Desigualdad Opportunidades

Desigualdades en las oportunidades de salud

OBSERVATORIO DE EQUIDAD EN SALUD Y CALIDAD DE VIDA EN BOGOTA

ESCUELA DE FORMACION EN DERECHOS PARA LA EQUIDAD EN SALUD

Temas a tratar

1. Marco de análisis: desigualdades en salud.

2. Desigualdades en oportunidades de salud

3. Medidas de desigualdad en salud

4. Ejemplos de indicadores

Marco de análisis

Las desigualdades sociales en las condiciones económicas, sociales y políticas tienen un importante valor explicativo en las diferencias en el estado de salud y en los factores que lo determinan.

La situación socioeconómica de las personas, medidas en torno a variables como los niveles de ingresos y educación o de la posición socio-ocupacional, genera más desigualdad en el estado de salud que cualquier otro factor de riesgo conocido, o que el impacto de los servicios de salud. La desigualdad social es, por sí misma, un factor que afecta más el estado promedio de salud y sus diferenciales, que variables como el ingreso medio.

Marco de análisis

La equidad en salud se define como la situación donde todo individuo tenga oportunidades equitativas para lograr su plena potencialidad en salud y donde, en forma más concreta, no esté en condición de desventaja o discriminación para alcanzar ese potencial.

El punto clave de esta definición es la falta de desventaja o discriminación en las oportunidades para el desarrollo de las potencialidades de salud que cada quien tiene. La equidad se juzga en relación con las potencialidades de los individuos dentro de un contexto social donde no exista desventaja o discriminación para el desarrollo de sus propias capacidades.

Es inequitativa toda situación donde haya restricciones para obtener ese potencial que esté determinado o causado por factores de discriminación social.

Marco de análisis

Las situaciones injustas pueden ser identificadas ya sea en relación con valores sociales que postulan condiciones necesarias para todos o, sin una consideración particular a las potencialidades de cada individuo, en referencia a factores generales de discriminación social (pobreza).

Introduciendo consideraciones sobre la causalidad social de las desigualdades, si hay factores de discriminación que afectan en forma preponderante las potencialidades de desarrollo de capacidades de los individuos de determinados sectores sociales, las situaciones de desigualdad pueden juzgarse como inequitativas porque, además de ser evitables, son injustas y no se rigen por reglas que garanticen la imparcialidad entre (inter) grupos.

Las condiciones de desventaja y discriminación pueden ser captadas en relación con las discriminaciones que afectan a los grupos donde están ubicados los individuos.

Marco de análisis

La equidad en salud es la ausencia de desigualdades sistemáticas en salud y en sus determinantes entre grupos con diferente nivel de ventajas o desventajas sociales en cuanto a riqueza, poder o prestigio.

Se presenta cuando hay ausencia de diferencias en salud entre los grupos menos y más desfavorecidos.

Marco de análisis

La comparación entre los grupos extremos da cuenta de la “evitabilidad” de la desigualdad: si los grupos más favorecidos tienen una situación más favorable es posible alcanzarla para todos los otros grupos.

Esta comparación permite establecer y cuantificar en qué medida el desarrollo de las potencialidades se ve afectado por las desventajas sociales.

Figura 1. Interrelaciones entre los elementos del modelo de análisis

sobre las inequidades en salud

Posición social

Desigual-dades en el estado de salud

Deter-minantessocialesinter-medios

Contexto político e institucional

Respuestas: servicios de salud y financiación

Consecuen-ciassociales y económicas de la inequidad en salud

Posición social, desigualdades y desventajas sociales que inciden en la salud

• Nivel de ingresos y pobreza • Estratificación sociocupacional • Desempleo • Estándar de vida

Exposición diferencial:

• Servicios públicos

• Condiciones habitacionales y del entorno

• Hábitos sociales. • Zonas

informales y de alto riesgo.

Desigualdad en la financiación y asignación de

recursos para la salud

Aportes, beneficios, protección económica y distribución de dotaciones y servicios.

