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TERAPIA

Este artículo gira en torno al counseling.

Bajo esta denominación inglesa, que en-

globa una serie de conceptos, se entiende

de forma resumida las habilidades y técni-

cas destinadas a mejorar la relación entre

el profesional y el usuario ante determina-

das situaciones emocionales que puedan

surgir en dicha relación. Como objetivo in-

termedio se dirige directamente a cuidar al

profesional que se dedica a cuidar a otros,

para que pueda trabajar de la forma más

eficaz y además lo haga con el menor

coste personal posible.

Se ofrece una serie de técnicas, instru-

mentos y métodos que sirven para adqui-

rir o mejorar conocimientos, actitudes y

habilidades. Entre éstas se describen las

tres fundamentales para la aplicación del

counseling: Habilidades emocionales, con

sus diversas intervenciones en los niveles

cognitivo, fisiológico, y motor. De ésta se

muestra el esquema de Afrontamiento de

situaciones donde se describen paso a

paso las seis fases de que consta. En se-

gundo lugar, las habilidades de comunica-

ción. Para terminar se mencionan las habi-

lidades de motivación para el cambio de

conducta. Estas que acabamos de citar,

debido a su extensión, las ofreceremos en

el próximo número de Proyecto.

PALABRAS CLAVE : counseling, consejo asis-tido, habilidades emocionales, habilidades demotivación, habilidades de comunicación, inte-ligencia emocional, empatía.

JOSÉ LUIS BIMBELAPsicólogo y profesor de la Escuela andaluza de Salud Públ ica.

CUIDANDO AL CUIDADOR

La aparición y extensión delVIH/SIDA ha significado avancesmuy notables en las Ciencias delComportamiento. Cabe hablar deun antes y un después del sida; prin-cipalmente en los aspectos relacio-nados con el manejo de los aspectosemocionales ligados a la enferme-dad, con la promoción de conduc-tas más saludables en la población ycon el papel protagonista del propiopaciente (1). Con todo ello, la rela-ción del profesional de la salud conel paciente/usuario/cliente quedó“seriamente afectada”. En ese esce-nario surgió, en nuestro país, elcounseling (2).

Es difícil encontrar en castella-no una palabra que pueda tradu-cir el significado de "Counseling"y que englobe todos aquellos ele-mentos y matices que le son pro-pios. Las traducciones más fre-cuentemente utilizadas son “con-sejo asistido” y/o “relación deayuda” y/o asesoramiento. En de-finitiva, se está intentando definirun concepto cuyos elementosconstitutivos se presentan a con-tinuación.

El objetivo último del Coun-seling es mejorar la salud del pa-ciente-usuario-cliente (con esteobjetivo pasa algo parecido a loque pasaba hace unos años con elvalor en el Servicio Militar, que seles “supone” a los profesionalesde la salud). Ahora bien, lo queda el matiz más específico a estatecnología humana es el "objeti-vo intermedio" que se planteadesde el Counseling: cuidar alprofesional (cuidar al que cuida,cu r a r a l que cu r a ) pa r a quepueda trabajar de forma más efi-caz en el logro del objetivo finaly, además, lo haga al menor costepersonal posible (3).

El logro de los objetivos pro-puestos pasa por la adquisicióny/o mejora de una serie de cono-cimientos, actitudes y habilida-des para la relación "profesional-usuario", en especial en aquellassituaciones donde puedan pro-ducirse alteraciones emocionalesen alguno de los protagonistasimplicados y/o cuando se deseapromover cambios en las con-

ductas de los pacientes/usua-rios/clientes.

Esta sintética definición necesi-ta, sin embargo, algunas matiza-ciones importantes:

a) En relación con los protago-nistas de la relación, cabe señalarque la mayor parte de habilidadesque configuran el counseling sonútiles también para su aplicaciónen otra relación clave: "profesio-nal-profesional" (sea el “otro pro-fesional” un igual, un superior oun subordinado); es decir, elCounseling ofrece una serie detécnicas, instrumentos y métodosperfectamente aplicables a la me-jora de las relaciones interperso-nales de los propios profesionalesde la salud.

b) En relación con el tipo de si-tuaciones en las que es aplicable, esimportante señalar que aunque suutilidad será máxima en aquellassituaciones en las que aparecen al-teraciones emocionales (angustia,ansiedad, desmotivación, miedo,rabia, etc.) en los dos protagonistas(la escena de "comunicar malasnoticias" sería un ejemplo paradig-mático), su aplicación es tambiénadecuada en aquellas situacionesen las que la alteración emocionalafecta sólo a uno de los protagonis-tas (por ejemplo: médico que sepone “malo" cuando tiene queatender a un paciente drogode-pendiente, o usuaria que llega muynerviosa porque ha descubiertouna mancha “muy sospechosa”).

c) Cada vez con más frecuen-cia se utiliza el Counseling en suvertiente preventiva, en aquellassituaciones donde no ha apareci-do aún ninguna alteración emo-cional y lo que se pretende es pre-cisamente evitar su aparición, oque aparezca con mucha menosintensidad.

