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ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
EDUARDO RICARDO CANO LUJÁN
DEFINICIÓN:
Se denomina estabilizadores del animo por ser efectivos en:
Depresión.
Manía
Trastornos afectivos bipolares
Recientemente el concepto de “estabilizador del ánimo” ha sido redefinido de manera más amplia, desde “algo que actúa como el litio” hasta “un anticonvulsivante usado para tratar el trastorno bipolar” y “un antipsicótio atípico usado en el tratamiento de los trastornos bipolares”, incluso considerando a los antidepresivos como “estabilizadores del ánimo”.
TIPOS DE ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Litio
Acido valproico
Carbamezapina
Lamotrigina
Otros…
LITIO El primero de los estabilizadores del ánimo.
Efectos descubiertos indirectamente en
1949, pero no utilizado hasta 1960.
La efectividad del litio llevó a los
investigadores a creer que la manía se debía
a la deficiencia de litio.
Es el más prescrito de los agentes de
primera línea.
Disponible como carbonato de litio y citrato
de litio.
FARMACOLOGÍA
Administración: oral
Presentación en sangre: de 90 a 120 min.
Vía de excreción: renal.
La diuresis o deficiencia de sodio aumenta la retención de litio.
La vida media es de 18 a 20 horas en jóvenes y 36 horas en
ancianos.
MECANISMO DE ACCIÓN Modula los efectos excitatorios e inhibitorios de
diversos neurotransmisores (5-HT, NA, GLUT, GABA,
DA)
Aumenta la síntesis de 5HT
Aumenta la liberación de 5HT en hipocampo y corteza parietal
Disminuye receptores de5HT
En manía reduce la excreción de NA
En depresión aumenta la excreción de NA
Bloquea hipersensibilidad de receptores DA
Plasticidad neuronal: efectos sobre
glucónego sintetasa cinasa -3, AMPccinasa-dependiente; proteincinasa C
altera liberación de NT y la fx de
hidroxilasa de tirosina
Efectos sobre segundo mensajero (proteína G, PI)
INDICACIONES:
Episodio Maníaco. Periodo de latencia: 7 -14 días desde el
comienzo de su acción. Episodio maníaco severo: Combinarlo con
antipsicóticos.
Trastorno Bipolar mixto
Profilaxis de Depresión Mayor en paciente con T. Bipolar.
Eficacia en la prevención de los episodios depresivos mayores: 60-
80 %.
Depresión resistente. En depresiones resistentes, potencia el
efecto de los antidepresivos. (Sobre todo en los inhibidores de la
recaptación de 5-HT).
Trastorno esquizoafectivo
OTROS INDICACIONES…
Descontrol de los impulsos (violencia episódica, personalidad limítrofe, niños con trastornos de conducta agresiva, automutilación)
Bulimia nerviosa
Alcoholismo
MANEJO CLÍNICO:
Antes comenzar a usar el litio se debe estudiar el estado renal y tiroideo (creatinina,T3, T4,TSH).
Se inicia con 600 a 900 m diarios y a los 5 días se manda a hacer una litemia y de acuerdo al resultado y se modifica la dosis para lograr los niveles sanguíneos requeridos.
La dosis normal es de 600 a 2,700 mg/dia.
Se recomienda hacer litemias semanales en el 1er mes y luego quincenales.
HAY QUE TENER EN CUENTA:
La edad (los ancianos requieren dosis mas bajas).
El peso (pacientes con mucha masa muscular necesitan mayor dosis).
Estado de la enfermedad (durante las crisis maniacas se necesitan mayores dosis).
Diuréticos (ya que al eliminar el sodio aumenta la litemia y hay que bajar la dosis)
Dietas hiposódica (por la misma razón anterior).
Trastornos hidroelectrolítico.
Perdida de agua y electrolito (por diarrea, vómitos, diaforesis)…
EFECTOS SECUNDARIOS
Hematológica
Leucocitosis (benigna y reversible).
Cardiovascular
Pequeños cambios en el electrocardiograma.
Dermatológicas
Erupción y lesiones similares al acné.
Si es severa, el paciente pueden necesitar suspender el litio.
Ganancia de peso
Hasta 10 kilos en menos de un 20% de la población.
Otros
Contraindicado durante el embarazo, especialmente 1er trimestre.
Puede causar anomalías congénitas, especialmente cardíacas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Renales
El litio tiene excreción únicamente renal, no hay transformación hepática.
Contraindicado en enfermedad renal, mujeres embarazadas y ancianos - presentan función renal alterada
Excreción de litio inversamente relacionada con la pérdida de sodio.
Exceso de excreción de sodio (diarrea, vómitos, dieta, deshidratación, sudoración profusa) causará acumulación de litio.
Los efectos secundarios de aumento de sed y diuresis son benignos si el paciente continúa adecuada ingesta de fluidos
Efectos en el riñón a largo plazo (?).
30-50% de los pacientes de litio tiene una disminución en la capacidad del riñón para concentrar la orina
Sin embargo, esto también sucede en pacientes bipolares sin tratamiento de litio
INTOXICACIÓN
El litio tienen un índice terapéutico-toxico muy estrecho.
Tiene efecto toxico por encima de los 1.5 mEq/L, especialmente de 2.0 mEq/L.
Por encima de 5.0 mEq/L pueden ser fatales.
LOS SÍNTOMAS TÓXICOS INICIALES SON:
Intoxicación leve (Litemia: 1.5-2 mEq/L):
Vómitos
Dolor abdominal
Boca seca
Ataxia
Disartria
Nistagmus
Letargia
Debilidad muscular
Tratamiento: No lavado gástrico. Sueroterapia con suero fisiológico con moderada carga de volumen.
Intoxicación moderada (Litemia: 2-2.5 mEq/L):
Anorexia
Vómitos persistentes
Fasciculaciones musculares
Mioclonias
Hiperreflexia
Convulsiones
Delirium
Sincope
Alt. EEG
Estupor
Coma
Arritmias
Tratamiento: Sueroterapia con suero fisiológico con alta carga de volumen. Plantear hemodiálisis si clínica severa.
Intoxicación grave
(Litemia: >2.5 mEq/L):
Convulsiones generalizadas
Oliguria
Fallo renal agudo
Muerte
Tratamiento:Hemodiálisis urgente.
INTERACCIONES
Diuréticos
Antiinflamatorios (AINES)
IECA
Tetraciclina
metronidazol
AUMENTA NIVELES DE
LITIO
DISMINUYEN LOS NIVELES DE LITIO
Diuréticos:
Acetozolamida
Xantinas
Manitol
NEUROTOXICIDAD
Antipsicóticos
Carbamezapina
Terapia electro convulsiva
veparamilo
Diltiazem
ACIDO VALPROICO
En estas parece ser mas efectivo que el litio.
Indicaciones:
• Trastorno afectivo bipolar
• Manías mixtas atípicas
• Ciclado rápido
Nombre comercial: Valcote, Valprax
FARMACOLOGÍA
Absorción: Oral
Semivida: 8h a 17 h
Biodisponibilidad: 100%
Se distribuye en SNC, se puede encontrar
en la saliva, leche materna
Atraviesa la barrera placentaria
Su unión a proteínas se saturas y las
concentraciones del valproato libre
aumentan para concentraciones séricas
mayores de 50 ug/ml a 100 ug/ml.
MECANISMO DE ACCIÓN Aumenta las Concentraciones de GABA en el
cerebro.
Inhibe las enzimas que catabolizan el NT o
bloquea la recaptacion de este por el SNC
MANEJO CLÍNICO:
Se inicia con una dosis de 250 mg. Diarios.
Se aumenta la dosis cada 3 días hasta llegar
a 750 mg.
De acuerdo a la respuesta al fármaco se
puede establecer una dosis entre 750 y
1500 mg/dia.
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PAUTAS CLÍNICAS
El estudio previo abarca un recuento de leucocitos y de hematíes
Medición de las concentraciones de las transaminasa hepática
Prueba de embarazo
Amilasa
Pruebas de coagulación
EFECTOS SECUNDARIOSSistema nervioso - fatiga, mareos, somnolencia.
GI - náusea, vómito, indigestión (generalmente transitoria)
Puede interferir con la coagulación sanguínea
Posibles daños en el hígado (observado en niños que toman múltiples anticonvulsivantes)
Algunos efectos secundarios puede deberse más a la cronicidad de la
exposición, en lugar de la dosis y por tanto no pueden evitarse mediante la
reducción de la misma.
Esto incluye advertencias de toxicidad hepática y pancreática y daños
fetales, tales como defectos del tubo neural
Existen advertencias sobre aumento de peso y complicaciones metabólicas,
posible riesgo de amenorrea y ovarios poliquísticos (precaución en
mujeres en edad fértil).
En estas mujeres, el ácido valproico puede estar asociado con alteraciones
menstruales, ovarios poliquísticos, hiperandrogenismo, obesidad y
resistencia a la insulina.
CARBAMAZEPINA Primer anticonvulsivante en mostrar
eficacia en fase maníaca del TAB, pero
sólo recientemente recibió la aprobación
de la FDA en su forma de liberación
controlada para administración una vez al
día (Equetro).
Es un antiepiléptico similar a la
imipramina
Indicado en ciclado rápido, manías mixtas
y atípicas.
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Algunos estudios indican que tiene mayor utilidad que el litio en:
Formas atípicas de la enfermedad, bipolares tipo II Pacientes con síntomas psicóticos incongruentes
con el humor Comorbilidad con enfermedades físicas.
FARMACOLOGÍA
Absorción: Lenta e Irregular por vía gastrointestinal
Concentración pico: 2 - 8 hrs.
Niveles estables: 2 - 4 días
Vida Media (Crónica): 12 – 17 hrs.
Metabolismo: Hepático
Excreción: Renal
MECANISMO DE ACCIÓN
Acción anticonvulsivantes: RECEPTORES TIPO A del
GABA
Interviene en la regulación de los canales de Ca+
Tiene un efecto electrofisiológico antiencendido
(kindling)
Disminuye el AMPc
Actua a nivel del sistema límbico al reducir el turn-
over de Noradrenalina y dpmaina
MANEJO CLÍNICO:
Se inicia con una dosis de 200 mg.
Se debe incrementar la dosis cada 3 0 4
días para evitar los efectos adversos.
La dosis terapéuticas fluctúa entre 400 a
600 mg./día.
Debe suspenderse si hay cifras inferiores
de leucocitos de 3000 /ml, 1500
neutrofilos,100,000 plaquetas y Hb. en
11 g/dl.
Esta contraindicada en embarazo.
UTILIDAD CLÍNICA
• Estabilizador del ánimo de segunda línea.
• Ha demostrado eficacia en la manía
bipolar y a menudo se utiliza como
tratamiento de mantenimiento para
prevenir la recurrencia maníaca, pero no
ha sido ampliamente estudiado en la fase
depresiva.
• Demostrada eficacia en el manejo del
dolor neuropático.Previo a la administración:
Hemograma completo Perfil hepático: LDH, GOT, GPT, bilirrubina
y fosfatasa alcalina. Función renal y electrolitos séricos
EFECTOS ADVERSOS
Efectos supresor en la médula ósea, que
requiere monitoreo hematológico periódico.
Inducción notable de la enzima citocromo P450
3A4.
La carbamazepina es sedante y puede causar
toxicidad fetal (defectos del tubo neural; espina
bífida y desarrollo retardado).
Mareo, somnolencia, ataxia, nauseas, vomito,
confusión, cefalea, BAV, Fotosensibilidad,
alopecia, ictericia, hepatitis
INTERACCIONES
Eritromicina
Veparamilo
Diltiazem
Isoniazida
Valproato de sodio
Cimetidina
Propoxifeno
AUMENTA NIVELES
DE CBZ.DISMINUYEN LOS NIVELES
DE CBZ.
Haloperidol
Clonazepam
Antidepresivos.
anticonceptivos
LAMOTRIGINA
Es otro anticonvulsivante que se introdujo como posibilidad terapéutica y parece ser mas efectivo en la depresión bipolar. Y en su prevención.
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MECANISMO DE ACCIÓN La lamotrigina aunque tiene algunas acciones superpuestas con
carbamazepina (acción en el canal abierto de VSSCs) no está aprobada
para la manía bipolar.
Su acción sobre VSSCs no es suficientemente potente.
La lamotrigina parece tener algunos aspectos singulares a su mecanismo
de acción:
Puede actuar para reducir la liberación de NT excitatorio: Posible
bloqueo de la activación de VSSCs o a alguna acción sináptica
adicional.
Reduce de la NT glutamatérgica excitatoria posiblemente excesiva en
depresión bipolar, acción única y que podría explicar por qué tiene un
perfil clínico diferente como tratamiento y estabilizador.
Comparte algunas acciones en VSSCs con los anticonvulsivos como
carbamazepina y eslicarbazepine que son aparentemente efectivos
durante la fase maníaca del trastorno bipolar pero lamotrigina tiene
un perfil relativamente único de efectividad para la fase de depresión
y para prevenir la recurrencia de la depresión
La lamotrigina es uno de los pilares de tratamiento y estabilización
para la recurrencia de la fase de depresión del trastorno bipolar
MANEJO CLÍNICO:
Se usa en dosis de 150 a 250/dia dividida en dos tomas. Debe iniciarse en 25 mg.
Y aumentarlo lentamente con incrementos semanales de 25 mg.
Rango de dosis: 100-400mg/día.
2 tomas.
Inicio muy lento: 25mg 2 sem. 50mg 2 sem, posteriormente aumento de 50-100mg C/semana.
Depende de monoterapia o terapia combinada.
Efectos adversos:
Exantema.
Sd Steven Johnson.
Anemia megaloblástica
Leucopenia.
UTILIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
No interactúa con anticonceptivos y puede
administrarse durante el embarazo.
No debe administrarse junto a acido valproico.
Produce sedación y exantema tipo Steven Johnson
OTROS ESTABILIZADORES DEL ANIMO…
Antipsicóticos atípicos:
Olanzapina:10-15 mg/dia.
Quetiapina: 300-600 mg/dia.
Risperidona
Clozapina
Gabapentina: 1,200-2,400 mg/dia.
Topiramato: 150-350 mg/dia.
Oxicarbamezapina: 600-1,800 mg/dia.
Clonazepam (coadyuvante del litio) 3-6 mg./dia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
