Craneo y cara - Diagnóstico en Urgencias

SEGUNDA PARTE

IMGENES DE CRNEO Y CARADIAGNSTICO RADIOLGICO EN URGENCIAS

Silvana F. CiardulloMdica Especialista en Diagnstico por Imgenes

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias1

QU ESTUDIOS DEBO PEDIR?

Evaluar:Hallazgos en el examen fsicoImpresin diagnsticaEstado general del paciente


CRNEORadiografa lateral con rayo horizontalProyecciones adicionales:FrenteTowne: occipital.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias3Por

IMGENES NORMALESSuturas:


IMGENES NORMALESImpresiones vasculares:

Lnea radiolcida que indica la presencia de una fractura


IMGENES NORMALESDiagnstico DiferencialFractura Surcos VascularesFrecuentemente aparecen negras por afectacin de ambas tablas, interna y externa. Aparecen grises por afectacin solamente de la tabla interna. Las ramificaciones no terminan uniformemente. Las ramificaciones disminuyen de tamao perifricamente. Ausencia de mrgenes esclerosos y bien definidos. Mrgenes esclerosos.


SUTURAS Y SURCOS

Dra Lizbet Prez Marrerohttp://radiologiapedymas.blogspot.com.ar/2010/07/radiologia-pediatrica-caso-10.htmlFrentePerfilTowne

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias7Nio de un 16 meses de edad que se cae del coche, segn sus padres al caer sufre un golpe en la cabeza al lado izquierdo, sin prdida de conciencia, sin sintomatologa neurolgica. (Trauma Menor de Crneo). Se solicita Radiografa de Crneo donde se sospecha una Fractura Lineal Parietal Izquierda, por lo que se indica Tomografa Computada.

SUTURAS Y SURCOSDra Lizbet Prez Marrerohttp://radiologiapedymas.blogspot.com.ar/2010/07/radiologia-pediatrica-caso-10.htmlFrentePerfilTowne

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias8Las lneas radiolcidas visualizadas en las tres incidencias bsicas del crneo representan suturas y surcos vasculares normales, los cuales se sealizaron en las imgenes de TC.

IMGENES NORMALES


IMGENES NORMALES


ANLISIS SISTEMTICOPaso 1:Evaluar con especial atencin el sitio del traumatismo.


ANLISIS SISTEMTICOPaso 1:Evaluar con especial atencin el sitio del traumatismo.

Paso 2: BUSCAR:Fracturas lineales.Fracturas deprimidas. Nivel lquido en el seno esfenoidal


ANLISIS SITEMTICOPaso 3:Aire intracranealDesplazamiento lateral de la pineal calcificada

Neumoencfalo en paciente con fractura en la fosa craneana anterior.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias13Paso 3:Intentar localizar dos alteraciones que son excepcionalmente raras:Aire intracraneal: se visualiza como una lucencia inusual en las cisternas basales, las circunvoluciones cerebrales o los ventrculos cerebrales. El aire normalmente procede de una fractura que ha afectado a los senos, aunque en ocasiones puede ser el resultado de un traumatismo penetrante.Desplazamiento lateral de la pineal calcificada.

NEUMOENCFALO

Duque Cotrina S; Snchez Muoz-Torrero JFhttp://www.elsevier.es/en/node/2038254

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias14Paciente de 64 aos que consult en el servicio de urgencias por cefalea. Recordaba que el da anterior haba sufrido un pequeo traumatismo craneal, al que no haba dado mayor importancia. Se realiz una radiografa simple de crneo (fig. 1) y una tomografa axial computarizada (fig. 2). En la TC puede verse el cefalohematoma frontoparietal izquierdo.

CARAProyeccin Occipitomentoniana (OM) o de WatersProyeccin OM modificadaCrneo de perfil.


MAXILAR INFERIOR

1) Apfisis estiloides; 2) Paladar blando; 3) Cndilo del MI; 4) Apfisis condilar; 5) Arco cigomtico; 6) Apfisis coronoides; 7) Piso de la rbita;

15) Sombra de la lengua; 16) Cana mandibular; 17) Hueso Hioides; 18) Agujero apical del diente; 19) Cana de la raz; 20) Cavidad de la pulpa; 21) Dentina; 22) Premolar; 23) Agujero Mentoniano;24) Raz del diente; 25) Incisivo; 26) Canino; 27) Premolar; 28) Molar. 8) Fosa nasal; 9) Paladar blando; 10) Receso alveolar del maxilar superior; 11) Seno Maxilar; 12) Fosa pterigopalatina; 13) Apfisis Pterigoides; 14) ngulo del MI;


HUESOS PROPIOS

Sutura frontonasalSurco EtmoidalHueso nasalSutura NasomaxilarCartlago nasalMaxilar superiorVestbulo nasalEspina nasal anterior.


