Enfermedad por reflujo gastroesofágico

ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ERGE

FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIASCIRUGÍA 2011

DR. JUAN MARCOS GRAJEDA

INTEGRANTES: GRETCHEN GÜNTHERLAUTARO GUTIERREZ

FECHA: MIÉRCOLES 12 OCTUBRE 2011

ÍNDICE

• INTRODUCCIÓN

- Definición- Anatomía- Fisiología- Patogénesis- Factores de riesgo- Manifestaciones clínicas - Historia natural - Epidemiología

ACTUALIZACIÓN EN DG Y TTO DE ERGE

ÍNDICE

• DESARROLLO

- Técnicas diagnósticasPHmetria 24hrsImpedanciometriaManometríaEndoscopia digestiva altaRadiografía bariadaCintigrafía con Tc99BilitecPrueba de bernstein

- Tratamiento

Médico: Estilo de vida Farmacológico

Quirúrgico


• CONCLUSIÓN

- Costo/beneficio de técnicas - Gold standard en Dg y Tto- Lo utilizado en chile

• FUENTE BIBLIOGRAFICA

ÍNDICEACTUALIZACIÓN EN DG Y TTO DE ERGE

INTRODUCCIÓN


• Concepto de reflujo• Fisiológico v/s Patológico• Concepto de ERGE


DEFINICIÓN

http://www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.htm

Medicina Interna FARRERAS ROZMAN 14 edicion 2000.

http://www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.htm

1.- Ubicación


ANATOMÍA

Mediastino superior

Mediastino inferior

T10

http://www.uvs.sld.cu/profesores/supercursos/plonearticlemultipage.2006-04-03.3815988329/diapositiva-2

http://www.uvs.sld.cu/profesores/supercursos/plonearticlemultipage.2006-04-03.3815988329/relaciones-y-constricciones-normales-del-esofago





1.- Ubicación


ANATOMÍA

EES M. cricofaríngeoBotón Ao/ Bronquio principal izq

EEI Hiato diafragmático

Zonas de estrechez

http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/estrecha.html

1.5cm

1.6cm

1.9cm


http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/estrecha.html

2.- Histología


ANATOMÍA

4 capas

MucosaSubmucosa

Muscular propiaAdventicia / Serosa

http://www.fcnym.unlp.edu.ar/catedras/histologia/archivos%20MatDid/Atlas%20Di%20Fiore/difiore.html



3.- Irrigación


ANATOMÍA

Arterial Venoso

Shwartz, seymour; Principios de Cirugía, editorial Mc g GauHill, 9° edición, 2011, Capítilo n°25: Esófago y Hernias diafragmáticas, págs 808, 809

4.- Inervación


ANATOMÍA

ExtrínsecaIntrínseca

http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/inervacion.html

http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/inervacion.html

- Anillo diafragmático hiatal- Esófago abdominal- Ángulo de His- AA y BB- H: GASTR y MOT


FISIOLOGÍA

- Aumento de PIA- Volumen gástrico- Vaciamiento gástrico- BA y AB- H: CCK, EST, GLUC, PROG, SS, SECR

Mecanismos de cierre

Mecanismos de apertura

BARRERAANTI

REFLUJO

http://es.dreamstime.com/foto-de-archivo-torso-humano-image2863610





PATOGÉNESIS

FACTOR ANATÓMICO

DISMINUCIÓNDEL TONO

EEI

RETRASO DEL VACIAMIENTO

GÁSTRICO

AUMENTO DELA PIA

INSUFICIENCIAMOTORA

ESOFÁGICA

PÉRDIDA DELPERISTALTISMO

RESISTENCIA DE LA MUCOSA

ESOFÁGICA

IATROGÉNICO

MULTIFACTORIAL


FACTORES DE RIESGO

• Edad• Sexo• Raza• Embarazo• Enfermedades• Obesidad• Dieta

• Ejercicio físico• Tabaco/Alcohol• Fármacos• Hernia hiatal• Genética (40%)

• Cx esofágica previa• Alt. neurológica


“REFLUJO MIXTO” Kahrilas, Peter J., Gastroesophageal Reflux Disease, 2008, The New England Journal of Medicine 359;16

