Estrategias psicoeducativas padres y docentes

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REVISTA ARGENTINA

DE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVII 1 ABRIL 2008

Indice

Editorial ............................................................................................................................................. 3

EXPRESIÓN EMOCIONAL, AFECTO NEGATIVO, ALEXITIMIA, DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN MUJERES JÓVENES CON TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN: UNA REVISIÓN TEÓRICA

Claudia V. Cruzat Mandich e Ingrid M. Cortez Carbonell ....................................................... 5

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

Mariana Maristany .............................................................................................................. 19

COMPRENSIÓN CLÍNICA Y PERTURBACIÓN ESTRATÉGICA GRADUAL

Álvaro T. Quiñones Bergeret............................................................................................................. 37

FOCO, INTERACCIÓN GRUPAL Y PATRONES VERBALES EN GRUPOS DE PADRES:PRIMEROS RESULTADOS DE UN ESTUDIO PILOTO

Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross, Erhard Mergenthalery María Isabel Fontao......................................................................................................................... 49

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS EFICACES PARA MUJERES GOLPEADAS CON TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Mariana C. Miracco, Giselle Vetere, Alejandro Zarankin, Miguel Vallejos y RicardoRodríguez Biglieri .............................................................................................................................. 57

ESTRATEGIAS PSICOEDUCATIVAS PARA PADRES Y DOCENTES DE NIÑOS CON TDAHCelina Korzeniowsk y Mirta Susana Ison ........................................................................................ 65

Serie de Actualización en Metodología de la Psicología ClínicaEVALUACIÓN DEL ACUERDO INTERJUECES EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA. BREVE INTRODUCCIÓN A LA CONFIABILIDAD INTERJUECES

J. Éric Dubé .......................................................................................................................................... 75

Entrevista: Christine A. Padeskypor Claudia Bregman ......................................................................................................................... 81

Actualización Bibliográfica......................................................................................................... 87

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Index

Editorial ............................................................................................................................................. 3

EMOTIONAL EXPRESSION, NEGATIVE AFFECT, ALEXITHYMIA, DEPRESSION AND ANXIETY IN YOUNG WOMEN WITH EATING DISORDERS: A THEORETICAL REVISION

Claudia V. Cruzat Mandich and Ingrid M. Cortez Carbonell ................................................... 5

DIAGNOSIS AND EVALUATION OF INTERPERSONAL RELATIONSHIPS AND THEIR DISTURBANCES Mariana Maristany .............................................................................................................. 19

CLINICAL UNDERSTANDING AND GRADUAL STRATEGIC DISTURBANCE Álvaro T. Quiñones Bergeret............................................................................................................. 37

FOCUS, GROUP INTERACTION AND VERBAL PATTERNING IN PARENTAL GROUPS:FIRST RESULTS OF A PILOT STUDY Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross, Erhard Mergenthalerand María Isabel Fontao .................................................................................................................... 49

EFFECTIVE PSYCHOTHERAPEUTIC TREATMENTS FOR BATTERED WOMEN WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER Mariana C. Miracco, Giselle Vetere, Alejandro Zarankin, Miguel Vallejos and RicardoRodríguez Biglieri .............................................................................................................................. 57

PSYCHO-EDUCATIONAL STRATEGIES FOR PARENTS AND TEACHERS OF CHILDREN WITH ADHD Celina Korzeniowsk and Mirta Susana Ison.................................................................................... 65

Series on Upgrading Methodology in Clinical PsychologyEVALUATION OF INTERRATER RELIABILITY IN CLINICAL RESEARCH. A BRIEF INTRODUCTION TO INTERRATER RELIABILITY.J. Éric Dubé .......................................................................................................................................... 75

Interview with Christine A. Padeskyby Claudia Bregman ........................................................................................................................... 81

Bibliographical Update ................................................................................................................ 87

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Editorial

La Revista Argentina de Clínica Psicológica es editada desde 1992 por la Fundación Aiglé con el objetivo de promover y difundir en idioma español la producción científica en el área de la Clínica Psicológica. Con este número inauguramos el Volumen XVII y lo hacemos con algunas novedades.

En estos años, la revolución tecnológica posibilita una expansión y accesibilidad a la información a través de la instrumentación de nuevos recursos. Nos encontramos con el desafío de afrontar con éxito los retos tecnológicos actuales y asegurarnos afrontar los futuros para la transmisión de información de nuestro area.

Teniendo en cuenta estas consideraciones es que tenemos el agrado de presentarles junto a la publicación en papel de este número, la versión electrónica de la Revista, a la cual podrá acceder por la web a la dirección:www.clinicapsicologica.org.ar.

Renovamos así nuestro compromiso de mantener actualizado un es-pacio científico para la comunidad de profesionales de la Salud Mental.

Esperamos que estos avances sean recibidos con entusiasmo por parte de los lectores al igual que los contenidos de los artículos que en este número presentamos.

Lilian Corrado Editora

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Editorial

The Argentine Journal of Clinical Psychology has been published on a continuous basis since 1992. Through it the Aiglé Foundation aims to promote research among Spanish-speaking professionals at home and abroad, as well making the latest scientific developments worldwide more widely available to Spanish-speaking readers.

Recent advances in information technology now make it possible to reach an ever wider audience over the Internet. However, web based pu-blications require additional investments in training and technology if they are to be sustainable on a regular basis, not least because a wider number of readers places new demands on editorial and technological resources.

After working for some time to solve these problems, we are pleased to announce that the Argentine Journal of Clinical Psychology will be available simultaneously in both its traditional paper format and a new web-based format, starting with this first issue of Volume XVII.

In this way, we renew our commitment to maintaining a lively and up-to-the-minute forum for the community of the Mental Health professionals. The electronic version of the Journal can be accessed at: www.clinicapsicologica.org.ar

Whichever format you choose, we hope that you will enjoy the con-tents of this current edition and that our latest initiative will be welcomed by current and future readers alike.

Lilian Corrado Editora

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EXPRESIÓN EMOCIONAL, AFECTO NEGATIVO, ALEXITIMIA, DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN MUJERES JÓVENES CON

TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN: UNA REVISIÓN TEÓRICA

Claudia V. Cruzat Mandiche Ingrid M. Cortez Carbonell*

Resumen

Esta revisión teórica intenta profundizar en la relación de los trastornos alimenticios con ciertas emociones en pacientes que padecen de Bulimia y Anorexia Nerviosa. Además, intenta responder preguntas guiadas hacia la expresión y regulación emocional en trastornos alimenticios, niveles de alexitimia, ansiedad y depresión, al igual que los efectos de la vergüenza y culpa en tales trastor-nos. El principal objetivo es una mejor comprensión del tema de las emociones relacionadas a los trastornos alimenticios de manera que se pueda ayudar en la intervención y prevención de los mismos. La idea es guiar el proceso a través de un mejor entendimiento de sus propias emociones para proporcionar una manera más sana de expresarlas.

Palabras claves: Regulación emocional, afectos negativos, alexitimia, trastornos alimenticios.

Key words: Emotion regulation, negative affect, Alexithymia, eating disorders.

