Espectro antisocial desde la Espectro antisocial desde la niñez hasta el adulto en niñez hasta el adulto en

pacientes con TDAHpacientes con TDAH

Doctor Juan David PalacioDoctor Juan David Palacio Médico Psiquiatra InfantilMédico Psiquiatra Infantil

CES – UPB – U. de LondresCES – UPB – U. de Londres

Medellín - ColombiaMedellín - Colombia

tdahcartagena@gmail.com

T. CONDUCTA

T. DESARROLLO

OTROS T. EMOCIONALES

TENSIONES DEL MEDIO

TDAHTODTDC

DEPRESIÓNANSIEDAD

RM y AutismoT.MOTRICIDADDif Aprendizaje

CONSUMO SPAT.ELIMINACIÓNT.PSICÓTICOS

Rev Neurol 2003; 36(supl):s68-s78

OTROS

DIF.EMOCIONALES T. MOTORES

DIF.CONDUCTA

DIF. APRENDIZAJE

TDAH

COMORBILIDAD

Rev Neurol 2003; 36(supl):s68-s78

DefinicionesDefiniciones

Trastorno Oposicionista y Desafiante Trastorno Oposicionista y Desafiante Grupo de comportamientos Grupo de comportamientos hostiles, negativistas y desafiantes hostiles, negativistas y desafiantes frente a las figuras de autoridad. frente a las figuras de autoridad.

Se presenta mínimo por 6 meses, y Se presenta mínimo por 6 meses, y que interfiere con el que interfiere con el funcionamiento en todas las áreas.funcionamiento en todas las áreas.

TODTOD

DefinicionesDefiniciones

Trastorno Disocial de la Conducta Trastorno Disocial de la Conducta Los síntomas nucleares denotan Los síntomas nucleares denotan una falla persistente de control del una falla persistente de control del comportamiento en forma comportamiento en forma apropiada y de acuerdo con las apropiada y de acuerdo con las reglas socialmente definidas. reglas socialmente definidas.

Se presenta mínimo por 12 meses, Se presenta mínimo por 12 meses, y que interfiere con el y que interfiere con el funcionamiento en todas las áreas.funcionamiento en todas las áreas.

TDCTDC

TODTOD

Oposicionista BTF(Baja

Tolerancia a la Frustración)

Problemascon Otros

Desafiante

Discute con adultos(se rehusa a cumplir) Resentido

Se encoleriza e incurre en pataletasSusceptible (molestado por otros)

Molesta deliberadamenteAcusa a otros de sus erroresRencoroso - Vengativo

Desafía activamente (se rehusa a cumplir)

DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).

Agresión a Personas y Animales

Robo oFalsedad

Violación de Reglas

Destrucción de Propiedad

DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).

TDC

TDCTDC

Agresión a Personas y Animales

Robo oFalsedad

Violación de Reglas

Destrucción de Propiedad

Domina/amenazaComienza peleasUsar armas Cruel personasCruel animalesForzar act. Sexual

Miente / hace trampaRobo sin confrontarRobo confrontando

Se escapa de clase Permanecer fuera de la casa Se escapa de casa (noche)

Invadir PropiedadDestrucción propiedadIncendio

DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).

DestructivoDestructivo

Violación de PropiedadViolación de PropiedadRobo / FalsedadRobo / Falsedad

EncubiertoEncubierto AbiertoAbierto

No - DestructivoNo - Destructivo

AgresiónAgresión

OposicionalOposicionalViolación de ReglasViolación de Reglas

Frick, 1993

TRASTORNO DISOCIALTRASTORNO DISOCIAL

Clasificaciones

Social

Agresión

Comienzo

Socializado

Agresivo

Temprano

No - Socializado

No - Agresivo

Tardio

"Problema de Adaptación Social"

"Mas Social""Mas biológico"

Frecuente (A. delincuentes)EscasoCompañeros Agresivos

OR = 2 (vs Tardio)Continuidad al TPA

MenorMayorComorbilidad con TDAH

No hay una asociación específicaAlta frecuencia de TDAH, TOD y TDCAntecedentes Familiares

Normal Normal o BajoC.I. (IQ)

Menor asociaciónMayor asociaciónTrastornos

Neuropsiquiátrico

MenorMayorNivel de Agresión

2 a 15 a 1Relación Hombre - Mujer

TDC Tardio (+11a)TDC Temprano (-10a)Características

Según edad de comienzo

+ TOD+ TOD(62%)(62%)

PreescolaresPreescolares

TDAHTDAH

Wilens, 2002

EscolaresEscolares

TDAHTDAH+ TOD+ TOD

(59%)(59%)

+ TDC+ TDC(25-56%)(25-56%)

+ TDC+ TDC(44-50%)(44-50%)

Los mismos niños pueden ser diagnosticados con TOD y TDC

Los síntomas mas comunes son:•Mentir•Robar•Escaparse de clase•Agresión física (en menor grado).

+ TOD/TDC+ TOD/TDC

Angold, JCPP 1999

TDAHTDAH

+ Otro T. Psq.+ Otro T. Psq.oo

““puro”puro”

TDAH+TOD/TDC mas impulsividad y mayor severidad

Surgen preguntas:Comorbilidad igual que otras?Trastorno diferente?Subtipo de TDAH?

