Endocrinología

Endocrinología ClínicaEndocrinología Clínica

Elementos de un IE:Elementos de un IE:

AnticuerpoAnticuerpoAntígenoAntígenoTrazadorTrazador

Clasificación:Clasificación:

Sistema de separaciónSistema de separaciónMarcaMarcaDiseñoDiseño

Clasificación de los IE:Clasificación de los IE:

Clasificación de los IE:Clasificación de los IE:Marca:Marca:

1.1.RadiactivaRadiactiva

2.2.EnzimáticoEnzimático

3.3.FluorescenteFluorescente

4.4.QuimioluminiscenteQuimioluminiscente

5.5.ElectroquimioluminiscenteElectroquimioluminiscente Mayor sensibilidadanalítica

Clasificación de los IE:Clasificación de los IE:Diseño:Diseño:

1.1.CompetitivoCompetitivo

2.2.No competitivoNo competitivo

+ + + +

IE competitivosIE competitivos

Tubo recubierto con el anticuer

po

F

B

Analito Hormona marcadaMoléculas

grandes o pequeñas

detección de la señal

Muestra (con la hormona) o calibrador

hormona marcada radiactivamente

mezcla e incubación

separación


Tubo sin anticuer

po


separación

sin separación

TUBO INESPECIFICO

TUBO DE CUENTAS TOTALES

Tubo sin anticuer

po

hormona marcada radiactivamente

Tubo inespecífico Curva de calibración

Muestras Controles CTB0

RIA To:RIA To:

señal

log dosis

logit (B/B0)

IE competitivosIE competitivos

Parámetros: IntercepciónPendienteD50

Señales del IE competitivo:

Bo (Bmax) Inespecífico CT Control de calidad interno

IE No competitivosIE No competitivos

+ + + + Tubo

recubierto con el anticuer

po

F

B

Analito Anticuerpo

marcadoMoléculas grandes


Muestra (con la hormona) o calibrador

anticuerpo marcad0 radiactivamente

mezcla e incubación

separación


Tubo recubiert

o


separación

sin separación

TUBO INESPECIFICO (B0)

TUBO DE CUENTAS TOTALES

Tubo sin anticuer

po

Calibrador de concentracion = 0

Anticuerpo secundario

Curva de calibración

Muestras Controles

IRMA PRL:IRMA PRL:

CT

señal

log dosis

log (B)

IE No competitivosIE No competitivos

Parámetros: IntercepciónPendienteD50

Señales del IE no competitivo:

Bo (inespecífico) Bmax

CT Control de calidad interno

PerformancePerformance analítica de los IE: analítica de los IE:

Especificidad analíticaEspecificidad analítica

Sensibilidad analítica Sensibilidad analítica

KaIE competitivo < no competitivo

señal / concentración variables diseño del IE

IE competitivos: IE competitivos: afinidad / especificidad del Ac afinidad / especificidad del Ac

eficiencia de separación (U inesp.)eficiencia de separación (U inesp.)

detección de la señal detección de la señal

IE no competitivos:IE no competitivos: eficiencia de la separación (U inesp.)eficiencia de la separación (U inesp.)

detección de la señal detección de la señal

SENSIBILIDAD: IE competitivo < no competitivoSENSIBILIDAD: IE competitivo < no competitivo

¿¿¿¿ Cuál es el método de elección para el dosaje de ¿¿¿¿ Cuál es el método de elección para el dosaje de hormonas ????hormonas ????

Sensibilidad : conceptos y límitesSensibilidad : conceptos y límites

Sensibilidad analíticaSensibilidad analítica

Sensibilidad funcional Sensibilidad funcional

Sensibilidad diagnósticaSensibilidad diagnóstica

Límite de detección

Límite de cuantificación

Límite de decisión médica

Cuestionario de aplicaciónCuestionario de aplicación1.1. A su laboratorio llega un paciente de sexo femenino A su laboratorio llega un paciente de sexo femenino

de aproximadamente 25 años con una orden médica de aproximadamente 25 años con una orden médica que solicita el dosaje de LH, FSH y E2 plasmático:que solicita el dosaje de LH, FSH y E2 plasmático:

a- ¿Qué datos le preguntaría a la paciente?

b- ¿Qué haría usted si la paciente refiere estar en el día 14 del ciclo?

c- ¿Qué haría usted si la paciente refiere estar tomando anticonceptivos orales?