*Claudia V. Cruzat Mandich e Ingrid M. Cortez CarbonellPontificia Universidad Católica de Chile. Vicuña Mackenna 4860. Comuna Macul .Santiago, ChileE-Mail: [email protected]: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 5-17© 2008 Fundación AIGLE.

A través de los años han surgido muchas hipótesis y teorías que intentan conocer cuáles son los com-ponentes que causan un trastorno alimenticio (TA). Investigaciones previas sugieren que tanto factores emocionales como sociales se presentan en el desa-rrollo de tal trastorno. El principal enfoque de este artículo es conocer el rol de las emociones en el de-sarrollo de un TA. ¿Cuál es el rol de la vergüenza y la culpa en personas con TA? ¿Cómo los síntomas de es-tas personas se ven conectados a estas emociones?. La vergüenza, la culpa y la rabia son emociones que están relacionadas con afectos negativos, estados de ánimo, bajo autoestima, carencia de regulación emocional, insatisfacción corporal y alexitimia entre otros. En algunos casos, pacientes bulímicos con un alto nivel de rabia recurren al vómito como vía de escape. Es importante entender las emociones ejercidas a través del “ciclo de atracón y purga” y qué niveles alcanzan estas. No existe una forma fácil

para distinguir el esfuerzo emocional en pacientes con anorexia nerviosa (AN). ¿Cómo estos pacientes expresan sus emociones?.

Se describen niveles de ansiedad y compor-tamiento compulsivo en pacientes con bulimia, y sentimientos de control en pacientes con anorexia. La idea es guiar el proceso a través de un mejor enten-dimiento de sus propias emociones para proporcionar una manera más sana de expresarlas.

Esta revisión teórica busca dar respuestas a los in-terrogantes mencionados con el objetivo de entregar una mejor comprensión del tema referente a las emo-ciones relacionadas con los trastornos alimenticios, de manera que podamos ayudar en la intervención y prevención de los mismos.

Expresión y regulación emocional en los trastornos alimenticios

La experiencia clínica sugiere que mujeres con trastornos alimenticios están propensas a desarrollar emociones negativas hacia su cuerpo. Los trastornos alimenticios son frecuentemente conceptualizados como estrategias de regulación emocional desadap-

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL 6 EXPRESIÓN EMOCIONAL, AFECTO NEGATIVO, ALEXITIMIA, DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN MUJERES JÓVENES CON TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN... 7

tativas. Investigaciones en este aspecto sugieren que el afecto negativo es un importante mediador en la relación entre la insatisfacción corporal y síntomas bulímicos.

Sim y Zeman (2005) diseñaron un estudio para examinar el rol de la mediación de procesos de re-gulación emocional específicos (ej. emocionalidad negativa, carencia del conocimiento de las emo-ciones, afrontamiento no adaptativo con emoción negativa) en síntomas bulímicos. Es así como 234 niñas de 12 años, 11 meses, fueron evaluadas en variables de regulación emocional, insatisfacción corporal y síntomas bulímicos. El resultado indicó que el afecto negativo, la carencia del conocimiento de las emociones y el afrontamiento no adaptativo con emoción negativa, parcialmente medió la relación entre la insatisfacción corporal y los comportamientos bulímicos.

Una investigación preliminar indicó una corre-lación entre actitudes alimenticias restrictivas y el temor a la evaluación negativa (TEN). Sin embargo, tal investigación se concentró exclusivamente en te-mores relacionados con gente en general. El estudio de Gilbert y Meyer (2005) intentó repetir y extender estas conclusiones explorando las relaciones entre la restricción y TEN relacionado con amigos cercanos y parientes. Noventa y un mujeres jóvenes completaron dos versiones cortas de la escala del temor a la eva-luación negativa (TEN). Primero, ellas completaron la escala estándar (relacionada con gente en general) luego una versión corregida (relacionada con amigos cercanos y parientes). Finalmente, ellas completaron las tres subescalas alimenticias del inventario de los trastornos alimenticios (EDI). Los resultados indica-ron que para todo el grupo (relacionado con gente en general y relacionada con amigos) fueron signifi-cativa y positivamente correlacionadas con actitudes restrictivas (obsesión por la delgadez e insatisfacción corporal) pero no con actitudes bulímicas. Sin embar-go, sólo la escala relacionada con gente en general tuvo un poder predictivo individual significativo en las actitudes restrictivas cuando estas dos escalas fueron incorporadas en el análisis de regresión. Así entre la población normal, el temor a la evaluación negativa respecto a la gente en general están relacionadas pero no con la psicopatología bulímica.

Hayaki, Friedman y Brownell (2002) examinaron la correlación entre expresión emocional e insatisfac-ción corporal en una muestra de 147 mujeres jóvenes universitarias. Las mujeres completaron mediciones evaluando la expresión emocional, insatisfacción corporal, fragilidad y síntomas depresivos. La única relación entre la expresión emocional e insatisfacción corporal fue analizada usando regresión múltiple. Los resultados indican que la expresión emocional fue relacionada inversamente a la insatisfacción corporal.

Es decir, mientras menos expresen sus emociones, más insatisfechos se encuentran con sus cuerpos y viceversa. Esta asociación fue importante después de controlar el índice de masa corporal, fragilidad y síntomas depresivos. Las conclusiones son tratadas en términos de estrategias posibles para modificar las preocupaciones de figura y peso en mujeres.

Gilbert y Meyer (2005b) replicaron la relación transversal entre actitudes restrictivas alimenticias y el temor de ser evaluado negativamente por otros, y midieron si los temores a la evaluación negativa longitudinalmente predicen los cambios en actitu-des alimenticias sobre un periodo de siete meses. Durante la primera semana de un año académico y nuevamente en la semana 33, 143 mujeres estudian-tes completaron la escala de temor a la evaluación negativa (TEN), la escala de autoestima de Rosenberg (EAR), la escala de depresión y ansiedad, y las tres escalas alimenticias del inventario de los trastornos alimenticios (EDI). Los resultados indicaron que la relación entre un acentuado temor a la evaluación negativa y actitudes alimenticias restrictivas fueron repetidas transversalmente. Sin embargo, el modelo longitudinal que predice el desarrollo de restricciones no fue significativo. Por otra parte, junto a la depre-sión, los temores a la evaluación negativa predijeron un aumento en actitudes bulímicas, mientras que la autoestima predijo un aumento en la insatisfacción corporal. Las conclusiones apoyaron un modelo por lo cual los individuos con un acentuado temor a la evaluación negativa usarían una patología restrictiva para aumentar su posición entre sus pares. Si este mecanismo no es suficiente, los individuos podrían desarrollar síntomas bulímicos para resolver sus temores a la evaluación negativa.

En pacientes con trastornos alimenticios se pre-senta una incapacidad para procesar emociones. Tal como señala Bruch (1985 en Bydlowski y otros, 2005), los pacientes anoréxicos no sólo muestran una distorsionada diferenciación entre hambre y saciedad sino que rara vez pueden diferenciar sus sensaciones físicas de sus emociones íntimas, las cuales frecuen-temente no pueden describir. Pacientes bulímicos ge-neralmente presentan crisis bulímicas y vómito como respuesta al stress, rara vez relacionan sus crisis con cualquier estímulo emocional (Davis y Marsh, 1986 en Bydlowski y otros, 2005).

