DERRAME PLEURAL

Sidney Calderón

ANATOMIA• Pleura Parietal

• Pleura Visceral

• Células Mesoteliales• Glucoproteínas

(ac. hialurónico)

FISIOLOGÍA• Cavidad virtual• Expansión – Inflado

• Formación• Recambio -

Reabsorción

PP : 30cm de H20PV : 10cm de H20

PP : 25cm de H20

PV : 25cm de H20

PH

PO

Estomas*

Gradientes de Presiones en el Espacio Pleural

Espacio Pleural

Pleura Visceral

Pleura Parietal

Hidrostática

Osmótica

Resultante

35 16

26 26

109

-5

8

30

cmH2

0

11A intercostales

CapilaresPulmonares

34 34

MECANISMOS ACUMULACIÓN LP

• ↑P. Hidrostática

• ↓P. Oncótica

• ↓ P. Espacio Pleural

• ↑Permeabilidad Circulación

• Alteración Drenaje Linfático

• Movim Liquido Espacio

Peritoneal

IC

↓Albumina Grave

Colapso P.

Neumonía

Derrame Maligno

Ascitis

MANIFESTACIÓNES CLINICAS• Pequeños: Asintomáticos - AccidentalesDOLOR: • Aparición: pleuritis aguda• Localización: unilateral• Característica: Intenso y localizado

(PuntaC)• Irradiación: hombro, cuello y abd• Exacerba: tos, estornudo, resp. prof, mov

brusc • Atenúa: desaparece – instala derrame

TOS: • Seca – Irritativa• Inflamación Pleural – Compresión

Bronq

DISNEA: • Proporcional

• Tamaño y Causa (ICC)• Pctes Pulmonares Insuf Respiratoria

DIAGNOSTICOAnamnesis• Disnea, Ortopnea, Palpitaciones (IC)• VHB o alcoholismo (cirrosis)• Edemas miembros↓ y diabetes (Sx. Nefrótico)• Tabaquismo y Peso↓ (Neoplasia)• Asbesto• Dolor articular (colagenopatía)• Fármacos Nitrofurantoina, Metotrexate, Amiodarona, Procarbacina, Bleomicina,

Metisergida, Bromocriptina, Minoxidil

• Varices miembros↓ , Reposo↑, Qx Trauma, Embarazo, Anticonceptivos (TEP)

• Trauma Torax (Hemotorax)

DIAGNOSTICOExamen FísicoINSPECCIÓN• Hemitorax ↓ movimiento• Respiración Superficial (taquipnea - hipopnea)PALPACIÓN• Frote: Pleuritis: Pequeño

• Abolición de Vibraciones vocales: Mayor

PERCUCIÓN• Matidez• Signo del desnivelAUSCULTACIÓN• ↓ Murmullo Vesicular• Soplo Pleurítico• Pectoriloquia áfona• Egofonía

DIAGNOSTICOEstudio Radiologico• Borramiento y Desplazamiento medial del A.

Costofrénico

DIAGNOSTICOEstudio RadiologicoDerrame Subpleural• Elevación hemidiafragma• Ensanchamiento de silueta

DIAGNOSTICOEstudio Radiologico

300ml 150ml

DIAGNOSTICOEstudio Radiologico

Opacidad elíptica, que corresponde a una colección de líquido pleural en la cisura menor por insuficiencia cardíaca, luego del Tx desaparece la imagen

DIAGNOSTICOEstudio Radiologico

HidroneumotoraxMárgenes Horizontales y no cóncavos

DIAGNOSTICOToracocentesis• Diagnostica (75%) (30-50ml)• Derrames recién descubiertos • >10mm Espesor(Rx decubito lateral)• CI: Diátesis hemorrágica (plaquetas menor a 50.000/µl) –

Anticoagulación – Poco Volumen• Complicación: Reaccíón Vagal (10-14%)

• Terapéutica (1 – 1.5L)• Comp: Edema Pulmón reexpandido

subyacente (derrames a tensión)

-Mejorar Disnea-Valorar el estado-Solucionar una infección o una hemorragia-Conseguir una expansión pulmonar completa que permita una pleurodesis posterior.

-Dolor-Hemorragia (local, pleural, abdominal)-Neumotorax 3-8%-Infección-Disminución Parcial PaO2 20mmHg (50%Px)

DIAGNOSTICOToracocentesis (Exudados)

• CRITERIOS DE LIGHT • 1)Proteínas LP/Suero >0.5• 2)LDH LP/Suero >0.6• 3)LDH LP >2/3 (>67%) limite superior de lo normal para

LDH plasmática (>200UI/L)

• 4)Colesterol >43-60 mg/dl ó 1,55 mmol/L• 5)Albumina LP/Suero <1,2g/dl

IC Izq crónica + Tx Diurético= Ex

• CRITERIOS DE PORCEL Y col (mod)• 1)Proteínas LP >3g/dl• 2)LDH LP/Suero >0.6• 3)LDH LP (67%) limite superior de lo normal para LDH

plasmática

190 - 390 UI/l

No hay test ideal que pueda distinguir entre ambos tipos de derrame cuando losresultados son marginales y la clínica poco clara.

