor, recuperar la movilidad, fuerza y resistencia mediante rehabilitación
• Reposo, AINES, modificación de la actividad, fisioterapia y ejercicios de movilidad
• Plasma rico en plaquetas
domingo, 7 de julio de 13
ROTURAS PARCIALES• El tendón no cicatriza
Puede progresar a rotura completa (28% en 2 años)
• ¿cuando reparalas?
Si la rotura es mayor del 75% y fracasa el tratamiento conservador
Cleveland Clinic
domingo, 7 de julio de 13
¿Como reparar la rotura articular?
Transtendinosa o completando la rotura
Miniaci A. ISAKOS Toronto 2013
domingo, 7 de julio de 13
• Algunos afirman que se debe intentar conservar la anatomía
• Utilizar la tensión anatómica de la porción intacta para reparar el segmento roto
• Se preserva el aporte sanguíneo desde el lado sano
• Biomecánicamente se puede conseguir una reparación mas fuerte
Reparación Transtendinosa
domingo, 7 de julio de 13
• Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thickness tears of rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg, 2007; 16:193-201
• Estudio prospectivo evaluando 41 pacientes con roturas del 50% completadas y reparadas con un anclaje
• Seguimiento de 3 añosMejoría en alivio del dolor, el 98% estaban satisfechos con el resultado
Reparación Completando la Rotura
domingo, 7 de julio de 13
• Restaura la fuerza
• Mejora la función
• Mejor alivio del dolor
• Mejor función si premanece reparadoHarryman/Gerber
¿Que aporta la Reparación?
domingo, 7 de julio de 13
41% de reroturas
• La mayoría en los primeros 3 meses
• Ninguna tras 6 meses
• Mejores resultados clínicos cuando esta conservado
¿Cuando falla la Reparación?
domingo, 7 de julio de 13
• Algunos factores afectan el proceso: fumadores, diabetes
• La edad y el tamaño de la rotura parecen jugar un gran papel:
70% en rotura pequeñas y 27% en grandes
• Todavía no está claro porque algunas reroturas están asintomáticas (¿al haber tratado el bíceps?)
Cicatrización del manguito
domingo, 7 de julio de 13
LUXACIÓN RECIDIVANTE
La inestabilidad anterior ocurre entre el 2 y el 8% de la población
Comúnmente está asociada a un traumatismo en la extremidad
Varios estudios han encontrado alteraciones en la función del hombro y episodios recurrentes de inestabilidad tras la luxación inicial
La recurrencia ocurre principalmete en los pacientes mas jóvenes
domingo, 7 de julio de 13
LUXACIÓN RECIDIVANTE
• El grado de recurrencia depende de la edad del paciente en el momento de la primera luxación
• Los varones tienen mayor riesgo que las mujeres
• El 56% de los pacientes tienen mas episodios de inestabilidad en un tiempo medio de 13 meses
domingo, 7 de julio de 13
LUXACIÓN RECIDIVANTE
• El paciente de mayor riesgo es un varón de 20 años o mas joven, con una recurrencia que oscila entre el 72% al 86%
• Debido a estas altos indices de recurrencia y al resultado de estudios prospectivos de peso hay evidencia científica para recomendar la estabilización quirúrgica en este grupo de pacientes después del primer episodio de luxación
• Porque baja dramáticamente el índice de recurrencia comparado con el tratamiento conservador
domingo, 7 de julio de 13
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
• La estabilización anterior abierta ha sido considerada como le técnica de elección para el tratamiento de los pacientes jóvenes y activos con inestabilidad recidivante (Recurrencias menores al 3%)
• Las técnicas iniciales de reparación artroscópica tenían una recurrencia del 49%
domingo, 7 de julio de 13
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
• Con el avance de las técnicas artroscópicas y la mejor comprensión de la patoanatomía subyacente, la reparación artroscópica del labrum se ha probado que tan fiable como los procedimientos abiertos
domingo, 7 de julio de 13
REPARACIÓN ARTROSCÓPICA DEL LABRUMBANKART ARTROSCÓPICO
domingo, 7 de julio de 13
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
No está indicado en caso de:
• Lesión de Bankart óseo ( fractura borde anterior de la glenoides)
• Lesión de Hill-Sachs grande, se produce engranaje
• Ausencia de labrum con cápsula muy débil
• Arrancamiento capsular de la parte humeral
domingo, 7 de julio de 13
BANKART ÓSEO
domingo, 7 de julio de 13
HILL-SACHS
domingo, 7 de julio de 13
SOLUCIÓN QUIRÚRGICAPROCEDIMEINTO DE LATARJET
domingo, 7 de julio de 13
SOLUCIÓN QUIRÚRGICAPROCEDIMEINTO DE LATARJET
Di Giacomo G. ISAKOS Toronto 2013
domingo, 7 de julio de 13
domingo, 7 de julio de 13