La dificultad en la regulación de los estados de ánimo negativos está casi completamente relacio-nada con la bulimia (Cooper y otros, 1988; Leon y otros, 1993; Stice y otros, 1998; Telch, 1997 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). La regulación emocional se refiere a los procesos por los cuales los individuos ejercen influencia en como experimentan y expresan sus emociones. La regulación emocional involucra cambios en el estado temporal extendido de los


estados emocionales: la latencia, tiempo, magnitud y duración en reacciones de conductas, experiencial y psicológicas (Gross, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). La asociación entre dificultades de regulación emocional y bulimia está basada en las características del ciclo de atracón y purga de esta patología, porque los episodios de este ciclo son vis-tos como métodos para regular el afecto negativo. Específicamente, estos ciclos permitirían reducir el reconocimiento de estados mentales cognitivos dolo-rosos (Everill y otros, 1995; Heatherton y Baumeister, 1991 en Gilboa-Stchetman y otros, 2006).

La relación entre las emociones y las patologías alimenticias ha sido largamente establecida, pero se sabe relativamente poco sobre el rol que juega la rabia específicamente, y tampoco existe una com-prensión de los factores cognitivos que llevan este afecto a un trastorno alimenticio. El estudio de Waller y otros (2003) tuvo dos objetivos: determinar los ni-veles de rabia en distintas facetas de los comporta-mientos y diagnóstico de un trastorno alimenticio e investigar si las facetas de rabia están relacionadas con las creencias negativas del individuo. La muestra consistía en 140 mujeres quienes cumplían con los criterios de DSM-IV para trastornos alimenticios y 50 mujeres grupo control. Las mujeres completaron cuestionarios de auto reporte de niveles de rabia y de creencias no saludables y la presencia de comporta-mientos bulímicos fueron grabados en la evaluación. Las mujeres con trastornos alimenticios tenían niveles de rabia y supresión de la rabia más alto, particular-mente si el diagnóstico incluía síntomas bulímicos. Diferentes aspectos de la rabia fueron asociados con comportamientos bulímicos específicos. Las creen-cias no saludables fueron asociadas con altos niveles de rasgos de rabia en ambos grupos mientras que la supresión de la rabia sólo en el grupo de mujeres con trastornos alimenticios. Algunas sugerencias fueron hechas respecto a las formas en las cuales la rabia y la supresión de ésta pueden ser entendidas y tratadas en mujeres con trastornos alimenticios.

El estudio de Overton, Selway, Strongman y Hous-ton (2005) investigó la relación entre la experiencia emocional, los sistemas de creencias esquemáticos y los temas psicológicos asociados a los trastornos alimenticios. En comparación a la mayoría de los estu-dios los cuales se concentran en una o dos emociones y usan muestras no clínicas, este estudio comparó el rango completo de la experiencia emocional en muje-res con trastornos alimenticios versus las mujeres del grupo control. Las medidas usadas incluyen la escala diferencial emocional IV, el cuestionario del Esquema mal-adaptativo temprano de Jung y el Inventario de los Trastornos Alimenticios (EDI-2). El estudio entre-ga la primera evidencia empírica que indica que las mujeres diagnosticadas con trastornos alimenticios

reportan experimentar tanto emociones agradables como desagradables más frecuentemente que las mu-jeres del grupo control. Un hallazgo sorprendente fue saber que las emociones agradables (alegría, interés, sorpresa) correlacionaron más consistentemente con trastornos alimenticios que las emociones desagra-dables en el grupo de mujeres con un TA, mientras que el resultado fue inverso en el grupo control. Aún más, las mujeres con un TA reportaron significati-vamente menos rabia y niveles similares de temor frente al grupo control. Mientras que las mujeres con un TA apuntaron más que las del grupo control en todos los esquemas desadaptados (sugiriendo altos niveles de angustia en mujeres con un TA). El patrón de correlaciones entre el esquema y experiencia de emociones fue claramente diferente en cada grupo y contra intuitivo en el grupo con un TA. En particular, las emociones agradables fueron altamente correla-cionadas con el esquema mal adaptado en el grupo con un TA, pero no en el grupo control. Estos grupos de marcadas diferencias en el patrón de relaciones entre experiencia emocional, trastornos alimenticios y sistemas de creencia sugieren que no es válido sacar conclusiones sobre trastornos alimenticios de inves-tigaciones que usan muestras o ejemplos no clínicos. Los autores discuten dichas conclusiones y sugieren que mujeres con TA son hábiles al usar comporta-mientos de trastornos alimenticios para manipular sus experiencias de estados emocionales positivos y negativos, y esta dinámica debería ser reconocida como un importante factor de mantención.

Un estudio evaluó si las dificultades para regular emociones explican una varianza en el atracón y examinó qué tipos de dificultades para regular las emociones están más fuertemente asociadas con el atracón. Whiteside y otros (2007) diseñaron un estudio que utilizaba la Escala de Diagnóstico de un Trastorno Alimenticio y la Escala de Dificultades en la Regulación Emocional, los que fueron completados por 695 universitarias. Los resultados de la regresión indicaron que las dificultades para regular las emo-ciones mostró una cantidad significativa de varianza en el atracón más allá del sexo, las restricciones ali-menticias y la evaluación de la figura y el peso. Los resultados también indicaron que existe una mayor dificultad para identificar y dar sentido a los estados emocionales y, un acceso limitado a estrategias de re-gulación de emociones fueron principalmente respon-sables en la relación entre dificultades de regulación de emociones y el atracón. Esto respalda un modelo de atracón que incluye vulnerabilidad emocional y un déficit de habilidades que funcionalmente modulan estados de ánimo negativos.

Meyer y otros (2005) diseñaron un estudio con el propósito de encontrar un vínculo entre la rabia y la psicopatología entre hombres adultos-jóvenes


y mujeres. Para este objetivo 125 hombres y 125 mujeres voluntarios completaron dos cuestionarios de auto reporte que medían la rabia (Inventario de Estados de Rabia) y comportamientos y actitudes bu-límicas (Test de Investigación Bulímica, Edinburgh). Los resultados indicaron que aunque, en general, los niveles de rabia no difirieron ampliamente entre géneros, las actitudes bulímicas fueron asociadas con estados de rabia en hombres pero con supresión de la rabia en mujeres. Los hombres parecieron tener más comportamientos bulímicos para reducir los estados de rabia, mientras que las mujeres parecieron usar tales comportamientos para reducir la probabilidad de aparición de estados de rabia.