Si cumple sólo por la LDH, se deben considerar

neoplásico o paraneumónico.

HAMM

TRASUDADOS DE LIQUIDO PLEURAL

Valores Absolutos LP/Plasma

Proteínas < 3/dl < 0.5

LDH < 200 UI/L < 0.6

Glucosa >60 mg/dl 1,0

Recuentro Leucocitario

< 1000 mm3 -

Colesterol < 45 mg/dl

DIAGNOSTICOToracocentesis (Trasudados)

DIAGNOSTICOAnálisis del Liquido Pleural

Diagnósticos Etiológicos

Neoplasias y Empiema Pus

TB -BAAR frotis o cultivo-Adenosindesaminasa (ADA) >45 U/L-Lisozima LP/Plasma >1,2 - excluye el empiema-Interferón gamma >3,7 UI/ml

Infección fúngica Tinción + hidróxido de potasio ó cultivo

Pleuritis del lupus eritematoso

Células LE

Quilotórax Triglicéridos altos o presencia de quilomicrones

Urinotórax Creatinina LP/Plasma >1

Rotura esofágica Amilasa elevada en liquido pleural y pH 6.0

Neoplasia o Infarto Pulmonar

Hemático (no traumático)

DP Malignos ↑Amilasa (excepcionalmente)

↑Leucocitos (PMN) BACTERIAS↑Linfocitos (↓mesoteliales) TB - Linfoma - Leucemia

DIAGNOSTICOAnálisis del Liquido Pleural

Diagnósticos Etiológicos según Color del LP

BLANCO Quilo, Colesterol o Linfoma

NEGRO Aspergilosis

VERDE - AMARILLENTO Pleuritis Reumatoide

Diagnósticos Etiológicos según Olor del LP

Putrido Empiema anaerobio

Amoniaco Urinotorax

DIAGNOSTICOBiopsia Pleural Percutánea

• Indicación• Derrames exudativo no diagnosticado (↑linfocitos)

• Diagnostico• Neoplasias (60%)

• TB (75%)

• Contraindicaciones• DP pequeños o tabicados• Pctes no colaboradores• Anticoagulación• Diátesis hemorrágica

Exploración Pleura• 5-10% Desaparecen - Causa evidente• TCGV: biopsia (>85%)

• Muestras mayor tamaño – Tejido Pulmonar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Transudativos• Insuf. Biventricular + HTVenosa• Bilaterales (Derecho*)• Rx: Congestión Vascular y Cardiomegalia

• IC Crónica: PT >3g/dl

• Toracosentecis: Fiebre – Unilateral – Dolor – Hipoxemia Inexplicada

• 5 – 10% Cirrosis L.Ascitico (defectos diagrag ó cond linf) 70%Rigth

(Trazador Radiactivo)

• Sx Nefrótico (20%Pctes) Hipoalbuminemia Bilateral – mejora• Urinotórax: Ipsilateral, Infrecuente Obstrucción – Olor Orina• Dialisis Peritoneal – Atelectasias

• DERRAME PARANEUMÓNICO*

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos - INFECCIONES

No complicados

Complicados

PMN Moderada >100.000/mm3

Glucosa Sérico - 40g/dl

pH + 7,3 - 7,2

LDH < 500 U/L > 1000 U/L • Purulento Drenaje (toracostomía) Fiebre 48 – 72h (DI – AI- DxI)• TCGV• Estreptoquinasa Intrapleural (Riesgo Qx)

• EMPIEMA: Fístula Broncopleural – BroncoPleuroCutanea

• Fúngicas: Coccidioidomicosis Pleuritis por Hipersenbilidad

• Drenaje abierto• Decorticación• Reconstrucción

Clasificación y tratamiento de los derrames paraneumónicos y empiemas (W. Light,

1995).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos - INFLAMATORIOS

• Abscesos Subdiafragmáticos Hepatopatias ó Perforaciones Gastricas

Signos y Sintomas• Fiebre• Disnea• Hemidiafragma elevado + Entablillamiento Ipsilateral

• Pancreatitis y Pseudoquistes• Izquierdos o Bilaterales• Amilasa↑ - Sangre• Mejoran

• Rotura Esofágica• Endoscopía – Dilatación Esofágica – Cuerpo Extraño – Traumatismo – Sx

Boerhaave• DISFAGIA• Rx: Enfisema + Neumotorax Izq• 1/2Contr: Sulfato de Bario o Compuestos hidrosolubes

Tx:• Antibióticos• Drenaje

incoordinación neuromuscularcricofaringeo

Tx• Qx• Nutrición parenteral• Drenaje mediastinico y

pleural

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos - Tuberculosis

• Infección primaria: unilateral – hipersensibilidad• 1/3: recupera – sin Tx 2/3: TB activa 5años

• Modalidad: Foco Subpleural (Mycob Tb)• Clínica: Neumonía Aguda (60%)

• Fiebre – Tos no productiva (80%) – Dolor torácico subagudo o crónico (75%)

