ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria, degenerativa

Esta enfermedad tiene una gran cantidad de manifestaciones tanto articulares como extrarticulares

Afecta habitualmente a las articulaciones perifericas con distribucion simetrica.

El signo clave es la sinovitis inflamatoria

Epidemiologia Su ededa de inicio es

entre los 20 y cuarenta anos.

Serie de actualizacion profecional 2004

Epidemiologia La AR es de

distribucion universal.

Se estima una prevalencia del 1% y una insidencia del 0.5 % de casos anulaes por cad 1000 habitantes

Prevalencia Las tasas de

prevalensia se situan entre los 40-60 anos.

Siendo mas frecuente en mujeres

Epidemiologia en Mexico • Más de un millón de

mexicanos padecen de artritis reumatoide, padecimiento que afecta las articulaciones de manos, muñecas, codos y rodillas, causando intenso dolor e incluso incapacidad para realizar actividades cotidianas.

• "Las damas son las más afectadas, ya que por cada hombre, tres mujeres lo padecen", precisa el médico en un comunicado del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Evolucion Apesar del potencial

destructor la AR es variable

Etiologia

Etiologia

Factores genéticosFactores

desencadenantes

Etiología

Factores genéticos La predisposición

genética parece clara, ya que un 10% de los pacientes con AR tienen un familiar con la enfermedad.

En estos pacientes se encuentra HLA DR4 – 70%

Se ha demostrado en algún estudio cierta asociación entre determinados grupos poblacionales o raciales con AR y HLA DR-1, DR-9 y DR-10

Etiología

Factores genéticos o predisponentes

Factores desencadenante

Mycoplasma virus de Epstein-Barr citomegalovirus Parvovirus B19 rubéola o lentivirus

Se han involucrado distintos superantígenos producidos por :

Estafilococos estreptococos M. arthritidis.

+

Como se desencadena la inflamación??Existen varias teorías:1. Teoría del superantígeno2. Similitud antigénica, la

reacción inmunitaria frente a componentes de la articulación como reacción a una infección

3. la infección persistente de la articulación o la persistencia de partículas infecciosas en la articulación.

Como se desencadena la Inflamación?Se activan linfocitos T

en el infiltrado sinovial

+ CD4 con actividad

TH1

producen INF

gamma (citocina

proinflamatoria) y en

escasa medida citocina

antiinflamatoria (IL4).

EL interferon

activa macrófago

s

Macrofagos

producen varias

citoquinas TNF e IL1.

Favorecen neovascularización,

el reclutamie

nto de células

proinflamatorias

(perpetuando el

proceso)

Favorecen osteoclast

os produccen de

proteasas que

degradan el

cartílago

Osteoporosis

Rasgos particulares de la sinovitisHiperplasia de los

sinoviocitos, se disponen en varias

capas por lo general mas de 3

La infiltración se hace a expensas

de L y cel plasmáticas

Los linfocitos se distribuyen de 2 formas:

forma difusa o en cúmulos (con aspecto de nódulos linfoides)

Se observan fondos de necrosis tanto en la

superficie como en la profundidad de la

sinovial

Hay presencia de fibrina adherida en la superficie

En la zona de contacto con el cartílago hialino la

sinovial se diferencia insensiblemente en tejido de granulación y pannus

Pannus Puede invadir

hueso y cartílago

Cartílago se destruye

progresivamente

Hueso subcondral se atrofia y

aparecen las erosiones

Aparecen pseudoquiste

s

Faces avanzadas destruccion

epifisiaria

1 2 3

456

7 8 10111213

La AR se caracteriza por la sinovitis y ladestrucción articular:

NORMAL AR

PANUS

LIQ. SINOVIAL ADELGASAMIENTO DE CARTILAGO

Adaptado de Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440

Membranasinovialinflamada

Principales tiposde células:

1. • linfocitos T2. • macrófagos3. Otros tipos de4. células:5. • fibroblastos6. • cél.

