ERGELa ERGE es una enfermedad frecuente, explica el 7,5% de las enfermedades esofágicas.Actualmente se reconoció como enfermedad crónica que requiere terapia de por vida.

Síntomas Pirosis y regurgitación de ácido son los síntomas indicativos de ERGE, son muy frecuentes en la población general, y no son muy específicos ya que se encuentran también en acalasia, espasmo difuso, carcinoma esofágico, estenosis pilórica, colelitiasis, gastritis, ulcera gástrica o duodenal, arteriopatía coronaria.

Síntomas típicosPirosis, regurgitación, disfagia.La pirosis generalmente se agrava con alimentos condimentados o grasos, chocolate, alcohol, café, y con la posición supina.

Síntomas atípicosTos, ronquera, dolor retroesternal, asma, aspiración pulmonar. Muchos de los síntomas atípicos no se relacionan con el esófago, muchos de ellos tal vez no mejoren con el tratamiento quirúrgico.

Patogenia Normalmente existe una zona de presión alta entre la unión del esófago con el estómago. Aquí se encuentra el EEI.El denominador común para casi todos los episodios de reflujo GE ya sea fisiológico o patológico, es la perdida de la zona de presión alta normal y la resistencia que impone al flujo de jugo gástrico desde un ambiente de presión más alta del estómago, hacia un ambiente de presión más baja, el esófago. En las enfermedades graves, se ha perdido la zona de presión alta; mientras que en las enfermedades leves, la perdida de presión es transitoria.

Mecanismos de defensa esofágicos: Se agrupan en tres líneas de defensa: La primera línea comprende estructuras anatómicas que incluyen: el EEI, el cual es un anillo formado por musculatura lisa, localizado en los 2 - 3 últimos centímetros del esófago que sirve de barrera mecánica; junto al paso por el diafragma, el cual circunda el esfínter potenciando así su mecanismo de barrera; el ángulo de His, ángulo anatómico agudo entre el cardias del estómago y la porción distal del esófago, realizando un mecanismo de válvula en el segmento intrabdominal del esófago, sin embargo no es perfecta, por lo que se necesitan de segunda y tercera línea defensiva.

La segunda línea de defensa comprende numerosos mecanismos de limpieza, como son la gravedad, la peristalsis esofágica, secreción salival y de las glándulas submucosas del esófago, los cuales eliminan la secreción ácida del esófago y disminuyen el tiempo de contacto con la mucosa.

La tercera línea de defensa comprende los mecanismos celulares y moleculares como: el bicarbonato de la superficie, ultra estructuras epiteliales, la capacidad buffer del epitelio (cytosol) y el espacio inter celular, la membrana epitelial baso lateral de transportadores ácidos, el rico suplemento de sangre de la mucosa esofágica y la secreción de bicarbonato que ayuda en la eliminación de ácido, minimizando el daño causado por el ácido gástrico.

Debilidad de los mecanismos de defensa: Generalmente la ERGE no está asociada con el aumento de ácidos; no obstante está relacionada con la debilidad de los mecanismos de defensa. Estas debilidades contribuyen al desarrollo de la ERGE, el retraso en la eliminación de ácido es secundario generalmente a la incompetencia del esfínter esofágico inferior, a trastornos de la motilidad o a la presencia de una hernia hiatal, todos estos cambios pueden ocurrir solos o combinados. La relajación transitoria del esfínter esofágico puede llevar a la exposición de la mucosa al ácido y la pepsina, el mismo está mediado por el vago en respuesta a la distensión gástrica que puede ser causada por acumulación de gas en el fundus gástrico y trastornos de la motilidad en la región proximal del estómago. Esta relajación transitoria es la responsable del reflujo ácido y de pepsina en el desarrollo de la enfermedad por reflujo no erosiva, debido a esta relajación transitoria estos pacientes experimentan largos períodos de exposición al ácido y la pepsina con defensas esofágicas normales.

EEI3 características mantienen su función de barrera:

1. Presión2. Longitud: esta disminuye conforme se llena el estómago. 3. Posición

Etiología Disfunción de EEI

o Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución)o Relajación permanente del EEIo Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI

Retraso en el vaciamiento Gástricoo Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica

aumentada que supera EEI Hernia Hiatal Obesidad

Diagnostico Evaluación endoscópica Detecta complicaciones.Es trascendental para la evaluación preoperatoria.

Esofagitis Clasificación Los ÁngelesA) 1 o + exulceraciones de continuidad en mucosa. (<5mm)B) 1 o + exulceraciones de continuidad en mucosa. (>5mm)C) Exulceraciones de continuidad forman puentes entre las partes

superiores de pliegues. (afectan <75% de la luz esofágica)D) Exulceraciones de continuidad forman puentes entre las partes

superiores de pliegues. (afectan >75% de la luz esofágica)

Esófago de Barret

Dificultad para visualizar unión escamocilindrica en su localización normal.Mucosa más roja y exuberante. Tejido susceptible a ulceración, sangrado, formación de estrechez, degeneración maligna. Displasia: signo más temprano de cambio maligno.

Hernia hiatal Bolsa cubierta con pliegues de rugas gástricas que yace 2 cm o más por arriba de los márgenes de los pilares diafragmáticos.

Examen radiográfico Debe haber presencia de reflujo espontaneo de bario, con el pacte en posición erecta. El diagnostico se confirma con vigilancia del PH esofágico. La demostración radiográfica es un indicador fiable de ERGE pero su ausencia no indica ausencia de enfermedad.

Vigilancia ambulatoria de PhSe coloca una sonda de PH 5 cm por arriba del borde superior del esfínter distal medido con manometría.

Cuantifica el tiempo real durante el cual la mucosa esofágica está expuesta al jugo gástrico.

Mide capacidad de esófago para despejar el ácido refluido. Correlaciona exposición del esófago a acido con los síntomas.

Se debe hacer en un periodo de 24 horas.El reflujo se define como disminución del ph <4. Desventaja: es limitado ya que solo puede detectar reflujo acido anormal (ph<4).

Impedancia-ph Intraluminal de múltiples canales Útil para detectar tanto el reflujo acido como el reflujo no acido, mediante la medición del flujo retrogrado en el esófago. Esto hace que incremente de manera significativa la exactitud diagnostica. Nos ayuda para saber si los síntomas persistentes se deben a la reaparición de la secreción de ácido pese a tratamiento y reflujo acido persistente, reflujo no ácido o ausencia de reflujo. Son tema clave para la decisión de tratamiento quirúrgico. Hasta hace poco era imposible hacer esta diferenciación.

Manometría esofágica Esta técnica se usa ampliamente. Funciones: Examina función motora del esófago y sus esfínteres. Actualmente es el método más

exacto para medir función de EEI y del cuerpo del esófago. Permite medir la localización precisa de la unión gastroesofágica para la colocación exacta

de la sonda de ph. Excluye diagnósticos diferenciales como Acalasia.En ERGE la manometría identifica un EEI mecánicamente defectuoso y fracaso del despeje del esófago.

Complicaciones

Se pueden dividir conceptualmente en:

1. De la mucosaa. Esofagitis, estrechez

2. Extra-esofágicasa. Laringitis, neumonía recurrente, fibrosis pulmonar progresiva.

3. Metaplasicas, neoplásicas a. Esófago de Barret, adenocarcinoma esofágico.

Complicaciones de la mucosa

Esofagitis de reflujo

La esofagitis de reflujo está caracterizada por la presencia de síntomas de la enfermedad por reflujo gastro esofágico (ERGE) con erosiones y/o úlceras visibles endoscópicamente. En casos muy severos de reflujo los pacientes pueden desarrollar anemia ferropénica, disfagia, (Síndrome de Paterson Kelly) y esófago de Barret estando estos últimos en riesgo de evolucionar a un Adenocarcinoma esofágico.

Patogénesis: El factor principal en el desarrollo de la esofagitis de reflujo es la incompetencia del EEI y la hernia hiatal, estos dos factores, unidos al incremento de la presión intra abdominal (reflujo de estrés) produce debilidad de los mecanismos normales de defensa.

Otros factores de riesgo: investigaciones prueban que los hábitos de fumar e ingestión de alcohol aumentan el riesgo de evolucionar desde una enfermedad por reflujo no erosiva a la esofagitis de reflujo.

Hay estudios por realizar acerca sobre la existencia de algún factor genético.

La causa de la incompetencia del esfínter esofágico en la esofagitis de reflujo fue estudiado por Shafik y col. Los autores investigaron la hipótesis de que la incompetencia del esfínter resulta de un fallo de la distensión gástrica que produce una contracción anormal del esfínter esofágico inferior con anormalidades en la contracción del diafragma. En dicho estudio los autores examinaron diecinueve pacientes (11 hombres y 8 mujeres) que padecían de esofagitis de reflujo y hernia hiatal y esperan fondoplicatura, el grupo control consistió en 8 voluntarios (5 hombres y 3 mujeres) sin reflujo ni hernia hiatal, los autores estudiaron la actividad electromiográfica y la respuesta presiométrica del esfínter inferior y el diafragma crural separando la distensión gástrica de la esofágica. En el grupo control la distensión esofágica disminuyó la actividad electromiográfica tanto en el esfínter esofágico inferior como en el diafragma crural; en los casos de ERGE, el esfínter esofágico inferior y el diafragma crural no respondieron a la distensión gástrica o esofágica, mostrando una respuesta paradójica, apuntando entonces a una disfunción neurogénica.

DiagnósticoEndoscopia: Clasificación “Los Ángeles” (ver arriba)

Esófago de Barret Cambio de cualquier longitud en el epitelio del esófago distal que puede ser reconocido endoscópicamente como mucosa de tipo columnar y que confirma tener metaplasia de tipo intestinal en la biopsia.

Epidemiologia: 10% de pactes con ERGE. Existe riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico de 30-40 veces mayor que la población general.

Tratamiento de ERGE

OBJETIVOS:1. Control de síntomas2. Mejorar calidad de vida3. Evitar progresión y desarrollo de complicaciones

ESTRATEGIAS

1. Modificar dieta y estilo de vida

No acostarse después de comerBajar de pesoDisminuir consumo de menta, chocolate. Café, tabacoEstimular salivación a través de chicles y pastillas

2. Tto medico IBP: OMEPRAZOL 20mgRABEPRAZOL 20mgLANSOPRAZOL 30mgESOMEPRAZOL 40 mgPANTOPRAZOL 40mg

Dosis plena por 4 semanas, en caso de que no haya respuesta doble dosis por 2 semanas.

3. Tto quirúrgico Cirugía antireflujo laparoscópica