Forbush y Watson (2006) diseñaron un estudio para evaluar la inhibición emocional y rasgos de per-sonalidad en mujeres con un TA. Mujeres pacientes hospitalizadas y pacientes ambulatorios diagnosti-cados con anorexia nerviosa (N=14) o Bulimia ner-viosa (N=11) fueron comparadas con mujeres sin un TA (N=31). Los resultados del estudio indican que las participantes con un TA inhibieron sus expresiones de emociones negativas y positivas, incluso después de ser controladas por neuroticismo. Las mujeres con un TA también reportaron altos niveles de hostilidad y neuroticismo. Además, las participantes con un TA estaban menos conscientes de sus pensamientos y sentimientos internos (auto-consciencia privada) y una acentuada consciencia de los pensamientos y expectativas de los otros (auto-consciencia públi-ca). Finalmente, las mujeres con bulimia nerviosa reportaron altos niveles de inhibición emocional, neuroticismo, auto-consciencia pública, y hostilidad cuando fueron comparadas con mujeres con anorexia nerviosa. Por lo tanto, esta información sugiere que los individuos que no son capaces de identificar y consecuentemente expresar sus emociones apren-derán a manejar la angustia emocional, conflictos interpersonales y hostilidad no explícita cambiando sus expresiones y falta de visión de perfeccionamien-to activo (sentirse “gorda”).

Opuesto a la considerable cantidad de investi-gaciones que tratan la alexitimia y la consciencia emocional, regulación del estado de ánimo y buli-mia, las investigaciones con respecto a la regulación emocional en anorexia nerviosa es limitada. Incluso, el ciclo conductual de atracón y purga no existe en los subtipos restrictivos de anorexia. Sin embargo, las conclusiones de un estudio reciente sugieren que el excesivo ejercicio en anoréxicas sería un mecanismo alternativo que reemplaza el ciclo de atracón y purga típico de la bulimia y serviría como una estrategia para la regulación emocional en la anorexia (Penas-Lledo y otros, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Además existe evidencia que indica que pacientes anoréxicos usan restricciones de comida

para regular los estados afectivos disfóricos. Polivy y Herman (2002 en Gilboa-Schechtman y col., 2006) indicaron que al refocalizar la tensión en el peso, la figura y el consumo de alimentos puede ser alcan-zado un cierto sentido de control emocional. Rezek y Leary (1991 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) sugieren que las restricciones alimenticias no estarían única y directamente regulando las sensaciones de la falta de control sino que también, y quizás prin-cipalmente, regulando otras emociones negativas que acompañan estas percepciones. Basado en estas conceptualizaciones, postulamos que los pa-cientes anoréxicos también mostrarían deficiencias de regulación emocional.

Alexitimia, Ansiedad y Depresión

Estudios relacionados con pacientes con tras-tornos alimenticios han revelado la presencia de Alexitimia, trastornos depresivos y ansiedad. Zon-nevylle-Bender y otros (2004) compararon estos aspectos de función emocional en dos grupos de pacientes con anorexia nerviosa: adolescentes y adultos. Cuarenta y ocho adolescentes (ADO) y 23 adultos (ADU) con anorexia nerviosa completaron un set de tareas y cuestionarios para medir los dis-tintos aspectos de la función emocional y el control de diferencias de un aspecto cognitivo más general. Ambos grupos mostraron una marcada semejanza; ambos mostraron un alto nivel de alexitimia teniendo un mal desempeño en tareas emocionales midiendo aspectos relacionados con alexitimia. Además, ambos grupos mostraron un alto porcentaje de depresión y ansiedad. A diferencia del grupo adolescente, los adultos obtuvieron puntajes más altos solamente en fobias sociales y específicas. Finalmente, ambos gru-pos no discreparon substancialmente con respecto a la función emocional.

La literatura sobre proceso emocional entre muje-res con trastornos alimenticios se ha centrado princi-palmente en dos temas: Primero, en la especificación entre anorexia y bulimia por una parte, y en la defi-ciencia en el proceso emocional por el otro. Segundo, la contribución de los trastornos alimenticios como una categoría general al proceso emocional más allá de la depresión y la ansiedad. Estudios sobre concien-cia emocional y trastornos alimenticios subrayan la relación entre alexitimia y anorexia nerviosa (Bruch, 1973; Jimerson y otros, 1994 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) y algunos autores han asumido que algu-nos pacientes con trastornos alimenticios podrían ser también alexitímicos. Inicialmente este concepto fue desarrollado al observar pacientes psicosomáticos _suponiendo que la alexitimia es un factor precipi-tante en enfermedades orgánicas (Sifneos, 1973, 1991 en Bydlowski y otros, 2005). La alexitimia está


definida centralmente con tres deficiencias cognitivas afectivas: 1. Dificultad para identificar emociones. 2. Dificultad para describir emociones. 3 Limitada capa-cidad de imaginación y pensamiento orientado hacia el exterior (Bagby y otros, 1994; Taylor y otros, 1992, 1996 en Gilboa-Schechman y otros, 2006). La alexiti-mia ha sido casi exclusivamente evaluada usando la escala de alexitimia de Toronto (TAS) (Bagby y otros, 1994; Taylor y otros, 1992, 1996 en Gilboa-Schechman y otros, 2006).

Desde la descripción de Bruch (1973 en Gilboa-Schechman y otros, 2006) sobre las dificultades cognitivas y emocionales evidentes en mujeres con anorexia nerviosa, las deficiencias en la conciencia emocional han sido vistas como una de las principa-les características de esta condición. Es más, Taylor y otros (1996 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) han encontrado marcadas diferencias en los factores afectivos en la TAS entre pacientes con anorexia y el grupo control. Específicamente, los pacientes con anorexia demostraron gran dificultad en identificar sus emociones y describir sus sentimientos a otros. En relación al aspecto cognitivo del pensamiento orientado hacia lo externo, no se encontraron mar-cadas diferencias entre los pacientes con anorexia y el grupo control. También, altos niveles de alexitimia fueron encontrados en mujeres con bulimia nerviosa (Taylor y otros, 1997 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006).

Pacientes con anorexia y bulimia presentan al-tos niveles de alexitimia y muestran dificultad para reconocer emociones faciales que se les presentan. Kessler y otros (2006) diseñaron un estudio con el fin evaluar si el reconocimiento de emociones faciales es una habilidad básica independiente de la alexitimia. Se evaluó la habilidad para reconocer emociones y alexitimia en 79 pacientes mujeres con trastornos alimenticios y luego se les comparó con un grupo control de 78 mujeres. Fueron usadas la escala de alexitimia de Toronto, Facially Expressed Emotion La-beling (FEEL) y Symptom Check List revisada (SCL-90-R). Los resultados no mostraron grandes diferencias en los puntajes de reconocimiento de emociones entre pacientes con trastornos alimenticios y los de control, pero los pacientes con trastornos alimenti-cios mostraron significativamente más alexitimia y psicopatología. El reconocimiento de emociones no fue relacionado con la alexitimia, la psicopatología o los síntomas clínicos. Así, los autores sugieren que la alexitimia presentada en pacientes con trastornos alimenticios es compleja e independiente al recono-cimiento de emociones faciales básicas.