plasmáticas7. • endoteliales8. • cél.

dendríticas

Principal tipocelular:• neutrófilos

Membrana sinovial

Cartílago

capsula

IL-1 juega un papel central en los procesos deinflamación y destrucción de la AR

Inflamación Formación del Fragmentación Resorción

pannus sinovial del cartílago ósea

IL-1

Activamonocitos/macrófagos

Estimula laproliferación defibroblastos

Activacondrocitos

Activaosteoclastos

Anatomía patológica

Afecta a las articulaciones pero también al conjuntos de órganos del tejido conjuntivo.

Macroscópicamente hay lesiones articulares:1. 1ª fase: sinovitis (formación de pannus sinovial)

2. 2ª fase: invasión del hueso.

3. 3ª fase: deformación, subluxación, anquilosis fibrosa.

Tejido celular subcutáneo: nódulos reumatoides.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Periodos

1. Comienzo o debut2. De estado o

actividad3. Secuelas

Reumatología en la consulta diaria de Roig Escofer tomo I pagina 94

MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo de debut:

1. Progresivo

2. Insidioso

3. Ausencia de particularidades en exámenes complementarios.

Reumatología en la consulta diaria de Roig Escofer tomo I pagina 94

Mialgias

SIGNOS CARDINALES DE LA INFLAMACION

Hinchazón ( edema) Calor Eritema Hipersensibilidad Pérdida funcional

MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo de debut:

MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo de debut:

Monoarticular Permanece aislada en una sola articulación, durante semanas , meses o años antes de que se generalice

MANIFESTACIONES CLINICAS

De estado o actividadSinovitisDolor

Tumefacción

Disminución de la movilidad

Tumefacción articularPor inflación de partes blandas

Rigidez articularDisminuye la motilidad

Areas de apariciónMuñecas 80%

Metacarpo falángicas 90- 95%

MANIFESTACIONES CLINICASSecuelas

Afectación articular

Las articulaciones que más habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalángicas, y, casi con igual frecuencia, muñecas.

Algo menos pero también muy frecuente al inicio es la inflamación de interfalángicas proximales y metatarsofalángicas.

Afectación articular manifestaciones especificas

Manos.

Hinchazón fusiforme Deformidad de botonero Deformidad en cuello de

cisne Desviación cubital de

los dedos

Codos.

Su inflamación causa rigidez dolorosa con hinchazón posterior.

Rodillas.

La afectación de las rodillas es muy frecuente, siendo al inicio la artritis unilateral, para posteriormente afectar a las dos rodillas.

Pies

Pies en garra Dedos en martillo Aplanamiento del

arco del pie y deformidad del talón

Columna cervical

Columna cervical

afección C1 y C2

Subluxación atlanto axial anterior

Subluxacio atlantoaxial vertical

Subluxacion rotatoria atlantoaxial lateral

Columna cervical

afección subaxial

Es +mas freccuente en C2-C3 y C3-C4

Erocion de las placas terminales de las vertebras y reduccion del espacio intervertebral

Clínica 1. Dolor2. Inflamación3. Rigidez matutina4. Deformidades

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES.

1. Nódulos reumatoides2. Vasculitis reumatoide3. Manifestaciones pleuropulmonares4. Manifestaciones cardíacas.5. Manifestaciones neurológicas6. Manifestaciones oculares7. Manifestaciones óseas8. Manifestaciones renales9. Manifestaciones hepáticas10. Síndrome de Felty11. Amiloidosis12. Manifestaciones hematológicas

Vasculitis reumatoide

La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en los pulpejos de los dedos

Manifestaciones pleuropulmonares

1. Pleuritis2. Neumonitis

intersticial/Fibrosis pulmonar

3. Nódulos pulmonares4. Bronquiolitis

obliterante5. Hipertensión

pulmonar

Manifestaciones cardíacas

Pericarditis

Otras formas de afectación cardiaca son la pericarditis

constrictiva crónica, endocarditis (valvulitis sobre todo de válvula aórtica), miocarditis o depósito de amiloide

Manifestaciones neurológicas

Síndrome del túnel del carpo (mediano)

Atrapamiento cubital, radial o tibial anterior

Manifestaciones oculares.

queratoconjuntivitis seca derivada de un síndrome de Sjögren

Epiescleritis (20%). Escleritis (1%).

