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Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana
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Maria Angélica Palencia B. Md. S.S.OClínica Universidad de la Sabana
LECTURA INTERPRETADA ANTIBIOGRAMA
Antibiograma• Estudio de la sensibilidad "in vitro" de un microorganismo patógeno frente a las sustancias antimicrobianas.• Se basa en el patrón de resistencia de cada bacteria. • ATB a los que esa bacteria es
intrínsecamente resistente o cuya sensibilidad puede inferirse por otros, no suelen informarse en el antibiograma. • Los patrones de antibiograma poco
frecuentes o imposibles requieren confirmación, ya que no responden a mecanismos de resistencia conocidos.
Métodos Antibiograma• Difusión: Habitualmente cualitativos. Atendiendo al halo de inhibición que
aparece alrededor del disco, se clasifican los microorganismos como sensibles (S), intermedios (I) o resistentes (R) según sea la eficacia obtenida por el agente amtimicrobiano frente al microorganismo.
• Sistema Epsilon-Test: Método de antibiograma por difusión que en lugar de discos utiliza tiras de papel graduadas con valores de CMI e impregnadas con un antibiótico en forma de gradiente de concentración. La intersección del halo de inhibición con la tira de papel indica la CMI del microorganismo para dicho antibiótico
Métodos Antibiograma
• Dilución: Es un estudio cuantitativo. Se emplean una serie de tubos con distintas concentraciones de agente antimicrobiano (4-128 g/ml). Se observa el crecimiento de los microorganismos mediante la aparición de turbidez, o el cambio de color del indicador incorporado al medio.
Interpretación del Antibiograma• La interpretación de los resultados obtenidos permite clasificar
a los microorganismos en categorías clínicas: sensibles, intermedios o resistentes.
C.I.M: concentración mínima inhibitoria representa la mínima cantidad de antimicrobiano capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo.
C.M.B: concentración mínima bactericida concentración mínima que mata el microorganismo.
Utilidad de Antibiograma• Terapia Antimicrobiana dirigida• Conocer el fenotipo de sensibilidad de un microorganismo.• Perfil epidemiológico institucional• Seguimiento y análisis de brotes
Agente antimicrobian
o
PK/PD
Toxicidad
PacienteMecanismos de R, mecanismos de
defensa.
Microorganismo
Susc
eptib
ilida
d y
resist
enci
a
Antib
iogr
ama
Categorías Clínicas• CLSI (NCCLS): Clinical and Laboratory
Standards Institute
• EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
• SFM: Société Francaise de Microbiologie
• BSAC: British Society for Antimicrobial Chemotherapy
• MENSURA: Mesa Espanola de Normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos
Interpretación1. Identificación del microorganismo (a nivel de especie)
2. Análisis de fenotipo: susceptibilidad / Resistencia1. Grupos (familias) de agentes
antimicrobianos2. Indicadores de resistencia a los
antimicrobianos3. Definir Fenotipo
1. Fenotipos comunes2. Fenotipos inusuales3. Fenotipos "Imposibles”
4. Deducir mecanismos bioquímicos de resistencia
5. Importancia clínica de la resistencia inferirse
6. Redefinir Categorías de identificación clínica
IdentificaciónOrganismo Resistencia Natural
Enterobacterias PNC G, glucopeptidos, Ac. Fusidico, macrólidos, linezolid, Streptograminas, mupirocina
A. baumannii Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ª generación
P. aeruginosa Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ªy 2ª generación, Ac. Nalidixico, TMP/SMX
B. cepacia Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ª,2ª y 3ª generación, aminoglucósidos.
S. maltophilia Todos los β lactamicos excepto ticarcilina/clavulinato, aminoglucósidos
Flavobacterium Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 1º Generación
Salmonella Cefuroxime
Klebsiella spp. Ampicilina, amoxicilina, ticarcilina
Enterobacter spp. C. freundii Ampicilina, amoxicilina/clavulinato, cef de 1ª generación
M. morganii Ampicilina, amoxicilina/clavulinato, cef de 1º y 2ª generacion
Proteus mirabilis Colistina, nitrofurantoina
Proteus vulgaris Ampicilina, amoxicilina/clavulinato, cef de 1º y 2ª generacion, colistina
H. Influenzae PNC G, eritromicina, clindamicina
M. Catarrhalis TMP/SMX
Todos los Gram positivos Aztreonam, colistina, Ac. Nalidixico.
