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Prof. Gabriel Astete A. UCSC / Patrocinio: www.etoconcepcion.cl
Cirugía de Control de Daño y Sdme. Compartimental
Abdominal (2016)
Aspectos Quirúrgicos en pre-grado
Prof. Gabriel Astete A. M.S.C.Ch.
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Peritonitis
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• Compresión del Concepto: ”Cirugía de Control de Daño“ y relacionados.
• Aplicación Clínica de este Concepto en el Trauma y Patología Abdominal.
• Colaboradores, los Estudiantes de la UCSC: • Bárbara González, Felipe Retamal, Sandra Viveros, Sebastián
Campos, Catalina Cisterna, Claudia Gutiérrez, Esteban López, Marco Tapia, Gregory Trzebiatowski, Gonzalo Yánez, Manuel Zenteno, Jonattan Castillo Ch.
Objetivos (*):
(*) Enfocado a la enseñanza de pre-grado en Medicina, UCSC
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2016
”…eso de operar, abrir y dejar abierto a un paciente, se hace en un contexto de Guerra. No se hace en pacientes que no cumplen esos criterios, es una exageración…“ (*)
(*) = Comentario de un Cirujano de Urgencias (año 2016)
en el mayor Hospital del Sur de Chile.
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Historia
n El concepto: Cirugía de Control de Daños y Resucitación surge en al década de los `70, en la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.
n Este concepto tiene su origen en un lenguaje de los Navíos de Guerra…
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Control de Daño
n “Capacidad de un barco para absorber el daño y, mantener la integridad de la misión”.
n Esto, en Medicina, equivale a saber reconocer las condiciones mínimas para mantener la vida.
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Actualidad
n Si bien, esta forma de trabajar tuvo su origen en Medicina relacionada con Trauma de Guerra, hoy en día, la cirugía de control de daño (CCD), se aplica a los pacientes quirúrgicos y críticamente enfermos, incorporando conceptos fundamentales, en dist intas áreas quirúrgicas.
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Principios Fundamentales CCD
n Reconocer la “Tríada Letal”, e Indicaciones de CCD (reconocer el agotamiento fisiológico).
n Realizar acciones quirúrgicas y de reanimación, definidas y concretas; mínimas o acotadas.
n Ingresar al paciente a Unidades de Atención Compleja (UTI, UCI), para completar o mejorar la reanimación. Para luego de eso realizar re-intervenciones programadas (las que sean necesarias).
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Triada Letal
n Hipotermia: n < 35°
n Acidosis: n pH < 7.2 n Déficit Base > 8.0
n Coagulopatía.
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Ref. Indicaciones CCD
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Intervención
n La CCD es una intervenc ión “móvi l ” , estructurada, que puede ser brindada a pacientes críticamente enfermos en cualquier lugar (departamento de emergencia, sala de radiología intervencionista, quirófano y/o UCI).
n Los principios básicos incluyen: n Control de la hemorragia, n Restauración del volumen sanguíneo y, n Corrección de la coagulopatía, acidosis e hipotermia.
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Agotamiento Fisiológico
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Límites
n La amplia propagación de la CCD a través de la comunidad de trauma ha llevado a un sobreuso de esa técnica. Más específicamente, pacientes con lesiones múltiples que no se aproximan al agotamiento fisiológico, son expuestos a menudo a los riesgos potenciales asociados con un “abdomen abierto”.
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Fases de la CCD
1. Fase 1: Evaluación Clínica y definición de Indicaciones.
2. Fase 2: Control de hemorragias y prevención de contaminación.
3. Fase 3: Corrección de Hipotermia, Acidosis y Coagulopatía.
4. Fase 4: Re-intervención (“second look”), para reparaciones definitivas del daño orgánico.
5. Fase 5: Cierre Definitivo de la pared o reconstrucción de esta.
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Fase 2: Laparotomía de Urgencia
n Pasos: 1. Detener la hemorragia. 2. Contener el escurrimiento gastrointestinal. 3. Uso de compresión c/compresas quirúrgicas (“packing”). 4. Cierre abdominal temporal (“Laparostomía”).
n Traslado a UCI, corrección de la Tríada Letal y estabilización hemodinámica.
n Re-operaciones en 6-48 horas después, planificada, que incluye la reparación definitiva y el cierre aponeurótico primario. En lo posible con reparación de la pared por completo.
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Ninguna de las Técnicas para Cierre Temporal del Abdomen ha demostrado
una diferencia significativa.
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Complicaciones de Laparostomía
n Insuficiente para prevenir Sdme. De Compartimento Abdominal (SCA).
n Dehiscencia aponeurótica. n Fascitis necrotizante. n Ventilación dificultosa. n Fístulas intestinales o entero-atmosféricas.
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Sdme. Compartimento Abdominal
(SCA)
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Definición SCA
n Aumento de la Presión Intrabadominal.
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Presión Intra-abdominal (mm Hg)
Def. IAH Grado I
IAH Grado II
IAH Grado III
IAH Grado IV
SCA (*) > 20
Hipertensión Intraabdominal (IAH)
> 12 12 – 15 16 – 20 21 – 25 > 25
Normal (**) 5 – 7
(*) = P. mantenida, con Presión de Perfusión Abdominal < 60 mmHg y asociado con disfunción o falla orgánica. (**) = en Adultos, en estado crítico.
Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206.
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Medición Indirecta Intravesical
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SCA
• Lesión abdominal compleja o masiva • Derrame del contenido intestinal • Cierre fascial primario a tensión • Packing intra abdominal • Transfusión masiva (edema y distensión
abdominal) • El fracaso para controlar la hemorragia,
que se traduce en un aumento de la acidosis y la coagulopatia
Factores que predisponen a un aumento de la presión intra
abdominal
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Consecuencia del SCA
n Retención de CO2 n Oliguria n Disminución de la Perfusión Intestinal n Injuria por reperfusión:
n Responsable de un 63% de la mortalidad.
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“ABDOMEN ABIERTO”
Morbilidad a corto plazo: - Pérdida de líquidos y proteínas - Sepsis - Fístulas intestinales - Desafíos para el cuidado de
enfermería - Costos
Morbilidad a largo plazo:
- Malestar físico crónico
- Vergüenza psíquica
- Licencia Laboral
- Calidad de vida
A pesar de …
Can J Surg. 2014; 57: 1
Laparotomía a tensión = Mortalidad 85% Laparostomía y Cierre diferido = Mortalidad 22%
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Bibliografía Recomendada 1. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:
updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206.
2. Damage control surgery for abdominal emergencies. BJS 2014; 101: e109–e118. 3. Damage control resuscitation: history, theory and technique. Can J Surg, Vol. 57,
No. 1, February 2014. 4. Damage Control Surgery and Open Abdominal Management: Recent Advances
and Our Approach. J Nippon Med Sch 2009; 76 (6). 5. Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years. Rev. Col. Bras. Cir.
2012; 39(4): 314-321. 6. Damage control surgery- new concept or reenacting of a classical ideea?. Journal
of Medicine and Life Vol. 1, No.3, July-September 2008. 7. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of
severe injured patients. International Journal of Surgery (2008) 6, 246e252.
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