Desigualdad en los servicios de

salud

• Acceso y uso de servicios.

• Calidad de servicios.

Desigualdad en el estado de la salud

• Mortali-

dad • Morbili-

dad • Discapaci

dad • Autoper-

cepción del estado de salud

Respuestas

Consecuen-cias sociales

y económicas

de la inequidad en salud

• Calidad de vida

• Efectos sobre el crecimiento económico

Impactos

• Sexo • Raza o etnia • Segmentación espacial • Desplazamiento

Determinantes sociales estructurales

Figura 2. Modelo para el análisis y seguimiento de las inequidades en salud

Desigualdades en las oportunidades de

salud • Nutrición • Desarrollo físico,

intelectual y afectivo intelectual

Determinantes sociales intermedios

Contexto político e institucional • Enfoques de políticas públicas • Arreglos institucionales

Vulnerabilidad social: capacidad de respuesta.

• Participación y control ciudadano

Posición social: desigualdades y desventajas sociales que inciden en la salud

Da cuenta de aspectos destacados de las desigualdades sociales, como contexto estructural que está en la base de las desigualdades en salud.

Se expresan en las categorías sociales que se utilizan para determinar las desigualdades e inequidades en salud.

Buscan identificar los determinantes fundamentales que operan a través de intermediaciones (determinantes próximos) e inciden en las respuestas y en el estado de salud.

Tienen una influencia sobre la configuración política y el marco institucional y, a su vez son afectados por estos elementos.

Figura 3. Relaciones entre la posición social, las condiciones políticas e institucionales y las inequidades en los determinantes y el estado de salud

Posición social y/o Condiciones políticas e institucionales

Determinantes sociales intermedios y/o Respuestas

Inequidades en el estado de salud

Las desigualdades en los resultados de salud son un efecto acumulado de las desigualdades en: oportunidades de salud, exposición diferencial al riesgo y capacidad de respuesta de las poblaciones (vulnerabilidad)

Desigualdades en las oportunidades de salud

• Nutrición• Desarrollo físico, intelectual y afectivo


Las oportunidades en salud se refieren a factores que tienden a afectar en forma permanente las posibilidades de tener buena salud a lo largo de la vida de las personas. Se refieren a situaciones que afectan principalmente a los niños y jóvenes.

La desnutrición en la etapa de lactancia materna o en los primeros años de vida marca una predisposición que se expresa en la salud de la persona a lo largo de toda la vida. Cosa similar ocurre con las condiciones de desarrollo intelectual.

Estas condiciones apuntan a destacar factores que se consideran fundamentales para la vida de la gente en sus capacidades básicas. Inciden en los resultados de salud en las posibilidades de acceso a los servicios y tiene un papel de retroalimentación que refuerza las condiciones sociales donde tuvieron origen.

Oportunidades

La salud es definida como el desarrollo de las capacidades y las potencialidades del cuerpo humano, físicas, intelectuales, inmunológicas, afectivas, sexuales, desde el niño hasta el adulto joven, de acuerdo a unos valores históricos y sociales determinados.

Esta visión lleva a tomar en cuenta los factores que permiten el desarrollo de esas capacidades. Ese es el campo de las oportunidades.

Oportunidades

Según la OMS , “La investigación empírica y los estudios de intervención han demostrado que los cimientos de la salud adulta se construyen en la temprana infancia e incluso en la etapa prenatal. El retraso en el crecimiento y la falta de afecto elevan el riesgo de una salud deficiente para toda la vida, afectan la salud física y el desempeño cognoscitivo y emocional de los adultos…. Un pobre desarrollo fetal se traduce en riesgos para la salud en la vida del niño y del adulto. El retardo en el crecimiento durante el primer año se asocia con insuficiente desarrollo y capacidad funcional cardiovascular, respiratoria, pancreática y renal, lo que incrementa los riesgos de enfermedad en el adulto.”

Exposición diferencial• Servicios públicos • Condiciones habitacionales y

del entorno• Hábitos sociales.• Zonas informales y de alto

riesgo.• Condiciones laborales.

