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Psicoterapia Cognitiva Conductual de los Trastornos de la Personalidad :
- E s q u e m a .- E s t r a t e g i a ( c o n d u c t a m a n i f i e s t a ) .- C a r a c t e r í s t i c a s d e l a I n t e r v e n c i ó n .
Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad V
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
“Los terapeutas cognitivos trabajan en el nivel deestructura sintomática (problemas manifiestos) y en elde los esquemas subyacentes (estructuras inferidas)…”
“Los teóricos de la terapia cognitiva comparten con lospsicoanalistas la idea de que en el tratamiento de lostrastornos de la personalidad es por lo general masproductivo identificar y modificar los problemasnucleares”
Criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad(DSM-IV)
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se apartaacusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta endos (o más) de las áreas siguientes:(1) cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demásy a los acontecimientos)(2) afectividad(3) actividad interpersonal(4) control de los impulsosB. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situacionespersonales y sociales.C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deteriorosocial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a laadolescencia o al principio de la edad adulta.E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuenciade otro trastorno mental.F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de unasustancia.
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
El trastorno paranoide de la personalidad
es un patrón de desconfianza y suspicacia
que hace que se interpreten maliciosamente
las intenciones de los demás.
El trastorno esquizoide de la personalidad
es un patrón de desconexión de las
relaciones sociales y de restricción de la
expresión emocional.
El trastorno esquizotípico de la
personalidad es un patrón de malestar
intenso en las relaciones personales,
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y
excentricidades del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad
es un patrón de desprecio y violación de los
derechos de los demás.
El trastorno límite de la personalidad es
un patrón de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y los afectos,
y de una notable impulsividad.
El trastorno histriónico de la personalidad
es un patrón de emotividad excesiva y
demanda de atención.
El trastorno narcisista de la personalidad
es un patrón de grandiosidad, necesidad de
admiración y falta de empatía.
El trastorno de la personalidad por
evitación es un patrón de inhibición social,
sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a la evaluación negativa.
El trastorno de la personalidad por
dependencia es un patrón de
comportamiento sumiso y pegajoso
relacionado con una excesiva necesidad de
ser cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad es un patrón de preocupación
por el orden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de la personalidad no
especificado
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Teoría Cognitiva de los Trastornos de Personalidad
“El trastorno de la personalidad constituye probablemente una de las representaciones más impresionantes del concepto de esquema”
Las estructuras nucleares (esquemas) en su gran medidainconscientes son accesibles al paciente debido a que losproductos y procesos que se desprenden de los esquemas son engran medida conscientes.
Se puede acceder a ellos con un entrenamiento (psicoterapia). Las emociones y las conductas son el resultado de la función de
algunos esquemas que tienden a producir sistemáticamentejuicios tendenciosos en ciertos tipos de situaciones.
En los T. de la Personalidad, estos esquemas se encuentran activoso hipervalentes (a diferencia de los trastornos del Eje I en dondesuelen ser latentes o estar en reposo).
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Teoría Cognitiva de los Trastornos de Personalidad
Como todo esquema, esta constituido por cargas genéticas comotendencia que el contexto puede acentuar o atemperar.
Las primeras creencias derivadas de estos esquemas se fijan comoconsecuencia de la repetición de experiencias traumáticas(acontecimientos vitales negativos) que parecen confirmarlas.
Beck habla de “estrategia” a lo que se llamaba “rasgos depersonalidad”, para definir a las formas de conducta que puedenser adaptativas (o no) según las circunstancias y la personalidad(derivada de los esquemas) de cada individuo.
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
Teoría Cognitiva de los Trastornos de Personalidad
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
Trastorno de la
Personalidad
Creencias / Actitudes
Básicas
Estrategias (conducta
manifiesta)
Por dependencia Estoy desvalido Apego
Por evitación Pueden hacerme daño Evitación
ParanoideLas personas son
adversarios potencialesCautela
Narcisista Soy especial Autoexaltación
Histriónico Necesito impresionarlos Dramatismo
Obsesivo-compulsivoLos errores son malos. No
debo equivocarmePerfeccionismo
AntisocialLas personas están para
dominarlasAtaque
Esquizoide Necesito mucho espacio Aislamiento
Intervención
Evaluación(signos que pueden indicar la posibilidad del trastorno)
La hipótesis diagnóstica suele hacerse visible con el correr de lassesiones (el motivo de consulta probablemente sea diferente a lossíntomas del T. de la Personalidad). Afirmaciones que denotan cronicidad en su conducta, emoción o
pensamiento (“siempre fue así”, “desde que era chico me manejéasí”, “siempre he sido así”).