Los dos protagonistas princi-pales en el Counseling, ya se hadicho, son el/la profesional y el/lausuario/a. Cabe ahora concretar elpapel que propone el Counselingpara cada uno de estos protago-nistas: ¿Qué hace, en síntesis, cadauno de ellos para lograr el objetivofinal y el objetivo intermedio cita-dos? El verbo que mejor sintetiza

la tarea del profesional es "facili-tar"; facilitar conocimientos, ins-trumentos, herramientas, técni-cas, habilidades, materiales, suge-rencias, alternativas,... tanto alusuario como a su entorno. Porotro lado, el verbo que más seacerca a la tarea básica del usuarioes "conducir"; conducir su proce-so, sus cambios comportamenta-les, su salud y sus decisiones res-pecto a ella. En el presente artícu-lo se intentará poner de manifies-to hasta qué punto el hecho deasumir el papel de "facilitador" ymotivar que el usuario asuma unpapel de "conductor", ayuda alprofesional de la salud a conseguirde forma más eficaz sus objetivosy, a la vez, a lograrlo al menor costepersonal posible.

Existe una idea básica que fun-damenta esta tecnología humana yle da su sentido último: "la salud esun derecho, no una obligación".Esto puede sonar excesivamente fi-

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losófico, sin embargo en un princi-pio es fácilmente trasladable a si-tuaciones cotidianas de los profe-sionales de la salud: con frecuen-cia, los/as sanitarios/as que fumanhabitualmente, se sienten perse-guidos/as y culpabilizados/as porlas campañas anti-tabaco llevadasa cabo por las distintas administra-ciones; y suelen responder con in-dignación a dichas campañas ("¡nohay derecho! ¡mi salud es mía yestoy en mi derecho de hacer con

ella lo que quiera!"). Además, seniegan, desde luego, a hacer algúncaso a los consejos recibidos de lacampaña. Pese a lo anterior, es ha-bitual que buena parte de esos/asmismos/as profesionales utiliceidénticos argumentos (contenidos,mensajes) y métodos (formas detransmitirlos) cuando intenta con-seguir que sus usuarios/as adopten"estilos de vida más saludables"(sea en relación con el consumo detabaco o con cualquiera otra con-

ducta que tenga riesgos asociados).Además, les cuesta mucho enten-der que (igual que hacía él/ella conlos mensajes de la administración)los usuarios no sigan sus (bienin-tencionados) consejos y que, en al-gunos casos, incluso lleguen a en-fadarse con los profesionales (alsentirse, también ellos, persegui-dos y/o culpabilizados).

La actuación del profesionalsanitario es radicalmente distinta(en contenido y en forma) si creeque la salud es un derecho que eseusuario tiene, o si cree, por el con-trario, que es una obligación. ElCounseling apuesta por la idea deque asumir que la salud (y el se-guimiento de las indicaciones te-rapeúticas) es un derecho o unaopción del usuario, favorece elcumplimiento por parte del pro-fesional de su función facilitadoray evita la tentación de decidir "porel otro" (con los enormes riesgosque ello conlleva: incumplimien-to de pautas terapeúticas-farma-cológicas y/o conductuales, erro-res diagnósticos y de prescrip-ción, denuncias, etc.) (4).

Tres son los grupos de habilida-des fundamentales para una apli-cación óptima del counseling: A)Habilidades emocionales; B) Habi-lidades de comunicación; y C) Ha-bilidades de motivación para elcambio de conducta.

HABILIDADES EMOCIONALES

Son habilidades dirigidas amanejar tanto las propias emocio-nes como las de los pacientes yallegados, y las de otros profesio-nales. A continuación se formulanalgunas preguntas para situar eltema emocional:

¿Cómo puede intervenir efi-cazmente un profesional de aten-ción primaria que va a visitar a unenfermo en fase terminal y que sesiente angustiado ("fatal") pen-sando que el enfermo le va a ha-blar de su muerte inmediata y leva a suplicar que acabe con su su-frimiento?