Staphylococcus meticilina resistente
Todos los β lactamicos
S, penumoniae Ac. Fusidco,Aminoglucosidos
Enterococus PNC g, todas las cefalosporinas, aminoglucosidos
Listeria Cefalosporinas 1ª, 2ª y 3ª generacion, fluoriquinolonas
Patrones de resistencia inusuales
Organismo Resistencias que requieren confirmación
S. aureus Vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina/dalfopristina
Staphylococcus coagulasa negativos
Vancomicina, tigeciclina, linezolid
Streptococcus β hemoliticos Penicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid
Enterococcus Ampicilina, quinupristina/dalfopristina, linezolid
Enterobacterias Carbapénemicos
Anaerobios Metronidazol
Combinaciones organismo/antimicrobiano con posibilidad de Dllo de resistencia mutacional
Organismo Antimicrobiano
Staphylococcus aureus Ac. Fusidico, rifampicina, fluoroquinolonas
Staphylococcus resistente a eritromicina
Clindamicina
S. Pneumoniae Ciprofloxacina
Pseudomonas aeruginosa Todos los ATB antipseudomonas, excepto colistina.
B. cepacia Todas las opciones de manejo
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella
Todas las cefalosporinas de tercera generación
Coliformes BLEE + Cefamicinas: Cefoxitima, cefotetan
Todos los Coliformes Fosfomicina, acido nalidixico
Serratia marcescens Tobramicina, amikacina, Kanamicina
Microorganismo Resistencia a Interferencia/acciónStaphylococcus Oxacilina o meticilina Resistente a todos los β
lactámicosStaphylococcus Eritromicina Resistencia inducible por
clindamicina, evitar la clindamicina.
Staphylococcus Eritromicina y clindamicina (lincomicina puede ser mejor indicador que clindamicina)
Resistencia a meticilina. Quinupristina/dalfopristina es frecuente que sea bacteriostático y no bactericida, por lo que la dosis debe ser incrementada
S. pneumoniae Oxacilina (halo≤18mm) Probable resistencia a la penicilina.
E. faecalis Ampicilina Puede ser E. faecium, poco frecuente resistencia a ampicilina,
H. influenzae Cefaclor Resistencia de tipo no β lactamasa
N. Gonorreae/H. influenzae
Ácido nalidíxico Indica suceptibilidad resudica o resistencia a fluoroquinolonas.
Klebsiella/E. coli Cefatzidime o cefpodoxime Productor de BLEEs probablemente. Evitar cefalosporinas, excepto cefamicinas.
Enterobacteriaceae Cualquier ureidopenicilina Frecuentemente tienen penicilinasa, evitar amino y carboxipenicilinas,
Enterobacteriaceae Resistente a cualquier inhibidor de betalactamasa
Se asume resistencia a cualquier penicilina sin inhibidor de betalactamasa.
Resistencia a Gram Positivos
Staphylococcus
Coagulasa positivo20% resistentes a los
homólogos de la meticilina
S. aureus
Coagulasa negativo (ECN)
60-80% resistentes a los homólogos de la
meticilina y penicilina
S. epidermidisS. Saprophyticus
S. AuricularisS. CapitisS. hominis
S. aureus
Producción Penicilinasas
tipo C
R. a penicilina: Penicilina, ampicilina,
amoxicilina, Carbenicilina, ticarcilina y piperacilina
S: inhibidores de betalactamasas: ácido
clavulánico, tazobactam, sulbactam.
No hidrolizan penicilinas
semisintéticas (oxacilina, meticilina,
cloxacilina) ni cefalosporinas y
carbapenémicos con act gram positiva
S. aureus R. meticilina
Mucho mas frecuente entre las diferentes especies de
ECN (excepto S.lugdunensis y S. saprophyticus) que en S. Aureus Secundaria a la adquisición del gen mecA
que codifica PBP2a afinidad por βlactámicos
La cefoxitina es un marcador alternativo de la presencia de mecA ya que es un inductor más potente del sistema regulatorio de mecA que las penicilinas y
por ello mejora la expresión de este gen y en
consecuencia, mejora también la detección de la resistencia a la meticilina.
Macrólidos
Lincosamidas
R a macrólidos puede asociarse a diferentes
fenotipos de sensibilidad o de resistencia a las
lincosamidas (clindamicinase pueden
identificar en el laboratorio mediante el método de difusión con discos de eritromicina y
clindamicina o mediante dilución en caldo utilizando una combinación de ambos
antimicrobianos
R a macrólidos y a la clindamicina es más frecuente entre cepas de ECN que en S. aureus.
