Estado Fetal No Tranquilizador

HIPOXIA FETALEstado fetal no tranquilizador

Causa desconocidaCausa desconocida

Diagnóstico mal definidoDiagnóstico mal definido

Métodos discutiblesMétodos discutibles

Resultados ImpredeciblesResultados Impredecibles

Costos enormes

“¨..fue un parto con forceps¨

Estado fetal no tranquilizador

“ …le atendieron mal el parto¨

¨ y entonces el bebé..y entonces el bebétragó popó¨

¨….no le hicieron la cesárea a tiempo¨

¨…No aguantó la anestesia¨

SÓLO UN 15% DE LAS ANORMALIDADES NEUROLÓGICASSÓLO UN 15% DE LAS ANORMALIDADES NEUROLÓGICASSON CONSECUENCIA DE ASFIXIA PERIPARTO

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO


Asfixia fetal progresiva que si no es corregida

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

resulta en una descompensación de las respuestas fisiológicas y causa daño

t d l SNC t ó l tpermanente del SNC u otro órgano, o la muerte

Chesnut. Anesthesia for fetal distress 447-457

ASFIXIA FETALEstado fetal no tranquilizador

ASFIXIA FETAL

Condición donde el compromiso en el intercambio sangre/gas lleva progresivamente a hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa

Colegio americano de ginecólogos y obstetras (Task Force) Reporte de Encefalopatía neonatal y parálisis cerebral

ESTADO FETAL NO Estado fetal no tranquilizador

TRANQUILIZADOREs la interpretación de los datos

(desaceleraciones, perfil biofísico <2, etc) sin i l d f limportar el estado fetal.

EL CLÍNICO NOEL CLÍNICO NO ESTÁ

TRANQUILO CONTRANQUILO CON LOS

RESULTADOS

ACOG committee opinion No. 197. Washington, DC, 1998

RESULTADOS

CRITERIOS PARA ASFIXIA Estado fetal no tranquilizador

The American College of Obstetricians and Gynecologists

INTRAPARTO

(ACOG) Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy (2006)

1 G t i l d l dó Ph 7 EB 12 l/LT1. Gases arteriales del cordón con Ph < 7 y EB > -12 mmol/LT2. Aparición de Encefalopatía temprana en > de 34 semanas3. Parálisis cerebral cuadripléjica espástica o diskinética4 Exclusión de otras posibles etiologías4. Exclusión de otras posibles etiologías5. Apgar de 0-3 a los 5 minutos

TODAS LAS CONDICIONES PRESENTES

S t d l 0 5% d l tSe presenta en menos del 0.5% de los partos.

EB arterial de cordón entre

-12 a -16 mmol/LT

CUÁNDO TOMAR GASES?

1. Cesárea por EFNT10% tienen complicaciones moderadas a

severas2. Apgar bajo a los 5 min3. RCIU severo4. Trazado fetal anormal5 Enfermedad tiroidea materna

EB > -16 mmol/LT

40% tienen complicaciones severas

5. Enfermedad tiroidea materna6. Fiebre intraparto7. Gestación multifetal

40% tienen complicaciones severas

OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 5, NOVEMBER 2006

CAUSAS DE HIPOXIA Estado fetal no tranquilizador

FETAL

Transporte de oxígeno de la atmósfera a los alvéolos

Difusión de O2 a través de la membrana alveolar

Transporte sanguíneo de los pulmones a la placenta.

CAUSAS DE HIPOXIA Estado fetal no tranquilizador

FETAL

Difusión del gas a través de la placenta

Transporte de la placenta al feto

Difusión en los tejidos fetales

MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL


CARDIACA FETAL

Taquicardia

DesaceleracionesDesaceleraciones tempranas

Desaceleraciones tardías



FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Desaceleraciones variables

DesaceleracionesDesaceleraciones tardías con pérdida

de variabilidad

MONITOREO DE LA



Lanzado en 1960 sin estudios No es superior a la auscultación intermitente Para prevenir un caso de parálisis cerebral con

cesárea de emergencia los falsos positivos del MF son del 99.8%L i t i á Las intervenciones por cesárea se incrementaron 5 veces

Postgraduate Obstetrics & Gynecology. January 31, 2005 Pg 1-6

LA REGLA DE LOS 30 Estado fetal no tranquilizador

MINUTOS

Ligado al trazado fetal No está basado en datos científicos

contundentes (1969 en animales) Aceptado por todas las sociedades de

b t t i iobstetricia Útil para la organización logística de reacción a

emergencias (certificación)emergencias (certificación).

Postgraduate Obstetrics & Gynecology January 31, 2005

LA REGLA DE LOS 30 Estado fetal no tranquilizador

MINUTOS

Departamento de salud de UK destinó 2 7 billonesUK destinó 2.7 billones

de dólares para demandas en obstetricia en los últimos 5 años, la

mayoría por posibles t i t t deventos intraparto de

parálisis cerebral

BMJ 2004;328;665


17.780 nacimientos (I l t G l )(Inglaterra y Gales)

D D 75 i APGAR 7D – D mayor 75min APGAR menor 7OR 1.7 IC95% 1.2 – 2.4

La decisión en menos de 75 minutos no influye en el APGARel APGAR

BMJ 2004;328;665


A J l Of P i 2004 21 63 68Am Journal Of Perinat 2004;21:63-68

Arch Gynecol Obstet (2003) 268:136–141y ( )


117 pacientes EFNT 34 emergencias y 83 urgencias Correlación entre 3 evaluadores Kappa: 0.35

S t ó l ió t dí ti t Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre aumentar el D – D y la mejoría en el PH y el EBmejoría en el PH y el EB

Journal of Perinatology (2005) 25, 229–235




¨El sufrimiento fetal es en realidad el sufrimiento del obstetra y existe cuando éste lo dice¨

6,4% de cesáreas 198024% de cesáreas 2001

Retraso en anestesia en 21 de 24 casos de muerte fetal

(CESDI 94 – 95)

Tasa de EFNT


Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 273– 286


Clasificación de la urgencia de la cesárea


G d D fi i ió Ej l

(Lukas y Yentis)

Grado Definición(en el momento de decidir la

cesárea)

Ejemplos

1. Emergente Amenaza inminente para la vida de la madre o del feto

Abrupcio, Prolapso de cordón, Ruptura uterina

2 Urgente Compromiso materno o fetal sin EFNT Mala progresión2. Urgente Compromiso materno o fetal, sin amenaza inmediata para la vida

EFNT, Mala progresión de TdeP, Fórceps fallido

3. Estable Necesidad de un nacimiento Podálica y DCP en temprano, sin compromiso

materno ni fetalTrabajo de Parto.

4. Electiva Por decisión de la madre o del Gemelar, podálica,

Journal of the Royal Society of Medicine 2000; 93: 346-350.

equipo quirúrgico, p ,

DCP.

REANIMACIÓN IN

UTERO


UTERO

Oxígeno Líquidos endovenosos Posición lateral Posición lateral Suspender oxitocina Tocolisis Tocolisis Amnioinfusión

Ningún estudio ha evaluado el oxígeno en EFNTEFNT

Sólo 2 RCT (Sirimai 1997, Thorp 1995) Oxígeno profiláctico en 2do estadío de

TdeP El Ph < 7.2 y el CaO2 arterial umbilical fue

mayor en el grupo control vs oxígeno

The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008

Mujeres con inducción del TdeP, sin

enfermedadesenfermedades, Desenlace: FSpO2, sin

importar el trazadoimportar el trazado fetal

The Am Coll of Obst and Gyn VOL. 105, NO. 6, JUNE 2005




3 RCTP t i 1987 (20 j EFNT) Patriarco 1987 (20 mujeres – EFNT)Terbutalina SC mejor Ph de cuero cabelludo

Maggan 1993 Maggan 1993Terbutalina SC mejor en disminuir las UM comparado a SMg++comparado a SMg++

Kulier 1997 (37 mujeres – EFNT)Hexoprenalina mejoró el trazado fetalHexoprenalina mejoró el trazado fetal

The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008


MANEJOMANEJO ANESTÉSICO

1. Anestesia por Catéter

EpiduralEpidural

2. Anestesia raquídea

3. Anestesia General

Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007

MANEJOEstado fetal no tranquilizador

MANEJO ANESTÉSICO

Más del 85% de las cesáreas de “emergencia” se pueden hacer con anestesia neuroaxial

Menos del 3% de los bloqueos regionales son convertidos a anestesia general

Anaesthesia, 2006, 61, pages 786–791


MANEJOMANEJO ANESTÉSICO

Profilaxis para aspiración gástricap p g

Equipo disponible para manejo de la vía aérea q p p p jdifícil

Manejo de hipotensión


No Diferencia Manejo (Prevención Y Tratamiento)

Bradicardia Materna Más Frecuente Con Fenilefrina

No Diferencia En Verdadera Acidosis FetalNo Diferencia En Verdadera Acidosis Fetal

Con Fenilefrina Ph En Arteria Umbilical Mayor

ANESTH ANALG 2002; 94: 920-6

ANESTESIA Estado fetal no tranquilizador

GENERAL

Es la técnica más apropiada en estas circunstancias:estas circunstancias:

1. Bradicardia fetal profunda2. Ruptura uterina3. Hemorragia severa4 Prolapso de cordón4. Prolapso de cordón5. Contraindicaciones de A.

Neuroaxial


ANESTESIA EN CESÁREA DE Estado fetal no tranquilizador

EMERGENCIA

Mortalidad General:Mortalidad General:◦ Anestesia General:

32/1 000 00032/1.000.000

◦ Anestesia conductiva:◦ Anestesia conductiva: 2/1.000.000

Anesthesia for Emergency Cesarean Delivery, Refresher course vol 30: 119 - 130

MUERTES POR Estado fetal no tranquilizador

ANESTESIA GENERAL

•1997-1999: 3 MUERTES POR ANESTESIA

• ANESTESIA REGIONAL

• SEPTIMA CAUSA DE MUERTE• SEPTIMA CAUSA DE MUERTE.

• 2000 –2002: 6 MUERTES POR ANESTESIA

• TODAS POR ANESTESIA GENERAL• TODAS POR ANESTESIA GENERAL

• 5 POR INADECUADO MANEJO DE LA VÍA AÉREA

•2003 –2005: 6 muertes por anestesia•Todas por anestesia general

www.cemach.org.uk-

SITUACIÓN ACTUAL Estado fetal no tranquilizador

INTUBACIÓN FALLIDA

Incidencia: 1/249* 1/280 1/300 1/7501/249* – 1/280 – 1/300 - 1/750

Electiva vs. Urgente ( 1: 3) Horarios nocturnos Personal con poco entrenamiento Personal con poco entrenamiento

Anaesthesia 2000; 55(7):690-694

CONCLUSIONES


1 A pesar de las confusiones el diagnóstico y el manejo

CONCLUSIONES

1. A pesar de las confusiones, el diagnóstico y el manejo actual son aceptados por las sociedades y así deben ser abordados

2. El anestesiólogo juega un papel activo en el manejo

3. La elección del tipo de anestesia es fundamental para no incrementar la morbimortalidad materno - fetalno incrementar la morbimortalidad materno - fetal

anestesiaudea.googlepages.com

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