El campo de las exposiciones diferenciales expresan cómo cada posición social tiene sus propios patrones específicos de riesgos para la salud. En los distintos sectores sociales, las exposiciones pueden variar según su tipo, cantidad y duración. Las diferencias se concretan en factores relacionados con la vivienda, el acceso a agua, condiciones de saneamiento ambiental, hábitos sociales.

Las personas con posiciones sociales más desfavorecidas pueden estar más expuestas a los peligros y factores de riesgo para la salud, por lo que tendrían más probabilidades de enfermedad que las personas de los grupos cuya exposición es baja o nula


Vulnerabilidad social• Integración familiar.• Redes sociales.• Relación con los

sistemas de protección social

Las situaciones de vulnerabilidad expresan las limitaciones de los hogares para responder a las limitaciones en sus oportunidades y los riesgos que amenazan la salud de sus miembros.

Aunque un factor de riesgo determinado se distribuya en forma homogénea entre los sectores sociales, su repercusión en la salud puede ser desigual debido a diferencias subyacentes entre ellos en cuanto a su capacidad de respuesta, dentro del contexto social en que se encuentran.

Los factores de desventaja que afectan las potencialidades de la salud, aunque no sean un rasgo característico de las posiciones sociales. No obstante, en determinadas posiciones sociales hay mayor probabilidad de vulnerabilidad.


Determinantes intermedios

La distinción entre estos tres tipos de determinantes intermedios asignables al contexto social apunta a develar circunstancias que pueden ser afectadas a través de acciones de naturaleza diferente.

Las interdependencias entre estos tres tipos de causas intermedias son objeto de análisis en cada tema y pueden actuar en forma diferente según las circunstancias particulares.

Las condiciones socioeconómicas son determinantes de los resultados en salud, pero es importante establecer cómo es que esos determinantes afectan la salud a través de factores determinates intermedios.

Identificación de las desigualdad en salud Se parte de valoración: desde el punto de vista ético

la equidad es deseable y múltiples evidencias demuestran que permite mejorar las condiciones de salud.

Para identificar las inequidades y superarlas se requiere de juicio sobre lo que es evitable y una constatación sobre la causa de las inequidades.

Para identificar las inequidades, partimos de nuestra experiencia y se utilizan indicadores que nos muestran esas situaciones con mayor precisión y ayudan a precisar si hay cambios en la equidad.

Medidas de inequidad en salud

Una disparidad en salud es inequitativa si está sistemáticamente asociada con situaciones de desventaja social.

La asociación estadística permite asumir que, dentro de la compleja cadena de fenómenos que expliquen los fenómenos de salud, se exprese un nexo causal significativo entre las situaciones de desigualdad y las de desventaja social.


“Como tarea ineludible en la búsqueda de la equidad en salud, se encuentra la necesidad de encontrar y medir (cuantificar) desigualdades para posteriormente, con participación de la sociedad, de todos los actores de la comunidad, a través de una discusión abierta, democrática, participativa, concluir sobre la evitabilidad de dichas desigualdades, crear las condiciones para el diálogo sobre su no necesidad y cómo enfrentar la injusticia de su presencia en esta comunidad”

Dachs, Norberto. “Inequidades en salud: como estudiarlas”. en Promoción de la Salud: cómo construir vida saludable. Editorial Médica Panamericana. 2001.


Los medidas cuantitativas se combinan con prácticas participativas orientadas a generar otro tipo de información no disponible, como la percepción de la comunidad sobre los factores que influyen en ese resultado.

Estas prácticas pueden legitimar el objetivo de alcanzar la equidad (Braveman, 2004).


Características de las medidas sobre desigualdad en salud:

2. Debe conjugar la información que da cuenta de la posición social que tienen los individuos o grupo con la información que da cuenta de resultados en salud o las respuestas a los resultados o la vulnerabilidad, riesgos y exposiciones que tienen esos mismos grupos o individuos. Es preciso que muestre diferencias entre grupos o zonas que expresen diferentes posiciones sociales susceptibles de ser ordenadas jerárquicamente.

