CASOS CLÍNICOS

NUTRICIÓN YDIETÉTICA

Gabriela Mena MuñozBioquímica

Diciembre de 2015

Objetivos

Responder las preguntas correspondientes de cada uno.

Analizar casos clínicos y aplicaciones clínicas.

Introducción

2

Las enfermedades metabólicas o errores congénitos del metabolismo son un grupo numeroso de enfermedades hereditarias, cada una producida por el bloqueo de alguna vía metabólica en el organismo.Tanto los efectos tóxicos de las sustancias acumuladas, como la deficiencia de los productos, son los principales responsables de las manifestaciones clínicas. La mayoría de ellas se hereda de forma autosómica recesiva (ambos padres portadores sin síntomas), algunas de forma recesiva ligada al cromosoma X (madre portadora) y otras con una herencia especial llamada materna (mitocondrial).

Aplicación clínica 1: Fenilcetonuria (PKU)

Es importante recordar que los alimentos están compuestos de diferentes nutrientes entre los cuales se encuentran las proteínas. Estas están formadas por unidades mínimas llamadas aminoácidos, algunos de los cuales son esenciales, es decir nuestro organismo no puede sintetizarlos por lo que debe recibirlos de la dieta. La fenilalanina (FA) es uno de estos aminoácidos esenciales que en condiciones habituales es convertido a Tirosina (TIR) por medio de la enzima Fenilalanina Hidroxilasa (FAH).

En los niños con PKU esta enzima, Fenilalanina Hidroxilasa, no está presente o funciona parcialmente, por lo que la FA se acumula en la sangre y otros líquidos de nuestro cuerpo produciendo alteraciones en el cerebro y ocasionando retardo mental profundo, si el tratamiento no se inicia en forma oportuna.

Cuestionario de la aplicación clínica:

1. ¿Con tus palabras y basado en el texto que es la PKU?

La PKU es un trastorno metabólico hereditario (padres a hijos) que se caracteriza por la carencia o la baja presencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (PAH). Los individuos que presentan esta enfermedad no son capaces de transformar la fenilalanina en tirosina, un aminoácido esencial en el proceso de formación de los neurotransmisores. La acumulación de fenilalanina es tóxica para el sistema nervioso, por lo que si esta enfermedad no se trata a tiempo se pueden producir daños cerebrales y retraso mental.

2. ¿Por qué se produce la PKU?

El patrón de herencia es autosómico recesivo, es decir, es necesario que las dos copias del gen estén afectadas para que se produzca la enfermedad. Por tanto, es necesario que los dos padres sean portadores, o lo que es lo mismo, que tengan cada uno una copia del gen mutado y la transmitan a la descendencia, pero ellos no padecen la enfermedad. Cuando ambos padres son portadores, la probabilidad de que ambos transfieran el gen afectado a un hijo es de una entre cuatro.

3. ¿En qué consiste el tratamiento?

• Se debe instaurar una dieta poco después del nacimiento, que es preciso seguir estrictamente. 

• Para conocer el nivel exacto de proteínas que el paciente necesita se establece una alimentación totalmente libre de fenilalanina durante 10-20 días.

• Tomar suplementos, como el aceite de pescado para reemplazar los ácidos grasos de cadena larga faltantes de una dieta estándar libre de fenilalanina, puede ayudar a mejorar el desarrollo neurológico, incluso la coordinación motriz fina. Asimismo, se pueden necesitar otros suplementos específicos, como el hierro o la carnitina.

4. ¿Qué tipo de control metabólico se debe realizar? Una vez diagnosticado el paciente, los pasos siguientes serán:• Aplicar el tratamiento específico fenilalanina que evite o minimice

las consecuencias de la PKU.• Instaurar una dieta (sea cual sea la opción de tratamiento) con el

contenido adecuado en proteínas, carbohidratos y grasas, que promueva el crecimiento y desarrollo del niño.

• Evitar e intentar superar las descompensaciones metabólicas (en el caso de la PKU, sólo la elevación de la concentración de fenilalanina en sangre y, por lo tanto, en cerebro).

• Tipos de control metabólicos: Control neurológico Control psicológico Control nutricional Control bioquímico

5. ¿Qué alimentos puede consumir un paciente con PKU?

