DIAGNOSTICO DE LA ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

CONSIDERACIONES GENERALES

El factor mas importante para llega al diagnostico es sospecharlo.

El conocimiento de los factores predisponentes, el comportamiento clínico y sus complicaciones , ofrecen al

clínico una base muy solida para que busque intencionalmente la conformación diagnostica y se establezca un tratamiento apropiado y oportuno.

SIGNOS MAYORES CONFIRMATORIOS

HEMOCULTIVO

La importancia del hemocultivo es capital para el diagnostico de la endocarditis infecciosa ya que ante un cuadro clínico sugestivo, la positividad del hemocultivo

tendrá un valor confirmatorio para el diagnostico

Por otro lado, el hemocultivo también tiene importancia primordial debido a que nos permitirá seleccionar el

antiniotico especifico dependiendo del germen agresor y por ultimo podremos conocer el pronostico del cuadro al

conocer el tipo de germen

El hemocultivo se constituye en uno de los pilares sobre los cuales se apoya el diagnostico

, pronostico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, por lo que cuando se plantea esta

posibilidad diagnostica se procura a toda costa obtener la documentación microbiológica que

oriente racionalmente al tratamiento.

Para obtener un hemocultivo en óptimas condiciones deben seguirse los

siguientes lineamientos :

1. Estricta asepsia y antisepsia en la venopunción, obtención de la sangre y su transporte.

2. Siembra e incubación de la sangre en medios aerobios , anaerobios, anaerobios y microaerofílicos.

3. Se deben de tomar como mínimo tres hemocultivos en diferentes sitios de venopunción y el germen aislado deberá ser el mismo en los diferentes cultivos. El germen aislado deberá ser el mismo en los diferentes cultivos.

4. Los hemocultivos deberán tomarse al inicio del proceso febril ya que la bacteremia es mas intensa antes del inicio de la fiebre y poco minutos después.

5. En adultos , debera tomarse una cantidad de sangre de 10 o 20 ml para la siembra del hemocultivo que asegure un inóculo adecuado, esto es importante en bacterias de baja magnitud.

6. Se deberá examinar diariamente los hemocultivos durante una semana para vigilar la presencia de turbidez, hemolisis, producción de gas, formación de colonias y solo se interpretara negativo hasta 3 o 4 semanas después de la inoculación.

En presencia de endocarditis infecciosa un hemocultivo puede ser negativo cuando el paciente ha recibido antibióticos dentro de las dos ultimas semanas previas a la toma de la muestra

Cuando la siembra se hace con una cantidad insuficiente de sangre (menos de 10 ml)

Cuando la bacteremia es de bajo grado

Técnicas microbiológicas inadecuadas.

ECOCARDIOGRAMA

La ecocardiografía es capaz de demostrar la presencia de lesiones en el 60 a 70 % de los pacientes con endocarditis infecciosa.

El ecocardiograma modo M puede descubrir las vegetaciones mediante la presencia de ecos densos y oscilantes con el ciclo cardiaco a nivel de las válvulas cardiacas

El ecocardiograma bidimensional puede con mayor precisión conocer el tamaño forma e implantación de las lesiones vegetantes, las

cuales se manifiestan mediante masas que se mueven hacia dentro y afuera de los orificios

valvulares en sístole y diástole.

Por otro lado este estudio puede descubrir la presencia de trombos mulares endocardicos en

donde se ha injertado un proceso séptico o vegetaciones sésiles es en prótesis valvulares.

También el ecocardiograma puede demostrar la presencia de vegetaciones en varias válvulas del

corazón .

A pesar de que sin duda el ecocardiograma se constituye en el mejor método no invasivo para el diagnostico de endocarditis infecciosa, cuando se realiza vía transtoracica puede tener limitaciones

importantes como lo son; mala ventana acústica y la presencia de material sintético muchas veces metálico que dificulta la visualización de las

vegetaciones, tal y como se acontece con las prótesis valvulares.

Otra gran ventaja que tiene la ecocardiografía transesofágica es el diagnostico de absceso

perianular que aparecen en el 20 al 30 % de los casos, el cual puede ser visualizado en el 87% de

ellos y solo el 28% por vía transtorásica.