Si no hay información que permita clasificar las personas con su posición socioeconómica se hacen estudios “ecológicos” tomando los promedios socioeconómicos y del estado de salud de cada unidad territorial.

Por ejemplo: Tasa de desnutrición por niveles de ingreso o por zonas que diferencien condiciones socioeconómicas diferentes.


1. Se requiere determinar un grupo de referencia o “norma” sobre el aspecto de la salud que se está midiendo. En referencia a ese grupo o “norma” se comparan las desigualdades.

Con frecuencia se usa el grupo que tenga mejor condición socioeconómica o que se encuentre en mejor situación.

Un patrón mínimo seleccionado como “norma” expresa la situación que puede tomarse como básica o “normal”: por ejemplo una tasa de vacunación de 90%, una mortalidad infantil menor de 20 por mil, o una esperanza de vida de 75 y más años. La norma puede se la situación ideal deseable. Esta forma de fijar la norma lleva a calcular déficit, respecto a ella.


1. Las medidas de inequidad en salud deben permitir hacer comparaciones entre diferentes situaciones y momentos para sacar conclusiones sobre cuál es más o menos inequitativa.

Las medidas deben permitir que en su aplicación en el tiempo y entre zonas y países, por ejemplo, se pueda establecer un ordenamiento entre situaciones más inequitativas y menos inequitativas, contando con información similar.

Así, por ejemplo, una media aritmética de un país o un solo grupo, no es una buena medida de desigualdad porque no da cuenta de las desigualdades. Se requiere que esté asociada a condiciones diferenciales socioecónomicas.


Otras medidas de desigualdad en salud miden las diferencias entre individuos.

Las inequidades en salud pueden medirse en términos absolutos o relativos.

Las medidas en términos absolutos muestran la diferencia entre los valores de la medida.

Los relativos la proporción (relativa) en que una medida es mayor que la otra.

Dentro de una amplia gama de medidas de desigualdad, nos referimos solo a dos: la diferencia de tasa y la razón de tasa.


1. Peso para la edad. La desnutrición global o peso bajo para la edad se determina al comparar el peso del niño con el esperado para su edad y sexo. Se considera un indicador general de desnutrición, sensible a privaciones alimentarias y a la presencia de enfermedades recientes.

2. Talla para la edad. La desnutrición crónica, o retraso en el crecimiento lineal, se determina al comparar la talla del niño con la esperada para su edad y sexo. Este índice muestra los efectos acumulativos de privaciones nutricionales a través del tiempo, tanto generacional como durante el desarrollo temprano del niño.

Indicadores de desigualdad en oportunidades de salud

Desnutricion global (peso para edad) de niños menores de 5 años, por quintiles del índice de riqueza, Bogotá, 2005

5,8

10,3

5,44,8

5,8

1,9

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

Total Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Quintiles

%

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005.

Razón de tasa: 5,6Diferencia de tasa: 8,6

Indicadores de desigualdad en oportunidades de salud Medida de desigualdad: razón de tasa. Responde a

la pregunta ¿Cuántas veces es mayor (peor) la situación del grupo más desfavorecido frente al más favorecido? Es una medida de la desigualdad relativa entre los que están en pero y en mejor situación.

En el ejemplo de desnutrición global en Bogotá RT=10,3/1,9=5,6

La diferencia de tasa es una medida “absoluta”: DT=10,9-1,9=8,5.

¿Cuál es mejor para medir los cambios en la desigualdad?