MACIZO CRNEOFACIAL (MCF)Los mrgenes orbitarios, seno frontal, arcos cigomticos y senos maxilares se observan con una mnima superposicin de estructuras.Los arcos cigomticos, que son un sitio frecuente de traumatismo, se identifican con facilidad. Pueden compararse con las trompas de dos elefantes mirando a la derecha y a la izquierda.Las proyecciones de MCF sirven para comparar el lado lesionado con el normal.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias18La lectura de las placas de MCF no es difcil, a pesar de la aparente complejidad anatmica de la zona.Los mrgenes orbitarios, seno frontal, arcos cigomticos y senos maxilares se observan con una mnima superposicin de estructuras.Los arcos cigomticos, que son un sitio frecuente de traumatismo, se identifican con facilidad. Pueden compararse con las trompas de dos elefantes mirando a la derecha y a la izquierda.Las proyecciones de MCF sirven para comparar el lado lesionado con el normal.

LNEAS DE McGRIGOR

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias19Mc Grigor describi la interpretacin de las proyecciones de MCF basndose en una serie de lneas trazadas sobre la placa. A continuacin se describe la versin modificada de McGrigor.1. Trcense tres lneas sobre la radiografa en proyeccin OM (Waters)2. Una vez trazadas las lneas, comprese el lado del traumatismo y el lado sano3. Estdiense las partes blandas. Un nivel lquido u otra alteracin en los tejidos blandos pueden ser el nico signo de un traumatismo subyacente.

Lnea 1:Se inicia fuera de la cara y se traza a travs de la sincondrosis entre los huesos frontal y cigomtico, en el borde lateral de la rbita. Sigue por el margen superior de la rbita y el seno frontal y contina hacia el otro lado, describiendo el mismo trayecto.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias20Deben estudiarse:Fracturas.Diastasis de la sutura cigomtico-frontalNiveles lquidos (hemorragia) en el seno frontal.

Lnea 2:Se inicia en el lateral de la cara y se traza a nivel del borde superior del arco cigomtico, cruzando el cuerpo del cigoma y siguiendo por el margen inferior de la rbita. A travs de la nariz, se contina hacia el otro lado.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias21Deben estudiarse:Fracturas del arco cigomtico.Fractura a travs del anillo inferior de la rbita.Aparicin de densidades de partes blandas en el borde superior del seno maxilar (fractura por estallido).

Lnea 3:Se inicia fuera de la cara y se traza a lo largo del margen inferior del arco cigomtico y por debajo de la pared del seno maxilar. Se contina por el borde superior de la arcada dentaria (las fracturas de esta zona del maxilar que incluyen las races de los dientes son muy difciles de detectar) siguiendo hacia el otro lado.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias22Deben estudiarse:Fracturas del cigoma y de la zona lateral del seno maxilar.Niveles en el seno maxilar. En el contexto de una fractura este nivel representa hemorragia en relacin con la misma.

FRACTURAS DEL MCF

Regla de las 4 S (Delbalso y Cols.):Simetry (simetra)Sharpness (nitidez)Sinus (senos)Soft Tissues (tejidos blandos)

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias23Como ayuda, es til la regla nemotcnica de las cuatro S descritas por Delbalso y Cols., para saber que buscar en las radiografas. Las cuatro S se refiere a: simetra, sharpness (nitidez), senos y soft tissues (tejidos blandos).

FRACTURA EN TRPODE

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias24Las fracturas aisladas de la sutura cigomtico-frontal o del cuerpo del cigoma son raras. Estas fracturas aparecen habitualmente como parte de una lesin compleja conocida como fractura en trpode que incluye:Diastasis de la sutura cigomtico-frontalFractura del arco cigomticoFractura del cuerpo del cigoma. Se visualiza en la radiografa como una fractura de la pared inferior de la rbita y de la pared lateral del seno maxilar.

FRACTURA EN ESTALLIDO

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias25Es el resultado de una compresin directa sobre el globo ocular (por ejemplo por una pelota de tenis).Las paredes de la rbita se fracturan en los puntos ms dbiles que son la pared sea que forma el suelo de la rbita (techo del seno maxilar) y la pared medial de la rbita (borde lateral del seno etmoidal)En ocasiones el contenido de la rbita se hernia a travs del suelo orbitario. Esta imagen se ha comparado con una lgrima (densidad de partes blandas) que colgase del techo del seno maxilar. La lgrima puede ser la nica evidencia de una fractura por estallido y ser detectada cuando se trace la segunda lnea de McGrigor.Una fractura a travs de la pared del seno maxilar o etmoidal puede, ser detectada nicamente por la presencia de aire infraorbitario. El aire, a veces, se v en la radiografa. Esto se ha denominado signo de la ceja negra.

FRACTURAS DE MANDBULA

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias26La mandbula debe considerarse como un anillo seo rgido. Cuando este anillo se rompe es muy frecuente que aparezcan dos fracturas.Deben examinarse cuidadosamente los cndilos mandibulares. Las fracturas a este nivel son frecuentes, pero pueden ser muy sutiles. Es muy importante que la inspeccin radiolgica se correlacione de una forma precisa con el lugar del traumatismo.En la RX de frente se sealizaron las frracturas de la mandbula, utlizando el color rojo en la izquierda y el amarillo en la derecha. En la proyeccin lateral se puede ver como una doble fractura, una en la mitad de la rama mandibular (rojo) y otra a la altura del gonion de la mandbula (amarillo).

