Estimacion req hospitalizados formulas predictivas

Requerimientos Nutricionales en

pacientes hospitalizados

Carolina DiazNutricionista

Fórmulas predictivas:• o Harris y Benedict• o Ireton jones• o Penn State• o FAO/OMS• o Método factorial• Pesos a utilizar según estado nutricional: real,

ideal, mínimo/máximo aceptable y ajustado. Ventajas y desventajas de las fórmulas predictivas

¿Es necesario nutrir en condiciones de Estrés ?

Objetivos Soporte Nutricional

1. Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con la condición médica del paciente.2. Prevenir déficit de macro y micro nutrientes.3. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y la función de órganos4. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientos nutricionales, metabolismo del

paciente, técnica de alimentación y falta de monitoreo apropiado

Cerra FB, Chest 1997

Incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de órganos como de sistemas

¿Es necesario nutrir en condiciones de Estrés ?

¿Se debe hiperalimentar al paciente crítico?

Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.”

Clin Nutr 2005; 24:502–509

• Objetivo: Evaluar la relación entre balance de energía y outcome en pacientes criticamente enfermos. (669 días)

• Durante la fase aguda de la enfermedad, el paciente está expuesto a la hipoalimentación, lo que se refleja en balances energéticos negativos

¿Cuánta cantidad de calorías es necesario administrar ?

¿Cuánta cantidad de calorías es necesario administrar ?Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.”

Clin Nutr 2005; 24:502–509

• La subalimentación se correlaciona con aumento de complicaciones y particularmente con infecciones


Clin Nutr 2005; 24:502–509

BE al final de la primera semana de hospitalización y el BE acumulado era un fuerte predictor de estadía prolongada en UCI

¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?



Clin Nutr 2005; 24:502–509

ConclusiónEl déficit de energía durante la primera semana después de admisión y el retardo en el inicio del soporte nutricional expone al paciente a déficit de energía que no puede ser compensado durante la permanencia en UCI

Rubinson L, Diette GB, Song X, et al: “Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit.”

Crit Care Med 2004; 32:350–357

• La malnutrición se asocia con pobre función inmune, lo que aumenta el riesgo de infecciones sistémicas

• Las infecciones nosocomiales son la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados afectando desproporcinadamente a pacientes de UCI

• Objetivo– Evaluar la relaciòn entre ingesta calórica y desarrollo de infecciones nosocomiales en pacientes

de UCIM– Clasificación ingesta

– <25%– 25-49%– 50-74%– >75%



Crit Care Med 2004; 32:350–357

Existe un mayor riesgo de INS en pacientes que reciben <25% de la recomendación ACCP, que es mayor cuando se mantine por 2 a 4 días

–Los pacientes que reciben >25% de la recomendación tienen una reducción del 73% para infecciones nosocomiales vs pacientes que reciben <25%



Crit Care Med 2004; 32:350–357

•Conclusión

Ingesta calórica <25% de la recomendación se asocia con un aumento de riesgo de infección nosocomial en pacientes de UCIM


• Malnutrición se asocia con pobre outcome en pacientes hospitalizados, prolonga la ventilación mecánica, aumenta riesgo de infecciones y aumenta la mortalidad

• Entregar soporte nutricional enteral o parenteral puede tener cierta dificultad por intolerancia GI y sobrecarga de fluidos que se asocian a serias complicaciones iatrogénicas como: neumonia aspirativa e infecciones relacionadas al cateter.

• Existe una marcada diferencia en la entrega de soporte nutricional con respecto a la meta calórica

• Objetivo• Evaluar la consistencia de la ingesta calórica diaria con las guías ACCP• Evaluar la relación del objetivo calórico y outcome clínico en pctes UCIM• Distribución ingesta: 0-32%; 33-65%; >65% de la meta calórica

Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al: Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes.

Chest 2003; 124:297–305


• La ingesta calórica promedio no se relaciona con la ruta de alimentación, SAPS II o con marcadores del estado nutricioanl en el momento de admición a UCI

• Los pctes de UCIM son inadecuadamente alimentados en comparación a los objetivos propuestos por ACCP


Conclusiones: Ingestas calóricas entre 33 al 65% de objetivo propuesto por ACCP (9 a 18 kcal / kg por día) se asoció con mejores resultados que los niveles superiores de ingesta calórica.


• Objetivo: evaluar la relación entre ingesta energética de pacientes hospitalizados en UCI quirúrgica y médica con outcome clínicos

>81% = 21.0 + 1.52 kcla/kg/día

<81% = 11.21 + 5.9 kcla/kg/día


Conclusión• Los datos obtenidos sugieren que los pacientes hospitalizados en UCI no se benefician con

una entrega completa de nutrientes• La entrega de energía en estos pacientes puede ser limitada a un 80% del objetivo calórico


• Los estudios clínicos sugieren que la cantidad de ingesta calórico óptima va en un rango de 25% al 66% de los requerimientos energéticos diarios

• Estas observaciones están apoyadas por estudios en animales que muestran que ingesta energética restrictivas se asocia con disminución de citoquinas inflamatorias, mejora de perfiles metabólicos y mejor la supervivencia en comparación con cantidades más liberales de energía

Crit Care Med 2007;35[Suppl.]:S535–S540


• Consecuencias Sobre nutrición• Hipertrigliceridemia• Hiperglicemia• Complicaciones respiratorias

• Mayor producción CO2• Hígado graso


Entonces...¿Se debe eliminar el aporte de nutrientes?

Se debe dar un aporte necesario para incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la defensa y reparación de tejidos

injuriados, tanto a nivel de órganos como de sistemas, basado en un aporte calórico apropiado que no genere mayores alteraciones

en el paciente


En consecuencia...

• Energía• Hipermetabolismo• estrés oxidativo

• Proteínas• Hipercatabolismo• Redistribución de

aminoácidos• proteínas fase aguda

• Hidratos de Carbono• neoglucogenia• Resistencia insulínica• hiperglicemia

• Lípidos lipólisis periférica oxidación lípidos Cetogénesis

• Minerales Fe y Zn plasma

Energía

• Hipermetabolismo• estrés oxidativo

1. Medir Gasto energético• Calorimetría Indirecta

2. Estimación Gasto energético• Aproximación 20-30 calorías por kg peso

• GEB: 20 cal/kg peso día• GER: 10% mas alto que GEB

• Composición corporal normal : utilizar peso real• Retención hídrica o IMC mayor a 35kg/m2 = peso aceptable

para la talla• Obeso = Peso Ajustado

(peso ideal + (peso real – peso ideal)/4)

Factor Actividad Factor Estrés

Confinado a la cama 1.2 Intervención Quirúrgica Menor 1.0-1.1

Fuera de la cama 1.3 Mayor 1.1-1.2

InfecciónLeve 1.0-1.2

Moderada 1.2-1.4

Grave 1.4-1.8

Traumatismo Esquelético 1.2-1.35

Cráneo 1.6

Contuso 1.15-1.35

Quemadura (porcentaje de superficie corporal)

*Menor de 20 1.0-1.5

*20-40 1.5-1.85

*Mayor de 40 1.85-1.95

Energía

Robles, Nutrición en paciente criticamenet Enfermos. 2001

Fórmulas Predictivas1. Harris JA, Benedict FG (1919)

• Tiende a sobreestimar el GEB• H(kcal/d) =66.4730+13.7516(peso)+5.0033(talla)-6.7550(edad)• M(kcal/d) =655.0955+9.5634(peso)+1.8496(talla)-4.6756(edad)

2. Mifflin-St Jeor (1990)• Población: peso normal, sobre peso, obesos y obesos mórbidos (Edad 19-78 años)• H = 9.99*peso+6.25*altura-4.92*edad+5• M = 9.99*peso+ 6.25* altura-4.92*edad-161

3. Owen• 18 - 82 años, Población: normal-obesidad morbida• H = GER= 879+10.2*peso• M = GER=795+7.18*peso

4. Ireton-Jones• Ventilador = 1925-10(E)+5(P)+281(S)+292(Tr)+851(Q)• Espontaneos = 629-11(E)+25(P)-609(O)

Diversos estudios comparan subestimación y sobrestimación de las distintas formulas en diferentes poblaciones.

No existe consenso

Distintas poblaciones se adecuan a formulas diferentes

“Gasto energético de reposo medido en obesos y no obesos: comparación con la estimación por fórmulas y ecuaciones propuestas para población chilena”

Fernando Carrasco N, Eliana Reyes S, Cherie Núñez B, Karen Riedemann S, Olga Rimler S, Gabriela Sánchez G, Gabriela Sarrat G.

Rev. méd. Chile v.130 n.1 Santiago ene. 2002

IMC Calorías x Kilo

18.5-24.9 21.9

25-29.9 19.6

30-34.9 18.3

35-39.9 17.6

>40 17Datos no publicados Pontificia Universidad Católica“Formulas predictivas del GEB en población PUC”

•GEB–Mujeres Normales: 19.8+1.9 kcal/kg/día–Hombres Normales: 20.0+2 kcal/kg/día

–Mujeres Obesas: 18.3+1.7 kcal/kg/día–Hombres Obesos: 19.0+1.8 kcal/kg/día

–Mujeres Obesas Mórbida: 16.3+1.8 kcal/kg/día–Hombres Obesos Mórbido: 16.1+1.7 kcal/kg/día

Proteínas

• Hipercatabolismo • Redistribución de aminoácidos• proteínas fase aguda

Evaluar estado catabólico

BALANCE NITROGENADO

Recomendaciones Guias ASPEN 2009

• C. Dosis de alimentación enteral • C1. El objetivo de la Nutricion enteral (definido por las necesidades de energía) debe ser

determinado y claramente identificado en el momento de inicio de terapia de apoyo nutricional. (Grado C)

• Necesidades de energía puede ser calculado por ecuaciones de predicción o medido por calorimetría indirecta. Ecuaciones de predicción debe usarse con precaución, ya que proporcionan una medida menos precisa de las necesidades energéticas de la calorimetría indirecta.

• En el paciente obeso, las ecuaciones de predicción pueden ser más problemática, si no se dispone de calorimetría indirecta. (Grado: E)

• C2. Esfuerzos para proporcionar > 50% -65% de la meta de calorías se debe hacer con el fin alcanzar los beneficios clínicos de la Nutrición enteral, en la primera semana de hospitalización. (Grado C)

• C3. Si no pueden satisfacer las necesidades de energía (100% de la meta objetivo de calorías) después de 7-10 días por vía enteral, por sí sola, iniciar suplementario Nutrición parenteral. (Grado: E).

• C. Dosis de alimentación enteral

• C4. Evaluación continua de la adecuación de la proteína. • Proteína debe ser proporcionada como:

• ≥ 2,0 g / kg de peso ideal por día para la clase I y II de los pacientes (IMC 30-40), • ≥ 2,5 g / kg de peso corporal por día ideal para la Clase III (IMC ≥ 40). (grado D)

• C5. En el paciente obeso en estado crítico, se permite la subalimentación o alimentación hipocalórica con Nutrición enteral.

• Para todas las categorías de obesidad cuando el IMC es > 30, el objetivo del régimen de la Nutrición enteral:

• no debe exceder del 60% -70% de la meta las necesidades de energía • o 11a-14o kcal / kg de peso corporal real por día (o 22da-25o kcal / kg ideal de peso

corporal por día).

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

• En pacientes críticos, se recomienda medir gasto energético mediante calorimetría indirecta (Evidencia B), pero, si no se dispone de ella en la práctica, se ha propuesto aportar:

• 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional • 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C)• En paciente obeso 14 a 22Cal/k real o 22 Cal/peso ideal.

GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS

• Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas, como por ejemplo fístulas, diarrea, gran quemado, politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 g./Kg./día, cifra que también se recomienda para el paciente obeso.

GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO 2011

Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente críticoMetodos estimar requerimientos: •Calorimetria indirecta y metodo de fick •Aporte energético GER mas el 15% •H de C recomienda valores glicemia 140 – 180 mg/dl sin requerimiento insulina •Lipidos recomienda acido linoleico y linolenico , 07-1,5grs /kg de peso/dia - 20-30% VCT 40% en críticos

Medicina Intensiva Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

• Proteínas reduce catabolismo 1,5gr máximo 2,2 gr/kg/peso • Vitaminas – Oligoelementos: selenio zinc cobre mejoran resultados paciente

critico.

Education

Estimacion req hospitalizados formulas predictivas