PROYECTO

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EL COUNSELING APUESTA POR LA IDEA DE QUE ASU-

MIR QUE LA SALUD (Y EL SEGUIMIENTO DE LAS INDI-

CACIONES TERAPEÚTICAS) ES UN DERECHO O UNA

OPCIÓN DEL USUARIO, FAVORECE EL CUMPLIMIEN-

TO POR PARTE DEL PROFESIONAL DE SU FUNCIÓN

FACILITADORA Y EVITA LA TENTACIÓN DE DECIDIR

"POR EL OTRO".

¿Cómo puede comunicarseadecuadamente un profesionalque va a decirle a un usuario queha dado positivo en la prueba delVIH y que se siente muy ansioso("horrible") pensando que el en-fermo va a tener ("seguro") unaexplosión emocional y le va aagredir? (y el usuario llega a laconsulta realmente nerviosísimo,“fuera de sí” , temiéndose " lopeor") (5).

¿Cómo puede establecer unarelación que motive al usuario acuidar su salud, un profesional queestá "harto", "quemado y más" desu trabajo?

Las habilidades emocionalesson necesarias antes de estable-cer cualquier comunicación y,también, durante y después de lamisma (a fin de controlar las al-teraciones emocionales que pue-dan ir apareciendo en el propioprofesional y en el usuario y/o fa-miliares). El objetivo de las habi-lidades emocionales no es elimi-nar, reprimir o "tragarse" lasemociones, pues este t ipo deemociones pueden resultar úti-les, ya que al ser desagradablesempujan a buscar soluciones y aactuar sobre las situaciones a lasque están asociadas (6). El obje-tivo es lograr que estas emocio-nes no desborden al profesional(sea por su intensidad y/o dura-ción) y pierdan entonces su fun-cionalidad. Para ello, se intervie-ne sobre los tres niveles de la res-puesta humana que están en elorigen y mantenimiento de lasemociones: nivel cognitivo, nivelfisiológico y nivel motor (7).

INTERVENCIÓN EN EL NIVELCOGNITIVO

La forma cómo se interpretauna situación, lo que uno mismose dice respecto a ella es uno de lospuntos clave que determina si unapersona va a enfrentarse eficaz-mente a esta situación o si se va asentir desbordada e incapaz de ha-cerlo. Esta suele ser una de lasfuentes principales de alteracionesemocionales. En este sentido, cabeseñalar la existencia de una serie de

pensamientos que podrían deno-minarse "improductivos", que:

a) Se centran en los aspectosmás negativos de las situacionesmagnificándolos y olvidando lospositivos.

b) Se centran en lo peor quepueda ocurrir, aunque las probabi-lidades de que ocurra lo peor real-mente son inciertas y, a menudo,remotísimas.

c) Magnifican la propia respon-sabilidad en las cosas que "salenmal", incitando al auto-castigo.

d) Juzgan, moralizan.En resumen, se trata de pensa-

mientos que, en lugar de interpre-tar objetivamente la realidad y bus-car soluciones a los problemas, seempeñan en negativizar esa reali-dad, consiguiendo a veces bloque-ar cualquier intento de solución.Por eso, cuando uno se siente inca-paz de enfrentarse a una situacióny empieza a entrar en el juego delos pensamientos improductivos,suele ser útil decirse: "¿Para quéme sirve pensar esto? Si lo únicoque consigo es sentirme peor, va aser más saludable y gratificante di-rigir mi pensamiento a interpretarla situación de forma más objetivay buscar soluciones realistas".

INTERVENCIÓN EN EL NIVEL FISIOLÓGICO

Cuando una persona interpretauna situación como amenazadora,estresante o desagradable, automá-ticamente su organismo se preparapara enfrentarse o para huir de esasituación, activándose entonces elsistema nervioso vegetativo. Enprincipio, este es un mecanismoventajoso que posibilita, cuandopresenta niveles moderados, la re-acción ante cualquier situaciónnueva. Pero si este mecanismo semantiene excesivamente en el tiem-po o se activa a niveles muy altos,provoca: a) Una disminución de lacapacidad para enfrentarse eficaz-mente a la situación; b) Un aumen-to de la sensación de malestar; y c)Una desorganización en los nivelescognitivo y motor.

Controlar el sistema vegetati-vo de forma directa es dif íci l

pero indirectamente puede ha-cerse a través de la práctica de larespiración profunda, de la rela-jación progresiva y de la disten-sión continua.

TERAPIA

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INTERVENCIÓN EN EL NIVEL MOTOR

Ante una situación difícil esprobable que no se sepa cómo ac-

tuar por inhibición o por bloqueo,o que se actúe de forma descontro-lada o desorganizada.