Medición de cambio en desigualdadDESNUTRICION GLOBAL (PESO PARA EDAD) Total Quintil 1 Quintil 5

Razón de tasa

Diferencia de tasa

Desnutrición global 5,81 10,30 1,85 5,57 8,45Desnutrición global disminuye10% en todos los grupos 5,23 9,27 1,67 5,57 7,61Desnutrición global disminuye 1 punto en todos los grupos 4,81 9,30 0,85 10,94 8,45Desnutrición global aumenta20% en todos los grupos 5,23 9,27 1,67 5,57 7,61Con desnutricion global disminuye 10% en el grupo inferior y 20% en el superior 4,44 8,34 1,33 6,26 7,01

Cambio en la razón de tasa de la desnutrición global: disminuye 20% en el grupo superior y 10% en

el inferior

5,20

5,40

5,60

5,80

6,00

6,20

6,40

Situación inicial Situación f inal

Ra

zón

de

ta

sa

Cambio en la diferencia de tasa de la desnutrición global: disminuye 20% en el grupo superior y 10% en

el inferior

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Situación inicial Situación final

Dif

ere

nc

ia d

e t

as

a

En general, cuando las medidas del grupo de referencia alcanza valores bajos, las mejoras llevan a que las medidas relativas aumenten. Y cuando las medidas del grupo de referencia aumenta, las medidas realtivas disminuyan.

Indicadores de desigualdad en oportunidades de saludLimitaciones de la medida de razón de tasa. No toma en cuenta las diferencias entre los

grupos intermedios. No toma en cuenta las desigualdades la

interior de los grupos.


Desnutricion crónica (talla para edad) de niños menores de 5 años, por quintiles del índice de riqueza, Bogotá, 2005

1,9 3,70,8 2,4 2,5

0,0

11,8

17,7

16,911,2

6,6

4,6

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Total Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Quintiles

%

Con desnutricion cronica severa Desnutricion cronica moderada

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005.

Razón de tasa: 4,6


% de niños nacidos con menos de 2.500 gr., tiempo de gestación de 38 a 41 semanas y nivel educativo de las

madres - Bogotá,1998-20067,1

6,4

5,7 5,7

5,0

4,6

4,0

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

Ninguno osolo

preescolar

Primariaincompleta

Primariacompleta

Secundariaincompleta

Secundariacompleta

Universitariaincompleta

Universitariacompleta

Razón de tasa: 1,8

% de hogares bajo la línea de pobreza, por estratos y localidades- Bogotá- 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Localidades ordenadas por niveles de pobreza

% d

e h

og

are

s e

n p

ob

reza

Estratos

Promedio y dispersión de ingresos por estratos y localidades - Bogotá - 2004

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

8.000.000

Localidades ordenadas por niveles de pobreza

Ing

res

os

pe

r c

áp

ita

Media

Percentil 5(P5)

Percentil 95(P95)

Estratos


% de niños nacidos con menos de 2.500 gr. y tiempo de gestación de 38 a 41 semanas -1998-2006

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

SANTA F

E

CANDELARIA

SAN CRIS

TOBAL

CIUDAD B

OLIVAR

USME

MARTIR

ES

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E

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BOSA

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KENNEDY

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ENGATIV

A

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NARIÑ

O

TUNJUELIT

O

PUENTE A

RANDA

TEUSAQUILLO

FONTIBO

N

Razón de tasa: 1,3


Nacidos vivos con menos de 6 consultas prenatales de las madres por localidad - Bogotá - 1998-2006

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

CIUDAD B

OLIVAR

USME

SANTA F

E

SAN CRIS

TOBAL

RAFAEL URIB

E

CANDELARIA

BOSA

Total

MARTIR

ES

TUNJUELIT

O

KENNEDY

ANTONIO

NARIÑ

O

PUENTE A

RANDA

SUBA

FONTIBO

N

ENGATIV

A

BARRIOS U

NIDO

S

USAQUEN

CHAPINERO

TEUSAQUILLO

Razón de tasa: 2,1


Tasa de mortalidad materna por nivel educativo de la madre -Bogotá -Promedio 2000-2004

12,2

9,8

10,7

6,86,3 6,1

5,6

4

6

8

10

12

14

Ningu

no

Primar

ia in

com

pleta

y pr

eesc

olar

Primar

ia c

omple

ta

Secun

daria

inco

mpl

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com

pleta

Unive

rsita

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ompl

eta

Nivel educativo

Tas

a d

e m

ort

alid

ad m

ater

na

po

r 10

.000

n

acid

os

vivo

s

Razón de tasa: 2,2


Tasa de mortalidad evitable de menores de 1 año por nivel educativo de la madre -Bogotá -Promedio 2000-2004