PUNTOS CLAVECRNEO:Las radiografa laterales deben hacerse invariablemente con rayo horizontal.El radilogo debe estar familiarizado con:Todas las suturas normalesLos surcos vasculares normalesEvaluacin de tres alteraciones importantes:Lneas de fractura-lucencias (negro en la radiografa)Fracturas deprimidas-densas (blancas en la radiografa)Nivel lquido en el seno esfenoidal.Dos alteraciones importantes:Aire intracranealDesplazamiento de la pineal calcificada.MCF:En la proyeccin de Waters:Debe familiarizarse con la apariencia en forma de trompa de elefante de los arcos cigomticos.Trace las tres lneas de McGrigor, fijndose en las alteraciones seas y de los tejidos blandos.Compare el lado del traumatismo con el lado sanoFractura por estallido: fjese en la herniacin de los tejidos blandos a travs del techo del seno maxilar.Considere la mandbula como un anillo seo. Las fracturas solitarias son raras. Es frecuente la existencia de dos fracturas.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias27En resumen, los puntos clave para la evaluacin radiolgica del crneo y cara en el paciente en urgencias son:

CUANDO PIDO UNA TAC ?TraumatismosInfeccionesSospecha tumores o en presencia de sntomas neurolgicos ACV: estudio inicial, muestra bien la hemorragia aguda.Lesiones orbitarias.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias28Muestra la anatoma de la cabeza sea con ms detalles. Tiene gran Sensibilidad con tejidos blandos, faringe, globo ocular, cavidades nasales, para-nasales, orbitas etc. Por lo tanto es el examen no invasivo de eleccin que aporta informacin ms especfica en:lesiones intracraneales que ocupan espacioEn la Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia.TCE (traumatismo crneo enceflico)Sncope o amnesia. La TC se la considera como el mtodo de exploracin inicial y nica en estos pacientes, para descartar lesin endo-craneal.

CONCLUSIONESLos estudios radiogrficos en pacientes con traumatismo facial deben seleccionarse segn los hallazgos fsicos, las impresiones preliminares del mdico y el estado general del paciente. Una serie bsica de radiologa simple se compone de 3 placas:Crneo: Frente; Perfil; TowneCara: OM (Waters); OM modificada; Perfil.Las dificultades por la falta de experiencia del mdico surgen con ms frecuencia cuando un hallazgo normal se interpreta como patolgico, por lo tanto, el primer paso es conocer las imgenes normales.Actualmente, la radiologa convencional est siendo reemplazada por la TC, sin embargo, hay que sopesar esta opcin frente al tiempo de espera y la duracin del estudio.

Crneo y Cara - Diagnstico en Urgencias29Los huesos del crneo y la cara constituyen el rea ms compleja del esqueleto.Los estudios radiogrficos en pacientes con traumatismo facial deben seleccionarse segn los hallazgos fsicos, las impresiones preliminares del mdico y el estado general del paciente. Una serie bsica de radiologa simple se compone de 3 placas:Crneo: Frente; Perfil; TowneCara: OM (Waters); OM modificada; Perfil.Las dificultades por la falta de experiencia del mdico surgen con ms frecuencia cuando un hallazgo normal se interpreta como patolgico, por lo tanto, el primer paso es conocer las imgenes normales.Actualmente, la radiologa convencional est siendo reemplazada por la TC, sin embargo, hay que sopesar esta opcin frente al tiempo de espera y la duracin del estudio ya que la interpretacin de las imgenes muchas veces requiere de la colaboracin del radilogo.

CUESTIONARIOSegunda Parte:Qu proyecciones de crneo indicara en un paciente traumatizado clnicamente estable?Cuales son las imgenes normales en crneo que pueden generar falsos negativos? Describa las diferencias con un trazo de fractura.Qu proyecciones bsicas solicitara en un paciente con trauma facial, estable?Describa las tres lneas de McGrigor.

Crneo y Cara - Diagnstico en UrgenciasBibliografaNetter FH. Atlas de Anatoma Humana 2a Edicin. Icon Learning System. 1998Moller TB, Reif E. Pocket Atlas of Radiographic Anatomy 2nd Edition. Thieme Stutgart. New York 2000Moller TB, Reif E. Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance. 3rd Edition. Thieme. 2007.Jos Carlos Ugarte Jurez Manual de Imagenologa 2 Edicin. Editorial de Ciencias Mdicas. La Habana. Cuba. 2004N Raby, L Berman, G de Lacey. Diagnstico Radiolgico en Urgencias Edicin especial en espaol. Ed Marbn. Espaa. 2006.Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WR. The radiology of facial fractures. Radiographics 1984;4:575-663.

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