El paciente no acepta el régimen terapéutico. La terapia se interrumpe súbitamente sin razón aparente. Los pacientes no parecen tener conciencia del efecto de su
conducta sobre los demás. No están motivados al cambio (fueron enviados). Sus conductas, pensamientos y sentimientos les parece naturales.
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Intervención
Algunos Obstáculos
Por el carácter prolongado de los problemas caracterológicos delos pacientes, evitan la psicoterapia, no consideran que tengan unproblema (egosintónico).
Ven sus desordenes como externos a ellos, a menudo se describencomo victimas de los otros, o del “sistema”.
Suelen aceptar un tratamiento por terceros (presión familiar oexigencia de alguna institución).
Pueden asistir por propia voluntad solo por síntomas ansiosos odepresivos pertenecientes al Eje I.
Suelen ser pacientes difíciles: suponen mas trabajo en sesión,mayor tiempo en terapia, mayor energía y paciencia por parte delterapeuta.
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Intervención
Algunos Obstáculos
Difícilmente se llegue a un acuerdo desde el principio sobre losobjetivos a trabajar. El paciente suele no querer cambiar lo que elterapeuta pude considerar como sintomático debido que ello lefue funcional a lo largo de muchas situaciones vitales.
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Intervención
Se interviene en un principio sobre los síntomas ansiosos odepresivos por los cuales el paciente puede llegar a consulta.
Luego sobre el T. de la Personalidad, se hace hincapié sobre la ideade que la psicoterapia provocará ansiedad (el paciente se alejará dellugar seguro, se le ayudará a permitirse ser vulnerable).
Como los pacientes no aceptan que funcionan bajo creenciasirracionales (a diferencia de los pacientes con trastornos en el Eje I),se busca reactivar el sistema de la prueba de realidad, para ello elterapeuta sirve al paciente como verificador auxiliar del valor de larealidad de las creencias.
Como los esquemas son difíciles de modificar ya que están arraigadospor elementos cognitivos, conductuales y afectivos, es esencial queen el programa terapéutico se apunte a las tres áreas. Siendo lasdistorsiones cognitivas las guías que señalan a los esquemas. Seapunta a la flexibilización y no a la modificación.
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Situación Reacción
Esquema
Creencias
Intermedias
Creencias
Nucleares
Si mismoLos otrosEl mundo
ReglasActitudesSupuestos
Pensamientos
Automáticos
Personalidad
Estrategias
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Caso
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
1. El Contenido Problemático según el modelo ABC de Ellis.
2. Análisis funcional de la conducta sintomática.
3. Cuáles de los objetivos terapéuticos puede considerarseintermediarios y cuáles finales.
4. ¿Cuáles técnicas conductuales?
5. ¿Cuáles técnicas cognitivas?
6. ¿Cuáles tareas inter-sesión?
A
B
C
Están dadas las condiciones para que me ataquenNi yo ni nadie me rescatará
Se encuentra sola en lugares en donde puede estar un desconocido
Evitación(no salir de su casa especialmente de noche)
Los hombres que no conozco son peligrosos.No podré defenderme
A1
B1
C1
Emocional: Angustia (ante la indefensión)Conductual: no conocer gente, no salir
Modelo ABC del Caso Silvina:
Fobia Especifica (Eje I)
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Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad
(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por
la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones
de comida).
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento
de automutilación
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p.
ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y rara vez unos días)
(7) sentimientos crónicos de vacío
(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
A
B
C
No podre controlar a la sensación de vacío
Las veces que al estar sola siente tristeza
Sensación de vacíoFumar, llorar o lastimarse
No debo ni merezco sentir esta tristeza (vacío)
A1
B1
C1Emocional: Angustia
Modelo ABC del Caso Silvina:
Trastorno Limite de la Personalidad (Eje II)
Sensacion de vacío
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Situación Reacción
Esquema
Creencias
Intermedias
Creencias
Nucleares
Si mismoLos otrosEl mundo
ReglasActitudesSupuestos
Pensamientos
Automáticos
Personalidad
Estrategias
Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad
Modelo ABC del Caso Silvina:
Trastorno Limite de la Personalidad (Eje II)
Nadie me protege
Es peligroso
Experiencias emocionales
Todos los que expresen vulnerabilidad y desregulación
Evitación experiencial