111,7

29,936,6

17,5 17,69,5 12,1

0

20

40

60

80

100

120

Ningu

no

Primar

ia in

com

pleta

y pr

eesc

olar

Primar

ia c

omple

ta

Secun

daria

inco

mpl

eta

Secun

daria

com

pleta

Unive

rsita

ria in

com

pleta

Unive

rsita

ria c

ompl

eta

Nivel educativo

Tas

a d

e m

ort

alid

ad e

vita

ble

de

men

ore

s d

e 1

año

p

or

10.0

00 n

acid

os

vivo

s

Razón de tasa: 9,2


Tasa de mortalidad materna (Promedio 2000-2004) y % de madres sin atención médica prenatal adecuada, por nivel educativo - Bogotá

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Ningu

no

Primar

ia in

com

pleta

y pr

eesc

olar

Primar

ia c

omple

ta

Secun

daria

inco

mpl

eta

Secun

daria

com

pleta

Unive

rsita

ria in

com

pleta

Unive

rsita

ria c

ompl

eta

Nivel educativo de la madre

Tas

a d

e m

ort

alid

ad y

% d

e m

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res

sin

n

ing

un

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lta

0

10

20

30

40

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60

70

80

% d

e m

uje

res

con

men

os

de

6 co

nsu

ltas

Tasa de mortalidad materna % sin consulta en el embarazo% con menos de 6 consultas en embarazo


Tasa de mortalidad materna y porcentaje de madres con 35 y más años por estado conyugal -Bogotá - Promedio 2000-2004

0

4

8

12

16

20

Separada odivorciada

Soltera Viuda Casada En unión libre

Tas

a d

e m

ort

alid

ad m

ater

na

0

5

10

15

20

25

30

% d

e m

adre

s co

n 3

5 y

más

añ

os

Tasas de mortalidad materna por 10.000 % 35 y más


Gráfico. Tasas de mortalidad materna por estado conyugal de las madres -Bogotá - Promedio 2000-

2004

4

6

8

10

12

14

16

18

Separadao

divorciada

Soltera Viuda Casada En uniónlibre

Estado conyugal de las madres

Tas

a d

e m

ort

alid

ad m

ater

na

po

r 10

.000

nac

ido

s vi

vos


Tasas de mortalidad evitable de menores de 1 año (promedio 1998-2004) y porcentajes de hogares hogares en que algún miembro de la familia no consumió ninguno de las tres comidas uno o más días de la semana 2003, por

Localidades -Bogotá

y = 1,1345x + 8,496R2 = 0,5802

2,0

7,0

12,0

17,0

22,0

27,0

32,0

37,0

0,0 4,0 8,0 12,0 16,0% 3 de ho g a re s c o n m ie mbro que no c o ns um io a lg una de la s

c o m ida s

Tas

a d

e m

ort

alid

ad e

vita

ble

de

men

ore

s d

e 1

año

(p

or

10.0

00 n

.v.)

hogares en que algún miembro de la familia no consumió ninguno de las trescomidas uno o más días de la semana 2003Lineal (hogares en que algún miembro de la familia no consumió ninguno de lastres comidas uno o más días de la semana 2003)


Tasas de mortalidad evitable de menores de 1 año (promedio 1998-2004) y porcentajes de personas bajo la

línea de indigencia (LI) 2004, por Localidades -Bogotá

y = 0,571x + 12,101R2 = 0,6306

5

10

15

20

25

30

35

0 5 10 15 20 25 30 35

% de población bajo la línea de indigencia

Tas

a d

e m

ort

alid

ad e

vita

ble

de

men

ore

s d

e 1

año

(p

or

10.0

00 n

.v.)

% personas bajo LI Lineal (% personas bajo LI)

Economy & Finance

Desigualdad Opportunidades