Cereales

Aplicación Clínica 2: Enfermedades de Almacenamiento de Glucógeno

Enfermedad de Von Gierke: la enfermedad por almacenamiento más común, conocida como enfermedad tipo I o de Von Gierke, está producida por una deficiencia de la G-6-fosfatasa del hígado, la mucosa intestinal y el riñón. Los pacientes con esta enfermedad se pueden agrupar en aquellos que carecen del enzima G-6-fosfatasa per se (tipo Ia) y los que carecen de G-6-fosfatasa translocasa (tipo Ib). Esta anomalía genética se transmite con carácter autosómico recesivo. Las manifestaciones clínicas comprenden hipoglucemia en ayuno, acidemia láctica, hiperlipidemia, y hiperuricemia con artritis gotosa. Los síntomas de la enfermedad de Von Gierke pueden aliviarse si se administran glúcidos a lo largo del día, a fin de evitar una hipoglucemia.

Enfermedad de Pompe: la enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo II o enfermedad de Pompe es producida por la ausencia de alfa-1,4-glucosidasa (o maltasa ácida) enzima que normalmente se encuentra en los lisosomas. La ausencia de este enzima conduce a la acumulación de glucógeno en virtualmente todos los tejidos. Los lisosomas captan gránulos de glucógeno y se vuelven defectuosos respecto a otras funciones cuando carecen de la capacidad necesaria para destruir los gránulos. Las otras rutas sintéticas y degradativas del metabolismo del glucógeno están intactas. No se conoce la razón de la acumulación de glucógeno extralisosomal. Se produce una cardiomegalia masiva que conduce en una edad temprana a la muerte por fallo cardiaco.

Existen una serie de enfermedades de almacenamiento del glucógeno todas ellas debidas a deficiencias heredadas de uno o más enzimas implicados en la síntesis y degradación del mismo. El hígado suele ser el tejido más afectado, pero pueden ser defectuosos los metabolismos del corazón y del músculo.

Cuestionario de la aplicación clínica:

‘’El glucógeno se sintetiza y almacena en los tejidos hepático y muscular. En el hígado su misión es mantener la concentración de glucosa en sangre y en el musculo se utiliza para la obtención de energía durante la contracción muscular’’

La enfermedad de Von Gierke está causada por un déficit congénito de la enzima (sustancia proteica capaz de activar una reacción química definida) llamada glucosa-6-fosfatasa (se localiza en el hígado, riñón y la mucosa intestinal), que es necesaria para la conversión de glucógeno en glucosa.

El déficit de esta enzima en el metabolismo, afecta a la formación y utilización del glucógeno, dando lugar a la acumulación de éste en concentraciones anormales en el hígado, riñones e intestino.

La hipoglucemia aparece cuando la glucosa está disminuida. La glucosa para poder ser liberada al torrente sanguíneo en condiciones de ayuno, desde el hígado se debe transformar el glucógeno en glucosa y de este modo se mantiene la concentración en sangre.

1. En la enfermedad de Von Gierke, ¿cuál es la deficiencia enzimática encontrada? La misma cursa con hipoglucemia en ayunas y acidemia láctica. Explicar los mecanismos bioquímicos que participan en la producción de estas manifestaciones.

Para ésta transformación el glucógeno necesita de la enzima glucosa-6-fosfatasa, que es la enzima deficiente en la enfermedad de Von Gierke y por ende no se puede realizar el proceso de glucogenólisis y por consecuencia se producen estados hipoglucémicos.

Normal funcionamiento del lactato

El lactato producido difunde desde el tejido muscular a la sangre y es transportado por el torrente sanguíneo a tejidos muy aeróbicos, como el hígado y el corazón en donde puede experimentar Gluconeogénesis para dar glucosa que se devuelve a la sangre y se capta por el músculo que lo almacena como Glucógeno.

Por otro lado la acidosis láctica es un trastorno ácido-básico consecutivo a la acumulación del ácido láctico. Al inhibirse la gluconeogénesis en el hígado y el riñón (por falta de glucosa-6-fosfatasa), disminuye la utilización del lactato, por consiguiente, éste se acumula en el hígado, produciendo un estado de acidosis láctica.

Glucogenosis tipo III (Enfermedad de cori)

• Enzima deficitaria: enzima desramificante del glucógeno (GDE) amilo-1,6-glucosidasa.

