View
6.012
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Introducción a la
Epidemiología Clínica
Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiología Clínica
Escuela de Medicina-USAT
Epidemiología Clínica
La Epidemiología Clínica es la aplicación de los principios
y métodos epidemiológicos a los problemas encontrados
en la medicina clínica con el fin de brindar una mejor
atención, realizar investigación y comprende críticamente
la literatura médica. Moreno-Altamirano L
Las principales preguntas que les hacen los
enfermos a sus médicos clínicos son:
¿estoy enfermo?, ¿qué seguro estoy de ello?
¿cuál es la causa de mi enfermedad?
¿cómo me afectará en el futuro?
¿qué se puede hacer por ella?
¿qué tan apropiada es esta prueba o aquel tratamiento?
Hasta ahora la conducta del clínico para contestar a las
principales interrogantes de sus pacientes, se ha basado
en su experiencia, la experiencia de otros colegas y en la
literatura médica.
Epidemiología clínicaPermite
Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para
diagnóstico.
Optimizar el uso de los recursos clínicos.
Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a
no dejarse llevar ciegamente por impresiones,
estimaciones, sensaciones o emociones.
Epidemiología clínicaPermite
Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas.
Interpretarlas correctamente.
Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica.
Juzgar más objetivamente los resultados de las
terapéuticas
Epidemiología clínicaPermite
Emitir pronósticos con bases más sólidas.
Reflexionar más solidamente sobre las expresiones
que tienen la enfermedad.
Identificar patrones entre los distintos enfermos.
Epidemiología clínica
Permite
Comprender mejor lo que se encuentra en las
publicaciones médicas periódicas.
Discernir los trabajos que vale la pena recordar que
aquéllos que sería mejor olvidar.
Transferir los resultados de la literatura a la atención
de pacientes.
Otorgar la justa dimensión a las observaciones
clínicas.
Epidemiología clínica
Identificar lagunas en el conocimiento
Plantear preguntas de investigación
Identificar las estrategias metodológicas para realizar
investigación
INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
•Principal actividad realizada por el hombre para
promover el avance del conocimiento y eliminar
prácticas o creencias mal fundadas.
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN
•Generar conocimiento.
Investigación Clínica
La investigación clínica tiene como propósito la
generación, demostración y verificación de
conocimientos científicos sobre los procesos de salud y
enfermedad que ocurren en el organismo de los seres
humanos, con el fin de explicarlos y controlarlos y,
consecuentemente, brindar una mejor atención clínica,
diagnóstica y terapéutica.
Epidemiología clínica
COMBINACIÓN DE
DISCIPLINAS
RELACIÓN CON EL
PACIENTE
MEDICINA ACTUALMEDICINA
CLÍNICA
Epidemiología clínica
DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIÓN
SISTEMATIZACIÓN
DE
SIGNOS Y SINTOMAS
Epidemiología
¿DISCIPLINA O CIENCIA?
Disciplina científicaBases teóricas
Técnica
Método
causa - efecto
probabilística
Método inductivo inferencia inductiva extrapolación
Aportaciones de la Epidemiología
S
AÑO AUTOR TEMA
S 500 aC HIPÓCRATES Aires, aguas y lugares.