OR 10.7 (rango: 7.7-14.8)

Meta-análisis 21 estudios en comunidad

Predictores depersistencia TDAH

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3

Numero de Factores

Od

ds

Rat

io

p < 0.001Factores de riesgo:Historia Familiar de TDAH Comorbilidad

Adversidad

Biederman, Faraone et al. 1996Biederman, Faraone et al. 1996

TDAHCon TDAH

(85%)

Sin TDAH(15%)

Biederman et al., 1996

TDAH simple

TDAH + TOD/TDC

TDAH + EDM

TDAH + T. Anx

TDAH simple

TDAH + Tics

+ T. Lenguaje

+ EDM

+ USP

+ ANX

+ TOD

+ TDC

+ TAB 32% (TDC)

T.O.D.T.O.D.

USPUSP

TDAHTDAH

EDMEDM

T.D.C.T.D.C. Familia

HijoHijo

PadresPadres

Interacción Interacción Padre-HijoPadre-Hijo

Las respuestas parentales patogénicas (como el Las respuestas parentales patogénicas (como el abuso, la negligencia) ante las variables abuso, la negligencia) ante las variables individuales del niño (temperamento difícil, individuales del niño (temperamento difícil, conducta agresivas en edad temprana), pueden conducta agresivas en edad temprana), pueden exacerbar algunos factores ambientales (como exacerbar algunos factores ambientales (como estilos de crianza punitivos, abuso de la pareja, estilos de crianza punitivos, abuso de la pareja, aislamiento, y abuso de sustancias) aislamiento, y abuso de sustancias) (Weiss.& (Weiss.& Hechtman, 1992).Hechtman, 1992).

HijoHijo

PadresPadres

NiñoNiñoComportamientoComportamiento

AntisocialAntisocial

Pobres habilidades Pobres habilidades de Manejo Parental:de Manejo Parental:- Reglas- Reglas- Monitoreo- Monitoreo- Contingencias - Contingencias - Resolución de Pbs- Resolución de Pbs

Padres Padres dedicados dedicados sólo al trabajosólo al trabajo

T. Psiquiátrico T. Psiquiátrico en alguno en alguno

de los padresde los padres

DrogasDrogasAlcoholismoAlcoholismo

EnfermedadEnfermedadDesempleoDesempleoPobrezaPobreza

Disf. ParejaDisf. ParejaDivorcioDivorcioRuptura Ruptura FamiliarFamiliar

Barkley 88, Patterson 82

HijoHijo

PadresPadres

Subtipos Familiares de TDAHFaraone et al., 1996

TDAH simple (n 33)

TDAH + TDC (n 34)

TDAH + TOD (n 59)

Controles (n 92)Controles (n 92)

Familiares TDAH

Familiares TOD

Familiares TDC

Familiares con TPA

Familiares Sanos

HijoHijo

PadresPadres

07/28/2003

ADHD14

07/28/2003

ADHD18

07/28/2003

07/28/2003

07/28/2003

07/28/2003

07/28/2003

ADHD

Conduct Disorder (CD)

Oppositional Defiant Disorder (ODD)

Alcohol dependence

Tobacco dependencePalacio, et al. JAACAP, 2004

07/28/2003

ADHD14

07/28/2003

ADHD18

07/28/2003

07/28/2003

07/28/2003

07/28/2003

07/28/2003

ADHD

Conduct Disorder (CD)

Oppositional Defiant Disorder (ODD)

Alcohol dependence

Tobacco dependencePalacio, et al. JAACAP, 2004

Jain M, et al. 2007Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Disruptive Behavior Disorders: Evidence of Pleiotropy and New Susceptibility Loci. Biol Psychiatry 61: 1329-1339

Qué es lo que heredamos, además de los ojos negros?

TDAH

Crianza inadecuada

DepresiónTDC

Padre Alcohólico oTDC o TPA

Madre Depresiva

Dificultades de Pareja

Palacio, JD, 2006

HijoHijo

PadresPadres

Trastorno DisocialTrastorno Disocial

■ Predictores de mal pronóstico (Flia)Predictores de mal pronóstico (Flia)– Trastorno psiquiátrico en alguno de los Trastorno psiquiátrico en alguno de los

padrespadres- Criminalidad en padresCriminalidad en padres- Discordias familiares: HostilidadDiscordias familiares: Hostilidad- Padres jóvenesPadres jóvenes- Bajo nivel económico e intelectualBajo nivel económico e intelectual- Madres aisladas socialmente Madres aisladas socialmente - Interacción escasa con Familia de OrigenInteracción escasa con Familia de Origen

TratamientoTratamiento

Farmacológico:Farmacológico:■ Metilfenidato Metilfenidato ■ Otros: Atomoxetina (Otros: Atomoxetina (1,8 mgs/k/día1,8 mgs/k/día), Clonidina y Risperidona ), Clonidina y Risperidona ■ Casos severos terapia combinadaCasos severos terapia combinada■ El tratamiento debe ser continuadoEl tratamiento debe ser continuado■ Pocos estudios a largo plazo (+12 sem)Pocos estudios a largo plazo (+12 sem)

No Farmacológico:No Farmacológico:■ Entrenamiento para Padres Entrenamiento para Padres (Modificación de la Conducta)(Modificación de la Conducta)■ Entrenamiento en Habilidades SocialesEntrenamiento en Habilidades Sociales■ Apoyo PsicopedagógicoApoyo Psicopedagógico

ConclusionesConclusiones

■ El TDAH es crónicoEl TDAH es crónico

■ La comorbilidad con TOD y/o TDC es altaLa comorbilidad con TOD y/o TDC es alta

■ Graves RepercusionesGraves Repercusiones

■ Comorbilidad puede empeorar con el tiempoComorbilidad puede empeorar con el tiempo

■ Se necesita un tratamiento combinado en la Se necesita un tratamiento combinado en la mayoría de los casosmayoría de los casos

Cartagena te espera con los brazos abiertos!!!

GRACIASGRACIAS

tdahcartagena@gmail.com