Manifestaciones óseas

Osteopenia yuxtraarticular

Osteoporosis

Manifestaciones renales

Gomerulonefritis membranosa por sales de oro o D-penicilamina; nefropatía por AINE

Manifestaciones hepáticas

Síndrome de Felty

Aparición de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR crónica, anemia y trombopenia

Amiloidosis.

Puede dar múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano (colestasis por depósito en hígado, diarrea por depósitoen intestino o insuficiencia cardiaca), aunque habitualmente produce proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico

Manifestaciones hematológicas

anemia es multifactorial

Eosinofilia

Diagnostico

Clínica

Signos radiológicos

Datos de Laboratorio Hallazgos

Histológicos

Alteraciones inmunológicas

Clínica Dolor Rigidez matutina Inflamación articular Astenia Mialgias Topografía de las artritis : muñecas, MCF 2 y 3, IFP y

respeto de las IFD. Artritis fijas y aditivas, bilaterales y marcadamente

simétricas. A veces debuta a nivel de una grande articulación

(rodilla). Puede permanecer durante cierto tiempo mono

articular.

Clinica

La Sociedad Española de Reumatología define como objetivo terapéutico deseable alcanzar un bajo grado de actividad, definido como < 3, 2 ó en defecto, un máximo de 5 articulaciones inflamadas o dolorosas.

Dos articulaciones tienen gran interés pronóstico:

La cadera: 10 a 30% (Riesgo funcional). El raquis cervical: (Riesgo vital)

Signos periarticulares:

1. Inflamación de los tendones (tenosinovitis):

2. Manos: Extensores (cara dorsal de muñeca). Flexores: cara palmar de la mano. Flexores cubital del carpo (cubital post)

3. Pies: Tibia posterior.4. Rodilla : Quiste poplíteo (de Baker).

Signos extrarticulares:1. Signos generales: Astenia, pérdida de peso,

cefalea 2. Nódulos sub-cutáneos: Cara extensora de los

miembros (antebrazo, codos).3. Hiperplasia linfoidea:Adenopatías superficiales.4. Esplenomegalia discreta.5. Manifestaciones hematológicas (Sx de Felty):

AR+ esplenomegalia+ leucopenia con neutropenia.

Síndrome de Sjögren

Xeroftalmia: sequedad ocular.

Xerostomía: sequedad bucal.

Debe ser eliminado sistemáticamente: riesgo de evolución hacia Linfoma.

Manifestaciones neurológicas:

Compresión de ciertos nervios : sx de del túnel del carpo (N. mediano).

Compresión medular por una luxación C1-C2 (riesgo de agravación con la movilización bajo anestesia general).

Afectación cardíaca:

Pericarditis, lesiones valvulares, vasculitis reumatoide. Afectación pulmonar:

Pulmón reumatoide: imágenes reticulares, infiltrados perihiliares y opacificaiones nodulares.

Amiloidosis:

Complicación tardía y grave secundaria a proteina A Síndrome nefrótico.

Proteinuria Renal Biopsia de las glándulas salivales accesorias, de la grasa

subcutánea o rectal.