Bydlowski y otros (2005) diseñaron un estudio de proceso emocional en una población de 70 mujeres con trastornos alimenticios, comparándolo con 70 mujeres control, y luego comparando pacientes ano-

réxicos y bulímicos. El estudio tenía un doble interés. Primero, se propuso medir la conciencia emocional y la alexitimia lo cual facilita una mejor comprensión de los déficits al procesar emociones. Segundo, aumenta la confiabilidad de las medidas limitando la influencia de los factores confusos (depresión y ansiedad) que hacen difícil la identificación y expresión de emo-ciones. Tal examen de la habilidad para procesar emociones en pacientes con trastornos alimenticios debería ayudar a tener una mejor comprensión de sus estilos afectivos cognitivos.

Los participantes completaron el Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory (BDI, depression), una escala de depresión y ansiedad (Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS, anxiety), la escala de alexitimia de Toronto (TAS) y la escala del nivel de conciencia emocional (Level of Emocional Awareness Sacle (LEAS). Los resultados indican que los pacientes con trastornos alimenticios presentan altos puntajes relacionados con la alexiti-mia y bajos puntajes relacionados al LEAS con una incapacidad para identificar y describir sus propias emociones, además de una incapacidad para menta-lizar la experiencia emocional de otros. A diferencia de los puntajes del LEAS, los puntajes de alexitimia fueron relacionados con los puntajes de depresión. Después de haber controlado la depresión, los pun-tajes de alexitimia fueron similares en pacientes con trastornos alimenticios y el grupo control.

Por lo tanto, pacientes con trastornos alimenticios mostraron evidencia de un déficit en el proceso de emociones independiente de un desorden afectivo, debido a los altos puntajes en depresión y ansiedad. En este estudio, pacientes con trastornos alimenti-cios se caracterizaron por presentar un déficit para procesar emociones globales, con una dañada habili-dad para identificar sus propias emociones así como también una incapacidad para juzgar la experiencia emocional de otros. Además, la alexitimia y el nivel de conciencia emocional aparecen aquí como dos ideas diferentes y complementarias para el proceso en las evaluaciones de emociones porque los puntajes del TAS y el LEAS no fueron correlacionados en los pa-cientes con un TA y el grupo control. Esta información tiende a confirmar la naturaleza global del déficit para procesar emociones en los trastornos alimenticios. En este estudio, los pacientes anoréxicos tuvieron una significativa baja en la conciencia de emociones comparados con los pacientes bulímicos. El puntaje del TAS no pudo diferenciarse entre ellos.

La ansiedad social y los trastornos alimenticios frecuentemente coinciden y la evidencia sugiere que la expresión emocional sería un importante mediador. El estudio de Mclean, Miller y Hope (2007) examina la relación entre la ansiedad social, supresión emo-cional y desórdenes alimenticios en un grupo de 160


mujeres no clínicas. Las participantes completaron medidas de auto reporte midiendo ansiedad social, trastornos alimenticios, supresión expresiva, de-presión y afecto negativo. Los resultados indican que la relación entre ansiedad social y trastornos alimenticios está completamente mediada por la supresión expresiva. Las conclusiones concuerdan con una teoría de desplazamiento en la cual un afecto negativo no expresado es desplazado hacia el cuerpo, promoviendo así síntomas relacionados con trastornos alimenticios.

De acuerdo a otros estudios, la información emo-cional del estudio de Bydlowski y otros (2005) (alexi-timia, conciencia emocional) no permite diferenciar entre anoréxicos restrictivos y anoréxicos con purga (Chocharen y otros, 1993; Schmidt y otros, 1993 en Bydlowski y otros, 2005). Opuestamente, anoréxicos con purga se encontraron claramente más depresivos. El dominio y control característicos de los anoréxicos restrictivos han sido frecuentemente descritos como un factor protector ante el riesgo de una depresión. Pacientes con trastornos alimenticios tienen buenas habilidades orales, pero no pueden usarlas adecua-damente para describir sus experiencias emociona-les, indicando una acentuada incapacidad para la comprensión emocional. Esta información también es consistente con las descripciones clínicas de los tipos de dificultades afectivas que caracterizan a los anoréxicos y bulímicos. Incluso, algunos autores consideran los déficits en el proceso de las expe-riencias subjetivas y la percepción de uno mismo como las dificultades más fundamentales en este tipo de trastornos (Corcos, 2000; De Groot y Rodin, 1994; Jeammet, 1997 en Bydlowski y otros, 2005). Estos temas parecieran tener un acceso limitado a sus vidas emocionales y/o sentirse fácilmente domi-nados y abrumados por sus emociones (Bruch, 1962 en Bydowski y otros, 2005).

Varios investigadores describen los trastornos alimenticios como alteraciones en la regulación de los estados de ánimo donde se utilizan estrategias específicas reguladoras relacionadas con el cuerpo y la alimentación (ej. dieta, vómito, ejercicio) como téc-nicas que apuntan a disminuir un afecto desagradable (Taylor y otros, 1997; Telch, 1997 en Gilboa-Schecht-man y otros, 2006). De acuerdo con esta visión, los trastornos alimenticios serían un subtipo de trastorno emocional. Recientemente, un estudio comprehensi-vo familiar de la asociación de los estados del ánimo y trastornos alimenticios concluye que la co-agrupa-ción familiar de los trastornos alimenticios con los trastornos del ánimo tuvo la misma magnitud a los de la agrupación de los trastornos del ánimo por separa-dos. Así, se sugiere que los trastornos alimenticios y los trastornos del ánimo tiene factores causales en co-mún (Mangweth y otros, 2003 en Gilboa-Schechtman

y otros, 2006). Además, la amplia comorbilidad entre trastornos del ánimo y trastornos de ansiedad, por una parte, y los trastornos alimenticios, por otra, res-paldan esta conceptualización (Braun y otros, 1994; Polivy y Herman, 2002 en Gilboa-Schechman y otros, 2006). Si los trastornos alimenticios son realmente un subtipo de trastorno emocional, entonces los déficits en el proceso emocional observados en pacientes con un TA deberían ser completamente mediados por la depresión y la ansiedad. Por otro lado, si los trastor-nos alimenticios constituyen una patología distinta, entonces la depresión y la ansiedad deberían moderar esta relación. En forma consistente con la hipótesis de mediación, Corcos y otros (2000 en Gilboa-Schecht-man y otros, 2006) se encontraron que altas tasas de alexitimia en pacientes anoréxicos comparada con las tasas de pacientes bulímicos estuvieron más relacio-nados con la depresión que con un modo incremen-tado de alexitimia de función autónoma. Además, en un estudio reciente, Espina Eizaguirre y otros (2004 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) examinaron la relación entre alexitimia, ansiedad y depresión en los trastornos alimenticios. Se encontró que la depresión y la ansiedad mediaron la relación entre trastornos alimenticios y alexitimia.

