DROGODEPENDÈNCIESCap a una comprensió

de les addiccions

Pilar Duro HerreroBarcelona, 15 de maig de 2013

DROGODEPENDÈNCIESCap a una comprensió

de les addiccions

Pilar Duro Herrero

Seminari de treball de mesures penals alternatives – Programa CompatimCentre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Departament de Justícia)

Barcelona, 15 de maig de 2013

Avís legalAquesta obra està subjecta a una llicència Reconeixement 3.0 de Creative Commons. Se'n permet la reproducció, la distribució, la comunicació pública i la transformació per generar una obra derivada, sense cap restricció sempre que se citi l’autoria del material i el Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Departament de Justícia). La llicència Reconeixement–No comercial–Sense obres derivades es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/deed.ca.

• A SUBSTÀNCIES QUÍMIQUES:

Alcohol, opiacis, cocaïna, xantines, amfetamines, nicotina, cànnabis, etc.

• COMPORTAMENTALS:

Ludopaties, compres compulsives,exercici físic violent, conductesd’alt risc, sexe compulsiu, etc.

Addicció

• Alcohol

• Opiacis

• Cocaïna

• AMPH

• Cànnabis

• Al·lucinògens

• Benzodiazepines

• Xantines

• Drogues de síntesi

• Etc.

Drogodependències

• Ús

• Abús

• Addicció

Drogodependències

Problemes relacionats amb el consum de substàncies

Intoxicació aguda Abús•Efectes tòxics aguts específics•Sobredosi i pèrdua de consciència•Accidents i lesions•Agressió i violència•Sexe no desitjat i pràctiques sexuals de risc•Comportament impredictible

•Tolerància•Problemes físics específics i de salut mental•Ansietat, depressió, canvis d’humor, irritabilitat•Problemes per dormir•Problemes per relacionar-se•Dificultats per mantenir una feina o els estudis•Problemes cognitius relacionats amb la memòria o l’atenció•Dificultats financeres•Delictes

Dependència Derivats del risc d’injectar-se• Marcada tolerància•Possible síndrome d’abstinència •Problemes físics i de salut mental greus•Cada vegada menys capacitat de desenvolupar-se en la vida diària i incompliment de les obligacions habituals• Desig irresistible de consumir•Consum continuat, tot i que els danys que el consum causa són evidents•Trencament de relacions•Comportament delictiu

•Sobredosi•Col·lapse de les venes•Infecció.

•Local:•Abscessos i úlceres

•Sistèmica:•VIH•Hepatitis C

Intoxicació S. d’abstinència Riscos

Alcohol Eufòria inicialDesinhibicióAdormimentLabilitat emocionalDeteriorament de la capacitat de judiciIncoordinacióMarxa inestable

Sudoració, taquicàrdiaTremolor distal a les mansInsomniNàusees o vòmitsAl·lucinacions visuals, tàctils o auditivesAnsietatCrisis epilèptiques

DependènciaTrastorns digestiusTrastorns neurològicsTrastorns cardiovasculars

Trastorns psíquics

Al·lucinògens Angoixa DepressióPor de perdre el controlIdeació paranoideAlteracions sensorials Reviviscències (flash- backs)

DependènciaReacció disfòrica aguda: “mal viatge”Risc de suïcidiTolerànciaTrastorns psíquics

Psicosi

Intoxicació S. d’abstinència Riscos

Amfetamines EufòriaEmpatiaLoquacitatInsomni↑

Estat d’alertaAlteració percepció tempsHiperactivitatAnorèxia, diaforesi, sufocacions, tremolors, bruxisme, piloerecció

DisfòriaMalsonsFatigaInsomni o hipersòmnia↑

GanaAgitació psicomotora

DependènciaComplicacions cardiovascularsComplicacions hepàtiquesHipertèrmiaTrastorn de l’estat d’ànimParanoiaPsicosiDepressió

Cànnabis EufòriaAngoixaDescoordinació motora↓

Reactivitat davant els estímuls↓

ReflexosDesorientació temporal i espacial

DependènciaEfecte negatiu sobre la memòria i la capacitat d’aprenentatgeReaccions agudes d’ansietat i pànicSímptomes psicòtics

Síndrome amotivacional

Intoxicació S. Abstinència Riscos

Cocaïna EufòriaHiperactivitatFalsa sensació de claredat mental↓

Sensació de fatigaHipervigilància↑

Sociabilitat

DisfòriaDificultat de concentracióLabilitat emocionalIrritabilitatAngoixaAmnèsiaInsomni o hipersòmniaFatigaMalsons↑

Gana

DependènciaIdeació paranoideAl·lucinacionsAnsietatDepressióConductes agressivesTrastorns cardiovasculars (infart de miocardi, hemorràgia cerebral)Alteracions respiratòries

Èxtasi DesinhibicióSensació de benestarAugment de la sociabilitatEmpatia

- Cop de calor o hipertèrmia maligna si es consumeix alhora que es fa una activitat física prolongada (per ex., ballar)- Complicacions cardiovasculars- Complicacions respiratòries

Intoxicació S. d’abstinència Riscos

GBH(èxtasi líquid)

Desinhibició↑

de la sociabilitatRelaxacióAlteracions perceptives (especialment tàctils)Eufòria

La intoxicació aguda en els casos greus pot portar a la mort.

Fenciclidina(pòlvores d'àngel)

Eufòria DespersonalitzacióModificació de la percepció del dolorHeteroagressivitatImpulsivitatComportament imprevisibleAgitació psicomotriu

RabdiomiòlisiAcidosiConvulsionsTrastorn psicòtic

Intoxicació S. d’abstinència Riscos

Opiacis Eufòria inicialLetargiaSomnolènciaApatiaDisfòria

Humor disfòricNàuseesVòmitsDolors muscularsRinorrea o llagrimeig BadallsDilatació pupil·larSuorPiloerecció

DependènciaSobredosiDepressió

Sedants, hipnòtics, ansiolítics

Llenguatge embarbussatIncoordinacióMarxa inestableNistagmeDeteriorament de l’atencióDeteriorament de la memòriaEstupor

SudoracióTaquicàrdiaTremolor distal a les mansInsomniNàusees o vòmitsAl·lucinacions visuals, tàctils o auditivesAnsietatAgitació psicomotriuCrisis epilèptiques

Dependència

La majoria de la població consumeix o ha consumit drogues legals.

La majoria dels adolescents han provat el cànnabis.

El consum de “drogues” no pressuposa desenvolupar una ADDICCIÓ.

Qui consumeix drogues?

Drogodependències

Font: Enquesta escolar. Subdirecció General de Drogodependències

Evolució de la prevalença de consum entre la població de 14-18 anys a Catalunya (%)

Alguna vegada en els últims 30 dies

Font: Subdirecció General de Drogodependències. Enquestes domiciliàries

Evolució de la prevalença de consum entre la població de 15-29 anys a Catalunya (%)

Alguna vegada en els últims 30 dies

Font: Subdirecció General de Drogodependències. Enquestes domiciliàries

Evolució de la prevalença de consum entre la població de 15-64 anys a Catalunya (%)

Alguna vegada en els últims 30 dies

Droga principal

Evolució inicis de tractament 1987-2011

Total de 12.795 casos (any 2011)

Inicis de tractament. Catalunya, 2011

N: 12795

No és addicte qui vol, sinó qui “malauradament” pot arribar a ser-ho.

Es addicte l’individu que consumint drogues presenta una especial vulnerabilitat per a una o diverses addiccions.

La principal vulnerabilitat individual és patir un trastorn psíquic previ.

Qui desenvolupa una ADDICCIÓ?

Drogodependències

F. socials

F. familiars

F. personals

Predis-ponents CausalsMante-

nidorsRecaigudes

+++

++

+++++

++++

++

+++++

++++

++

+++++

_

_

+++++

Drogodependències

“Hipòtesi del vici”

Automedicació

VS.

Conductes addictives

Factors que predisposen a conductes d’automedicació

• Desregulació d’un o més sistemes de neurotransmisió-neuromodulació a nivell del SNC

• Presència de trastorns psíquics previs a l'inici de la drogodependència.

• N. accumbens• N. caudat• Putamen

Cos estriat:

Mesencèfal:• Àrea tegmentalanteroventral

• Substància negra

Còrtex frontal

S. DOPAMINÈRGIC S. SEROTONINS. SEROTONINÈÈRGICRGIC

S. OPIOIDES. GABAÈRGICS. GLUTAMATÈRGICS. ENDOCANNÀBIC

S. NORADRENS. NORADRENÈÈRGICRGIC

Locus ceruli

Nuclis de la rafe

Trastorn psíquic primari

• Reversió de símptomes psiquiàtrics

• Disminució d’efectes indesitjables

• Millora puntual de la qualitat de vida

LES DROGUES COM A PSICOFÀRMACS

HIPÒTESI DE L’AUTOMEDICACIÓ

Trastorns psíquics inductors

versus

Trastorns psíquics induïts

Patologia dual

Prevenció en addiccions

• Detecció de vulnerabilitat

• Diagnòstic precoç

• Tractament adequat

Programes de manteniment

• PM amb metadona

• PM amb heroïna

• PM amb amfetamines

• PM amb cocaïna

• PM amb nicotina

• PM amb cànnabis, etc.

27

Evolució històrica

• TRADICIÓ: MORAL vs. DEBILITAT DE

CARÀCTER

• Model assistencialista (anys 60-90)

• Model de reducció de danys

28

Model assistencialista (anys 60-90)

Paradigma mediccoassistencialDependència és una malaltiaDimensions bio-psico-socials

Anàlisi de les intervencions:Objectiu: abstinència (rehabilitació = abstinència)Característiques:

Motivació (per ex.: llistes d’espera, expulsions)Tractament prescriptiuRecaiguda = fracàs = mesures més estrictesPenalització del consum (controls d’orina-expulsions)Equips pluridisciplinaris, accent medicoassistencialista

(espera de la demanda, treball des del despatx, directiu…)

29

Model assistencialista (anys 60-90)

Què vam aprendre: història natural

L’addicció és una malaltia crònica (diabetis, asma, hipertensió...): recaigudes, però molts se’n surten.

Període de latència molt llarg entre l’inici de la dependència i la demanda de tractament.

Els UDVP estan exposats a malalties molt greus (VIH, hepatitis, sobredosi...): morbimortalitat.

El tractament és efectiu, però són tractaments basats NOMÉS en l’abstinència: baix contacte i retenció en tractament.

L’èxit no significa només l’abstinència.Com més temps està un consumidor de drogues en

contacte amb serveis el resultat és millor.

Actualment, amb les drogodependències hi ha tants o més èxits terapèutics que amb altres malalties cròniques, com la diabetis, la hipertensió o l’asma, els pacients de les quals recauen entre un 30 i un 70 % (Mclellan, 2000, 2005).

Dependència de l’heroïna (DARP)

• Sense tractament: 5 % d’abstinents i 95 % de recaigudes

• Amb una bona desintoxicació:46 % d’abstinents al cap d’1any14 % de consums puntuals al cap d’1 any

Evolució del tractament

65 % d’èxits terapèutics

Evolució del tractament

• Programa de manteniment amb metadona (PMM)• Índex de retenció: 80 % al cap de 2 anys• Disminució de les probabilitats de mort per sobredosi• Disminució de la incidència de VIH• Disminució de la conflictivitat legal

• Cocaïna (Lowinson et al., 2004)• Sense tractament: 5-10 % d’abstinents• Amb desintoxicació

• Al cap de 3 mesos: 80 % d’abstinents• Al cap d’1 any: 50 % d’abstinents

• Amb tractaments més específics: 60-70 % d’abstinents al cap d’1 any

• Alcohol (Multi 20; Gual, Colom et al.)• Al cap de 10 anys: 47 % d’abstinents

• Tabac• Sense ajuda: 3,5 % d’abstinents• Amb consell: 8-10 %• Amb tractament farmacològic: 20 %• En unitats especials: 35 %

Evolució del tractament

Precontemplació

Contemplació

Preparació

Acció

Manteniment

Recaiguda

ESTADIS DE CANVI

Prochaska, J. O. & DiClemente, C.

Reducció de danys

34

Model de reducció de danys: objectius

• Disminuir la morbiditat i la mortalitat.

• Augmentar el contacte i la retenció amb els

serveis.

• Reduir el deteriorament psicosocial.

• Millorar la qualitat de vida.

• L’abstinència.

35

Característiques de les intervencions

•Establir objectius intermedis i múltiples.•Ampliació del ventall de prestacions: s’han d’oferir serveis adaptats als diferents tipus d’usuari i als diferents moments de maduració de cada usuari.•Els serveis han de ser amigables, accessibles i no censuradors.•Cal ser flexibles: no directius, acordar objectius.•S’ha d’incloure els consumidors en la presa de decisions i en la seva aplicació. Ells també tenen coneixements i experiència.

Source:EMCDDA

Mortalitat a Catalunya. Principal causa de mort

Evolució del diagnòstics de VIH per via de transmissió. Catalunya, 2001-2011

S’ha de tenir en compte que els nous diagnòstics d’infecció per VIH provénen d’un sistema d’informació de declaració voluntària i, per tant, no es poden interpretar tendències al llarg del temps.

Font: Sistema d’informació de nous diagnòstics d’infecció pel VIH. CEEISCAT

Morts per reacció aguda adversa a les drogues a Barcelona

0

20406080

100120140160

180

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Xarxa d’Atencióa les Drogodependències

(XAD)

Xarxa d’Atenció a les Drogodependències

Xarxa pública de recursos especialitzats per a l’atenció dels problemes relacionats amb el consum de substàncies psicoactives

Característiques:• Atenció sociosanitària i comunitària• Atenció a tota mena de dependència• Accés directe• Centres públics• Distribució per tot el territori

• Centres d’atenció i seguiment (CAS)

• Unitats hospitalàries de desintoxicació (UHD)

• Comunitats terapèutiques (CT)

• Centres d’integració social: centres de dia i pisos de reinserció

• Unitats de patologia dual

Xarxa d’Atenció a les Drogodependències

UHDUnitats: 10

Llits: 60 CAS64

CTUnitats: 17Places: 332

Unitats de patologia dual: 6

Centres d’integració social:30 centres de dia i programes de reinserció comunitària111 places de pisos

Calor i cafè: 16 (10 sales de c.)Unitat mòbils: 5 (5 sales de c.)Treball de carrer: 9Sales de venopunció: 11

Recursos en drogodependències-XAD

Unitat de crisi: 1

Centres d’atenció i seguiment (CAS)

• Són centres ambulatoris que atenen les demandes especialitzades dels pacients drogodependents i de les seves famílies.

Característiques

• Accés directe• Equip multidisciplinari• Tractament integral de les drogodependències

Equip bàsic

• Psiquiatre o metge format en psiquiatria• Psicòleg• Treballador social• Diplomat d’infermeria• Educador social

Centres d’atenció i seguiment (CAS)

• Desintoxicacions• Programes de manteniment:

• Metadona• Interdictors de l’alcohol• Naltrexona

• Teràpies psicològiques individuals i grupals• Programes de salut• Programes de reducció de danys

Programes de tractament

Centres d’atenció i seguiment (CAS)

Font: Subdirecció General de Drogodependències. Departament de Salut

Casos actius en PMMEvolució anual

Comunitats terapèutiques

Serveis d’acollida residencial que, amb caràcter

transitori i procurant un règim d’autogestió,

proporcionen als drogodependents, durant el seu

procés de rehabilitació, l’acollida, la cura i la vida

comunitària per facilitar la seva integració social.

Pisos de reinserció

Serveis residencials que, amb caràcter transitori, faciliten la integració social dels residents. S'adrecen a persones en fase de reinserció social, en seguiment terapèutic al CAS, que tenen necessitats residencials i presenten mancances de tipus familiar i/o social.