Signos radiológicos Alineación anormal sin anguilosis Huesos: osteoporosis periarticular, sin

periostitis ni osteofitos Cartilagos: perdida uniforme y simetrica del

espacio articular Deformidades Erociones marginales Hinchazon de los tejidos blandos

Medicine Viernes 10 Noviembre 2000. Volumen 08 – Numero 27 p. 1387 - 1395

Imágenes en AR

Radiografía anteroposterior de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpo falángicas de ambas manos

Imágenes en AR

Radiografía antero posterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolúcida, redondeada, de pequeño tamaño en el margen articular de la segunda articulación metacarpofalángica. Dicha imagen se denomina geoda

Imágenes en AR

Radiografía anteroposterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulación metacarpofalángica.

Imágenes en AR

Fusión entre la primera y segunda línea de huesos del carpo. Signos de carpitis en un paciente con AR

Imágenes en AR

Subluxación de metacarpofalángicas con desviación en ráfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en "Z" por subluxaciones y deformidad de Boutonnière (hiperflexión de la interfalángica proximal con extensión de la interfalángica distal) en el segundo dedo

La única prueba aceptada por la ARA es el Factor Reumatoide.

FR no se trata de una prueba definitiva para el diagnostico en vista a su baja especificidad.

Desde los años 70 se han descritos otros anticuerpos unos más específicos que otros.

Pruebas diagnosticas

Datos de laboratorio Factor reumatoide ANA Anticuerpos antipépticos citrulinados

Factor reumatoide

Med Clin (Barc) 2003;121(16):619-24

ANA

La cirtrulina es una aminoácido inusual Proviene de la Eliminación de la arginina Dicho proceso enzimático es realizado por

peptidilarginino de iminasa (PAD) Su actividad enzimática esta relacionada con los

estrógenos.

Anticuerpos antipépticos citrulinados

Una hipótesis sería que la citrulinación de péptidos se produciría como consecuencia del daño y la muerte celulares en el tejido sinovial de la AR.

Dicha hipótesis tiene aun sus contra.

Anticuerpos antipépticos citrulinados

Van Venrooij WJ, Prujin GJM. Citrullination: a small change for a proteinwith great consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000;2:249-51.

Los anticuerpos anti-CCP han alcanzado tal importancia diagnóstica que ha llegado a proponerse su inclusión como criterio diagnóstico de la clasificación de la ARA

Anticuerpos antipéptidos citrulinados

Visser H, Le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnoserheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive)arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:357-65

Anticuerpos antipéptidos citrulinados

Complemento

Biometría hemática

VSG y PCR reactantes de fase aguda

Examen de liquido sinovial

Después de limpiar el área, el médico introducirá una aguja estéril a través de la piel dentro del espacio articular. Una vez que esté en la articulación, se extraerá el líquido a través de la aguja a una jeringa estéril.

la reducción del complemento en el líquido sinovial y la presencia de complejos inmunes

la reactividad celular contra ciertos tipos de colágena

activación espontánea de linfocitos T del líquido sinovial in vitro

Datos de laboratorio

Criterios en AR

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas.

2. Tumefacción.- (Observado por un médico).De 3 ó más articulaciones simultaneamente. Durante al menos 6 semanas.

3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas.

4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM)

5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas.

6. Nódulos reumatoideos.-

7. Factor reumatoide sérico.- Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales

CRITERIOS DE REMISION CLINICA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. RIGIDEZ MATUTINA.- No mayor de 15 minutos. 2. Ausencia de fatiga.- 3. No historia de dolor articular.- 4. Ausencia de dolor a la presión y al

movimiento.- 5. Ausencia de tumefacción articular y de las

vainas ten dinosas. 6. VSG Menor de 30 mm/hora en la mujer.

Menor de 20 mm/hora en el hombre.

(Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-1315). Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse durante al menos dos meses consecutivos.

INDICES ARTICULARES UTILIZADOS EN LA EVALUACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

A. INDICE ARTICULAR DE RITCHIEB. INDICE DE LA ARAC. INDICE ARTICULAR DE LANDSBURY.

(Revista Española de Reumatología Vol 18, Nº 7, 1991)

A. INDICE ARTICULAR DE RITCHIE.- 0 - sin dolor 1 – dolor 2 - dolor y gesto 3 - dolor y retirada.

En el caso de articulaciones agrupadas se toma como puntuación del grupo la de la articulación más dolorosa: puntuación máxima : 78.

