Caso Clinico N° 1

1. ¿Cuáles son las posibilidades diagnosticas?

ANEMIA PERNICIOSA : La anemia perniciosa es un tipo de anemia MEGALOBLASTICA que se presenta por el déficit de Cobalamina Vit.B12, La cobalamina, liberada por digestión péptica de los alimentos que la contienen, se conjuga en el duodeno con una proteína de alta afinidad, el factor intrínseco (FI) de Castleman, sintetizado por las células parietales del fundus gástrico. La unión entre el FI y la cobalamina es muy estable y capaz de resistir la acción de los procesos intestinales de digestión. Los complejos cobalamina-FI son transportados hasta el íleon terminal, donde se absorben gracias a receptores específicos. Una vez absorbida, pasa a la circulación portal y es transportada por las transcobalaminas, principalmente la transcobalamina II (TC-II), una proteína de síntesis hepática. La vida media del complejo TC-II-cobalamina es muy corta debido a su rápida incorporación a los tejidos. Esto explica que la mayor parte de la cobalamina circulante se encuentre ligada a otro transportador, la transcobalamina I (TC-I), sintetizada en los leucocitos, que tiene muy poca importancia funcional. La concentración plasmática de cobalamina oscila entre 200 y 900 pg/mL (148-665 pmol/L).

En contraste con las profundas anomalías que su déficit provoca, en los mamíferos la cobalamina interviene sólo en dos reacciones bioquímicas: la transformación de metilmalonil-CoA en succinil-CoA y la de homocisteína en metionina. Esta última reacción está estrechamente relacionada con el metabolismo de los folatos, ya que permite que el ácido metiltetrahidrofólico se transforme en su forma activa, ácido tetrahidrofólico. Algunos autores sugieren que la falta de metionina reduce la cantidad de formatos necesarios para transformar el ácido metiltetrahidrofólico en tetrahidrofólico. Además, la cobalamina contribuye a la transformación de los monoglutamatos en poliglutamatos. Como puede verse, a pesar de que el metabolismo del ácido fólico y el de la cobalamina están relacionados, sus interacciones exactas distan de estar completamente aclaradas. Otra consecuencia del déficit de cobalamina (así como del de folatos o piridoxina) es el aumento de la homocisteína plasmática, un importante factor protrombótico.

El déficit de cobalamina puede deberse a diferentes causas :Anemia perniciosaGastrectomía parcialNeoplasiasEnteroparasitosis (Diphylobotrium latum)Alimentación vegetariana estrictaOxido nítricoInteracción de fármacos que interfieren en la síntesis de DNA como neomicinaAlcoholismo y Hepatopatias, etc.Ausencia congénita de factor intrínseco

La anemia perniciosa se debe a ausencia de factor intrínseco esta puede darse por atrofia de la mucosa gástrica o destrucción inmunitaria de células parietales lo cual es mas común en pacientes que cursan con enfermedades auto inmunes.

En el caso especial del paciente vemos que las anemias perniciosas son ligeramente mas comunes en mujeres, la paciente presenta Dx. De hipotiroidismo crónico el cuales de tipo auto inmune ya que presenta anticuerpo antiroideos positivos, además de anticuerpos anticelulas parietales que son las que producen factor intrínseco y la endoscopia muestra gastritis crónica que apoya el diagnostico.

El hemograma brinda datos importantes que fundamentan la presunción diagnostica:La hemoglobina disminuida Hb 4,5 g/dlEl VCM en 102La macrocitosis La policromatofilia (presencia de inclusiones citoplasmaticas de ADN en los hematíes)Los metamielocitos (formas jóvenes de neutrofilos)También podria tratarse de una Anemia FERROPENICAo de una APLASIA MEDULAR

2. ¿Qué pruebas adicionales necesitaría para sustentar el diagnóstico?Para sustentar el diagnostico se necesitaria :

- Determinación de de la VIT. B12 cobalamina en suero.- Prueba de Schilling para comprobar la absorción de la Vit: B12- Mielograma

Para el diagnostico diferencial :- Examen de heces para Parasitosis (Diphylobotrium latum)- Determinación de hierro en suero (sideremia), ferritina y transferían- Niveles de hormonas tiroideas.

3. ¿Cuál seria la causa del cuadro de diarrea crónica?La sintomatología digestiva se manifiesta producto de la carencia

de cianocobalamina sobre el epitelio gástrico el cual constantemente esta en regeneración celular por lo que se presenta la lengua depapilada y la diarrea criónica por disminución de la regeneración del epitelio intestinal ocasionando un síndrome de mala absorción que se traduce en un tipo de diarrea acuosa lo cual a la larga provoca malnutrición en el paciente.

Una segunda razón remota puede ser que, tras la administración de hormonas tiroideas para reemplazo se esta llevando al paciente al estado hipertiroideo y provocando aumento de peristaltismo.

La eritropoyesis ineficaz y la hemólisis intramedular pueden producir un aumento de la bilirrubina total (aumento de la indirecta) y un descenso acusado (a veces hasta 0 g/dL) de la haptoglobina. Una característica bioquímica notable de la anemia perniciosa es el aumento de las LDH, que pueden llegar hasta 25-30 veces el límite superior de la normalidad

4. ¿Qué importancia tienen los anticuerpos anti CP y anti tiroideos?Como se dijo líneas arriba la anemia perniciosa es provocada por déficit de factor intrínseco para favorecer la absorción de vit, B12, y el factor intrínseco es elaborado por las células parietales del fondo gástrico, los anticuerpos anti CP destruyen la CP gástricas y provocan anemia perniciosa, la presencia de anticuerpos anti cp y anti tiroideas confirma en el paciente la presencia de enfermedad auto inmune que quizas haya provocado el hipotirodismo.

5. ¿Cómo piensa que habría sido el mielograma de esta paciente?

Aunque un aspirado medular no es estrictamente necesario para el diagnóstico de anemia perniciosa, permite confirmar el diagnóstico de maduración megaloblástica. El patrón más habitual es que ya a pequeño aumento se observe una intensa coloración azul del frotis debido a la notable hiperplasia de la serie roja (médula azul), representada sobre todo por los elementos más jóvenes (proeritroblastos y eritroblastos basófilos), con intensas alteraciones morfológicas (gigantismo, cromatina reticulada, asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Son igualmente importantes las anomalías de la serie blanca (gigantismo, mielocitos y metamielocitos gigantes), que pueden ser las únicas demostrables, junto con la polisegmentación de los neutrófilos, si el paciente ha recibido cobalamina antes de la práctica del aspirado medular. El número de megacariocitos suele ser normal, pero pueden encontrarse elementos muy poliploides.