MANIFESTACIONES CLÍNICAS1. ST. Típicos:

GRADO 1 Eritema , erosiones superficiales

GRADO 2 Erosiones confluentes

GRADO 3 Erosiones confluentes y circunferenciales

GRADO 4 Ulceraciones, fibrosis, estenosis

GRADO 5 Barrett


Esofagitis por reflujo

• Pirosis• Regurgitación • Dolor epigástrico

Savary miller

Kahrilas, Peter J., Gastroesophageal Reflux Disease, 2008, The New England Journal of Medicine 359;16

MANIFESTACIONES CLÍNICAS2. ST. Atípicos:


• Dolor torácico NC• Disfagia orofaríngea• Disfagia esofágica• Tos crónica• Ronquera• Asma• Sangrado oculto• Pérdida de peso

• Neumonía recurrente• Anorexia• Anemia• Alt. del sueño• Desgaste del esmalte dental• Sialorrea• Náuseas• Vómitos


MANIFESTACIONES CLÍNICAS2. ST. Atípicos:


• Dolor torácico• Disfagia orofaríngea• Disfagia esofágica• Tos crónica• Voz ronca• Asma• Sangrado oculto• Pérdida de peso

• Neumonía recurrente• Anorexia• Anemia• Al. del sueño• Desgaste del esmalte dental• Sialorrea• Náuseas• Vómitos

ST. DE ALARMA



HISTORIA NATURAL

DISPLASIAREFLUJO PATOLÓGICO ERGE ESÓFAGO DE

BARRETADENO

CARCINOMA

http://www.google.com/search?q=endoscopia+digestiva+alta&hl=es&prmd=imvns&source=lnms&tbm=isch&ei=xMGTTs6rCYTW0QHD2fXVBw&sa=X&oi=mode_link&ct=mode&cd=2&ved=0CBQQ_AUoAQ&biw=1280&bih=699#hl=es&tbm=isch&sa=1&q=normal+esofago&oq=normal+esofago&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=2894l3947l2l4257l6l5l0l0l0l2l350l935l2-1.2l3l0&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_cp.,cf.osb&fp=fb51e3e1c01d09a6&biw=1280&bih=699

http://www.google.com/search?q=endoscopia+digestiva+alta&hl=es&prmd=imvns&source=lnms&tbm=isch&ei=xMGTTs6rCYTW0QHD2fXVBw&sa=X&oi=mode_link&ct=mode&cd=2&ved=0CBQQ_AUoAQ&biw=1280&bih=699#hl=es&tbm=isch&sa=1&q=barret+esofago&oq=barret+esofago&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=32642l33412l4l33601l6l6l0l0l0l5l362l1476l2-3.2l5l0&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_cp.,cf.osb&fp=fb51e3e1c01d09a6&biw=1280&bih=699















HISTORIA NATURAL

http://www.google.com/search?q=endoscopia+digestiva+alta&hl=es&prmd=imvns&source=lnms&tbm=isch&ei=xMGTTs6rCYTW0QHD2fXVBw&sa=X&oi=mode_link&ct=mode&cd=2&ved=0CBQQ_AUoAQ&biw=1280&bih=699#hl=es&tbm=isch&sa=1&q=adenocarcinomas+esofago&pbx=1&oq=adenocarcinomas+esofago&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=201800l206425l0l206615l23l22l0l11l11l3l461l3196l2-3.3.3l9l0&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_cp.,cf.osb&fp=fb51e3e1c01d09a6&biw=1280&bih=699




http://www.champagnat.org/es/220302000.htm

• Mundial 5%• USA 20%• Europa 18%• Asia 5%


EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 5,4/1000 casos al año (USA)

• Sintomáticos: 25% mensual, 12% semanal, 5% diario

• 27% se automedica más de dos veces al mes• 7/10 personas sintomáticas consultan (RU)• 40% sintomáticos Dg de esofagitis (Suecia)

• 33% ADULTOS SINTOMÁTICOS (CHILE) http://www.guiasgastro.net/cgi-bin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2Manterola, Carlos; Bustos, Luis; Vial, Manuel. Prevalencia de ERGE en población general urbana adulta; Revista Chilena de cirugía. Vol 57-n°6, Diciembre 2005; pag 476

http://www.champagnat.org/es/220302000.htm

DESARROLLO


1. Asintomáticos2. Sintomáticos con reflujo FS3. ERGE sin esofagitis4. Esofagitis con o sin ST


CLÍNICA



CLÍNICA

¿A QUIENES SE LES DEBE INDICAR UN

ESTUDIO COMPLEMENTARIO?