B. INDICE DE LA ARA.- Se registra unicamente la presencia (1) o ausencia (0)

del hallazgo clínico. Las articulaciones examinadas bilateralmente son:

- temporomandibular - esternoclavicular - acromioclavicular - hombro - codo- muñeca (radiocarpiana, intercarpiana y carpometa-carpiana como unidad) - MCF (5 unidades) - IF del pulgar, IFP e IFD de los dedos (8 unidades) - cadera - rodilla - tobillo - tarso, incluyendo subtalar, tarsal transversa y arsometatarsiana como 1 unidad - MTF (5 unidades) - IF del dedo gordo del pie, IFP e IFD de los pies(4 unidades)

Puntuación máxima 68.

C. INDICE ARTICULAR DE LANDSBURY. Las articulaciones examinadas bilateralmente

son las mismas en el índice de la ARA, pero las siguientes articulaciones son exploradas por separado:

- carpometacarpiana - mediocarpiana - IFP o IFD de los dedos del pie - mediotarsiana - tarso-metatarsiana - astragaloescafoidea - astragalo-calcanea - calcaneocuboidea.

ESCALAS DE CLASIFICACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE ARA (1949)

I. Capacidad funcional completa para realizar las actividades habituales sin dolor ni limitación.

II. Capacidad de realizar las actividades habituales a pesar de presentar dolor o limitación en una o más articulaciones.

III. Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de las actividades o unicamente al cuidado personal.

IV. Incapacidad. Enfermos confinados en la cama o en una silla.

ACR - Preliminar (1990) Clase

I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales.

II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación.

III. Capacidad para realizar al cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales.

IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.

Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum 1990; 33: 15).

Evolución y pronóstico.

Alivio del Dolor

Disminución de la inflamaci

ón

Protección articular

Disminución de la afección disemina

da

Tratamiento

Tratamiento

AINES

Esteroides

DMARD sintéticos

DMARD Biológicos

Tratamiento

AINES: Sus beneficios se deben al bloqueo de la cascada

inflamatoria. Esos fármacos están vinculados con amplios

efectos adversos. Actualmente se dispones de bloqueadores de la

COX 2 que están relacionados con menos efectos adversos.

No proporcionan beneficios relevantes sobres el curso de la enfermedad.

Tratamiento

Esteroides: El más empleado es la prednisona Se ha planteado el uso a dosis bajas. Sirve como tratamiento coadyuvante. Los pulsos mensuales con esteroides a dosis

elevadas a demostrados eficacia en algunos pacientes.

Disminuye el avance de la erosión ósea

Tratamiento

Fármacos Antirreumáticos modificadores de la enfermedad

Son fármacos capaces de modificar la evolución de la AR

Entre los representantes mas importantes tenemos: metrotexate, los compuestos de oro, la D-penicilamina, los antipalúdicos y la sulfasalazina.

Estos fármacos están relacionados con distintos niveles de efectos adversos.

Tratamiento

Existe distintas tendencia en cuanto a con cual iniciar tratamiento.

Es el metrotexate el cual ha tenido mas aceptación y tolerancia en los paciente.

Se ha demostrado muchos beneficios en cuanto a la evolución cuando son estos fármacos usados desde etapas tempranas de la enfermedad.

Tratamiento

Anticitocinas Son de reciente descubrimiento. Han demostrado ser muy eficaces cuando los

DMARD son ineficaces Además de los beneficios de la disminución

de los síntomas se evidencia mejoría en la evolución de la propia enfermedad.

Se indica controles periódicos de PPD. Sus efectos adversos son raros. Se sugiere que la aplicación de los mismo se

realizada por personal con experiencia

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento