Esófago Anatomía. Fisiología. Patología Benigna.

Sofia Garcia Chang

Anatomía • Conducto cilíndrico, vertical, muscular, tapizado

por mucosa. • Une faringe con estomago. Origen: Borde inferior del musculo constrictor inferior de la faringe.Trayecto • Cuello: Región prevertebral. • Tórax: Región posterior del mediastino posterior.• Inflexiones transversales: a nivel de T1-T4. 2

concavidades laterales.• Desviación hacia la derecha deja paso a la

aorta.• T7 desviación a la izquierda• Abdomen: se orienta a la izquierda y llega al

estomago.

ORIGEN

Estrechamientos

Terminación • Se abre en la parte medial del 1/3

superior del estomago; por el orificio cardias. (T10 o T11)

Longitud, forma, diámetro• RN: 10 cm; 2años: 16cm• En el adulto: 25-30cm• 5cm cervical, 16-20cm tórax, 1cm

diafragma, 3cm abdomen. • Longitud máxima: inspiración y

extensión.

Constitución anatómicaRecordar: La pared esofágica favorece la progresión del bolo alimenticio hacia el estomago. Es sensible a las agresiones químicas (cáusticos o ácidos). Puede ser asiento de tumores. (malignos > benignos)

AdventiciaMusculo esofágicoSubmucosaMucosa

Musculo esofágicoA. Capa longitudinal externa, vigorosa.B. Capa circular profunda, delgada.SubmucosaMucosa Espesa y resistente.Epitelio pavimentoso estratificado y

glándulas seromucosas.

Relaciones Porción cervical• Delante: tráquea• Atrás: aponeurosis

prevertebral, músculos prevertebrales y cara anterior de los cuerpos vertebrales• Lateral: tiroides

Porción torácica• Delante: tráquea y origen del

bronquio izquierdo• Abajo: ganglios linfáticos y

pericardio• Atrás: con la columna vertebral, el

canal torácico, venas ácigos, arterias intercostales derechas, parte inferior con la aorta que se interpone entre el esófago y la columna

• Lateral. Derecha: pleura mediastinica y el cayado de la ácigos. Izquierda: pleura mediastina, el cayado de la aorta y aorta descendente

• Neumogástricos y plexo periesofágico

Porción abdominal• Delante:

neumogástrico izquierdo, y borde posterior del lóbulo izquierdo del hígado• Atrás: neumogástrico

derecho, la aorta y los pilares del diafragma• Peritoneo

Vasos • Arterias esofágicas superiores,

ramas de la tiroidea inferior; de las esofágicas medias, ramas de las bronquiales; de la aorta y de las intercostales; de las esofágicas inferiores, ramas de las diafragmáticas inferiores• Plexo venoso, nace de la red

capilar• Linfáticos, nacen de una red

mucosa y de una red muscular

Inervación • Porción cervical: por el

recurrente, ramo del neumogástrico• Porción torácica: ramos del

neumogástrico• Fibras parasimpáticas:

recurrente y por intermedio de los nervios cardiacos superiores• Fibras simpáticas: ramas del IX

y del X.

Inervación intrínseca

• Plexo submucoso. (Meissner)• Plexo miente rico.

(Auerbach)

Esófago Fisiología.

Sofia Garcia Chang

Fisiología

• Consiste en llevar el bolo alimenticio desde la faringe al estómago.• Transporte activo

Onda peristáltica que actúa en ambos sentidos.

Ondas peristálticas esofágicas: • Onda primaria: Es progresiva. Se

inicia con la deglución.• Onda secundaria: Es una onda

progresiva espontánea (no se origina como respuesta a la deglución). Nace a nivel del esfínter cricofaríngeo. • Onda terciaria: Espontánea. Se

produce en todos los niveles del esófago. Se la encuentra sólo en condiciones patológicos y en los ancianos.

Esfínteres Normalidad: permanecen cerrados, el esófago tiene sus paredes adosadas.• Esfínter cricofaríngeo o EES:

Deglución Relajación

Relajación ante contracción faríngea, producida por deglución, con cierre de la faringe con la lengua aplicada sobre paladar blando.• Esfínter Esofágico Inferior o EEI: se relaja

frente a la onda peristáltica primaria.Permite entrada del bolo al estómago, cerrándose inmediatamente para abrirse de nuevo frente a las ondas secundarias ("de barrido”).• Hipotonía: permite el reflujo del contenido

gástrico al esófago.

Deglución • Permite traslado del bolo alimentario desde la faringe al

estómago.• Secuencia dinámica sincronizada: 1. Contracción de la faringe: presión 100 mmHg o >,

coincide con la relajación del EES, permitiendo así el paso del bolo.

2. Presión faríngea baja y el EES vuelve a su estado de reposo.3. Se produce una onda peristáltica: intensidad 30 mmHg y

vel. 2 a 4 cm/seg. 4. Se relaja el EEI, recuperando su presión de reposo. Las

ondas secundarias, también propulsivas, pero espontáneas, terminan "el barrido" de los residuos que quedan en el esófago, con la coordinada colaboración del EEI.

Estudio de la función esofágica Manometría: Establece representación gráfica de las presiones, tanto del cuerpo del esófago como de los esfínteres, en reposo y/o en deglución, siendo el estudio de elección para este tipo de patología. Registros normales en reposo• Faringe: Al iniciar la deglución, llega a 100

mmHg. * Esfínter cricofaríngeo (EES): 30 mm de Hg sobre la presión torácica. * Nivel intratorácico: - 2 a -3 mmHg

* Esfínter esofágico inferior (EEI): 10-12 mms. Hg. * Intragástrica: el reflejo de la presión intraabdominal, 2-3 mms. Hg.

pHmetría de 24 horas• Registra descensos del pH < 4.0 , con un

electrodo colocado 5 cms. proximal al EEI.• El paciente en posición decúbito dorsal o

de pié, durante la vigilia o el sueño, durante las comidas o en los períodos postprandiales. • Procesador computacional: proporciona

una detallada información # de episodios de reflujo, la magnitud y duración de la caída del pH.• Su utilidad y aplicación principal: RGE.

Patología Benigna. Esófago

Sofia Garcia

Trastornos Benignos• ERGE• Hernia hiatal• Mallory Weiss• Acalasia• T. De la motilidad• Diverticulos Esofágicos• Esofago de Barret

Hernia paraesofágica • Contenido del abdomen se hernia hacia el mediastino gracias a un

agrandamiento progresivo del hiato diafragmático.• Adquirido de manera natural• Secundaria a trauma o a cx en unión gastroesofágica.• Órganos afectados en orden decreciente: Estomago, bazo, cólon,

páncreas, hígado. • A veces son asintomáticas hallazgo incidental

Clasificación Hernia hiatal tipo I o “deslizante”• Desplazamiento unión

gastroesofágica en dirección cefálica a través del hiato del mediastino. Causa: debilitamiento membrana frenoesofágica y pilares del diafragma.• Pequeñas, asintomáticas• Reflujo Gastroesofágico

Hernia Hiatal tipo II• Migración del fondo del

estómago a lo largo de la unión gastroesofágica y esófago hacia mediastino.• Se denomina también

“por rodamiento”.

Hernia hiatal tipo III• Combinación tipo I y II, más

frecuente que la tipo II pura.• Unión gastroesofágica y fondo

migran a hiato.• Se puede convertir en una

hernia paraesofágica “gigante”• Puede haber obstrucción

parcial o completa de la salida del estómago.

Hernia tipo IV• Presencia de otras vísceras

abdominales en el defecto.

Clínica• Asintomáticas a veces• Saciedad temprana,

meteorismo, dolor posprandial, disfagia, disnea, dolor retroesternal.• Neumonía debido a aspiración

pulmonar silenciosa recurrente• Evitar volvulos agudos:

estrangulamiento, sangrados graves.

Diagnóstico • Imagenología: Rx TóraxUn nivel hidroaéreo retrocardiaco causado por la presencia de estómago intratorácico es un dato clásico.• Serie esofagogastroduodenal

con bario: da información anatómica.• TC: Detección de órganos en

hernias tipo IV.

• Endoscopía: inspección, biopsia (esófago de Barret, enfermedad maligna oculta, etc.)• Manometría: Peristaltatismo esofágico.• Pruebas de Ph

Intervención Cx• Tener claro: Menos del 20% de pactes se beneficiará a partir de

reparación electiva de hernias paraesofágicas asintomáticas o con síntomas mínimos.

• Objetivos: Reducir contenido de la hernia hacia el abdomen, escisión del saco herniario, reparo defecto diafragmático.• Laparoscopía: No hay morbilidad de una toracotomía o incisión

abdominal grande.

Técnica operatoria: Laparoscopía. Hernia paraesofágica• Posición del pacte:• Litotomía con espina ilíaca

anterior superior a 10 cm por arriba del borde de la mesa. Se lo coloca sobre un cojín para formar un asiento y apoyar al pacte cuando se le coloca en posición Trendelenburg inversa. Manos bajo los muslos.

• Cirujano se coloca entre las piernas.

• Se realizan 5 portillas.

Disección• Via de acceso: pilar izquierdo.• Se divide con tijeras

ultrasónicas los vasos cortos del estómago.• Con un gancho

electrocauterio se abre el saco en su fijacion al pilar izquierdo.• Se diseca con suavidad el

músculo.

• Tener cuidado en identificar el esofago y el nervio vago.• La diseccion se auxilia mediante una

candelilla iluminada. • Se abre epiplón gastrohepático.• Se dividen las divisiones derechas del

saco al pilar. • Se crea ventana retroesofagica para

permitir el paso de drenaje de Penrose 2.2cm rodea esófago en unión gastroesofágica.• El penrose manipula esofago y

estómago para proporcionar exposición.

• Una vez reducido el saco, se continúa la disección del mediastino hasta al menos 3 cm de esófago en el abdomen.• Para las ramas aortoesofágicas posteriores se requieren clips.• Despues de una eversión completa del saco, se reseca. • La parte ant. Del nervio vago se identifica y se empieza la escisión a la

izquierda del nervio.

Fundoplicatura de Nissen• Se realiza luego se cerrar el

defecto de los pilares diafragmáticos y de cerrar el hiato.• El cierre posterior de pilares se

efectua con sutura de material pesado 2-0 o mayor.• Protege de ERGE • Gastropexia eficaz• El fundus es pasado por detrás del

esófago (de izq. A derecha) y es suturado por delante (4 suturas).

Trastornos de la Motilidad• Sintomas: dolor retroesternal, disfagia

o ambos.• Son: Espasmo esofágico difuso, Esfínter

esofágico hipertenso, esófago en cascanueces.• Objetivo de cx: Facilitar el vaciamiento

esofágico.• La terapia médica no siempre es

suficiente para mejorar el vaciamiento.• Miotomía esofágica: procedimiento

más frecuente.

Espasmo esofágico difuso• 3-5% de pactes con t. de la motilidad.• Dx: manometro; motilidad relativamente normal interrumpida por contracciones

simultáneas.• Causa desconocida.

Esófago en cascanueces• Ondas de amplitud alta (>180 mmhg) prolongadas (>6s).• Dolor retroesternal• US endoscopica: Engrosamiento de la muscularis propia• Trastornos psiquiatricos: ansieda, depresión, t. somatotorfos.• Si se presenta disfagia, considerar miotomía de la parte distal del esófago

y EEI.

EEI hipertenso• Presión alta en EEI (>45mmhg).• Ausencia de trastorno concomitante del peristaltismo del cuerpo

esofágico.

Tratamiento • Objetivo: aliviar síntomas.• Descartar enfermedades cardiacas y neoplásicas.• Fármacos: NTG, dinitrato de isosorbide, Bloq. Canales Ca++.• Benzodiacepinas T. psiquiátricos.• Toxina Botulínica • Miotomía esofágica en ausencia de ERGE.

Acalasia• Trastorno Motor Esofágico

primario. (más fr.)• Origen desconocido• Entre 20 y 50 años• Hay relajación ineficaz del EEI con

pérdida de peristaltismo esofágico.• Resultado: vaciamiento alterado y

dilatación esofágica gradual• Disfagia, grados variables de

aspiración , perdida de peso, dolor.

Fisiopatologia• Decremento o pérdida de cel ganglionares no adrenergicas, no

colinérgicas, inhibidoras, en plexo mientérico esofágico.• Reducción de síntesis de ON y PIV. relajación del EEI• Engrosamiento de la capa circular de la parte distal del esófago.

Diagnóstico • Radiografia: “punta de lapiz”• Esófagografía con bario: Evaluar

disfagia• Manometría: Confirma dx: Falta de

relajación completa del EEI con la deglución. Ondas simultáneas y de baja amplitud.• No se requiere PH de 24 h.• Endoscopía: excluye otros procesos

parecidos.

TratamientoAcalasia • Objetivo: aliviar obstruçción funcional Mejorar

vaciamiento esofágico.• Relajar y disminuir presión: nitratos, bloq.canales de

Ca++.• Toxina botulinica• Dilataciones neumáticas• Tto quirúrgico: Miotomía de Heller (Toracotomía,

laparoscopía)

Miotomía de Heller• Corte circular de la capa muscular

circular del esófago longitud 5-10 cm. Se abre el esfínter para permitir el paso de contenido del esófago al estómago mediante el EEI.• Tratamiento más eficaz• Resultados superiores• Riesgo menor de complicaciones• Laparoscopía o Toratoscopía• Necesario realizar fundoplicatura

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Fisiopatología • Disfunción de EEI

• Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución)

• Relajación permanente del EEI• Aumento transitorio de la presión

intra-abdominal que supera el EEI• Retraso en el vaciamiento Gástrico

• Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica aumentada que supera EEI

• Hernia Hiatal• Obesidad

Clínica Síntomas típicos • Pirosis (70-100%)

• Regurgitación

• Disfagia 30%

• Dolor retroesternal

Síntomas atípicos • Tos

• Disfonía

• Dolor Torácico no cardiogenico (50% de los casos)

Afección Extra-Esofagica:• Pulmonar (neumonia, asma, fibrosis

pulmonar idiopatica• Cuerdas vocales (laringitis, cáncer)• Oído (otitis media)• Dental (perdida del esmalte)

Diagnostico• Endoscopia de Tubo Digestivo Alto• Manometría Esofágica: Función del EEI• Monitoreo Ambulatorio 24hrs con pH-metria: G

ST para establecer Dx ERGE. Sensibilidad 96%. Especificidad 95%

• Este estudio cuantifica el reflujo gastroesofagico • SEGD: Procedimiento radiológico inicial de

elección. • Centillografia: Cuantifica cantidad de reflujo.• Impedancia Eléctrica Esofágica Intraluminal: Útil

para detectar tanto el reflujo acido como el reflujo no acido, mediante la medición del flujo retrogrado en el esófago

Complicaciones

• Esofagitis

• Estenosis

• Esófago Barrett

Esofagitis

• Esofagitis (daño de la mucosa esofágica) es la complicación más común de la ERGE

• Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE

• Aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de esofagitis por endoscopia

Estenosis• Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que es

causada por fibrosis circunferencial debido a daño profundo crónico

• La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y acortamiento esofágico

• Típicamente ocurre en esófago medio-distal

Esófago Barrett

• Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de ERGE• Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE• Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el esófago• Se define como una conversión metaplasica del epitelio normal

esofágico distal a epitelio cilíndrico• Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para su

diagnostico• El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal tiene potencial

maligno y es un factor de riesgo para desarrollo de adenocarcinoma esofagico (RR 30-40)

• Adenocarcinoma esofágico >50% canceres esofágicos

Metas del Tx• Control de los síntomas• Curación de la esofagitis• Prevenir recurrencia de esofagitis u otras complicaciones

Tratamiento• El tratamiento esta basado en:

• Modificación en estilo de vida (medidas higienico-dieteticas)• Control de la secreción gástrica acida mediante terapia medica

con anti-acidos o IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con cirugía correctiva anti-reflujo

Modificaciones en Estilo de Vida

• Se incluyen los siguientes:• Perdida de peso (sobrepeso y obesidad)• Evitar: (Guías del Colegio Americano de

Gastroenterología 2005)• Alcohol• Chocolate• Jugos cítricos• Tomate• Menta• Café• Cebolla

• Evitar comidas copiosas/abundantes; comer pequeñas porciones con ingestas más frecuentes

• Esperar por lo menos 3 horas antes de recostarse

• Elevar cabecera de la cama 8 pulgadas (20cm)

Terapia Farmacológica• Antiácidos:

• Fueron el standard de tx en 1970s

• Continúan siendo efectivos en el control de los síntomas leves de ERGE

• Los antiácidos deben ser ingeridos después de cada comida y antes de recostarse al dormir.

Terapia Farmacológica• ARH2:

• Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas leve-moderados y/o con grados de esofagitis I-II

• Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina, Nizatidina

• Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes con ERGE y proveen prevención de recaídas

• Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos fármacos

Terapia Farmacológica• IBPs:

• Agentes farmacológicos más poderosos disponibles para el tx de ERGE

• Deben ser utilizados únicamente cuando esta condición ha sido documentada objetivamente

• Los IBP´s son superiores a ARH2 en la mejora de los síntomas a 4 semanas y en la resolución de esofagitis a las 8 semanas

• Se ha observado que los IBP´s interfieren con la homeostasis del calcio y pueden agravar los defectos de conducción cardiacos; También se han relacionado con fracturas de cadera en mujeres post-menopausicas

Tratamiento Quirúrgico• La intervención quirúrgica más común y utilizada tanto en

niños como en adultos es la funduplicatura de Nissen (360º)

• Reparación crural Allison• Gastropexia anterior de Boerema• Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es

colocado en una la unión gastroesofagica y previene el reflujo.

Tratamiento Quirúrgico• Indicaciones para funduplicacion, son las siguientes:

• Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con terapia con IBPs

• Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo• Presencia de Esófago de Barrett• Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE:• Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración)• Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media)• Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental)

• Pacientes jóvenes• Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico• Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis• Pacientes con defectos en la conducción cardiaca• Costo de la terapia medica

Tratamiento Quirúrgico• Lundell, cohorte de pacientes en 5 años, no encontró el tx

qx superior a IBP´s• Spechler, estudio a 10 años, encontró que 62% de los

pacientes con tx qx, regresaron al tx medico.• Estudios que valoran tx laparoscopico a largo plazo (10

años) muestran que el 90% de lo pacientes están libres de síntomas y solo una minoría continua tomando IBPs

Pronostico