2.2. A su laboratorio llega una paciente de A su laboratorio llega una paciente de aproximadamente 30 años con una orden médica aproximadamente 30 años con una orden médica en la que se solicita el dosaje de progesterona:en la que se solicita el dosaje de progesterona:

a- ¿Qué datos le parece importante preguntarle a la paciente?

b- ¿Cómo procedería si el médico le solicita el dosaje de LH y FSH además del dosaje de P4?

c- ¿Con qué anticoagulante tomaría la muestra?

3.3. Llega a su laboratorio un paciente de sexo masculino Llega a su laboratorio un paciente de sexo masculino de aproximadamente 50 años con una orden médica de aproximadamente 50 años con una orden médica que solicita la determinación de cortisol matinal y que solicita la determinación de cortisol matinal y cortisol libre urinario (CLU) de 24 horas:cortisol libre urinario (CLU) de 24 horas:

a- ¿Qué datos le parece importante preguntarle al paciente?

b- ¿A qué hora realizaría la extracción para determinar el cortisol? ¿Por qué?

c- ¿Qué indicaciones le daria al paciente para recoger la orina?

d- Si el paciente trae la muestra de orina y esta tiene un volumen de 380 ml, ¿cómo procedería?

4.4. Llega a su laboratorio una paciente para Llega a su laboratorio una paciente para realizarse un dosaje de PRL:realizarse un dosaje de PRL:

a- ¿Qué datos le parece importante preguntarle a la paciente?

b- La paciente refiere tener un resultado anterior elevado, ¿cómo procedería?

c- Si la paciente llega al laboratorio a las 11.30 de la mañana, ¿cómo procedería?

5.5. El perfil tiroideo de una paciente (mujer de El perfil tiroideo de una paciente (mujer de 38 años) presenta los siguientes valores:38 años) presenta los siguientes valores:

T3: 120 ng/dl (VR 70-170 ng/dl)T3: 120 ng/dl (VR 70-170 ng/dl)

T4: < 1.0 T4: < 1.0 g/dl (VR 4.5-12.5 g/dl (VR 4.5-12.5 g/dl)g/dl)

TSH : 2.5 TSH : 2.5 UI/ml (VR 0.4-4.0 UI/ml (VR 0.4-4.0 UI/ml)UI/ml)

a- ¿Qué le sugiere este resultado?

Interferencia: efecto de una sustancia presente en una muestra que causa que un resultado de un test sea erróneo. Puede o no ser dependiente del analito en estudio y la medida realizada puede ser mayor o menor a la correspondiente por la concentración de la hormona en la muestra.

Interferencias:Interferencias:¿¿cuándo sospechar??¿¿cuándo sospechar??

Situaciones clínicas asociadas con Situaciones clínicas asociadas con interferencias conocidasinterferencias conocidas

Incongruencia entre el cuadro clínico del Incongruencia entre el cuadro clínico del paciente y el perfil bioquímico paciente y el perfil bioquímico

Eje gonadal femeninoEje gonadal femenino

Hipotálamo

Hipófisis

Ovario

+Gn-RH

LH FSH+

Esteroides y péptidos

Sistema nervioso central

+-

-

-

-

+

-

Neuronas GnRHNeuronas GnRH

Producen y secretan el factor liberador Producen y secretan el factor liberador de gonadotrofinas: GnRHde gonadotrofinas: GnRH

generador de pulsos de GnRH

HIPOTALAMO

Neuronas productoras de Gn-RH en HMB

80 días de vida intrauterina

HIPOFISIS

Células gonadotropas en HA

Expresión de receptores de Gn-RH

Fuente: Williams Textbook of Endocrinology-11th edition

Pulsatilidad de Gn-RH: propiedad Pulsatilidad de Gn-RH: propiedad intrínseca de la neurona Gn-RHintrínseca de la neurona Gn-RH

60-90 minutos60-90 minutos

Frecuencia disminuida

Anovulación y amenorrea

Respuesta refractaria, estado de down regulation

Frecuencia aumentada o

exposición constante

Pulsatilidad de Gn-RHPulsatilidad de Gn-RH

Activación de expresión génica sub Activación de expresión génica sub , sub , sub LH, sub LH, sub FSH, dimerización FSH, dimerización - - , ,

glicosilación glicosilación

Gn-RHGn-RH

Células gonadotropasCélulas gonadotropas

(7-15% del total)(7-15% del total)

LH, FSH, sub α libre

Diferentes isoformas

Gn-RHGn-RH

1

adrenérgicos

Dopamina

GABA

endorfina

En humanos ?

