AUTORIZACION DE VIAJE PARA UN MENOR DE EDAD

Quien suscribe, el señor LUIS AUGUSTO UGARTE BARRAZA, Casado,

peruano mayor de edad, con documento nacional de identidad Nº 09756536,

domiciliado y residente en el distrito de Puente Piedra, en la Av. Miguel Grau Nº

123 y la señora LUCILA BEATRIZ ROJAS PÉREZ DE UGARTE, Casada,

peruana mayor de edad, con documento nacional de identidad Nº ,

domiciliada y residente en el distrito de Puente Piedra, en la Av. Miguel Grau Nº

123; DECLARAOS FORMAL Y EXPRESAMENTE, lo siguiente:

Que AUTORIZAMOS a YANY UGARTE BARRAZA, peruana, mayor de edad,

identificada con Documento Nacional de Identidad Nº 07648667 y a mi hijo

SERGIO LUIS UGARTE ROJAS, menor de edad, de 11 años, identificado con

Documento Nacional de Identidad Nº 70895087, nacido el 15 de Marzo del

2004, AUTORIZAMOS realizar el viaje que será efectuado a la ciudad de Piura

del 26 de Diciembre al 31 de Diciembre del 2015.

Firmo de buena fe, en la ciudad de Lima a los 21 días del mes de Diciembre del

2015.

Luis Augusto Ugarte Barraza Lucila Beatriz Rojas Pérez de Ugarte

DNI Nº 09756536 DNI Nº