ABDOMEN AGUDO EN EL RN (Dra. Correa)

Urgencias abdominales quirúrgicas

Patologías prevalentes:- Enterocolitis necrotizante: lo que más se ve- Obstrucciones intestinales: atresia duodenal- Peritonitis de otros orígenes: apendicitis pensar que está haciendo una enfermedad de

hirschprung

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Por características clínicas generales de OI:

- ECO tomografía prenatal sugerente de OI- PHA- Residuo gástrico aumentado sobre 25cc- Vómito o residuo gástrico bilioso: signo capital- Distensión abdominal: signo más tardío- No eliminación del meconio: el RN demora hasta 24hrs en eliminar meconio, por tanto este es

un signo tardío. Recordar que hasta un 25% de los RN con obstrucciones altas como de duodeno-yeyuno, si eliminan meconio

Malformaciones intestinales

1. Lumen- Atresia duodenal- Estenosis duodenal por bandas de ladd- Páncreas anular- Atresia yeyuno-ileales- Atresias colon- Malformaciones ano-rectal

2. Contenido- Tapón de meconio- Ilion meconial secundario a mucoviscedosis

3. Pared- Enfermedad de hirschprung- Displasias ganglionares intestinales

4. Posición- Mal rotación intestinal: Bandas de ladd o de hiperfijación

Vólvulo

Gretchen Günther A.

Pueden ser sospechadas desde el periodo prenatal por el médico o la matrona al encontrar una altura uterina aumentada en relación a las semanas de gestación (PHA) o ante un hallazgo ecográfico del feto.

Si se ven imágenes quísticas en la ECO bajo el diafragma entre el 7-8 mes y riñones normales: ¡sospecharlas!Aconsejable derivar a la embarazada a controles en centro terciario.

Elementos clínicos que ayudan al diagnóstico precoz de las MFI durante la atención del RN:

- Inspección genitoanal comprobando permeabilidad ano-rectal- Aspirar durante el parto las secreciones gástricas biliosas o residuo gástrico superior de 25cc (altamente sospechoso de MFI)

Frente sospecha de MFI:

- El RN debe observarse y en incubadora- Colocar SNG a caída libre midiendo el residuo gástrico cada 2hrs, observando su color- Observar la eliminación de meconio: recordar que el intestino demora entre 8 a 12hrs en airearse normalmente por lo tanto una radiografía muy precoz puede ser no concluyente- Radiografía simple toracoabdominal de pie (lateral y frontal)

En la mayoría de los casos no se ha sospechado su existencia y los síntomas se harán presentes a las 24-48 hrs después del parto dependiendo el nivel de la obstrucción.

A la triada sintomática de vómitos biliosos, distensión abdominal y alteración en la expulsión de meconio se puede agregar dolor.

Tenga presente que la obstrucción alta se descomprime fácilmente con la SNG por lo que la urgencia quirúrgica da tiempo para una buena derivación con SNG a caída libre.Cuidado con: la obstrucción intestinal baja porque si se diagnostica tardíamente provoca una gran dilatación intestinal con mayor secuestro de líquido, mayor endotoxemia y traslocación bacteriana lo que puede dar sepsis y perforación.

Característica de la obstrucción según el sistema intestinal comprometido.

Gretchen Günther A.

Clínica de la atresia duodenal:

- US prenatal sugerente- PHA 50%- US biliosos precoz dentro de las 24hrs- Distensión del hemiabdomen superior- Alta incidencia de alteraciones congénitas- No eliminación del meconio presente sólo en el 2/3 de los casos

En los casos de obstrucción duodenal por compresión extrínseca (bandas de hiperfijación) el inicio del cuadro es más tardío y coincide con el inicio de la alimentación.

Cirugía: duodenostomía

Obstrucción yeyuno-ilieal

Etiología:La obstrucción de yeyuno y de ileo puede ser por:- Causas intrínsecas: atresias y estenosis- Causas extrínsecas: mal rotación, vólvulos- Causas intraluminal por bloqueo por ileomeconeal o enfermedad meconeal (mucoviscidosis o fibrosis quísticas)

1. Atresia y estenosis yeyuno-ileon: Son producto de un accidente vascular isquémico mesentérico intrauterino Por ejemplo la trombosis mesentérica, invaginación intestinal intrauterina con infarto y vólvulo.

2. Mal rotación intestinal:Es una rotación intestinal incompleta o defectuosa.

3. Ileomeconeal:Es una obstrucción del lumen intestinal por meconio con viscosidad y adhesividad aumentada. El 10-20% de los RN con fibrosis quística presentan ileo por meconio.

Rx. Simple de abdomen:

Ruidos hidroaéreos, ausencia de aire distal, cada etiología puede aportar imágenes peculiares- La mal rotación volvulada puede mostrar solo algunos niveles hidroaéreos con escaso aire distal reflejando una disrelación con la gravedad del cuadro- El ileon meconial suele mostrar pocos niveles en relación al volumen de la distención con burbujitas de aire atrapado dentro del meconio espeso dando imagen de vidrio esmerilado o panal de abejas

Tratamiento:

- Atresias y estenosis: resolución quirúrgica resecando el segmento proximal dilatado y anastomosis termino terminal- Mal rotación accidentada con vólvulo: cirugía urgente desvolvular (operación de ladd) dejando al intestino en una posición de no rotación. El duodeno queda al lado derecho y el intestino grueso apendicectomizado al lado izquierdo. Los vólvulos con daño isquémico irreversible: resección extensa Sd. intestino corto.

