Terapia antibiotica sistémica vs oral para

tratamiento de osteomielitis crónica en

adultos

INTRODUCCION

• La recomendación estándar para el tratamiento de osteomielitis crónica es de 6 semanas de tratamiento antibiótico parenteral. Sin embargo, los antibióticos orales son capaces de lograr niveles adecuados en el hueso.

• Terapias orales y parenterales logran tasas de curación similares, sin embargo, la terapia oral evita los riesgos asociados con catéteres intravenosos y es generalmente son menos caro, lo que es una elección razonable para la osteomielitis causada por organismos susceptibles.

• La adición de rifampicina adyuvante a otros antibióticos puede mejorar las tasas de curación. La duración óptima del tratamiento para la osteomielitis crónica sigue siendo incierto.

• No hay evidencia de que el tratamiento antibiótico durante> 4-6 semanas mejora los resultados en comparación con los regímenes más cortos.

• En vista de las preocupaciones acerca de fomentar la resistencia a los antibióticos tratamiento innecesariamente prolongada, la definición de la ruta óptima y la duración de la terapia con antibióticos y el papel de desbridamiento quirúrgico en el tratamiento de la osteomielitis crónica son necesidades insatisfechas.

• La osteomielitis crónica es una infección del hueso que no sea el resultado de la siembra hematógena aguda o lesión penetrante y por lo general se produce por diseminación contigua y ha estado presente durante varias semanas.

• Causas de osteomielitis crónica:

• (1) el diagnóstico se establece tras la biopsia del hueso.

• (2) no hay cultivos.

• (3) tratamiento se retrasó y probablemente ineficaz.

• La osteomielitis crónica sigue siendo difícil de tratar y tiene una alta tasa de recaída después de un tratamiento aparentemente exitoso. De hecho, los informes de casos han descrito recidivas de osteomielitis hasta 80 años después.

• Estas recaídas se deben probablemente a la evasión de las defensas del huésped bacteriano escondiéndose dentro de la célula como no replicantes persisten dentro de biofilm.

• Debido a estas preocupaciones, los médicos suelen tratar la osteomielitis crónica con el tratamiento antibiótico que es la dosis parenteral, alta y prolongada.

• Esta recomendación estándar deriva en gran parte de la creencia de que se necesitan 3-4 semanas para el hueso infectado de revascularización, así como de la experiencia de tratar a los niños con osteomielitis aguda.

• la osteomielitis es rara vez controlado sin la combinación de desbridamiento quirúrgico completo y (4-6 semanas) tratamiento antibiótico parenteral en dosis altas.

• Agentes antibióticos parenterales

• β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y) penetran en el hueso a niveles que van desde ~ 5% a 20% en el suero. Sin embargo, ya que los niveles séricos de β-lactámicos son tan altos, los niveles absolutos de hueso probable exceder concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de bacterias etiológicas en la mayoría de los casos.

• En contraste, porque los niveles séricos de β-lactámicos orales son <10% de las de los agentes parenterales, la dosificación oral es poco probable de alcanzar niveles adecuados de hueso. β-lactamico penetración es mayor en el hueso infectado que en no infectados, pero se reduce marcadamente en pacientes con enfermedad vascular periférica y es probablemente bajo en secuestros.

• Agentes antibióticos parenterales

• Vancomicina penetra mal hueso. Sin embargo, cuando los niveles séricos de vancomicina fueron> 35 mg / ml, su penetración del hueso del esternón (~ 30% de las concentraciones en suero) era mejor que en el hueso del esqueleto axial.

• La daptomicina también penetra en el hueso relativamente poco, pero los niveles son probablemente lo suficientemente alta para superar las CIM para las bacterias diana en el hueso.

• Agentes antibióticos orales

• Estudios recientes demuestran que los antibióticos orales pueden alcanzar niveles en el hueso que exceden valores de CIM de organismos específicos.

• En particular, las fluoroquinolonas, linezolid, y trimetoprim se han encontrado para lograr concentraciones óseas en ~ 50% de suero.

• Aunque el componente de sulfametoxazol tiene más pobre penetración (10% -20%), sus concentraciones séricas son 20-veces mayores que las de trimetoprim, por lo que sus concentraciones óseas generalmente exceden la CIM de los organismos susceptibles.

• Agentes antibióticos orales

• Otros agentes disponibles por vía oral contra cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son susceptibles son la doxiciclina y clindamicina.

• Doxycyclina penetra, y decolora los dientes y hueso, pero el rango de concentraciones bajas como 2% en los huesos del esqueleto axial hasta un máximo de 86% en el hueso mandibular.

• Clindamicina penetra en niveles de aproximadamente 40% -70% en suero, y sus niveles en hueso debe exceder de los valores de MIC aislados.

• Agentes antibióticos orales

• Una opción antibiótico oral para el tratamiento de la osteomielitis anaeróbica es el metronidazol, el cual penetra en el hueso se aproximan a las concentraciones en suero.

• Rifampina también alcanza concentraciones en hueso cerca, o superior a, aquellas en suero. Dado que las concentraciones séricas de rifampicina aumento dramáticamente a dosis> 450 mg / d, la prescripción de 600 mg una vez al día debería ser suficiente.

• Por último, tanto el ácido fusídico y fosfomicina penetrar hueso extremadamente bien.

• Agentes antibióticos orales

• En resumen, las opciones orales para el tratamiento de la osteomielitis crónica basada en consideraciones farmacocinéticas incluyen fluoroquinolonas, TMP-SMX o fosfomicina susceptible de bacilos gram-negativos, y TMP-SMX, clindamicina y linezolid para susceptibles gram-positivas.

• La rifampicina y ácido fusídico son razonables agentes coadyuvantes en la terapia de combinación.

• Modelos animales con osteomielitis crónica

• Rifampicina fue más activa in vivo que la clindamicina, azitromicina, vancomicina, trimetoprim y ciprofloxacino, y era sinérgico in vivo con cada uno de estos agentes, así como con cefalotina, a pesar de ser indiferente o antagónica in vitro.

• Además, la monoterapia con ciprofloxacina tuvo mínimo efecto in vivo en el tratamiento de infecciones causadas por cepas de S. aureus susceptibles a la ciprofloxacina in vitro. Por lo tanto, la rifampicina presenta actividad sinérgica in vivo con antibióticos y los médicos deben tener precaución sobre el uso de la monoterapia con ciprofloxacina para el tratamiento de la osteomielitis causada por S. aureus, independientemente de la MIC del aislado.

• La terapia parenteral

• En estudios no aleatorizados de adultos con osteomielitis crónica, 4-6 semanas de terapia parenteral de antibiótico β-lactámico muesra curacion 60% -90% de los casos.

• Las tasas de curación pueden estar relacionadas con variables criterios de diagnóstico, el uso de desbridamiento quirúrgico concomitante ), o la duración del seguimiento.

• En múltiples estudios, las tasas de curación de las infecciones causadas por Pseudomonas fueron más bajos que los de otros agentes patógenos.

• La terapia parenteral

• Vancomicina logra tasas bajas de curación para la osteomielitis crónica en pacientes que reciben terapia parenteral ambulatorio de osteomielitis, en tratamiento por S. aureus con vancomicina (en comparación con β-lactámicos)

• Otros factores de riesgo independientes para la recidiva fueron la presencia de diabetes mellitus enfermedad vascular periférica, y la infección por Pseudomonas.

• La terapia parenteral

• En un estudio de tratamiento en pacientes con osteomielitis SAMR que no habían respondido a la terapia anterior, todos los 9 pacientes que fueron tratados con daptomicina se obtuvo la resolución clínica de la infección.

• Estudios más amplios retrospectivos sobre el tratamiento de la osteomielitis crónica daptomicina han reportado tasas de curación de 65-75%.

• Terapia oral: Las fluoroquinolonas

• La mayoría de los estudios informaron las tasas de curación de 60% -80%.

• Las tasas de curación fueron similares a las tasas de desbridamiento (cuando se informaron).

• La mayoría de los fallos ocurrieron en los pacientes infectados con Pseudomonas, y en menor medida, los pacientes infectados con S. aureus.

• La terapia se da 12-16 semanas, y en dosis mayores que las utilizadas para la mayoría de otras infecciones (por ejemplo, ciprofloxacina en ≥ 1500 mg / d), pero no es posible a partir de los datos disponibles a la conclusión de que esta dosis alta y el tratamiento prolongado es necesario.

• Terapia oral

• A pesar de que nunca se debe utilizar sólo para el tratamiento de osteomielitis, varios informes han demostrado que la rifampicina mejora los resultados del tratamiento cuando se utiliza en combinación con otros antibióticos.