CLÍNICA

¿A QUIENES SE LES DEBE INDICAR UN ESTUDIO COMPLEMENTARIO?


St. de alarmaSt. atípicos de ERGE

Refractariedad al Tto médicoConsiderando Tto quirúrgico



TÉCNICAS DIAGNÓSTICASA) MONITORIZACIÓN PH 24 HRS

• Estudio ambulatorio funcional• Cuantifica frecuencia-duración del RGE• Relación posición e ingesta • Capacidad de eliminación de RGE

• 2 tipos: CONVENCIONAL SN 5cm bajo EEIDE ALTA RESOLUCIÓN cápsula en UGE

Información va a un holter

Correlaciona exposición y

síntomas


Bravo - Training Video.avi

http://www.teknon.es/servicio-de-diagnosticos/endoscopia/phmetria-sin-cables-con-el-sistema-bravo



DE ALTA RESOLUCIÓN

Martínez, Luisa; Munitiz, Vicente, Ortiz, Ángeles. Monitorización ambulatoria del pH esofágico con pH-metría sin sonda (sistema Bravo). Estiudio de tolerancia, seguridad y eficacia. Published in Cir Esp. 2008;84:201-9.-vol.84 núm 04






- RGE sintomáticos con EDA(-) - Refractariedad al Tto - Evaluar correlación ST-RGE - Documentar RGE pre-post Cx

INDICACIONES

CONSIDERACIONES PREVIAS

Desayuno normalAlmuerzo liviano 12pmSuspender Fcos 7d antes

http://www.telefonica.net/web2/funcionales/phmetria.htm



Tiempo% exposición (pH<4 )N° total episodios de RGE

N° de episodios >5min



INTERPRETACIÓN

VENTAJAS Dg de ERGE

Correlación St-RGEValora efectividad al Tto

DESVENTAJASNo muestra lesión mucosaNo valora reflujo alcalino




INTERPRETACIÓN





INTERPRETACIÓN




TÉCNICAS DIAGNÓSTICASB) IMPEDANCIOMETRIA (IIM)

• Medida de conductividad de víscera hueca y contenido• Detecta resist. al FCA entre electrodos

• Registra reflujo ácido/no ácido• Diferencia líquido( )/gas( )

• Útil en pacientes más complejos

VENTAJAS SOBRE PHETRÍA


Ohmega Total Reflux Monitoring CD Part 1 What is Impedance .avi


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASC) MANOMETRÍA

• Estudio de presiones y motilidad• SN con sensores detecta de presión• Dura 30-45 min• Acostado

• Útil en Dg de trastornos motores del esófago



TÉCNICAS DIAGNÓSTICASC) MANOMETRÍA

• Evalúa deglución EES y EEI

Presión EEI<6mmhg Segmento intraabdominal <1cm Longitud total EEI<2cm

PARÁMETROS

http://www.telefonica.net/web2/funcionales/manometriaesofagica.htm Kahrilas, Peter J., Gastroesophageal Reflux Disease, 2008, The New England Journal of Medicine 359;16

http://www.telefonica.net/web2/funcionales/manometriaesofagica.htm

Shwartz, seymour; Principios de Cirugía, editorial Mc g GauHill, 9° edición, 2011, Capítilo n°25: Esófago y Hernias diafragmáticas, pag 818

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASACTUALIZACIÓN EN DG Y TTO DE ERGE

C) MANOMETRÍA

http://mujer-bonita.net/tag/endoscopia-digestiva


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASD) ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

• Indoloro (anestesia local, sedación ev) • Dura 5min• Evalúa

• Descarta otras patologías• Permite biopsia y Tto

Presencia/severidad esofagitisLesiones ulceradasEsófago de barrett

Gastrointestinal Endoscopy. April 2005.Vol. 65. Number 4.

http://mujer-bonita.net/tag/endoscopia-digestiva


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASE) RADIOGRAFÍA CON BARIO

• Transición EG seriada• Contraste radio opaco• Sensible, fácil acceso• Poco específica falsos(+)

• Evalúa AnatomíaMotilidad EGDeglución http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3246

http://www.guiasgastro.net/cgibin/wbdcgi.exe/gastro/guis_completa.go_doc?pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3246


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASF) CINTIGRAFÍA CON TC99

• Recuento pre y post solución de Tc • Cámara gamma registra imágenes del descenso• Gran falso(-) no aprecia el RGE

• Abandonada por radiación

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05252009000300013&lng=es&nrm=isohttp://www.guiasgastro.net/cgibin/wbdcgi.exe/gastro/guis_completa.go_doc?

pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05252009000300013&lng=es&nrm=iso

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05252009000300013&lng=es&nrm=iso


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASG) BILITEC

• Cuantifica niveles de bilis en esófago• Dg reflujo biliar• Duración 24Hrs• Correlación St-actividad-posición



TÉCNICAS DIAGNÓSTICASG) BILITEC

http://www.saintluc.be/en/services/foregut/duodenogastric-reflux.php

http://www.saintluc.be/en/services/foregut/duodenogastric-reflux.php


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASF) PRUEBA DE BERNSTEIN

• Perfusión de ácido en esófago• SN hasta porción ½ torácica

SF 150gotas/min x 5 min Sustituido por HCL 0.1N

molestias en 10mins = esofagitis • Abandonado

http://www.iqb.es/digestivo/pruebas/bernstein.htmhttp://www.guiasgastro.net/cgibin/wbdcgi.exe/gastro/guis_completa.go_doc?pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2

http://www.iqb.es/digestivo/pruebas/bernstein.htm


TRATAMIENTO

1.- MÉDICOa) Modificaciones en el estilo de vida

EVITAR

• Cabecera <10cm de inclinación• Decúbito postprandial• Comer 3-4 antes de dormir• Comidas copiosas• Grasas, chocolate, menta, alcohol

• Sobrepeso• Tabaco• Ropa ajustada• Sedentarismo• Fármacos de riesgo

De Vault KR. Overview of medical therapy for gastroesophageal reflux disease Gastroenterol Clinic. North ARM 1999; 28: 831-45

Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, DentJ, Suel P,Mitchell B, Prichard P et al. Long term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000:118:661-69.


TRATAMIENTO

1.- MÉDICOb) Farmacológico

OBJETIVOS• Reducir exposición al contenido gástrico• Aliviar síntomas• Curar esofagitis• Prevenir y tratar complicaciones

Estenosis pilóricaÚlcerasBarrettHDA



TRATAMIENTO1.- MÉDICOb) Farmacológico

ANTISECRETORES


IBP antiH2Mejoría 50% 25%

Supresión HCl >90% 70%

Curación esofagitis 4S

67-85% 26-45%

8S 85-96% 40-60%

Indicación -Esofagitis erosiva-ERGE

-Esofagitis no erosiva

• Dosis:

• Duración: 4-12 sem (según gravedad)

• Fracaso: persistencia St >12 sem (comprobar cumplimiento)

TRATAMIENTO


-Omeprazol: 20 mg-Lansoprazol: 30 mg-Pantoprazol: 40 mg-Esomeprazol: 40 mg-Ranitidina: 150-300 mg

1.- MÉDICOb) Farmacológico




PROCINÉTICOS ANTIÁCIDOS

•Aumentan: -act colinérgica en céls musc esofágicas -peristalsis esofágica -vaciamiento gástrico -tono del EEI

•Ej: Cisaprida, Domperidona, Metoclopramida, Betanecol

•Cisaprida: 63% curación esofagitis Grado I-II

•Neutralizan HCL •Inhiben Pepsina•Mejoran constipación•Precaución con patología renal