Gretchen Günther A.

Obstrucción intestino grueso

Etiología

- Atresias y estenosis (raras)- Compresiones extrínsecas muy raras- Obstrucciones extrínsecas: muy raras- Obstrucción del lumen: poco frecuente, pueden ser el sd de tapón de meconio, rara vez se acompaña de fibrosis quística-Obstrucciones de origen funcional constituye la gran mayoría, son producto de una alteración congénita en la inervación del intestino grueso, a nivel de los plexos intramurales de meissner y auerbach constituidos por células ganglionares cuyas precursores los neuroblastos migran cráneo caudalmente a partir de la 5 semana. Al detenerse esta migración queda un segmento de intestino distal aganglional dejando constantemente hipertónica su musculatura lisa, con incapacidad de relajarse y tener un peristaltismo propulsivo, la más conocida es la enfermedad de hirschprung o megacolon congénito

Clínica

- Vómitos pueden ser más tardíos, pueden ser porráceos- Distención abdominal simétrica- No eliminación de meconio (es de regla)- La introducción de una sonda 6-8F por el recto es un procedimiento obligatorio (utilidad diagnóstica y terapéutica)- En el RN con sospecha de obstrucción baja puede ser terapéutica la sonda rectal en el sd de tapón meconial- 30% de los RN con enfermedad de hirschprung pueden complicarse generalmente les da una enterocolitis caracterizada por diarrea explosiva y de mal olor, distención abdominal, fiebre, CEG que puede llevar a la muerte

Radiografía simple de abdomen: niveles hidroaéreos en todo el abdomen, en algunos casos de hirschprung puede verse el marco cólico distendido y amputado

Tratamiento: la introducción de la sonda diagnóstico y terapéutica en el sd de tapón meconial, en la enfermedad de hirschprung es quirúrgico

La técnica a usar depende de la extensión de la agangliosis y su forma de presentación. El RN que hace una obstrucción intestinal de este origen generalmente tiene una agangliosis extensa y se hace colostomía en zona ganglional funcional. Posteriormente se hace cirugía definitiva resecando todo el intestino aganglionico y desecando el intestino normalmente inervado hasta el ano.

ABDOMEN DE ORIGEN INFLAMATORIO EN EL RN (NEC)

Es la enfermedad adquirida que provoca con mayor frecuencia abdomen agudo inflamatorio en el neonato.

Sospéchelo en el RN con antecedentes de prematurez y/o asfixia y/o recambio sanguíneo, que comienza a presentar un estado séptico inespecífico, con residuo gástrico aumentado y luego bilioso, dolor y sangre rectal.

El diagnostico en las primeras horas es presuntivo.

Gretchen Günther A.

La evaluación clínica seriada, el control con exámenes de laboratorio y la radiografía seriada son fundamentales para ver el compromiso general e intestinal y tomar decisiones.

Las etapas evolutivas son 3 etapas: de sospecha de enfermedad establecida

de enfermedad avanzada

NEC: síndrome clínico quirúrgico, multifactorial, caracterizado por la necrosis de la pared intestinal y que su clínica se caracteriza por vómitos biliosos, abdomen distendido y rectorragia.

Magnitud de la lesión variable tanto en longitud como en el espesor de la paredEl signo patognomónico es presencia de aire dentro de la pared intestinal: neumatosis (gas en la pared intestinal) por eso hacemos tanta radiografía seriada.

Hay 4 factores de riesgo: prematuridad, alimentación complementaria, colonización bacteriana e isquemia intestinal.

Características del intestino del RN prematuro:

CONDICION FAVORECEMenor secreción gástrica Presencia de bacterias y moléculas no

digestivasDéficit enzimático Mala absorción sustrato intraluminalMenor innervación y motilidad Sobre desarrollo bacterianoUniones intercelulares laxas Mayor permeabilidad y translocación Inmadurez inmunológica Absorción de macromoléculas y bacteriasHospitalización prolongada Colonización intestinal aberrante

Patógenos más frecuentes del NEC:

1. Bacterias: E. coli, klebsiella, enterococo, clostridium, S. aureus, S. epidermitis, enterobacter2. Virus: coxackie B, coronavirus, rotavirus3. Hongos: cándida albicans

Signología-Sintomatología

1. Gastrointestinales: distensión abdominal, residuo gástrico, rectorragia, vómitos, mala absorción, eritema de la pared, abdomen tenso, sangre oculta en las deposiciones.

2. Sistémico: inestabilidad térmica, letargo, apnea, dificultad respiratoria, estado general comprometido, acidosis, inestabilidad de la glucosa, mala perfusión, shock, alteración de la coagulación.

Gretchen Günther A.

Tratamiento clínico:- Suspender alimentación oral- Descompresión gástrica- Colocar acceso vascular- Hidratación parenteral- Antibioticoterapia

Indicación quirúrgica: (las 5P)- Absolutas: neumoperitonitis, paracentesis positiva- Relativas: eritema de pared, masa abdominal fija, plastrón, asa fija en radiografía seriada- Progresivo deterioro del paciente

Cirugía dolor exploración s/gangrena: aseoc/ gangrena: resección, anastomosis, ostomía, 2°look

peritonitis

Gretchen Günther A.