CLSI 2012: Staphylococcus
Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente
Penicilinas ≤ 0,12 - ≥ 0,25
OxacilinaS. Aureus – S. lugdunensis
≤ 2 - ≥ 4
OxacilinaE.C.N ≤ o,25
- ≥ 0,5
Cefoxitina≤ 4
- ≥ 8
VancomicinaS. Aureus – S. lugdunensis
≤ 2 4 - 8 ≥ 16
VancomicinaE.C.N ≤ 4
8 - 16 ≥ 32
Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente
Teicoplanina ≤ 8 16 ≥ 32
Linezolid ≤ 4 8 ≥ 8
Daptomicina ≤ 1 - -
Aminoglucósidos: Tobramicina
≤ 4 8 ≥ 16
Gentamicina ≤ 4 8 ≥ 16
Amikacina ≤ 16 32 ≥ 64
Macrólidos ≤ 2 4 ≥ 8
Fluoroquinolonas ≤ 4 8 ≥ 16
Lincosamidas (Clindamicina)
≤ 0,5 1 - 2 ≥ 4
TMP/SMX 2/38 - 4/76
Rifampicina ≤ 4 8 ≥ 16
Streptococcus
Streptococcus
Tipo de hemolisis
Alfa hemolític
os (parcial)
S.pneumoniae
S.viridans
Beta hemolítico
SBH grupo A: S.pyogenes, S.equisimilesSBH grupo B: S.agalactiae
Gamma hemolítico
(no produce
hemólisis)
E. faecalis
S a penicilinas y ampicilina.
Resistente a cefalosporinas y carbapenémicos
E. faecium
R. penicilinas, ampicilina,
cefalosporinas y carbapenémicos
S. bovis
Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente
AmpicilinaE. faecium
≤ 8 “falsa/ S”
Ampicilina E. faecalis
≤ 8 - ≥ 16
Vancomicina ≤ 4 8 - 16 ≥ 32
Daptomicina ≤ 4 - -
Linezolid ≤ 2 4 ≥ 8
Quinupristina/dalfopristina * E. faecium R. Vanco
≤ 1 2 ≥ 4
BA
CIL
OS G
RA
M N
EG
ATIV
OS
CLA
SIF
ICA
CIO
N S
EG
ÚN
META
BO
LISM
O D
E
CA
RB
OH
IDR
ATO
S
FERMENTADORES DE GLUCOSA FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
NO FERMENTADORES DE GLUCOSA
- Pseudomonas- Acinetobacter- Burkholderia- Eikenella- Stenotrophomonas- Alcaligenes- Roseomonas
FAM
ILIA
EN
TER
OB
AC
TER
IAC
EA
E Fermentadores de lactosa
C. freundii
Enterobacter spp
S. marcescens
E.coli
K. pneumoniae
No fermentadores de lactosa
Proteus spp
Proteus mirabilis (indol negativo): 90%
de las infecciones por
Proteus sensible a
ampicilina y cefalosporinas
Proteus vulgaris (indol positivo):
resistencia a ampicilina y
cefalosporinas
Proteus penneri (indol positivo):
resistencia a ampicilina y
cefalosporinas
S. typhi
S. paratyphi
M. morgannii
Providencia spp
S. dysenteriae
Y. pestis
AMP C
Cefalosporinasas que hidrolizan todos los betalactámicos , excepto cefepime y
carbapenemsNo son inhibibles por ácido clavulánico ni
sulbactam
Inducibles Acinetobacter
- Enterobacter spp- C. freundii- M. Morgani
- Serratiaspp
Proteus indol +/Providencia
Constitutivas: - E. coli
- Shigella
BLEE
Todas las penicilinas,
cefalosporinas de amplio espectro
(incluido cefepime)Aztreonam y otros monobactámicos
K. pneumoniae
E.coli
Tto de elección:
Carbapenémicos
Si uno de los E- test + Test
de Hodge
Enterobacteriaceae
IMP:≥ 4ERT:≥ 2MER:≥4DOR:≥4
Test modificado de Hodge
Sinergia con Ac. Boronico, pero no
con cloxacina
KPC u otra carbapenemasa
tipo A
Sinergia con Ac. Boronico y cloxacilina
AMPc con perdida de porinas o
Carbapenemasa clase A con AMPC
c
Senergia con EDTA o Ac. dipicolinico
Metalo- betalactamasas
No Carbapenemasas
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente
Ampicilina ≤ 8 16 ≥ 32
≤ 4 8 ≥ 8
≤ 1 - -
≤ 4 8 ≥ 16
≤ 4 8 ≥ 16
≤ 16 32 ≥ 64
≤ 2 4 ≥ 8
≤ 4 8 ≥ 16
≤ 0,5 1 - 2 ≥ 4
2/38 - 4/76
≤ 4 8 ≥ 16
Limitaciones a la lectura interpretativa del antibiograma
• Mayor complejidad de los mecanismos de resistencia
• Información limitada sobre algunos mecanismos de resistencia
• Resistencia de bajo nivel
• Multirresistencia Multifactorial
• Simplificación de "lectura interrpetativa”
• Errores de deducción de los mecanismos de resistencia