El papel que juega la depresión y la ansiedad en la relación entre trastornos alimenticios y la regulación emocional, ha sido considerado solamente de manera indirecta, mayormente en estudios en los cuales se examinan varias técnicas de afrontamiento. Por ejem-plo, Pastón y Dignes (1997 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) investigaron la relación entre el atracón (ingerir compulsivamente), evitación de afrontamien-to y la depresión en mujeres universitarias. Se en-contró que mientras comer compulsivamente estaba correlacionado significativamente con la evitación al afrontamiento, dicha relación estaba completamen-te influenciada por la depresión. Hinrichsen y otros (2003 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), propor-cionan evidencias consistentes al punto de vista de dicha influencia. Encontraron que, entre pacientes con Bulimia Nerviosa (BN), la ansiedad social estaba asociada con niveles más altos de la psicopatología bulímica. Por otro lado, la ansiedad social en el grupo de anorexia restrictiva, estaba conectada a un alto nivel de disociación que fue señalado como una medida de regulación emocional. Posteriormente Penas-Lledo y otros (2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), señalan que en la relación entre regula-ción de afecto, ansiedad y anorexia el hacer ejercicio sirve como posible estrategia para regular el afecto en pacientes con Anorexia Nerviosa (AN). De igual modo, indicaron que altos niveles de depresión esta-ban presentes en todos los pacientes con trastornos alimenticios (tanto BN como AN) quienes practicaban exceso de ejercicio; sin embargo, niveles de ansiedad y somatización eran particularmente altos solamente


entre paciente con AN que hacían ejercicio en exceso. Tomándolos en conjunto, estos estudios sugieren que el distres emocional se encuentra en la relación entre trastornos alimenticios y regulación emocional.

En concordancia con la hipótesis de manejo emo-cional deficiente, Gilboa-Schechtman y otros (2006) encontraron que, como grupo, pacientes con AN y BN reportaron niveles de conciencia emocional significa-tivamente más bajos en comparación al grupo de con-trol, en la mayoría de ítems medidos. En comparación con el grupo de control, pacientes con BN presentaron niveles de conciencia emocional más bajos en dos de los cuatro ítems medidos. Así mismo estos pacientes también reportaron haber usado más estrategias de regulación emocional deficiente que los del grupo de control. La hipótesis de desorden específico recibió tan sólo apoyo parcial en este estudio. Tomando en cuenta que pacientes con AN reportaron consistente-mente más alexitimia y menos claridad emocional y atención a emociones que los de BN, las diferencias en alexitimia, resultaron no significativas cuando se controló el distrés. En claridad emocional y atención a emociones resultaron significativas las diferencias cuando se controló el distrés.

Tal hallazgo recalca la importancia de examinar la toma de conciencia emocional considerando tanto las capacidades como las deficiencias. Los de AN repor-taron más dificultades que los pacientes con BN en la mayoría de los factores medidos de conciencia emo-cional; los de BN no reportaron más dificultades que los de AN en ningunas de las medidas de regulación emocional. De hecho, AN tendieron a reportar niveles más altos de desorden (medidos por la escala de dis-tracción de RSQ), y niveles emocionales más bajos en cuanto a autoeficacia (como fue medido por el NMR) en comparación con BN, aunque estas diferencias no fueron significativas. A pesar de haber sugerido con anterioridad diferencias significativas entre AN y BN en algunas medidas de conciencia emocional, los dos grupos aparentan ser más similares en el perfil total de deficiencias emocionales.

La hipótesis de la medición del distrés emocio-nal estuvo mayormente respaldada en el estudio de Gilboa-Schechtman y otros (2006). Ninguna de las diferencias en la toma de conciencia emocional o en la regulación emocional entre mujeres con trastor-nos alimenticios y controles normales, permaneció significativa después de controlar estadísticamente la medición del distrés emocional. Es importante men-cionar que en el estudio de las medidas de distrés emocional se incluyeron una variedad de medidas de ansiedad, particularmente ansiedad social, la cual suele existir mayormente en patologías alimenticias. Seguidamente, al controlar las medidas de depresión y ansiedad, utilizando el análisis de regresión, los au-tores encontraron que tan sólo una medida de rumia-

ción permaneció significativamente correlacionada con una medida continua de patologías alimenticias. Los resultados apoyan y extienden los estudios de Espinoza Eizaguirre y otros (2004 en Gilboa-Schecht-man y otros, 2006), quienes reportan que en TA se presentan niveles más altos de alexitimia que los del grupo control, pero que controlando la depresión y la ansiedad se extingue este efecto. Consistente con es-tudios anteriores, Gilboa-Schechtman y otros (2006) encontraron niveles significativamente más altos de depresión y ansiedad vista como un estado emocional más permanente y ansiedad social entre pacientes con trastornos alimenticios comparados con el grupo de control (Braun y otros, 1994; Polivy and Herman, 2002 en Gilboa-Shechtman y otros, 2006).

Braun y otros (1994 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) encontraron que la comorbilidad psiquiátrica es la norma entre pacientes con trastornos alimenti-cios. La depresión mayor es el diagnóstico comórbido más común en TA (Barun y otros, 1994; Polivy y Her-man, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), el desorden de ansiedad es el segundo más común en diagnósticos comórbidos (Braun y otros 1994; Polivy y Herman, 2002, en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), y la ansiedad social es el diagnóstico más común dentro de la ansiedad entre BN y AN (Braun y otros, 1994; Laessle y otros, 1987 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006).

Gilboa-Schechtman y otros (2006) también encon-traron que la rumiación estaba asociada con la pa-tología de trastornos alimenticios sobre la influencia del distrés emocional. Esto llama la atención ya que la rumiación ha sido relacionada directamente con una gran variedad de estudios.

Zonnevijlle-Bender y otros (2002) investigaron si pacientes adolescentes con un trastorno alimen-ticio también mostraban un déficit en regulación emocional. Para medir el funcionamiento emocional se administró el cuestionario TAS y un test de reco-nocimiento de emociones a 30 adolescentes con un trastorno alimenticio y a 31 niñas saludables. Dichas participantes fueron elegidas con igualdad en edad, educación y estrato social. Tareas cognitivas para-lelas y no emocionales, fueron administradas en la misma ocasión para ver si dicho déficit era debido a alguna emoción específica o a alguna razón cognitiva generalizada. Las pacientes con trastorno alimenticio obtuvieron un mayor puntaje en los TAS y obtuvie-ron un menor puntaje en el test de reconocimiento emocional. Sin embargo, no se observaron diferen-cias en los instrumentos cognitivos no emocionales entre grupos. Por tanto, se concluyó que las pacien-tes adolescentes con un trastorno alimenticio, tanto como los pacientes adultos, están caracterizados por alexitimia y muestran déficit específicos en su funcionamiento emocional.


En el estudio de Zonnevylle-Bender y otros (2004), el funcionamiento emocional de pacientes adolescen-tes con Anorexia Nerviosa fue comparado con dos grupos control, otro grupo de pacientes internados en un psiquiátrico y un grupo control saludable. Cua-renta y ocho pacientes con Anorexia Nerviosa (AN), 21 pacientes psiquiátricos con desorden depresivo y/o ansiosos (PSYCH) y 48 personas saludables como grupo de control (GC) completaron una batería de ta-reas y cuestionarios diseñados para medir diferentes aspectos de funcionamiento emocional. Tareas cog-nitivas paralelas fueron administradas con el fin de controlar las diferencias de tipo cognitivo. Los grupos AN y PSYCH tuvieron déficit claro en funcionamiento emocional comparado al grupo GC. Considerando la información del cuestionario de alexitimia, fue el grupo AN quien obtuvo un puntaje significativamente peor en cuanto al funcionamiento emocional com-parado con el grupo GC. En los resultados sobre las tareas emocionales, ambos grupos psiquiátricos ob-tuvieron peores resultados que el grupo control en el procesamiento de información emocional visual y, al igual, el grupo PSYCH tuvo más dificultades memori-zando respuestas a estímulos emocionales auditivos que los grupos AN y GC. Además, el grupo PSYCH pro-cesó más lentamente la información emocional que el grupo GC. No se encontraron diferencias entre los tres grupos en la tarea cognitiva no emocional.

El propósito del estudio de Kucharska-Pietura y otros (2004) fue el de examinar el reconocimiento emocional (prosódico y visual) en anorexia nerviosa. Treinta personas con anorexia nerviosa y un grupo de comparación de 30 mujeres saludables fueron puestas a prueba a través de estímulos faciales y vocales que consistió en expresar emociones espe-cíficas ante tareas neutrales. El grupo de mujeres con anorexia nerviosa tuvo resultados pobres en cuanto a reconocimiento emocional. Esto fue más marcado en emociones negativas faciales y se dieron ambas emo-ciones tanto positivas como negativas en estímulos vocales. Esta habilidad disminuida para reconocer el afecto negativo en caras se mantuvo hasta después de haber ajustado las variables edad, educación y depresión. Las personas con anorexia nerviosa tienen dificultad para reconocer emociones expresadas con el rostro y el tono de voz. A esto se le puede atribuir su bajo nivel de comunicación interpersonal y falta de empatía, las cuales son asociadas con pacientes con anorexia nerviosa.

Godart y otros (2007) condujeron una revisión crítica literaria acerca de estudios determinando el predominio de trastornos del ánimo en sujetos con trastornos alimenticios. Una búsqueda en un manual computarizado (Medline) fue realizado para todos los estudios publicados en comorbilidad entre trastorno alimenticio y trastorno del ánimo con el fin de tener

criterios de diagnóstico suficientemente homogéneos en 2006. Los resultados indicaron que muy pocos estudios incluyen grupos de control, pocos estudios comparan subgrupos diagnósticos de sujetos con trastornos alimenticios; los hallazgos son escasos o discrepantes. Los resultados son discutidos a la luz de problemas metodológicos observados. Es importante revisar los resultados de estudios publicados para plantear líneas de investigaciones futuras.

La vergüenza y la culpa en los trastor-nos alimenticios

La investigación inicial sugiere que el afecto tími-do tal como vergüenza pueden perpetuar el síntoma bulímico entre los individuos que sufren de bulimia nerviosa (BN). Hayaki, Friedman y Brownell (2002b) presentan resultados de investigación a partir de dos estudios donde examinan la relación de la vergüenza con los síntomas bulímicos. En el primer estudio, la relación de la vergüenza con los síntomas bulímicos fue examinada entre 137 estudiantes universitarias de pre-grado de género femenino. La vergüenza ex-plicó partes significativas de la variación en síntomas bulímicos después de haber controlado la edad, su peso, culpabilidad, y estado de ánimo. Un segundo estudio examinó la severidad de la vergüenza en 30 pacientes bulímicos comparados con 28 pacientes que padecían de un trastorno alimenticio con sínto-mas subclínicos. Aunque los pacientes con síntomas bulímicos más severos exhibieron niveles más altos de vergüenza, esta relación no fue independiente de la relación compartida con la depresión y la culpa. Las conclusiones son discutidas relacionando el rol de la vergüenza con los síntomas bulímicos.

El ajuste entre la patología de trastornos alimen-ticios y la rumiación se puede mediar a través de la vivencia de la vergüenza. De hecho, investigaciones recientes encontraron que tanto las comparaciones sociales como la vergüenza están correlacionadas perceptiblemente con la rumiación, y la asociación entre la vergüenza y la depresión no es mediada totalmente por la rumiación (Cheung y otros, 2004 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Además, se ha encontrado que la vergüenza se puede relacionar con los síntomas bulímicos a nivel superior a los efectos de la depresión (Hayaki y otros, 2002 en Gilboa-Sche-chtman y otros, 2006). Específicamente, la relación entre la vergüenza, la clase social, y la depresión presente dentro de la anorexia y la bulimia necesita ser explorada.

Investigaciones substanciales se han realizado acerca de la influencia del clima de la familia en el transcurso de enfermedades mentales severas según lo determinado por la construcción de la


emoción expresada (EE) (Kuipers y Moore, 1995 en Perkins y otros, 2005). El concepto de EE (Brown y Rutter, 1966 en Perkins y otros, 2005) se refiere a las actitudes y a los comportamientos afectivos (críticas, hostilidad, sobre-implicación emocional y calidez) de algún familiar o ser significativo hacia el paciente psiquiátrico. En muestras de personas con trastornos alimenticios, se ha encontrado una alta EE (es decir, mayores comentarios críticos y sobre-implicación emocional) que permite predecir los re-sultados (Butzlaff; Hooley, 1998 en Perkins y otros, 2005) y la posibilidad de discontinuar el tratamiento (Szmukler y otros, 1985 en Perkins y otros, 2005). En un estudio de consecuencias en pacientes BN con familias de altos y bajos niveles de EE (Hedlund y otros, 2003 en Perkins y otros, 2005) los pacientes provenientes de familias con altos niveles de EE de-mostraron inicialmente más patología de trastornos alimenticios y la profundidad de su depresión obtuvo un resultado peor en las subescalas del “conflicto” y de la “organización” de la escala del ambiente de la familia (Moos y Moos, 1981 en Perkins y otros, 2005). En la admisión hospitalaria para el tratamiento, los resultados del estado de EE son importantes para predecir la severidad y el curso de los síntomas depresivos del BN. Sin embargo, aunque un nivel alto de EE pueda contribuir a la continuación de los síntomas del trastorno alimenticio, es probable que la relación sea bidireccional, con síntomas más severos obteniendo un nivel de EE más alto. Así pues, al igual que los niveles de EE pueden predecir el resultado del tratamiento, los niveles de EE pueden también determinar si los pacientes involucran a sus padres dándoles un lugar especial en el tratamiento (Perkins y otros, 2005).

Finalmente, pueden existir factores que rodean la personalidad y la psicopatología de la gente con BN que afectan su relación con sus padres y la probabi-lidad de implicarlos en el tratamiento. En compara-ción con pacientes con AN, los BN se muestran más independientes, con mayor probabilidad de tener relaciones románticas, más conscientes de su lucha y de conflictos con sus padres (Le Grange Lock y Dy-mek, 2003 en Perkins y otros, 2005). Estos autores expresan que la depresión y la ansiedad comórbidas son comunes (Brewerton y otros, 1995; Bulik, 1995 en Perkins y otros, 2005) y que un subgrupo de indivi-duos con BN demuestra comportamientos impulsivos tales como abuso de sustancias, intentos suicidas, daño deliberado a sí mismos, desinhibición sexual y hurto en tiendas (Lacey, 1993 en Perkins y otros, 2005). Sería de esperarse que los pacientes que exhiben tales comportamientos puedan tener una relación más pobre con sus padres y, por lo tanto, es menos probable que los impliquen en el tratamien-to. Además, los individuos con BN son típicamente reservados sobre sus comportamientos bulímicos

debido a las sensaciones asociadas a la vergüenza y a la culpabilidad (Brooks, LeCouteur y Hepworth, 1998 en Perkins y otros, 2005), lo cual potencialmente sería otra razón para no involucrar a sus padres en el tratamiento.