HALLAZGOS ANATÓMICOS

La visualización directa de las verrugas en el endocardio valvular, en prótesis o en el defecto

congénito durante el procedimiento quirúrgico o en la necropsia, es la otra forma de confirmar una

endocarditis infecciosa; más todavía cuando de ellas se puede cultivar el germen causante de la

endocarditis.

SIGNOS MENORES

SECUNDARIOS AL PROCESO INFECCIOSO:

1. Anemia normocítica normocrómica (70-90%)

2. Aumento de la sedimentación globular (90-100%)

3. Leucocitos con neutrofilia (20-30%)

4. Proteína C reactiva positiva

5. Hiperglobulinemia (20-30%)

6. Proteinuria (50-60%)

7. Presencia de histiocitos en la sangre periférica (20-30%)

8. Bacterias intraleucocitarias (60%)

SECUNDARIA A MICROEMBOLIAS:

1. Eritrocituria (microinfartos renales)

2. Demostración gammagráfica de esplenomegalia con defectos de llenado o sin éstos ( infartos esplénicos)

SECUNDARIAS A PROCESOS INMUNOLOGOCOS:

1. Glomerulonefritis focal embólica

2. Presencia de microglobulinas en sangre periférica (20-95%)

3. Complejos inmunes circulantes 65-100%

4. Hipocomplementemias (5-40%)

CRITERIOS DE DUKECONCEPTOS Y DEFINICIONES UTILIZADOS EN LOS CRITERIOS DE DUKE

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

I. CRITERIOS PATOLÓGICOS

1) Microorganismo demostrado por hemocultivo, vegetaciones o en abscesos intracardiacos.

2) Lesiones patológicas; vegetaciones o abscesos intracardiacos.

II. CRITERIOS CLINICOS

A. Mayores:

1) Hemocultivo positivo

2) Ecocardiograma diagnostico:

a) Vegetaciones

b) Absceso

c) Regurgitación valvular

d) Dehisencia de prótesis valvulares

B. Menores

1) Factores predisponentes para endocarditis

2) Fiebre no explicada >38°C

3) Fenómenos vasculares :

a) Embolias mayores

b) Infartos pulmonares sépticos

c) Aneurismas micóticos

d) Hemorragias conjuntivales

4) Fenómenos inmunológicos:

a) Glomerulonefritis

b) Nódulos de Osler

c) Manchas de Roth

d) Factor reumatoide.

5) Evidencias microbiológicas:

a) Hemocultivo positivo sin otros criterios mayores

b) Ecocardiografía positiva sin otros criterios mayores

CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DEFINITIVO

1. Criterio Patológico

2. Criterios clínico:

a) 2 criterios mayores

b) 1 criterio mayor y 3 menores

c) 5 criterios menores

POSIBLE

Signos sugestivos de endocarditis que no son definitivos pero que no descartan el diagnostico.

DESCARTADO

Diagnostico seguro de otro proceso que explica el cuadro clínico. Desaparición del cuadro clínico con terapia antibiótica en menos de cuatro días y sin evidencias anatomopatológica en autopsia o cirugía.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de la endocarditis infecciosa será la erradicación completa del microorganismo infectante. Para el tratamiento de este padecimiento deben tenerse en cuanta los siguientes aspectos:

1. Se deberán utilizar los antibióticos con acción bactericida. Se considera como bactericida a un antibiótico que es capaz de inhibir el crecimiento de un germen con una dilución mínima durante 24 horas.

2. La dosis de antibióticos debe ser suficientemente elevada para destruir el germen causante y administrarse por tiempo prolongado ya que los tratamientos cortos dan lugar a recaídas.

3. El antibiótico deberá tener la propiedad de penetrar en la fibrina , ya que las colonias de gérmenes se albergan en lo más profundo de las vegetaciones, por lo que el bactericida deberá alcanzarlos precisamente en este sitio. Esta acción hace a la penicilina un medicamento de gran utilidad en este padecimiento ya que además de su acción bactericida tiene la propiedad de penetrar en la fibrina.

4. Siempre que sea posible, se deberá administrar el antibiótico especifico para el germen causal obteniendo el hemocultivo por el tiempo necesario para lograr la curación.

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVO NEGATIVO

En endocarditis injertada en el corazón derecho o en pacientes en los que tienen prótesis valvulares, pueden resultar negativo el hemocultivo; en el primer caso por que los gérmenes no pasan a la circulación sistémica hasta después de haber producido un infarto pulmonar, mientras que en el segundo por recibir tratamiento antibiótico previo.

Cuando los hemocultivos seriados resultan negativo, los esquemas terapéuticos empleados son puramente

empíricos y deben elegidos con base en la epidemiologia tratando de descubrir el microorganismos más resistentes

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO

a) La aparición de insuficiencia cardiaca consecutiva a una sobre carga hemodinámica por destrucción valvular es la razon mas frecuente para indicar tratamiento quirurgicoen endocarditis infecciosa (60-90%) aproximadamente el 80% de los casos en los que aparecen insuficiencia aortica en el curso de un cuadro de endocarditis se hace presente la insuficiencia cardiaca. En ellas la presencia de cierre precoz de la válvula mitral en el ecocardiograma es indicación quirúrgica

b) La existencia de abscesos , fístulas o aneurisma del seno de Valsalva, se ha encontrado que estas complicaciones aparecen entre el 12 y 43% de los pacientes que llegan a cirugia. Estas complicaciones que tienen una mortalidad de 100% si sólo se le da tratamiento médico, por lo que se constituyen en una indicación precisa para tratamiento quirurgico.

c) Endocarditis por hongos. Cuando se comprueba que estos microorganismos son los causantes de endocarditis, hay indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico ya que el pronostico es universalmente fatal cuando sólo se ofrece tratamiento medico al paciente.

d) Endocarditis en prótesis: del 1 al 4% de las prótesis llegan a infectarse en algún momento después que fueron implantadas, el tratamiento quirúrgico en estos casos esta indicado especialmente cuando la prótesis se encuentra inestable con insuficiencia valvular moderada o mayor y persiste la fiebre a pesar del tratamiento medico.

EL ECOCARDIOGRAMA Y LA INDICACION QUIRURGICA

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Una de las medidas fundamentales es la prevención de la endocarditis infecciosa en pacientes que son susceptibles para adquirirla.

Se recomienda administrar profilaxis en las siguientes condiciones:

1. Prótesis valvulares o materiales protésicos en el corazón o grandes vasos

2. Antecedentes de endocarditis infecciosa aun en ausencia de cardiopatía

3. Cardiopatías congénitas excepto la comunicación interauricular aislada.

4. Valvulopatia reumática

5. Prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral

6. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

LOS ESQUEMAS PROPUESTOS SON LOS SIGUIENTES:

1. En procedimientos dentales, cirugia y endoscopia de vias respiratorias superiores:

a) Amoxicilina: 3 gr por via bucal una hora antes del procedimiento. 1.5 seis horas despues de la primera dosis

b) Eritrimicina: 1g por via oral dos horas antes del procedimiento y 500mg 6 horas despues

c) Clindamicina; 300 mg por via oral, una hora antes del procedimiento y 150 mg 6 horas despues.

d) Ampicilina: 2 g por via intramuscularo o iv , 30 min antes del procedimiento y 1 gr 6 hrs despues

e) Vancomicina : 1 g administrado iv una hora antes del procedimiento y no se requieren otras dosis.

f) Gentamicina : 1.5 via intramuscular 1 hr antes del procedimiento y 8 hrs después

2. En procedimientos instrumentales ( biopsias, endoscopias o cirugias) en tubo digestivo o aparato genitourinario.

a) Pacientes con riesgo de endocarditis :

Amoxicilina : una hora antes del procedimiento y seis hrs despues 1.5g

b) Pacientes con alto riesgo de endocarditis :

Ampicilina 50 mg/kg para niños más gentamicina 1.5 g/kg vi