E2

Disminuye amplitud de

pulsos y no la frecuencia (FF: 1 pulso c/60-90’)

P4

Disminuye frecuencia de

pulsos (FL: 1 pulso c/ 2-4 hs)

Feed-back +

Estrés CRH

PRL

-

Hipófisis

Ovario

FSHLH

E2

P4

-

+

A

18 kd

14 kd

B

INHIBINA B

18 kd

14 kd

INHIBINA A

A

A

A

B

B

B

ACTIVINA A ACTIVINA AB ACTIVINA B

Hipófisis

Ovario

FSHLH-

E2

+

P4

Activinas

Folistatina

Activinas/Folistatina

Inhibinas

Induce R de Gn-RH

-

Regulación intraováricaRegulación intraovárica•Factores derivados del ovocito

•Esteroides

•Sistema IGFs/IGFBPs

•Superfamilia del TGF- (inhibinas, activinas, AMH)

•Familia del EGF y del FGF

•Sistema renina/angiotensina ovárico

•Gn-RH

•Citoquinas

•Neurotrofinas

•CRH

Ciclo MenstrualCiclo Menstrual

Fase Folicular

Una nueva cohorte de folículos reclutados desarrolla y da como resultado un folículo maduro

Modelo 2 células -2 gonadotrofinasModelo 2 células -2 gonadotrofinas

LH

Teca interna

Andrógenos

Sangre

FSH

Granulosa

Andr Estróg

Mem basal

Líq. Folic.

(1)

(1) aromatasa

Insulina +

Biosíntesis de esteroides ováricosBiosíntesis de esteroides ováricos

Fuente: Williams Textbook of Endocrinology-11th edition

Efectos del EEfectos del E2 2 en la fase en la fase folicularfolicular

Promoción división celular en

CG

E2

Rc de FSH

Aumento de sus propios Rc

Proliferación del endometrio

Formación del antro

Fase folicular mediaFase folicular media

*Disminución de FSH por feed-back negativo de E2; otros folículos de la cohorte no prosperan.

Folículo dominante

> n° de R a FSH

> actividad aromatasa > produción

estrogénica

> tamaño y índice mitótico de CG

vascularidad aumentada

Fase folicular tardíaFase folicular tardía

Adquisición de receptores de LH por inducción de FSH en las células de la granulosa del

folículo pre-ovulatorio

Folículo preovulatorioFolículo preovulatorio

LH FSH

GranulosaTeca Interna

Andróg Estróg

Sínt. de novo

Colesterol Pregnen.

Progesterona

Andróg Estróg

Sínt. de novo

Andróg Estróg

Colesterol

Sínt. de novo

Andróg Estróg

Pregnen.Colesterol

Sínt. de novo

Andróg Estróg

Progesterona

Pregnen.Colesterol

Sínt. de novo

Andróg Estróg

OvulaciónOvulación

*Pico de E2 disparo de GT

*Aumento de P4 sinergiza con E2

favorece ruptura del folículo

*Se produce 18 hs después del pico de LH y 24-36 hs después del pico de E2

LuteinizaciónLuteinización

*Vascularización de CG

*Penetración de capilares y fibroblastos del estroma

- Cél. granulosa

- Cél. teco - intersticiales

- Red vascular

*Síntesis de novo de esteroides P450 scc y 3HSD

Fase lúteaFase lútea

Cuerpo lúteo

P4

Endometrio

secretorio

temperatura basal

E2 Inh A

LH + IGF-1+

Cuerpo lúteoCuerpo lúteo

LH

Célula luteal pequeña

Andrógenos

Sangre

FSH

Célula luteal grande

Andr Estróg

Prog.

Prog.

LH

Fase lútea tardíaFase lútea tardía

*Luteólisis: menor sensibilidad a LH, apoptosis

MENSTRUACIÓN

*Disminución de esteroides y aumento de FSH

*Agentes luteolíticos: E2, PGF2 y oxitocina

Fuente: Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology - 6ºEd - 2009

PubertadPubertad

Mecanismo de feed-back negativo altamente sensible (dependiente de esteroides sexuales)

LH/FSH

+Mecanismo inhibitorio intrínseco del SNC (independiente de esteroides sexuales)

Inhibición

Generador de pulsos de Gn-RH

HIPOTALAMO

Insuficiencia de Gn-RH

GonadotroposHIPOFISIS

Infancia

•Aumento de andrógenos suprarrenales (4-A y

SDHEA) entre 6 y 8 años de edad.

•Precede en 1 a 2 años a la activación del

gonadostato.

•Relacionada con crecimiento esquelético y

desarrollo de vello axilar y pubiano (pubarca)

AdrenarcaAdrenarca

Modificaciones en pubertadModificaciones en pubertad

*Disminución de la sensibilidad del gonadostato al control negativo de los esteroides gonadales aumento de Gn-RH aumento de GT aumento de E2.

*Gonadarca: aumento de secreción de estrógenos ováricos y comienzo de los ciclos.

PubertadPubertad

E2

crecimiento lineal caracteres sexuales 2darios

Edad de la menarca: 12,8 1,2 años

Cambios hormonales de la pubertad en niñasCambios hormonales de la pubertad en niñas

• amplitud de pulsos de LH (inicialmente nocturnos)

• respuesta de LH al Gn-RH endovenoso

• secreción de estradiol

• secreción de GH

• concentración sérica de IGF-I

• secreción de prolactina

Transición a la Menopausia Transición a la Menopausia y Postmenopausiay Postmenopausia

Fuente: Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology - 6ºEd - 2009

Variación del número de folículos primordiales con la edadVariación del número de folículos primordiales con la edad

Período menstrual final

(Menopausia)

Transición menopáusica Postmenopausia

Perimenopausia

12 meses

Edad promedio: 51,3 años (45 – 55 años)

Menopausia precoz: antes de los 40 años

Menopausia temprana: entre 40 y 45 años

MENOPAUSIAMENOPAUSIA

NEUROTRANSMISORES

Hipotálamo Gn-RH

LH, FSHHipófisis

LH FSHCirculación

E2

InhB

Inh AOvario

Premenopausia

LHFSH

E2

Inh A

Transición

InhB

HORMONA ANTIMULLERIANAHORMONA ANTIMULLERIANA

Glicoproteina perteneciente a la superfamilia de TGF (inhibinas, activinas)

• Células de la granulosaCélulas de la granulosa

• Desde semana 36 de gestación hasta la menopausiaDesde semana 36 de gestación hasta la menopausia

Acciones de AMH en ovario

•Factor de crecimiento inhibitorio en Factor de crecimiento inhibitorio en estadíos tempranos de la foliculogénesisestadíos tempranos de la foliculogénesis

•Inhibe el crecimiento folicular estimulado Inhibe el crecimiento folicular estimulado por FSHpor FSH

Visser et al, Reproduction, 2006Visser et al, Reproduction, 2006

Acciones de AMH en ovario

AMH

Marcador de Marcador de envejecimiento envejecimiento

ováricoovárico

Indicador de respuesta Indicador de respuesta ovárica en ovárica en

procedimientos de FIVprocedimientos de FIV

Marcador de tumores de Marcador de tumores de células de la granulosacélulas de la granulosa

Copyright ©2008 The Endocrine Society

Sowers, M. R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3478-3483

NEUROTRANSMISORES

Hipotálamo Gn-RH

LH, FSHHipófisis

LH FSHCirculación

E2 InhB

Inh AOvario

JOVENPremenopausia

LHFSH

E2

Inh A

PostmenopausiaInhB

Prog

Origen de estrógenos en la Origen de estrógenos en la postmenopausiapostmenopausia

Cél. Estroma

Andrógenos Arom. Estrógenos

perif.

Cort. Adrenal

Folíc. ovárico

E2 E1

•Los estrógenos sintetizados en sitios extragonadales son biológicamente activos sólo

a nivel local (tejido adiposo, hígado, músculo, hueso, piel, SNC, mama)

•Estos tejidos dependen de los precursores androgénicos circulantes.

Ayuno de 8 hsAyuno de 8 hs

Muestra: sueroMuestra: suero

Extracción 8 - 9 am , día 3 a 5 del ciclo menstrualExtracción 8 - 9 am , día 3 a 5 del ciclo menstrual

Vigilia de 2 hsVigilia de 2 hs

Reposo de 20-30 minReposo de 20-30 min

Abstinencia sexual en las 48 hs previas a la extracciónAbstinencia sexual en las 48 hs previas a la extracción

Evitar situaciones de estrésEvitar situaciones de estrés

Evitar ejercicio físico intenso en las 24 hs previas a la Evitar ejercicio físico intenso en las 24 hs previas a la

extracciónextracción

PROLACTINA

VARIABLES PRE-ANALÍTICAS

Alteraciones del ciclo menstrualAlteraciones del ciclo menstrual

Amenorrea hiperprolactinémica Amenorrea hiperprolactinémica

GalactorreaGalactorrea

Sospecha de tumores hipofisariosSospecha de tumores hipofisarios

Seguimiento y control de tto con agonistas DASeguimiento y control de tto con agonistas DA

Control de recidivas de tumores hipofisariosControl de recidivas de tumores hipofisarios

PROLACTINA

APLICACIONES CLÍNICAS

Hipoprolactinemia Hipoprolactinemia Sindrome de Sheehan, panhipopituitarismoSindrome de Sheehan, panhipopituitarismo

Hiper PRLHiper PRL

EJE TIROIDEO




Pacientes bajo tratamiento: deben tomar la Pacientes bajo tratamiento: deben tomar la

medicación después de la extracción de sangremedicación después de la extracción de sangre

EJE GONADAL: LH-FSH-E2




Extracción en fase folicular temprana:Extracción en fase folicular temprana:

día 3 a 5 del ciclo menstrualdía 3 a 5 del ciclo menstrual

día 2 a 3 del ciclo menstrual para evaluar reserva ovárica (FSH)día 2 a 3 del ciclo menstrual para evaluar reserva ovárica (FSH)

Alteraciones del ciclo menstrualAlteraciones del ciclo menstrual

Amenorrea primaria y secundaria Amenorrea primaria y secundaria

Falla ovárica precozFalla ovárica precoz

Pubertad precoz y retrasadaPubertad precoz y retrasada

HiperandrogenismoHiperandrogenismo

Patología hipotálamo-hipofisariaPatología hipotálamo-hipofisaria

InfertilidadInfertilidad

Transición a la menopausiaTransición a la menopausia

EJE GONADAL: LH-FSH-E2

APLICACIONES CLÍNICAS



Extracción en fase lútea media: día 20 a 22 del ciclo Extracción en fase lútea media: día 20 a 22 del ciclo

menstrualmenstrual

Utilidad clínica

Ovulación Fase lútea adecuada

PROGESTERONA


EmbarazoEmbarazo

EmbarazoEmbarazo

Estado fisiológico normal que se Estado fisiológico normal que se extiende a lo largo de 40 semextiende a lo largo de 40 sem±15 días±15 días

Embarazo cronológicamente prolongado

Inmadurez o prematurez

GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA

•Es una glicoproteína heterodimérica de PM 36700 constituida por dos subunidades α y β, unidas entre sí por uniones no covalentes.

•La subunidad α es idéntica a la de las trofinas hipofisarias LH, FSH y TSH.

•La subunidad β es diferente y en ella reside la especificidad hormonal y estructural.

•Hormona producida en el embarazo normal por el sinciciotrofoblasto, la enfermedad trofoblástica gestacional y tumores no gestacionales poco diferenciados.

•Existe homología entre la subunidad β de hCG y la de las trofinas hipofisarias: 85% con βLH, 36% con βFSH y 46% con βTSH.

•La vida media de hCG intacta es de 36 horas.

•Indicador de viabilidad trofoblastica, pero también es un marcador oncológico.

•Durante las primeras semanas de embarazo sus niveles se duplican cada 48 hs, aproximadamente.

300.000 mu/ml

Utilidad clínica de la determinación de Utilidad clínica de la determinación de Gonadotrofina Coriónica Humana y Gonadotrofina Coriónica Humana y sus variantes sus variantes

molecularesmoleculares

Diagnóstico de embarazo.Diagnóstico de embarazo.