Una de las formas para evitarambas reacciones consiste en plan-tearse la situación siguiendo lasseis fases del "Esquema de Afronta-miento de Situaciones" que se mues-tra a continuación:

DESCRIBIR LA SITUACIÓNA veces, cuando la situación es

emocionalmente intensa cuestamucho limitarse a describir objeti-vamente la situación y suelen apare-cer interpretaciones subjetivas quedificultan una resolución eficaz.

ESCRIBIR UN LISTADO DEALTERNATIVAS

Ocurre con frecuencia que nose invierte el tiempo necesario eneste paso y se olvida que esta fasecreativa es fundamental para elafrontamiento eficaz de la situa-ción. Es clave darse permiso parasentirse libre y para no criticar, juz-gar o boicotear cada una de las al-ternativas que se van proponien-do. Todas tienen sus pros y suscontras; pero eso no se analiza eneste paso, sino en el siguiente. Enesta fase "todo vale, no se juzga".

VALORAR CADA ALTERNATIVAEsta es la fase crítica donde se

analizan, juzgan y valoran a fondocada una de las alternativas pro-puestas en el paso anterior. Desde elCounseling se proponen dos crite-rios de valoración: a) Criterio de co-herencia: "Lo que voy a decidir yhacer tendrá que ver con lo que

pienso, lo que creo, lo que me hacelevantar de la cama cada mañana";b) Criterio de inteligencia: Anali-zando los beneficios en términos desalud y de convivencia e intervi-niendo desde el área "inteligente",donde coinciden los beneficios parael profesional con los beneficiospara "los otros" (usuario y/o familia-res, compañeros de trabajo, etc.).Esta estrategia ("Todos ganan") es lamás adecuada para que los cambiosque se consigan sean duraderos (8).Conviene evitar estrategias del tipo"malévolo": el profesional gana y "elotro" pierde, pues con esta estrategialos cambios, en caso de producirse —por temor, dependencia, autori-dad, etc—, no suelen ser duraderos("hecha la ley, hecha la trampa": ol-vidos, retrasos, incumplimientos,boicots, etc.). Tampoco son reco-mendables las estrategias "ingenua"(el profesional pierde y "el otro"gana) ni "estúpida" (donde "todospierden": ninguno de los dos consi-gue objetivo alguno).

TOMAR LA DECISIÓNEl mayor riesgo de esta fase es

precisamente no realizarla, al no en-contrar la "solución perfecta", y vol-ver a los anteriores pasos del esque-ma y entrar en un "círculo vicioso"que dificulte el paso a la acción.

ACTUAREs muy importante que se asuma

que la alternativa elegida es la mejor,no la perfecta (que casi nunca exis-te). De manera que luego puedan in-terpretarse correctamente las conse-cuencias negativas que puedan apa-recer al ponerla en práctica.

PROYECTO

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LA FORMA CÓMO SE INTERPRETA UNA SITUACIÓN,

LO QUE UNO MISMO SE DICE RESPECTO A ELLA ES

UNO DE LOS PUNTOS CLAVE QUE DETERMINA SI

UNA PERSONA VA A ENFRENTARSE EFICAZMENTE A

ESTA SITUACIÓN O SI SE VA A SENTIR DESBORDADA

E INCAPAZ DE HACERLO. ESTA SUELE SER UNA DE

LAS FUENTES PRINCIPALES DE ALTERACIONES

EMOCIONALES.

EVALUAR LA ACTUACIÓN

El concepto más clave en estepaso es: objetividad.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

La comunicación es la herra-mienta básica para la relación inter-personal, y a través de ella se abor-dan las emociones de los pacientesy se estimulan los cambios compor-tamentales de los mismos. Por todoello, es muy importante: a) cuidartanto el nivel verbal de la comuni-cación ("la letra") como el nivel no-verbal ("la música"), y b) entrenar, afondo, el uso de ciertos verbosclave: concretar objetivos, pregun-tar, escuchar (activamente), empa-tizar (también activamente), sinte-tizar, retroalimentar y reforzar.

El tema de las habilidades decomunicación tiene una larga tra-dición en la formación de los pro-fesionales de la salud (9) (10), porello solamente van a ofrecerse al-gunas sugerencias para evitar unode los mayores riesgos cuando sehabla de comunicación: Creer quecomunicarse con alguien es “hacerteatro”. Para hacer teatro ya existeuna profesión. Distinta, desdeluego, a la tarea a la que se dedicanlos profesionales de la salud. Unprofesional puede "hacer teatro",excepcionalmente, un día ante unadeterminada situación; pero es in-sostenible una "actuación" conti-núa. Si el profesional tiene que "in-terpretar" con asiduidad (con eldesgaste y descrédito que conlleva)puede ser a causa de no haber re-flexionado a fondo sobre tres pre-guntas clave, que se presentan acontinuación:

A) ¿CUÁL ES REALMENTE (HONESTA-MENTE) EL OBJETIVO DEL PROFESIONAL

CUANDO SE COMUNICA CON LOS USUA-RIOS?: ¿Impresionarlos? ¿Dejar bienclaro que en la consulta es él/ellaquien manda? ¿Demostrarles queestuvo en el último Congreso Mun-dial de Diabetes? o, como proponeel Counseling, ¿facilitar cambios de

conducta y motivar la toma de deci-siones del paciente?.

B) ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS QUE EL

PROFESIONAL OBTIENE AL EJERCER LOS CI-TADOS VERBOS CLAVE DE LA COMUNICA-CIÓN?: ¿Quién es el primer (y gran)interesado en obtener, preguntan-do, información fiable para poderintervenir más eficazmente?, ¿quéobtiene, qué gana el profesionalempatizando?, ¿y reforzando?.

C) ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS QUE

EL PROPIO USUARIO OBTIENE CUANDO EL

PROFESIONAL SE COMUNICA DE ESA MA-NERA (PREGUNTANDO, ESCUCHANDO,EMPATIZANDO) Y NO DE OTRA MÁS "UNI-DIRECCIONAL"?

Para prevenir el riesgo de "actua-ción teatral" en dos de los verbos que

más fácilmente la provocan (empati-zar y refozar) puede ser de utilidadasociarlos a aspectos concretos y noglobales. A modo de ejemplo:

- Empatía global: "Te entiendo,te comprendo".

- Empatía concreta: "Entiendoque te parezca complicado acor-darte cada día de tomar...".

Los riesgos de la empatía globalson varios: además de sonar "tea-tral" (con la consiguiente pérdidade credibilidad), es tan inespecífi-ca que no aclara qué es lo que real-mente se entiende y fácilmentepuede “vo lverse en contra” :“¡Cómo lo va usted a entender,doctor. El hijo que está ahí muerto,es el mío!” La empatía concretaevita, por una parte, esos riesgos yconsigue, por otra, los objetivosmotivadores y facilitadores de lacomunicación que busca la empa-tía. Es por ello mucho más eficaz.

Respecto al refuerzo, cabe seña-lar que los riesgos del refuerzo glo-bal son diversos: además de sonar"teatral" (falso), es tan poco especí-fico que no queda claro qué es lo

que realmente se quiere reforzar. Elrefuerzo concreto evita, por unaparte, esos riesgos y consigue, porotra, los objetivos motivadores quese buscan con el refuerzo. Resulta,por tanto, más eficaz ("Me pareceestupendo que durante esta sema-na hayas logrado tomarte cada díala dosis que te comenté").

Cabe realizar una última suge-rencia para evitar "sonar falso, tea-tral": antes de enviarle al pacientela frase-clave, es recomendableque el profesional se pregunte:

A) ¿QUÉ ES LO QUE REALMENTE PUEDO

ENTENDER/COMPRENDER DE LO QUE ME

DICE, DE LO QUE HACE EL PACIENTE? (en elcaso de la empatía). Si la respuesta es"nada", la sugerencia es que mejor no

se intente empatizar teatralmente(hacer como si...). No es obligatorioempatizar y, desde luego, tiene peo-res consecuencias para la comunica-ción con el paciente el hecho de"sonar falso" que simplemente noempatizar en ese momento.

B) ¿QUÉ ES LO QUE REALMENTE EN-CUENTRO REFORZABLE DE LO QUE DICE,DE LO QUE HACE EL PACIENTE? (en elcaso del refuerzo). Si no se en-cuentra "nada", mejor no intentarun refuerzo teatral (hacer comosi...). Reforzar no es obligatorio ytiene peores resultados el hecho de"sonar falso" que el hecho de no re-forzar ocasionalmente.

En ambos casos (empatía y re-fuerzo), si la respuesta a la preguntaha sido positiva, y se ha encontradoalgo concreto para empatizar o parareforzar, la eficacia de ambas accionesse potenciará enormemente dada lacredibilidad que transmitirá una co-municación honesta y basada en loque realmente piensa el profesional.

NOTA: La bibliografía apareceráen el siguiente número.

TERAPIA

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LA COMUNICACIÓN ES LA HERRAMIENTA BÁSICA

PARA LA RELACIÓN INTERPERSONAL. A TRAVÉS DE

ELLA SE ABORDAN LAS EMOCIONES DE LOS PACIEN-

TES Y SE ESTIMULAN LOS CAMBIOS COMPORTAMEN-

TALES DE LOS MISMOS.