S XVIII CASAL Mal de la rosa o pelagra
S XVIII BAKER Cólico endémico saturnismo
1747 LIND Escorbuto y dieta
1769 SNOW Transmisión de cólera
1846 SEMELWEISEtiología de la fiebre puerperal
1914 GOLDBERGER Pelagra y factores socioeconómicos
1926 LANE CLAYPON Ca de mama y factores asociados
1935 GREENWOOD T.B. y CA.
1938 DEAN Fluorosis y caries dental
1947 SCHRECK Y
LENOWITS
Ca de pene y circuncisión y hábitos
higiénicos
Aportaciones de la Epidemiología
AÑO AUTOR TEMA
1947 SARTWELL Hepatitis “B” y transfusión sangúinea
1948 KENNAWAY Ca de útero y factores sociales
1949 Estudio Framingham
1950 GAGNON Etiología del Ca uterino
1950 SHERIDAN Rubéola en el embarazo
1950 WYNDER Y GRAHAM
LEVEN
Ca broncogénico y tabaquismo
1950 DIVERSOS Leucemia, Ca de mama, vejiga,
cérvix, pulmonar y estómago
1951 DOLL Y HILL Mortalidad y hábito de fumar
1954 SALK Vacuna contra la polio
Aportaciones de la Epidemiología
AÑO AUTOR TEMA
1955 DOLL Ca de pulmón y asbesto
1949-1959 DAWBER Estudio de Framinham (enfermedad
cardiovascular)
1956 LAST Fluoración del agua y caries
1962 MC CARROL Accidentes automovilísticos mortales
1966 BIZZOZERO Leucemia y radiación en Hiroshima y
Nagasaki
1968 SPEIZER Y DOLL Mortalidad por asma
1970 MC MAHON Ca de mama y edad al primer parto
1978 KELSEY Tabaquismo materno y malformaciones
congénitas
1979 ROOKS Uso de anticonceptivos orales y
adenoma hepatocelular
1980 LINOS Radiación y leucemia
Epidemiología clínica
Feinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que el
término “epidemiología clínica” fue utilizado
inicialmente por Jhon R. Paul en 1938, en
donde proponía la aplicación de una “Nueva
filosofía para las viejas enfermedades”.
Epidemiología clínica
SACKETT
La epidemiología clínica es la disciplina en la
que participa el médico, dedicado al cuidado
de los enfermos, provisto de información
epidemiológica y estadística para estudiar los
procesos del diagnóstico, el tratamiento y el
pronóstico.
Epidemiología clínica
FLETCHER
Epidemiología clínica es el método para hacer
observaciones e interpretarlas con rigor
científico en medicina.
Epidemiología clínicaASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR
ACERCA DE LA NORMALIDAD:
¿Esta persona está sana o enferma?
¿Qué anormalidades se asocian?
¿Cuándo se esta enfermo?
ACERCA DEL DIAGNÓSTICO:
¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad?
ACERCA DE LA FRECUENCIA:
¿Bajo qué características biológicas, sociales, geográficas, etc. ocurre la enfermedad?
ACERCA DEL RIESGO:
¿Qué factores se encuentran asociados con la
probabilidad de enfermar?
ACERCA DEL PRONÓSTICO:
¿Cuáles son las consecuencias de padecer una
enfermedad?
ACERCA DEL TRATAMIENTO:
¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en la misma
enfermedad?
Epidemiología clínicaASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR
Aplicaciones: ejemplos
Definir normalidad y anormalidad.
Aplicaciones: ejemplos
Definir normalidad y anormalidad.
Aplicaciones: ejemplos
Evaluar y seleccionarde manera racional losdatos clínicos, losexámenes delaboratorio y gabinetemás útiles paraestablecer eldiagnóstico.
Aplicaciones: ejemplos
Identificar factores
de riesgo
Ficha de identificación
Antecedentes
hereditarios y
familiares
Antecedentes personales
no patológicos
Antecedentes personales
patológicosen
Aplicaciones: ejemplos
Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico.
Aplicaciones: ejemplos Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico.
(Estudio de la “Historia natural” y del curso clínico).
Aplicaciones: ejemplos
Analizar la efectividad de una medida de intervención, ya sea preventiva, terapéutica o rehabilitadora, y elegir la mejor.
Aplicaciones: Apoyar el análisis y toma de
decisiones
Aplicaciones: Análisis crítico de la literatura
En resumen:
La epidemiología clínica permite fundamentar la práctica
de la medicina basada en evidencias.
Diseños clínicos-epidemiológicos
Estrategias metodológicas
Estudios observacionales
JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.
Ensayos clínicos aleatorios y controlados
Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios
de cohortes.
Estudios de Cohortes
Estudios de casos y controles
Series de casos
Reporte de casos
Opinión experta
Selección del diseño del estudio
¿Se conoce la incidencia o prevalencia del factor de riesgo?
NO (se necesita un estudio descriptivo)
NO (se necesita un estudio analítico)
NO (debería hacerse un ensayo controlado)
SI
¿Está bien definida la naturaleza causal de la asociación entre el factor de
riesgo y el padecimiento o acontecimiento de interés?
¿Se ha hecho un ensayo controlado?
Aplique los resultados
del ensayo controlado
SI
SI
Correlación o ecológicos
Propósito
La utilidad y el propósito principal de los estudioscorrelaciónales son saber cómo se puede comportar unconcepto o variable conociendo el comportamiento deotra u otras variables relacionadas.
Medir el grado de relación que exista entre dos o másconceptos o variables (en un contexto en particular).
En ocasiones sólo se analiza la relación entre dosvariables; pero frecuentemente se ubican en el estudiorelaciones entre tres variables.
La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino laspoblaciones o grupos de individuos.
