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DATOS DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE: Julian Alejandro APELLIDO DEL PACIENTE: Aguirre Medina N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.074.893.855 DIRECCIÓN: Calle 125 56-8 TELÉFONO: 311-5-78-95- FECHA DE NACIMIENTO 06/05/1992 EDAD: 20 CERRAR DATOS DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE: Julio Mario APELLIDO DEL PACIENTE: Segura Lopez N° DE IDENTIFICACIÓN: 98.013.168.432 DIRECCIÓN: Carrera 65 54-56 TELÉFONO: 000-6-87-54- FECHA DE NACIMIENTO 31/01/1998 EDAD: 14 CERRAR DATOS DEL PACIENTE CERRAR

4.formulario datos del paciente

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Page 1: 4.formulario datos del paciente

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Julian Alejandro

APELLIDO DEL PACIENTE: Aguirre Medina

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.074.893.855

DIRECCIÓN: Calle 125 56-8

TELÉFONO: 311-5-78-95-

FECHA DE NACIMIENTO 06/05/1992

EDAD: 20

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Julio Mario

APELLIDO DEL PACIENTE: Segura Lopez

N° DE IDENTIFICACIÓN: 98.013.168.432

DIRECCIÓN: Carrera 65 54-56

TELÉFONO: 000-6-87-54-

FECHA DE NACIMIENTO 31/01/1998

EDAD: 14

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NOMBRE DEL PACIENTE: Emilio

APELLIDO DEL PACIENTE: Romero Cruz

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.032.546.548

DIRECCIÓN: Trans. 18 bis 25-54

TELÉFONO: 322-5-84-55-

FECHA DE NACIMIENTO 12/05/1983

EDAD: 29

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Franklin

APELLIDO DEL PACIENTE: Cruz Diaz

N° DE IDENTIFICACIÓN: 95.030.512.174

DIRECCIÓN: Calle 69 99-54

TELÉFONO: 000-9-88-52-

FECHA DE NACIMIENTO 05/03/1995

EDAD: 17

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Olga

APELLIDO DEL PACIENTE: Camacho Herrera

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N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.053.465.185

DIRECCIÓN: Carrera 34c 42-12

TELÉFONO: 316-8-79-65-

FECHA DE NACIMIENTO 06/08/1947

EDAD: 65

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Laura Patricia

APELLIDO DEL PACIENTE: Sanchez Cortez

N° DE IDENTIFICACIÓN: 96.021.365.469

DIRECCIÓN: Trans. 20a 65-54

TELÉFONO: 000-8-55-39-

FECHA DE NACIMIENTO 13/02/1996

EDAD: 16

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Alejandro

APELLIDO DEL PACIENTE: Buitrago Diaz

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.024.968.413

DIRECCIÓN: Av. 13 24d-32

TELÉFONO: 000-7-89-63-

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FECHA DE NACIMIENTO 05/06/1937

EDAD: 75

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Susana

APELLIDO DEL PACIENTE: Diaz Camelo

N° DE IDENTIFICACIÓN: 99.052.521.651

DIRECCIÓN: Calle 65b 21-54

TELÉFONO: 314-7-89-92-

FECHA DE NACIMIENTO 25/05/1999

EDAD: 12

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Claudia

APELLIDO DEL PACIENTE: Romero Perez

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.016.879.651

DIRECCIÓN: Calle 149h 14-30

TELÉFONO: 000-7-88-95-

FECHA DE NACIMIENTO 29/08/1977

EDAD: 35

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Isabella

APELLIDO DEL PACIENTE: Mosquera Buitrago

N° DE IDENTIFICACIÓN: 94.050.225.413

DIRECCIÓN: Carrera 43f 72-56

TELÉFONO: 317-9-59-55-

FECHA DE NACIMIENTO 02/05/1994

EDAD: 17

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Manolo

APELLIDO DEL PACIENTE: Villamil Cardona

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.065.798.652

DIRECCIÓN: Carrera 20 77-45

TELÉFONO: 000-7-89-25-

FECHA DE NACIMIENTO 02/11/1968

EDAD: 44

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DATOS DEL PACIENTECERRAR

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NOMBRE DEL PACIENTE: Alejandra

APELLIDO DEL PACIENTE: González Segura

N° DE IDENTIFICACIÓN: 97.050.658.421

DIRECCIÓN: Av. 28 65-98

TELÉFONO: 317-8-94-23-

FECHA DE NACIMIENTO 06/05/1997

EDAD: 14

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: María Cecilia

APELLIDO DEL PACIENTE: Jimenez Martinez

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.065.786.552

DIRECCIÓN: Av. 38 27-6

TELÉFONO: 000-6-84-54-

FECHA DE NACIMIENTO 06/09/1986

EDAD: 26

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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: Natalia

APELLIDO DEL PACIENTE: Martinez Bedolla

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Page 13: 4.formulario datos del paciente

N° DE IDENTIFICACIÓN: 97.022.532.578

DIRECCIÓN: Carrera 45 10-52

TELÉFONO: 321-9-58-59-

FECHA DE NACIMIENTO 25/02/1997

EDAD: 15

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: María Angélica

APELLIDO DEL PACIENTE: Motoya Cortez

N° DE IDENTIFICACIÓN: 00.098.723.165

DIRECCIÓN: Calle 32a 45-14

TELÉFONO: 000-7-41-52-

FECHA DE NACIMIENTO 25/12/1958

EDAD: 54

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