ALCALINOS Y AC. ALGÍNICO

PROTECTORES DE LA MUCOSA

•Adherencia a exudados proteicos de lesiones ulceradas•Inhibe pepsina•Actúa como quelante de sales biliares•Útil en reflujo alcalino

•Ej: Sucralfato

•Solos o asociados•Ác. Algínico: barrera mecánica al flotar sobre el contenido gástrico

•Control puntual de síntomas leves



TRATAMIENTO2.- QUIRÚRGICO

<45a antisecreción gástrica crónica Fracaso/mala respuesta Tto médico Estenosis, ulceras recurrentes refractarias al Tto Complicaciones extraesofágicas

EdadRiesgo quirúrgicoMotilidad esofágicaCI morbimortalidad complicaciones

VALORACIÓN PREVIA: INDICACIÓN EN:

Wileman SM, McCann S, Grant AM, Krukowoski ZH, Bruce J. Medical versus surgical manegement fot gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:CD003243



PROCEDIMIENTO ABORDAJE CARACTERÍSTICAS

Nissen TorácicoAbdominal abiertoLaparoscópico

Pliegue completo del estómago alrededor del esófago

Belsey Tórax Acentuación de ángulo GE, anclaje de estómago bajo diafragma

Hill Abdomen abiertoLaparoscópico

Pliegue lateral del estómago alrededor del esófago, anclaje al pilar del diafragma

Gastroplastía de Collis

Abdomen Alargamiento esofágico creando tubo con mucosa gástrica

Angelchik Abdominal Anillo de silicona alrededor del esófago bajo diafragma




http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/9039101/cirugia-funduplicatura-de-nissen.html

http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_endoscopica/cap27_endoscopica.pdf

- Posición adecuada- Colocar trocars- Crear neumoperitoneo- Exponer campo operatorio- Disección hiato- Cierre pilares

TÉCNICA

Tratamiento de Enfermedades Gastroenterologicas. Asociación Española de Gastroenterología. Cap 3: ERGE. Ponce García J y Garrigues Gil V.







• Complicaciones

-Disfagia-Sd de retención gaseosa

distención abdominalflatulenciahipo

-Imposibilidad para vomitar-Hernia paraesofágica

INTRAOPERATORIAS EXTRAOPERATORIAS

-Perforación esofágica-Lesión hepática-Perforación gástrica-Sangrado-Lesión esplénica-Esplenectomía-Neumotórax-Enfisema

mediastínico


CONCLUSIÓN


• RGE relativamente frecuente• No existe correlación entre síntomas y lesión en la mucosa• El diagóstico gold standard es la Phmetría 24hrs (S/E 96%)• La impedanciometria puede llegar a desplazar a la Phmetría• Tto médico>Tto quirúrgico• Eficacia: IBP>antiH2• >supresión ácida, >curación de las lesiones de la mucosa• Técnica de funduplicatura de Nissen


CONCLUSIONES

DIAGNÓSTICO:

Gastrointestinal Endoscopy. April 2005.Vol. 65. Number 4.


Martínez, Luisa; Munitiz, Vicente, Ortiz, Ángeles. Monitorización ambulatoria del pH esofágico con pH-metría sin sonda (sistema Bravo). Estudio de tolerancia, seguridad y eficacia. Published in Cir Esp. 2008;84:201-9.-vol.84 núm 04

Visible Endoscopy and histologic changes in the cardia, before and after complete Barrett’s esophagus ablation. Gastrointestinal Endoscopy. April 2005.


Medicina Interna FARRERAS ROZMAN 14 edición 2000.


BIBLIOGRAFÍA

TRATAMIENTO: Wileman SM, McCann S, Grant AM, Krukowoski ZH, Bruce J. Medical versus surgical

manegement fot gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:CD003243

Tratamiento de Enfermedades Gastroenterologicas. Asociación Española de Gastroenterología. Cap 3: ERGE. Ponce García J y Garrigues Gil V.




BIBLIOGRAFÍA

ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ERGE

FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIASCIRUGÍA 2011

DR. JUAN MARCOS GRAJEDA

INTEGRANTES: GRETCHEN GÜNTHERLAUTARO GUTIERREZ

FECHA: MARTES 11 OCTUBRE 2011

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico