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Como seleccionar pacientes para cirugia desde perspectiva neuroquirurgica
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El tratamiento quirúrgico de la epilepsia en el HP CMN SXXI
Jaime Diegopérez RamírezNeurocirugíaHospital de PediatríaCMN SXXI IMSS
Cirugía de epilepsia
Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica serán candidatos a Cirugía de Epilepsia
En el niño predominan las lesiones multilobares y extratemporales
La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una visión mas amplia para escoger al paciente que requiere cirugía
Variabilidad en paciente
La regla general de “cada paciente es diferente” aplica completamente en los aspectos de etiología, clínica y localización en la epilepsia de tal forma que el análisis debe individualizarse, tanto diagnóstico como terapéutico, para poder ofrecer una solución AD HOC.
Variabilidad de los estudios
Los estudios funcionales registran “momentos” por lo que una captura funcional amplia modifica la probabilidad de detectar los verdaderos eventos que originan la enfermedad y permitirán plantear su solución.
Variabilidad del conocimiento por especialidad
Aspectos clínicos y localización por neurología y neurofisiología
Repercusión funcional por neurología, neuropsicología, psiquiatría
Variabilidad del conocimiento por especialidad
Localización anatómica de la lesión por neurorradiólogo y cirujano
Seguimiento postoperatorio por neurólogo, neuropsicólogo, neurofisiólogo.
TIPOS DE UNIDADES
Tercer nivel “convencional” Tercer nivel con atención médico-
quirúrgica para la epilepsia. “Cuarto nivel” Centro Médico
para atención de epilepsia.
Elección correcta
Hay que hacerse al menos 2 preguntas básicas en este tipo de pacientes: ¿son realmente y únicamente crisis
epilépticas?
Y, si son crisis: ¿están bien tratadas?
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.
Escala Schmidt de farmacorresistencia(modificada por Aicardi)
Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que no es de primera línea, no es farmacorresistente, debemos probar otros.
Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea en dosis habituales.
Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea con niveles plasmáticos dentro de los límites recomendados.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Escala Schmidt de farmacorresistencia(modificada por Aicardi)
Estadio 4: resistencia a FAE de primera línea en dosis máxima tolerada; sustitución por otro FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.
Estadio 5: resistencia a más de un FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.
Estadio 6: resistencia a la combinación de más de un FAE de primera línea asociado con otro de segunda línea.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Otros parámetros de inclusión
Determinar el origen de la lesión (focal o generalizado).
Definir posibles causas orgánicas Presencia de deterioro cognitivo Que las crisis impidan una vida normal
para el paciente
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Preparación y monitoreo
Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia
Zona Irritativa: área de la córteza que genera espigas interictales. Detectada con EEG
Zona ictal: área de la córteza origen de las crisis. Por EEG
Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia
Lesión epileptogénica: lesión estructural causal de la epilepsia. Mejor identificada con IRM (contraste, Flair, pruebas funcionales)
Zona sintomatogénica área de la córteza que produce el inicio de la sintomatología clínica. Se identifica con video EEG y RM funcional.
Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia
Zona déficit funcional área de la corteza de disfusión no epiléptica. Utilizar SPECT y PET
Zona epileptogénica Región cerebral que genera las crisis epilépticas. El quitarlo o desconectarlo es necesario para la abolición de las crisis. Se trata de un concepto teórico por lo tanto no siempre identificable
Contraindicaciones a cirugía
Afectación somática grave con riesgos operatorios importantes
Cuadro global de déficit en el que las crisis tienen una importancia menor
Afectación psíquica grave, no estable o alteraciones mentales anteriores con riesgo de reactivación tras la operación
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
NEUROLOGY 60:538–547, 2003
Esclerosis temporal mesial
Tratamiento médico con remisión:
8% Tratamiento quirúrgico con
remisión:
58%
Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001
Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003
Esclerosis temporal mesial
Solo hay deterioro cognitivo predominantemente en la memoria y en lenguaje en lóbulo temporal dominante
No afecta significativamente la calidad de vida en cirugía en lado no dominante o extratemporal
Engel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003
Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000
Hemisferectomía y callosotomía
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
Hemisferectomía por Rasmussen
Cambios para la familia
Incremento en la calidad de vida en el 77% de todos los casos operados
Índice de satisfacción apropiado en el 97% de los casos
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
Calidad de vida
Diversos métodos empleados Escala de Engel Epilepsy Surgery Inventory 55 Escala psicosocial de Washington para
epilepsia Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)
1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000
2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
Interacción clínica
“En todas las fases del programa resulta esencial la participación de epileptólogos clínicos, propiciando la integración de diversas opiniones, y asegurando la máxima coherencia en la línea diagnóstica y terapéutica propuesta para cada paciente.”
Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.
Estimación casos nuevos a tratar por año en España en 1998
Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000 Casos nuevos al año 10.000 20.000 Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000 Valoración quirúrgica 150 300 Indicación quirúrgica 75 150 Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000 Valoración quirúrgica 300 600 Indicación quirúrgica 150 300
Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
SAN IGNACIO DE LOYOLA