• En qué tejidos: en hígado y músculo• Cómo se interfiere la vía: En esta enfermedad el

glucógeno es de estructura anómala, tiene cadenas externas muy cortas y no puede seguir degradándose, por lo que se acumula en hígado y músculo. El déficit de GDE impide la catabolización del glucógeno.

• Consecuencias: Se caracteriza por debilidad muscular grave y hepatopatía. Los pacientes presentan hepatomegalia, retraso en el crecimiento y convulsiones ocasionales asociadas a la hipoglucemia. Los hallazgos biológicos incluyen: hipoglucemia sin acidosis, hipertrigliceridemia e hipertransaminasemia durante la infancia. La transmisión es autosómica recesiva

2. Los anteriores, son dos ejemplos de déficit enzimático en el metabolismo del glucógeno. Investigue otros ejemplos puntualizando brevemente en cada caso.

Glucogenosis tipo IV (Enfermedad de Andersen) • Enzima deficitaria: Se caracteriza por el déficit de la

enzima ramificante del glucógeno (GBE) amilo (1.4-1.6) tranglucosilasa o glucan transferasa.

• En qué tejidos: hígado o sistema neuromuscular• Cómo se interfiere la vía: La deficiencia de la GBE

provoca el almacenamiento de glucógeno anormal(con pocos puntos de ramificación) que se asemeja a la estructura de la amilopectina (poliglucosano). La transmisión es autosómica recesiva.

• Consecuencias: hepatomegalia, hipotonía y retraso del desarrollo durante los primeros meses de vida, la enfermedad progresa rápidamente a cirrosis con hipertensión portal y ascitis, causando finalmente la muerte durante la primera infancia. En la manifestación neuromuscular, la edad de aparición va desde la edad fetal a la edad adulta. La forma más grave comienza antes de nacer con una disminución o ausencia de movimientos fetales, artrogriposis, pulmones hipoplásicos y muerte perinatal. Los pacientes con formas congénitas tienen hipotonía grave, cardiomiopatía, depresión respiratoria y afectación neuronal. Se han detectado formas más leves con una aparición posterior caracterizadas por debilidad muscular o cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca.

Aplicación Clínica 3: Diabetes.

Un hombre de 25 años realiza un control de rutina para observar su condición de salud, ya que durante los últimos días ha presentado un aumento de la ingesta de líquidos y además ha aumentado los niveles de orina. La doctora le indica realizarse una serie de exámenes dentro de ellos una glicemia en ayuna que arroja niveles de 185 mg/dL. Además se le toma al paciente una glicemia en el plasma casual (15:00 pm) el cual arroja niveles de 245 mg/dL.

Cuestionario de la aplicación clínica:

Exceso de producción de glucosa por parte del hígado En la homeostasis de la glucosa, el hígado ocupa un papel central por su capacidad para almacenarla como glucógeno en condición absortiva (glucogenogenesis hepática), y para producirla a partir del glucógeno almacenado, (Glucogenolisis), o sintetizarla por gluconeogénesis, a partir de precursores no glicídicos, en condiciones de ayuno o ejercicio. Estos 2 últimos procesos se encuentran altamente activos lo que produce un alza de la glicemia en estados de ayuno.

Los tejidos de su cuerpo se han vuelto insensibles a los efectos de la insulina El organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce, por ende, el cuerpo no puede movilizar la glucosa desde la sangre hasta los adipocitos y células musculares para quemarla o almacenarla como energía, lo que produce estados de hiperglicemia. Al haber escasez de insulina el hígado no permite la conversión de la glucosa a glucógeno, al no estar activado este proceso, de igual manera contribuye a un aumento de la glicemia.

1. ¿Qué causas bioquímicas podrían explicar el aumento de la glucosa en la sangre en ayunas y en el día?

Sí, porque éste análisis de sangre mide la cantidad de hemoglobina glucosilada que hay en la sangre, es decir, determina cuál fue el nivel promedio de glucosa en la sangre de una persona durante los 2 ó 3 meses previos al análisis. Este análisis de sangre sirve para indicarle a un diabético si su diabetes se encuentra controlada de forma eficiente o no. A medida que el azúcar en la sangre se eleva, la glucosa se une a la hemoglobina (una sustancia que está presente en el interior de los glóbulos rojos que transportan el oxígeno hacia las células). Cuando ocurre esto, los médicos dicen que la hemoglobina se ha glucosilado. La glucosa permanece unida a la hemoglobina hasta que el glóbulo rojo muere, o durante 2 a 3 meses.