Ecológicos o de correlación
“CONTAMINACION AMBIENTAL Y
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS
EN NIÑOS: ESTUDIO ECOLOGICO EN LA
OROYA”
¿Existe correlación entre el número de consultasdiarias en los servicios de urgencia porenfermedades respiratorias agudas en niños y losniveles de contaminación ambiental en La Oroya através del año 2008?
Relación entre Ingresos provinciales
per cápita y expectativa de vida
Ciudad de Buenos Aires
Formosa
Expectativa de vida al nacer
Ing
reso
sp
er
cáp
ita
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
22000
68,5 69,5 70,5 71,5 72,5 73,5 74,5
Santa Fe
Jujuy
Fuente: Perfil de País 1997, Naciones Unidas Argentina. Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD
Estudios Ecológicos
Limitación
Imposibilidad de relacionar exposición conenfermedad en un grupo particular deindividuos.
Imposibilidad de controlar potencialesconfundidores (Ej consumo de sal y cáncer deesófago)
No siempre la relación es lineal (naturaleza de laasociación)
Series de casos
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un
grupo de pacientes con un diagnóstico similar.
En estos estudios frecuentemente se describe una característica
de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar
nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de
nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven
para mantener una vigilancia epidemiológica.
Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no
sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación
estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho
fortuito.
La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la
ausencia de un grupo control.
Series de casos
Series de casos
Reporte de un caso
Estudios Transversales
Conocidos también como Cross- Sectional o Prevalencia.
Exposición y Evento se evalúan en un mismo período de tiempo Un año o un mes
Examen pre-ocupacional
Ingreso a la Universidad
Estudios Transversales
Información sobre la frecuencia o características de un
evento o enfermedad en un momento específico de
tiempo (una foto)
Existencia simultanea de la enfermedad y los factores que
pueden provocarla.
El grupo total puede ser separado por un atributo en
subgrupos en los que se investiga la prevalencia específica
La magnitud de las diferencias observadas permitiría
estimar la magnitud de las diferencias
Estudios Transversales
Ejemplos
Número de enfermos con diabetes en un tiempo y
lugar dado.
Número de integrantes por familia en el Distrito de la
Victoria en Chiclayo.
Promedio de edad de individuos usuarios o no de
servicios de salud según sexo.
Nivel de satisfacción de los pacientes según tipo de
médico de cabecera.
Describen mejor eventos de larga duración como
enfermedades crónicas o bien eventos de alta
prevalencia.
No son adecuados para enfermedades de baja
frecuencia o de corta duración (solo captan
información de un número reducido de individuos)
Estudios Transversales
Fáciles
Económicos (generalmente)
Útiles para investigar exposiciones que
constituyen características fijas de losindividuos: Edad, sexo, raza, etc.
Estudios Transversales
Usos
Salud Pública (Encuesta de Salud)
Medicina Laboral (Prevalencia deEnfermedades)
Incidencia de enfermedades(Epidemiología de Campo)
Estudios Transversales
Casos y controles
Casos y Controles
Estudio analítico observacional, en el que seselecciona dos grupos de sujetos de acuerdo ala presencia (casos) o ausencia del evento(controles) en estudio.
Comparación de grupos respecto a laexposición previa a factores de riesgo (FR) oprotección (FP) para esclarecer su papel en laetiología de la enfermedad en estudio.
DiseñoCasos
a) Definición: Criterios diagnósticos.
b) Selección: Caso incidente o prevalente.
c) Fuentes de obtención: empresas, hospitales,etc.
Controles
a) Selección: criterios de simultaneidad yhomogeneidad.
b) Fuentes de obtención: hospitales, registrospoblacionales con otras enfermedades,empresa de la cual provienen los casos,vecinos, etc.
Medición de la exposición
Definición de exposición.
Criterios para la clasificación.
Fuentes de información:
a) Cuestionarios
b) Biomarcadores
c) Registros ocupacionales
d) Fichas clínicas
Sesgos
a) Selección
b) Información
c) Del entrevistador
Análisis de los Datos
La medida de asociación utilizada en estediseño es el Odds Ratio.Ejemplo: Estudio de Casos y Controlesde Enfermedad Coronaria.
Casos
Enfermedad
Coronaria
Controles
Sin Enfermedad
Coronaria
Fumadores 112 176
No fumadores 88 224
Total 200 400
Continuación...
Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%
Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%
112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88
INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen
1,62 veces más riesgo de tener una enfermedad
coronaria que los que no fuman.
Ventajas
Útil para estudiar enfermedades raras (debaja incidencia) o con períodos de latenciaprolongados.
Permiten el estudio simultáneo de variosfactores de riesgo.
Requieren comparativamente menor númerode sujetos.
En general son menos costosos y duranmenos tiempo.
Limitaciones
No se puede medir incidencia directamente.
Dificultad en la selección de los controles.
Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de
memoria, sesgo de confusión.
Cuando se estudian enfermedades muy
raras, la elección del grupo de casos no suele
ser aleatoria y se toma lo que existe.
CohorteEs un conjunto de personas que tienen una o más características en
común y que son sometidos a observación (seguimiento) a lo largo
de un período de tiempo.
Punto FinalMomento en que el sujeto de la cohorte deja de ser sometido a
observación (momento en que finaliza el seguimiento).
COHORTES
Estudio de CohortesEstudio de tipo analítico observacional
Función: Evaluar la posible existencia de una relación causa-
efecto.
Sujetos participantes:•no presentan la enfermedad al ser incluidos
•se clasifican en grupos expuestos/no expuestos•son seguidos durante un periodo de tiempo
•se comparan las tasas de incidencia de la enfermedad en
los grupos de expuestos y de no expuestos.
Cohorte
libre
de enfermedad
Planeación de estudio con una simple cohorte
Población
objetivo
Expuesto
No Expuesto
Enfermos
No Enfermos
Enfermos
No Enfermos
TIEMPO
Recolección de datos de estudio cohorte
DEEProspectivo
DERetrospectivo
DEProspectivo
FUTUROPRESENTEPASADOTIPO
enfermos sanos
expuestos A B A+B
no expuestos C D C+D
A+C B+D A+B+C+D
Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes
Análisis de datos en un estudio de cohortes
Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)
Estimación de Medidas de Asociación
Medidas de Fuerza de Asociación:Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que es más
frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un factor de
exposición, con respecto a los que no están expuestos.
RR=Ie/Io
El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación
RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos, no
asociación.
RR<1, factor de exposición no es causante del efecto, protege frente a él.
0≤ RR ≤ ∞.
0, si la incidencia en expuestos es 0.
Infinito, incidencia en no expuestos es 0.
Principales usos de los estudios de cohorte
Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo
•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.
•Permiten la cuantificación del riesgo
•Estudiar la historia natural de la enfermedad
•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional
•Estudiar más de una consecuencia para la salud derivado de
exposiciones
Ventajas
Temporalidad: La exposición precede al resultado
debido a que la cohorte está libre del resultado al inicio.
Eficiente para estudiar exposiciones raras.
Puede ser usado para estudiar múltiples resultados
Permite cálculo de incidencia de enfermedad en
expuestos y no expuestos.
Minimiza sesgo de recuerdo.
No son eficientes para el estudio de enfermedades poco
frecuentes.
No son eficientes para el estudio de enfermedades con un
largo período de latencia.
Los estudios prospectivos suelen ser de larga duración.
Requieren un número elevado de participantes.
Los estudios prospectivos tienen un coste elevado.
Desventajas
Desventajas No participación (sesgo de selección) – no puede ser
asumido que aquellos que eligieron participar tuvieron la
misma prevalencia de exposición o incidencia de la
enfermedad, que aquellos que no participaron.
Una diferencia en la prevalencia de exposición en no
participantes podria sesgar los resultados.
Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre los no
participantes podria sesgar los resultados
Ejemplo
Se realizó un estudio de cohorte para determinar los factores de
riesgo para la mortalidad por enfermedades coronarias
isquémicas en hombres del Reino Unido. 18000 empleados
públicos de Londres fueron reclutados en el estudio.
Al comienzo de la investigación se determinaron las
exposiciones a través de un cuestionario y de pruebas
laboratorio.
Los participantes fueron seguidos hasta determinar la causa de su
muerte obtenida a través de certificados de defunción
El estudio de casos y controles los individuos se
seleccionan de acuerdo a la enfermedad y se
observa qué sucedió en el pasado con respecto a
la exposición.
El estudio de cohorte se seleccionan los
individuos de acuerdo a la exposición y se espera
hasta observar si la enfermedad se presenta (o
desarrolla).
Diferencia Casos-control y cohortes
Ensayos clínicos
Ventajas:
Ponen a prueba hipótesis.
Proveen evidencia científica sólida.
Impactan sobre la práctica médica.
Consagran un nuevo estándar.
Generan más preguntas.
Impulsan el progreso médico.
Desventajas:
Aplicabilidad limitada por los criterios de
inclusión y exclusión.
