Enfoque terapeutico en pacientes con abdomen agudo

ENFOQUE TERAPEUTICO EN PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO

ANA LUCIA VANEGAS VILLARESIDENTE MEDICINA INTERNA

2013

• La terapia antimicrobiana debe iniciarse una vez que el paciente tiene diagnóstico de una infección intra-abdominal (o probable). Para los pacientes con shock séptico, los antibióticos deben administrarse tan pronto como sea posible (A-III).

• Para los pacientes sin shock séptico, la terapia antimicrobiana se debe iniciar en el servicio de urgencias (B-III).

• Niveles de antimicrobianos adecuados durante la intervención por lo que requiere administración de antibióticos justo antes de la iniciación del procedimiento (AI).

• Los cultivos de sangre no proporcionan información adicional relevante en pacientes con infección intraabdominal de la comunidad y por lo tanto no se recomienda solicitarlos (B-III).

• Paciente tóxico o inmunocomprometidos, el conocimiento de bacteriemia puede ser útil para determinar la duración de la terapia antimicrobiana (B-III).

• Para las infecciones adquiridas en la comunidad, no existe un valor en la obtención de Gram del material infectado (C-III).

• Para los pacientes de alto riesgo, cultivos del sitio de infección deben ser rutinariamente obtenida, sobre todo en pacientes con exposición previa de antibióticos, que son más propensos que otros pacientes a albergar patógenos resistentes (A-II).

• Facotores predicotores de falla en el tratamiento de infecciones intrabdominales:

APENDICITIS

• La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios relacionados con las vísceras huecas. Inflamación inicial de la pared apendicular, seguido por la isquemia localizada, perforación, y el desarrollo de un absceso contenida o peritonitis generalizada.

• Crecimiento excesivo Bacterial se produce dentro de la apéndice enfermo. Los organismos aeróbicos predomina en fase temprana, mientras que la infección mixta es más común es fases tardias.

• Organismos Comunes involucradas en la apendicitis gangrenosas y perforada incluir E. coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, y Pseudomonas.

APENDICITIS

• Algunos pacientes con apendicitis aguda pueden ser tratados en forma conservadora (amoxicilina más ácido clavulánico durante 8 a 15 días) y no requieren cirugía dentro de un año. Sin embargo, se esta a favor de la cirugía en casi todos los pacientes, ya que algunos pacientes tratados médicamente desarrollaron apendicitis complicada y existe una tasa apreciable de apendicitis recurrente.

APENDICITIS

• Abordaje laparoscópico:

• Una menor tasa de infecciones de la herida.

• Menos dolor postoperatorio en el día 1.

• Menor duración de la estancia hospitalaria.

• Duración más corta para el retorno de la función intestinal.

• Una tasa más alta de un absceso intra-abdominal.

• Un tiempo operatorio más largo.

• Los pacientes ancianos pueden beneficiarse significativamente de un abordaje laparoscópico, ya que estancia en el hospital es más corta.

APENDICITIS

• Para los pacientes con apendicitis complicada, definida como una perforación apendicular o un absceso, el abordaje laparoscópico se asoció significativamente tasas más altas de complicaciones intraoperatorias

• Hay situaciones clínicas cuando la laparoscopia puede ser el método preferido. Estos incluyen:

• Un diagnóstico incierto - El abordaje laparoscópico ofrece una ventaja en pacientes en quienes el diagnóstico es incierto, ya que permite la inspección de otros órganos abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las mujeres en edad fértil.

• Los pacientes obesos - apendicectomía laparoscópica es útil en el paciente con sobrepeso u obesidad.

APENDICITIS

• Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y la intra-abdominal.

• La flora del apéndice refleja el del colon e incluye gram-negativos aerobios y anaerobios. Los pacientes deben recibir profilaxis con antibióticos en un periodo de 60-minutos "ventana" antes de la incisión inicial.

• Apendicitis aguda no perforada:

• 1 dosis preoperatoria para profilaxis antibiótica de la herida quirúrgica es adecuada.

• Cefoxitina (1 a 2 g IV).

• ampicilina / sulbactam (3 g IV).

• Cefazolina (1 a 2 g IV) mas metronidazol (500 mg IV).

• Pacientes alérgicos a las penicilinas y cefalosporinas, dar clindamicina más una de las siguientes: ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina, o aztreonam.

• Antibióticos postoperatorios no son necesarios.

APENDICITIS

• Apendicitis perforada

• El tratamiento antibiótico empírico debe consistir en terapia de amplio espectro con actividad frente a bacilos gramnegativos y anaerobios en espera de los resultados de cultivo.

• Se sugiere la monoterapia con un betalactamico con un inhibidor de la betalactamasa (piperacilina-tazobactam o ticarcilina clavulanato).

• Combinación de metronidazol una cefalosporina de 3G (por ejemplo, ceftriaxona más metronidazol).

• Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe escalonada segun resultados del cultivo y susceptibilidad.

• Los antibióticos se debe continuar hasta que no hay evidencia clínica de la infección, típicamente 5 a 7 días.

PERITONITIS

• Peritonitis secundaria, se define como una inflamación del peritoneo por perforación de una víscera hueca o transmural con necrosis del tracto gastrointestinal.

• La peritonitis es la fase inicial de la infección, si no se trata, es seguido por la formación de un absceso, acompañados de sepsis, la producción de endo-toxina y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que a menudo da lugar a una insuficiencia orgánica múltiple.

• Intervención quirúrgica oportuna pretende eliminar la fuente de contaminación, reducir el inóculo microbiano y prevenir el desarrollo de sepsis persistente.

PERITONITIS

• La flora en el intestino delgado consisten principalmente enterococcus y Escherichia coli. El intestino delgado distal del lumen contiene enterobacterias y anaerobios, incluyendo el grupo Bacteroides. En el colon, la población de bacterias Peptostreptococcus, Clostridium, y más comúnmente Bacteroides.

• La naturaleza polimicrobiana requiere el uso de antibióticos que cubran bacterias aeróbica, anaeróbica facultativa Enterobacteria y organismos anaeróbicos, particularmente Bacteroides fragilis.

• La terapia antimicrobiana suele ser empírico, ya que el tratamiento se inicia antes de que el diagnóstico puede establecerse firmemente en la cirugía.

• La terapia con antibióticos de elección para pacientes con infecciones intra-abdominales y peritonitis ha sido un régimen de combinación - aminoglucósido para cubrir aeróbico y organismos facultativo combinados con un agente eficaz a bacterias anaerobias.

• Sin embargo la toxicidad de aminoglucósidos se hamn sugerico otras terapias alternativas. Sin em-bargo, la terapia de combinación todavía siguen siendo una elección popular, ya que no sólo actúa amplio el espectro antimicrobiano, sino también para logra una mayor destrucción bacteriana por sinergismo y para evitar resistencia bacteriana.

PERITONITIS

• Combinación de fluoroquinolonas/antianaerobes o cefalosporinas mas inh betalactamasa parecen ser estadísticamente más eficaz.

• A pesar de la toxicidad conocida de los aminoglucósidos, este grupo de medicamentos no han mostraron diferencias significativas de efectos adversos. La adición de un aminoglucósido para el régimen de tratamiento tiene muchos ventajas: 1. un espectro de actividad más amplio, 2. aumento de la sinergia 3. el aumento de efecto bactericida y prevención de aparición de cepas resistentes.

• No hay recomendaciones específicas para la primera línea tratamiento de la peritonitis secundaria en adultos.

COLESCISTITIS

• PATOGENIA

• El desarrollo de colecistitis aguda no se explica completamente por la obstrucción del conducto cístico. Los estudios en animales han demostrado que la ligadura del conducto cístico no da lugar a la colecistitis aguda. Sin embargo, la colecistitis aguda puede ser producida experimentalmente por el bloqueo del conducto cístico seguido por irritación de la mucosa.

• Lisolecitina, se produce a partir de lecitina, un componente normal de la bilis. La producción de lisolecitina es catalizada por fosfolipasa A, que está presente en la mucosa vesícula biliar. Esta enzima puede ser liberado en la vesícula biliar después de un traumatismo de la pared de la vesícula biliar de un impacto. En apoyo de esta hipótesis es la observación de que lisolecitina (normalmente ausente en la bilis) es detectable en la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda.

COLESCISTITIS

• Antibióticos

• Aunque la colecistitis aguda es principalmente un proceso inflamatorio la infección secundaria de la vesícula biliar puede ocurrir como resultado de la obstrucción del conducto cístico y el estasis biliar.

• Sin embargo, no está claro que se requieren antibióticos para el tratamiento de la colecistitis aguda no complicada.

• (IDSA) recomienda antimicrobianos si se sospecha infección en función de laboratorio (>12.500 leucocitos) o hallazgos clínicos (temp superior a 38,5 ° C), y los hallazgos radiográficos (aire en la vesícula biliar).

COLESCISTITIS

• Antibióticos

• Antibióticos de rutina también se recomiendan en pacientes de edad avanzada o en aquellos con diabetes o inmunodeficiencia.

• Antibiótico empírico debe incluir actividad contra los patógenos más comunes.

• Los aislamientos más frecuentes de la vesícula biliar o en el conducto biliar fueron Escherichia coli (41 %), Enterococcus (12 %), Klebsiella (11 %), y Enterobacter (9 %).

COLESCISTITIS

• La colecistitis y colangitis en adultos

• Los pacientes con sospecha de infección aguda colecistitis o colangitis deben recibir terapia antimicrobiana, aunque el tratamiento anaeróbico no está indicado a menos que tenga una anastomosis bilio-entérico. (B-II).

• Los pacientes sometidos a colecistectomía por colecistitis aguda deben recibir terapia antimicrobiana entre las primeras 24 horas a menos que haya evidencia de infección por fuera de la pared de la vesícula biliar (B-II).

• Tratamiento para Enterococos en infeccion de la comunidad no es requerida.( B.II)

• Si el paciente en imnusuprimido con antecedente de trasplante hepaticos si se reocmienda tratamiento para Enterococos. (B.III)

PANCREATITIS

• Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas. Por lo general se asocia con dolor abdominal superior y con los niveles sericos elevados de las enzimas pancreáticas. La mayoría de los casos están asociados con el alcoholismo o los cálculos biliares, pero los mecanismos patogénicos precisos no se entienden completamente.

• El tratamiento de la pancreatitis aguda se basa en la gravedad de la afección.

• La mayoría de los ataques de pancreatitis aguda son leves con la recuperación ocurre dentro de cinco a siete días.

PANCREATITIS

• El primer paso en el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda es la determinación de la gravedad.

• Pancreatitis aguda leve se trata con manejo de soporte, control del dolor, fluidos intravenosos y electrolitos y corrección de anormalidades metabólicas. La mayoría de los pacientes no necesitan tratamiento adicional, su recuperacion va entre tres a siete días.

• En la pancreatitis aguda grave, require unidad de cuidados intensivosy control multisistemico (pulmonar, renal circulatorio, y la función hepatobiliar)

PANCREATITIS

• INFECCION

• La aparición de la infección pancreática es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la pancreatitis aguda necrotizante. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con necrosis pancreática desarrollan necrosis infectada.

• Los pacientes que desarrollan una infección tienden a tener necrosis más extensa.

• Los organismos importantes que causan la infección en pancreatitis necrotizante son predominantemente derivado del intestino, como Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella y Enterococcus.

• La mayoría de las infecciones (75 %) son monomicrobial. La infección por hongos y las infecciones con organismos gram-positivos son raros pero ocurren con más frecuencia con el uso profiláctico de antibióticos en la pancreatitis aguda grave, especialmente cuando se usa por más de 10 a 14 días.

• Las infecciones por hongos se producen en aproximadamente el 9 % de pancreatitis necrotizante.

PANCREATITIS

• Los antibióticos profilácticos

• Aunque esto sigue siendo un tema de debate, en la práctica, se inicia tratamiento antibiótico con imipenem / meropenem durante 7 a 10 días si la pancreatitis es necrotizante ( 30 % del páncreas). Debido al riesgo de sobreinfección por hongos, antibióticos debe ser detenido después de 7 a 10 días.

• No suelen recomendar el tratamiento antimicótico profiláctico con fluconazol.

PANCREATITIS


• Resultados contradictorios sobre el uso de antibióticos profilácticos.

• Una revisión sistemática concluyó antibióticos profilácticos disminuye la mortalidad en la pancreatitis grave, pero no el porcentaje de necrosis pancreática infectada.

• En contraste, una posterior meta-análisis de siete ensayos no detectó beneficio en la mortalidad o una reducción en la incidencia de necrosis infectadas.

• Arroja dudas sobre el beneficio de los antibióticos profilácticos es el reconocimiento de que puede estar asociada con la selección de microorganismos resistentes y el desarrollo de la infección fúngica.

PANCREATITIS


• El Colegio Americano de Gastroenterología, No recomienda la profilaxis antibiótica.

• Asociación Americana de Gastroenterología recomenda firme uso antibióticos profilácticos, "La profilaxis con antibióticos, si se utiliza, debe restringirse a pacientes con necrosis pancreática sustancial (> 30 % necrósis por criterios CT) y no más de 14 días ".

• Asociación Italiana para el Estudio del páncreas recomiendan antibióticos para los pacientes con CT- con necrosis.

• Sobre la existencia de un beneficio para una clase específica de antibióticos no es claro. Sin embargo, los autores sugieren imipenem o meropenem durante 14 días para pacientes con necrosis.

RECOMENDACIONESGENERALES

• Infección adquirida en la comunidad de leve a moderada en adultos

• Los antibióticos utilizados para el tratamiento empírico debe ser activo contra bacilos gram negativos aerobios entericos, bacilo facultativos y gram-positivo streptococci(AI)

• Cobertura para anaerobios para intestino delgado distal, apéndice y colon.(AI).

• En pacientes adultos el uso de ticarcilina-ácido clavulánico, cefoxitina, ertapenem, moxifloxacina, o la tigeciclina como tratamiento de agente único o una combinación de metronidazol con cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, levofloxacina. (AI).


• Infección adquirida en la comunidad de leve a moderada en adultos

• Ampicilina-sulbactam no se recomienda su uso, altas tasas de resistencia a E. coli (B-II).

• Cefotetan y clindamicina no se recomienda su uso, resistencia a Bacteroides fragilis (B-II).

• Cobertura de Enterococcus no es necesario en pacientes con infecciones intraabdominales adquiridad en la comunidad(AI).

• Tratamiento para Candida no se recomienda.(B-II).

• Aminoglucosidos no se recomienda en pacientes adultos teniendo en cuenta que otros regimenes con menos toxicidad muestra igual eficacia (BII)


• Infección adquirida en la comunidad de alta severidad:

• El uso empírico de regímenes antimicrobianos debe ser con actividad de amplio espectro contra microorganismos gramnegativos, incluyendo meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino o levofloxacino en combinación con metronidazol, o ceftazidima o cefepima en combinación con metronidazol, se recomienda para los pacientes infección intraabdominal alta severidad, definidos por APACHE II 15. (AI).

• Quinolonas no deben utilizarse a menos que las encuestas hospitalarias indican susceptibilidad del190%.(A-II).

• Aztreonam más metronidazol es una alternativa, pero con adición de un agente eficaz contra cocos grampositivos. (B-III).

• Uso empírico de agentes eficaces contra los enterococos (B-II).

• El uso de agentes eficaces contra S. aureus resistente a meticilina au-reus (MRSA) o levaduras no se recomienda en ausencia de evidencia de infección. (B-III).


• Infección asociada a cuidados de la salud.

• El tratamiento antibiótico empírico deben ser acorde a flora intrahospitalaria(A-II).

• Para lograr una cobertura empírica de los patógenos incluyen agentes con amplio espectro de actividad frente a bacilos gramnegativos y bacilos facultativos. Estos agentes incluyen meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem, piperacilina-tazobactam o ceftazidime, cefepime en combinación con metronidazol. (B-III).


• La terapia antifúngica

• Se recomienda si se presenta crecimientos en cultivos(B-II).

• El fluconazol es una opción apropiada para el tratamiento si se aísla Candida albicans (B-II).

• Especies de Candida resistente a fluconzaxol, el tratamiento con una equinocandina (caspofungina, micafungina o anidulafungina) (B-III).

• Para el paciente críticamente enfermo, el tratamiento inicial con un echinocandina en lugar de un triazol. B-III).

• Debido a la toxicidad, la anfotericina B no se recomienda como terapia inicial (B-II).


• Terapia antienterococos

• La terapia antimicrobiana se debe dar cuando es aislado en pacientes con infeccion.(B-III).

• Tratemiento empirico en pacientes con infección intrabdominal postoperatoria, los que han recibido previamente cefalosporinas u otros agentes antimicrobianos para la selección de especies de Enterococcus, y/o pacientes inmunodeprimidos y aquellos con enfermedad cardíaca valvular o prótesis intravascular. (B-II).

• Terapia empirica inicial debe ser dirigida Enterocos Faecalis con ampilcilina, piperacilina/tazobactam y vancomicina.(BIII).

• Terapia empirica para Enterococo faecium no se debe indicar a no ser paciente de alto riesgo. (BIII).


• Terapia anti-MRSA

• Cobertura antimicrobiana empírica contra MRSA debe ser proporcionada a los pacientes con infección intrabdominal asociada a la atención de salud, que se sabe que están colonizados por el microorganismo, fracaso del tratamiento previo y una exposición significativa antibiótico (B-II).

• La vancomicina se recomienda para el tratamiento de la presunta o comprobada de infección intraabdominal por SARM (A-III).


• Duración del tratamiento para infecciones intra-abdominales

• La terapia antimicrobiana de la infección debe limitarse a 4-7 días, a menos que sea difícil lograr el control. Mayor duración de la terapia no se han asociado con un mejor resultado (B-III).

• Lesiones intestinales atribuibles al trauma penetrante, que se reparan dentro de 12 horas o cualquier otra contaminación intraoperatoria del campo operatorio por contenidos intestinales deben ser tratados con antibióticos <24 h (AI).

• En perforaciones gastricas o yeyuno en ausencia de malignidad o manejo antiacido, tratamiento profilactico para cocos gram positivos se pueder dar por 24 horas. (B:II)

• En prolongacion de cirugia en perforacion gastrica y yeyuno se debe dar manejo para flora mixta. (BIII).


• La apendicitis aguda sin evidencia de perforación, absceso o peritonitis local requiere sólo profilásis de los regímenes de espectro estrecho activos contra aerobios, facultativos y anaerobios; tratamiento debe ser suspendida dentro de 24 h (AI).

• La administración de antibióticos profilácticos en los pacientes con pancreatitis necrotizante grave antes del diagnóstico de la infección no se recomienda (AI).


• Uso de vía oral o IV para pacientes ambulatorios

• Para adultos en recuperacion de infección intra-abdominal, la finalización del antimicrobiano via oral de moxifloxacin, ciprofloxacino más metronidazol, o levofloxacino más metronidazol, o una cefalosporina oral con metronidazol o amoxicilina-ácido clavulánico (B-II) es aceptable en pacientes capaz de tolerar una dieta oral y en pacientes donde los estudios de susceptibilidad no muestran resistencia (B-II).

• Si cultivos y las pruebas de susceptibilidad identifican organismos que sólo son susceptibles a la terapia intravenosa, dicha terapia se puede administrar fuera del hospital via IV. (B-III).


• Falla terapeutica:

• Si hay evidencia clinica de infeccion intraabdominal posterior a 4-7 dias de tratamiento se debe sospechar y realizar estudio imagenologicos y continuar terapia dirigida para organismo aislado. (A.III)

• Pacientes con signos de permanencia de infeccion intrabdominal nuevos cultivos se debe realizar. para aerobios y anaerobios en muestras adecuadas. (C.III)

BIBLIOGRAFIA

• Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America, Infection Guidelines • CID 2010

• Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Education

Enfoque terapeutico en pacientes con abdomen agudo