2. ¿Es recomendable realizar a este paciente una prueba de hemoglobina glicosilada?

Examen de hemoglobina (A1C):Normal: < 5.7%Prediabetes: 5.7% -6.4%Diabetes: > 6.5%

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)• La glucosa en sangre es medida 2 horas de haber bebido una

solución glucosada con 75gr de glucosa disuelta en agua. • Si el nivel de glucosa está entre 140 y 199 mg/dl dos horas

después de haber bebido el líquido, se tiene una forma de pre-diabetes llamada Intolerancia a la glucosa, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo dos pero aún no se tiene.

• Una glucosa mayor o igual a 200 mg/dl después de dos horas de haber tomado la solución glucosada, confirma el diagnóstico de diabetes.

3. ¿Qué otros exámenes sugiere para poder diagnosticar con certeza la patología?

4. ¿Qué tipo de tratamiento está indicado en este caso?

Diabetes tipo 2 Determinada por:• La edad del paciente• Sintomatología cardinal que presenta como es la

polidipsia y poliuria.• Los niveles de glucosa que presenta en ayuno

(mayor a 126 mg/dl) como al azar (mayor a 200 mg/dl), que si bien están alterados inclinados al alza, no alcanza los niveles de un diabético tipo 1

Lo que se busca es restablecer la glicemia a nivel fisiológico y conseguir un buen estado de salud en el paciente que le permita llevar una actividad normal. Suponiendo que el paciente presentar factores de riesgo (sedentarismo y alimentación calórica) y predisposición genética, para tratar esta patología primero es importante que la persona cambie su estilo de vida.

Alimentación no muy conveniente nutricionalmente hablando, se le debe recetar alimentos de bajo índice glicémico además de orientarlo en la forma de preparación de éstos, es importante señalar la cantidad que debe ingerir y cada cuanto tiempo es necesario que lo haga (Nº de comida al día).Recomendar que realice ejercicio físico, que además de ser bueno para la salud y el organismo, ayuda a sensibilizar los tejidos hacia la acción de la insulina lo que puede contribuir a bajar la glicemia de la persona.De igual forma se le puede recetar medicamentos orales que inhiben la acción del hígado ante el proceso de glucogenólisis para evitar una sobreproducción de insulina, sobre todo en estados de ayuno, y otros medicamentos que sensibilicen los órganos del cuerpo a la acción de la insulina para que pueda ser almacenada la glucosa y disminuya su concentración en la sangre. De igual forma es importante que si la persona está recibiendo medicación, la siga de forma continua y ordenada, sin saltarse comidas y mantener su diabetes controlada para evitar alteraciones futuras.

Conclusiones

• La PKU es una enfermedad que afecta el modo en que el cuerpo procesa las proteínas, los niños con PKU no pueden procesar una parte de la proteína llamada Fenilalanina y como consecuencia se produce una acumulación de Fenilalanina en el flujo sanguíneo del niño que a su vez provoca daño cerebral

Aplicación 1: Fenilcetouria

• Existen una serie de enfermedades de almacenamiento del glucógeno todas ellas debidas a deficiencias heredadas de uno o más enzimas implicados en la síntesis y degradación del mismo. El hígado suele ser el tejido más afectado, pero pueden ser defectuosos los metabolismos del corazón y del músculo.

Aplicación 2: Almacenamiento

Glucógeno•Se trataba de un caso de diabetes tipo 2 no controlado, con altos niveles de glucosa en ayuno y al azar, esto debido a que los procesos metabólicos glucogenólisis y gluconeogénesis están alterados, además los órganos del cuerpo no están respondiendo de forma correcta ante la insulina que secreta el páncreas produciendo con ello un estado hiperglicémico, presentando síntomas cardinales y causando daños en el organismo.

•Es importante que haya un cambio en el estilo de vida de la persona.Aplicación 3:

Diabetes

El organismo es susceptible a padecer diversas enfermedades metabólicas, ya sean heredadas o adquiridas a lo largo de la vida, que van a interferir en el normal funcionamiento del organismo y por ende, darán origen a diversas patologías.

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