Amenaza de aborto.Amenaza de aborto.

Diagnóstico diferencial del embarazo ectópico.Diagnóstico diferencial del embarazo ectópico.

Diagnóstico y control de la Enfermedad Diagnóstico y control de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional y oTrofoblástica Gestacional y ottros tumores ros tumores productores.productores.

¿Como se informa hCG?

Pedido Medico

βhCG cualitativa Positivo (25 mUI/ml)

Negativo (5 mUI/ml)

βhCG cuantitativa

Sem después de la FUM Rango

3.3-4 16-156 mUI/ml

4-5 101-4870 mUI/ml

5-6 1100-31500 mUI/ml

6-7 2560-82370 mUI/ml

7-8 23100-151000 mUI/ml

8-9 27300-233000 mUI/ml

9-13 20900-291000 mUI/ml

13-18 6140-103000 mUI/ml

18-23 4720-80100 mUI/ml

23-41 2700-78100 mUI/ml

Embarazo extrauterino o embarazo ectópico: 98% trompas uterinas, ovario

(0.5-1%) y abdominal (1/3000)

EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

Niveles de hCGNiveles de hCG a- en descensoa- en descenso

b- constantes y disminuidosb- constantes y disminuidos

c- incremento subnormalc- incremento subnormal(meno(menorr del 53% en 48 hs) del 53% en 48 hs)

EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO: zona de : zona de discriminacidiscriminaciónón

a) a) hChCG (suero): 1500 - 2500 mUI/mlG (suero): 1500 - 2500 mUI/mlCompatible con la visualización deCompatible con la visualización dell saco saco gestacional intrauterino normal, por gestacional intrauterino normal, por ultrasonografía transvaginal.ultrasonografía transvaginal.

b) b) hCG (suero): 6000 - 6500 mUI/mlhCG (suero): 6000 - 6500 mUI/mlCompatible con la visualización deCompatible con la visualización dell saco saco gestacional intrauterino normal, por gestacional intrauterino normal, por ultrasonografía transabdominal.ultrasonografía transabdominal.

Murray, H. et al. CMAJ 2005;173:905-912

Fig. 2: Transvaginal ultrasound image, showing early intrauterine gestational sac (GS) with yolk sac (YS)

Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG)

Es un conjunto de desórdenes del embarazo caracterizados por la anormal proliferación del trofoblasto.

Clasificación

(Por examen histológico)

-Mola hidatiforme (completa o parcial)

-Mola invasora

-Coriocarcinoma gestacional

-

Características

-Cursan con niveles de hCG anormalmente elevados.-Pueden ser de evolución benigna o en menor proporción, maligna.-Si son diagnosticados tempranamente, la mayoría curan.-Metástasis mas comunes en Hígado y cerebro

Mola hidatiforme: 1/1500 embarazos y 1/600 abortos terapéuticos

Coriocarcinoma gestacional: 1/20.000 a 1/40.000 embarazos

-Después de la evacuación de una mola, aproximadamente el 20% de las pacientes desarrolla secuelas malignas que requieren quimioterapia.

-El 50% de los casos de coriocarcinoma gestacional se presenta después de unembarazo de término, el 25% proviene de un embarazo molar y el 25% restante de otros eventos gestacionales.

Incidencia de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Se considera que una paciente esta curada cuado durante un año presentan

Valores de hCG < a 1 mUI/ml

Iniciar Quimioterapia

0 1 0 20 30

100000

10000

1000

100

10

1

hC

GU

I/L

DIAS

Cole, L.A.

< 75%< 25%< 25%< 25%xhCG sin péptido C-terminal

< 25%NR< 25%< 25%x ß core fragment

< 25%xxxxhCG nicked

xxxxxhCG hiperglicosilada

< 25%< 75%xxxSubunidad ß libre de hCG

xxxxxhCG intacta

Serono MAIA clone*

Bayer ACS180*

Abbott AxSym*

Beckman Access*

DPC Immulite*

Variante molecular de hCG

* mUI/ml Importante indicar el método utilizado en el informe

¡MUCHAS GRACIAS!

El aborto y embarazo ectópico cursa con niveles bajos de hCGMientras que la enfermedad trofoblastica y los tumores testiculares

Cursan con niveles altos de hCG

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