Costosos
La mayoría de veces el tiempo es largo
Dificultas para controlar variables intervinientes.
Ensayos clínicos
Ejemplos...
•ESTUDIO GRACIA: Aleatorizado comparativo revascularización coronaria
a las 24h trombolisis o tratamiento guiado por isquemia en IAM (UCI,
CAR)
•Evaluación randomizada implantación stent coronario con o sin dilatación
previa (CAR)
•Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar 2 dietas
enterales en pacientes críticamente enfermos (UCI)
Diseño experimental clásico
Factor +
causal
Factor -
causalEfecto
Efecto
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Grupo de estudio
experimental
Grupo testigo
control
Medición
Variable independiente
Medición
Variable dependiente
Aplicación
Variable independiente
Investigaciones
Experimentales
No clásicos
Grupo experimental
Con medición
ANTES-DESPUES
Diseños Intra-sujeto
o de medidas repetidas”
Cuasi – experimentales
no hay grupo control
no hay asignación al azar.
Fase I
Farmacología
humana
II
Exploratoria
III
Comprobatoria
o Terapéutica
IV
Efectividad
Farmacovigilancia
Sujetos 20
Voluntarios
sanos
100-200
Enfermos muy
seleccionados
250-1000
Enfermos
>1000
Heterogéneos
Finalidad Farmacocinética
Tolerancia
Dosis crecientes
Dosis-respuesta Dosis respuesta
óptima
Dosis establecida
Farmacodinamia Eficacia
3 meses
Eficacia Efectividad
Variables
intermedias
Variables
clínicas
Seguridad Reacciones
adversas menos
frecuentes
Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos
crónicos
FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
I Estudio multicéntrico, no randomizado, abierto fase I/II
para evaluar toxicidad, tolerancia, farmacocinética y
actividad de la triple antirretroviral en recién nacidos
verticalmente infectados VIH.
II Estudio fase II de taxol y cisplatino en carcinoma de
esófago localmente avanzado.
III Ensayo activo con Proteína C activada humana en sepsis
severa.
IV ATLAS: Tamoxifeno adyuvante ¿tratamiento más largo o
más corto?
Características del ensayo clínico
controlado
Es un estudio experimental que puede durar desde días a años
Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión.
Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.
Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.
Enmascaramiento: Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los grupos desconocen a qué
grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).
Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato.
Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.
Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.
Ensayos a ciegas
Es una herramienta básica para prevenir el
sesgo consciente o inconsciente, en una
investigación
En un experimento a ciegas, los individuos no
saben si pertenecen al grupo de casos o
experimental o del grupo control.
Doble ciego
Intenta eliminar el sesgo subjetivo: tanto de parte de los sujetos del estudio como de los investigadores.
Los experimentos a doble ciego se efectúan para alcanzar un mayor rigor científico.
En un experimento a doble ciego, ni los individuos ni los investigadores saben quienes pertenece al grupo de control y al grupo experimental. Solamente después de haberse registrado y analizado todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo.
El doble ciego es una forma de reducir la influencia de los prejuicios o de las pistas no intencionales sobre los resultados como: el efecto placebo, el sesgo del observador y el sesgo del experimentador.
La asignación al azar de los sujetos al grupo experimental o al grupo de control es a través de una clave que identifica a los sujetos y al grupo que pertenecen, guardada por terceros y no se les entrega a los investigadores hasta que el estudio se completa.
Los métodos de doble ciego se pueden aplicar a cualquier situación experimental donde exista la posibilidad de que los resultados sean afectados por prejuicio consciente o inconsciente de parte del experimentador.
Triple ciego
Los ensayos de triple ciego son los ensayos doble ciego en los cuales el estadístico o quien interpreta los resultados tampoco sabe qué intervención se ha hecho.
El triple ciego se utiliza para indicar que cada uno de los investigadores involucrados en el protocolo, trabajan a ciegas (el clínico que da el tratamiento y un radiólogo o un patólogo que interpreta los resultados.)
Ensayos clínicos: fraude
Ensayo CLASS*
Celecoxib 800 mg/d
Diclofenac 150
Ibuprofeno 2400
en OA y/o AR
N= 7968
*Silverstein FE et al. JAMA 2000; 284: 1247-55
Juni PJ et al. BMJ 2002; 324: 1288-9
Cómo tomar los resultados de la investigación
clínica?
“No creerles nada”?.
No prescribir nada de lo que no se esté convencido
luego de apropiado análisis crítico.
“En Dios confiamos.
Todos los demás, muestren los datos”
P. Politi