• Rifampicina mas β-lactámicos, doxiciclina o un aminoglucósido en 14 pacientes, la mayoría de los cuales habían tenido osteomielitis durante> 15 años y en los que múltiples intentos de tratamiento anteriores habían fracasado. En general, el 50% fueron curados, y los pacientes en quienes el tratamiento fallidos se infectaron con todos los bacilos gramnegativos resistentes al agente nonrifampin.

• En otro estudio de pacientes con S. aureus (osteomielitis), no hubo recidivas en 15 pacientes en los que la rifampicina esta asociado a agentes antibióticos en comparación con otros 5 recaídas entre los 20 pacientes que no recibieron rifampicina adyuvante

• Por último, rifampicina adyuvante mejora las tasas de curación de las infecciones de prótesis articulares en 2 estudios recientes.

• Terapia oral

• TMP-SMX (7 mg / kg / d de trimetoprim dividido en 2 o 3 dosis diarias) junto con rifampicina para una media de 5 semanas, además del desbridamiento quirúrgico. Después de un seguimiento de 6 meses a 5 años, todos los pacientes fueron curados.

• Tratamiento de 37 pacientes con 44 episodios de osteomielitis, 34 de los cuales fueron asociados con un implante ortopédico. Después de una semana de tratamiento antibiótico parenteral, los pacientes recibieron una mediana de 10 semanas de tratamiento oral con TMP-SMX más rifampicina (23 pacientes), TMP-SMX solo (5 pacientes), o rifampicina más ciprofloxacino (7 pacientes). A los 2 años de seguimiento, los 10 pacientes que tuvieron retiro de inplante se curaron, en comparación con 18 de 24 pacientes (75%) en los que el implante no se retiro.

CONCLUSIONES

• En primer lugar, el tratamiento antibiótico oral con agentes altamente biodisponibles es una alternativa aceptable.

• La preferencia generalizada de la terapia parenteral para la osteomielitis crónica se basa más en la costumbre que en la evidencia.

• La terapia oral es generalmente más sencillo para el paciente, evita los riesgos asociados con los catéteres intravenosos, y es menos costoso.

• Los agentes orales, basadas en datos tanto clínicos y farmacocinéticos, incluyen fluoroquinolonas o TMP-SMX, que consiguen altas tasas de curación cuando se administra durante 8-16 semanas, en particular en el contexto de desbridamiento quirúrgico concomitante.

• Ver estudios de duración más corta del tratamiento (4-6 semanas) para determinar si producen resultados similares. Puede ser aconsejable utilizar dosis más alta de lo normal (ciprofloxacina, 750 mg 2 v/día y TMP-SMX a 7-10 mg / kg / día de trimetoprima).

CONCLUSIONES

• Debido a cocos gram-positivos tienen una alta riesgo desarrollar resistencia con fluoroquinolonas, las recaídas reportadas de osteomielitis estafilocócica tras el tratamiento con ciprofloxacino u ofloxacino no son sorprendentes. Por lo tanto, TMP-SMX y, probablemente, la clindamicina son preferibles para el tratamiento de la osteomielitis causada por cocos grampositivos.

• Otras opciones para casos seleccionados podrían incluir linezolid o doxiciclina, a pesar de su toxicidad,

• Para ag anaeróbico, metronidazol oral es el agente de elección, dada su excepcional penetración en el hueso y la eficacia en los informes de casos.

• En segundo lugar, la adición de rifampicina a una variedad de regímenes de antibióticos se ha demostrado que mejora las tasas de curación en: (1) los modelos animales, (2) los estudios retrospectivos en seres humanos, y (3) los ensayos clínicos aleatorios de la osteomielitis crónica y las infecciones de implantes ortopédicos.

CONCLUSIONES

• En tercer lugar, los médicos deben individualizar la duración del tratamiento antibiótico basado en la respuesta clínica y radiográfica del paciente, con monitorización continua después de la interrupción de la terapia. No hay pruebas sólidas que apoyen la recomendación estándar de 4-6 semanas de tratamiento después del desbridamiento quirúrgico y no hay evidencia de que una terapia más prolongada mejora aún más las tasas de curación.

• Cuarto, reseccion quirúrgica del hueso necrótico e infectado, en combinación con terapia de antibióticos, parece que aumenta la tasa de curación de la osteomielitis crónica. Sin embargo, no todos los casos de osteomielitis crónica requieren desbridamiento quirúrgico para la curación.