• Rx: Pequeños (96%) – 1/3 Enfermedad Parenquimatosa

• Mantoux (+): 70% (6-8s)

• No BAAR Frotis Elisa 90%• Biopsia Pleural Percutanea(+): 50 – 80% • Cultivos(+): 30 – 70%

Proteínas >4g/dl

Leucocitos (95%linfocitos) 5000/mm3

PMN ↑Primeros dias

Glucosa ↓20mg/dl

pH 7,00 – 7,30 (X↑7,40)

Adenosina desaminasa ↑40ug/l

Lisozima LP/Plasma >1,2

• Fiebre Tx: 2s (6-8s)

• Coricoides corto plazo

• Drenaje Qx• Decorticación

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – INMUNOLÓGICAS

• 5% AR Pleuritis Clínica (50%afectación-autopsias)• Varones – 5años Inicio (20años antes) + Unilateral(Izq) + Nodulos

Reumatoideos

• Clinica: (A) Dolor Pleuritico – Disnea – NOFIEBRE(lupus) – TOS

• Persistencia: Meses-Años (espontaneos)• Complicación: Fibrosis Atrapamiento Pulmonar

Tx (carácter crónico y recidivante)• Antiinflamatorios• Corticoides (prednisona eficaz administración intrapleural)• Decorticación mala respuesta al drenaje• NO toracocentesis evacuadoras frecuentes (empiema, fístula

broncopleural)

Glucosa Bajo 30mg/dl

pH Bajo <7,20

LDH Baja – Alta 700 UI/L

Factor Reumatoide Alto >1:320 (↓paraneumonicos o malignos)

 ADA adenosina desaminasa

más de 45 U/l 

-Histiocitos fusiformes (macrófagos elongados y deformados)-Células gigantes multinucleadas (macrófagos multinucleados) -Fondo necrótico granular (fondo sucio granular amorfo)

TRIADA PR (50%)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – INMUNOLÓGICAS

• LES 5% Dolor ó DP (inical) - 50%DuranteEvolución• Clínica:

• Dolor (86%) Tos (64%) Disnea (50%) Roce Plerual (71%)

• LP: • pH y Glucosas: normales – Presencia de Células LE• Relación anticuerpos antinucleares: ↑ 1:160

• Sarcoidosis• Granulomatosis de Wegener• Sx Sjogren• Adenopatía inmunoblástica

Tx (espontaneo - infrecuente)• Corticoides (2semanas)

Infrecuentes

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – NEOPLASIAS

• Malignos: 60años

• Ca Pulmon: invasión• Ca Mama:

• Diseminación Metástasis Hepáticas• Invasión de vasos linfaticos de pared torácica

• Ca Ovario y Gástrico: 5%• Lesión Primaria Desconocida 7%

• Clínica: Asintomático, Tos, dolor y Disnea• Trasudados (5-10%)

• Pronostico: MALO – Excep: Mama y Carcinoma C. Peq Pulm: Tx Temporal

Tx • Instilación de Tetraciclina, Talco, o Medroxiprogesterona Via IP• Pleurectomía o abrasión pleural• Drenaje (tubo de torascotomía)

Eritrocitos 30.000-50.000/ml

C. Mononucleares

>50% linfocitos

pH <7,3

Glucosa < 60mg/dl

Citología (+) 60%

Biopsia (+) 70%

Repertirse Toracocentecis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – QUILOTORAX

• Escape de Linfa del CT (neoplasias mediastínicas 50%)• Cirugía Torácica 20%• Traumatismos 5%

• Sx UÑAS AMARILLAS (hipoplasia o dilatación de los linfáticos)• Uñas amarillentas, LowGrow• Linfedema• Derrame Pleural

• LP: lechosa, Triglicéridos: 110mg/dl

• Complicaciones: Mal nutrición e Inmunodepresión (grasa, proteínas y

linfocitos)Tx• Drenaje Pleural• Hiperalimentación IV (reducir formación)• Reducir ingesta Grasa Oral y trigliceridos de cadena media• Traumas: ligadura de Conducto Torácico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – MESOTELIOMA MALIGNO

• Exposición AMIANTO (80-90%)

• Clínica: Disnea, Tos, ↓Peso, Dolor

• Tumores recubren el P. subyacente

• DP: Masivo y Sanguinolento• LP: pH <7,30• Citologia: (+) DD: Carcinoma Metastásico• Histología DD: Beningo (fibroma)• Pronostico: 8-12m

Tx• Resección Quirúrgica• Quimioterapia

BibliografíaLibros• Medicina Interna – Cecil - 23ed, Capitulo 100• Medicina Interna - Harrison - 18ed, Capitulo 144• La Clínica y Laboratorio – Balcells - 20ed, Capitulo 11• Semiología Médica – Argente – Síndrome PleuralesRevistas Médicas• http

://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-paciente-con-artritis/articulo/13083069/

• http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_113-118.pdf

• http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75231998000200006

• http://www.circulomedicorosario.org/Upload/Directos/Revista/096886Brance%20et%20al.pdf