Discusión

Los trastornos alimenticios en estos últimos años han despertado una preocupación social y sanitaria creciente como enfermedad que se incrementa en el mundo. La incidencia de la Anorexia Nerviosa ha aumentado en la década pasada en Chile así como también en países extranjeros. Los trastornos alimen-ticios (TA) se refieren a las enfermedades psicosomá-ticas que aparecen con frecuencia como problemas de salud crónicas durante la adolescencia y cuya tasa de mortalidad es la más alta entre desórdenes psiquiátricos. Las enfermedades psicosomáticas son aquellas en las que una emoción persistente o recurrente acompaña la actividad física con dicha emoción. Es decir, el sentido de la emoción bajo la forma de sensación subjetiva se encuentra ausente. En Chile, se estima que el predominio de la Anorexia Nerviosa en la población femenina está del 0.5 a 1.0 por ciento y el 1.0 a 3 por ciento en los casos para la bulimia Nerviosa (BN) (Urrejola, 2005). Estos núme-ros aumentan doblemente cuando los adolescentes “sanos” con costumbres alimenticias desordenadas se preocupan anormalmente por su peso corporal. La edad media del inicio de un desorden alimenticio es de 13.75 años de edad, con un radio de acción de edad de 10 a 25 años (Urrejola, 2005).

Algunos estudios transversales establecen un mal pronóstico de tratamiento para estos casos. El cincuenta por ciento de pacientes reporta tener recuperación totalmente, el 30% se ha recuperado parcialmente, y el 20% restante no demuestra ningu-na mejora en sus síntomas. La mortalidad prematura explica el cinco por ciento y es sobre todo debido a las complicaciones cardíacas y al suicidio (Urrejola, 2005). En vista de esta situación, la importancia de entender estos trastornos se presenta de perspecti-vas distintas, para acercarse a estos trastornos de manera preventiva y/o promover el tratamiento en un modo más eficaz. Los expertos tienden a ver los trastornos alimenticios como reflejo de conflictos emocionales. Una forma para entender TA, es con una mirada más atenta a las emociones asociadas a estos trastornos.

Las emociones juegan un papel crucial en nuestras vidas cotidianas tanto en nuestro interior como en las interacciones con las demás personas. Las emociones son factores esenciales en la creación del significado, las opiniones y las cogniciones sobre uno mismo y la percepción sobre los acontecimientos. Las emociones


también actúan como filtros en la comunicación, la interacción y orientan al ser interior hacia otros dentro de un contexto (Dankoski, 2001). Cómo y qué senti-mos determina nuestro ánimo y reacciones a ciertas situaciones que vivenciamos diariamente. Los trastor-nos alimenticios afectan a las personas que se sienten ajenas al control sobre sus propias emociones, entre estos están comúnmente los desórdenes de ansiedad y la depresión y como manera de canalizar emociones negativas como hemos mencionado anteriormente. Las emociones negativas afectan la autoestima de una persona, las relaciones interpersonales desa-rrollan creencias destructivas que eventualmente concluyen en comportamientos mal-adaptativos. El real conocimiento o la carencia de él y del significado de su experiencia es lo que determina en gran parte el comportamiento y disfunción mal-adaptativa. La disfunción viene de una falta en el proceso de simbolización constructiva y de la activación de los esquemas disfuncionales de la emoción desarrollada en la experiencia de vida (Greenberg, Rice y Elliot, 1993). Consecuentemente, podemos presumir que algo salió mal en los procesos experimentados en las relaciones interpersonales tempranas del paciente anoréxico o bulímico y que se vieron confundidos en la capacidad de distinguir entre emociones y hambre. Los conflictos maritales, la pérdida de un amigo o un miembro de la familia son ejemplos de las circunstan-cias difíciles que, pasadas por alto, pueden accionar esquemas emocionales disfuncionales. Es importan-te considerar experiencias anteriores así como las situaciones actuales, para facilitar una reconstruc-ción apropiada de estos esquemas emocionales. El terapeuta puede dirigir así al paciente para construir nuevos significados a las experiencias de vida con una mejor comprensión de emociones.

La terapia enfocada en la emoción de Greenberg (EFT), describe tres tipos de emociones: emociones primarias, secundarias e instrumentales (Greenberg, 2002). Un trastorno alimenticio es una manera de escaparse o un medio de distracción a emociones mal-adaptativas. Cuando una persona no internaliza emociones adecuadamente, el centro de la atención es entonces hacia fuera, precisamente en el aspecto físico. Greenberg cree que si los esquemas emociona-les mal-adaptativos pueden ser reestructurados, los clientes desarrollarían una relación diferente con sus emociones. Además, desarrollarían diferente sentido o concepto de sí mismos, así como el manejo de sus emociones.

Subsiguiente a una revisión teórica de varias investigaciones, que relacionan el tema de las emociones a los trastornos alimenticios, es posible afirmar que éstas desempeñan un papel importante en su desarrollo. Existe un gran nivel de dificultad en la expresión emocional en pacientes con BN y AN, so-

bre todo emociones negativas tales como vergüenza, cólera y culpa. Podemos convenir que estos pacientes desarrollan formas mal-adaptativas de expresión de sus emociones reactivas, así pues, evidentemente perpetúan estas emociones como síntomas de dichos trastornos. Otra línea de investigación alrededor de las emociones se liga a alexitimia la cual es la inha-bilidad de identificar emociones y se describe con frecuencia en pacientes que padecen de trastornos alimenticios. Los pacientes con alexitimia no sólo tienen dificultades en la regulación de la emoción y la expresión emocional, sino que también exhiben dificultades en el reconocimiento de la mayoría de las emociones en general.

Una característica distintiva de los trastornos ali-menticios es la insatisfacción corporal que se puede asociar a la emoción de la vergüenza. Esto es sobre todo porque la gente con anorexia o bulimia, basa su autoestima en gran medida por la aceptación de su cuerpo. Podemos entonces especular que, en el caso de estos pacientes, una manera de mantener el con-trol ante una situación de tensión, es con restricción de alimentos. Es decir, una manera de disminuir los niveles de angustia y de ansiedad es con una dieta drástica. Y en gran parte, en el caso de pacientes BN, los síntomas tales como vomitar podrían ser los medios para expresar rabia. Las purgaciones son gesticuladas por la tensión o la infelicidad y segui-das a menudo por mayor infelicidad. Si unimos este enfoque o marco de referencia al discutir trastornos alimenticios, con un enfoque de los sistemas de la familia, podemos relacionar cierta dinámica familiar con el tema de las emociones. Para entender este enfoque es importante ver a la familia como un sistema y no al individuo afectado por el trastorno solamente. Las conceptualizaciones tempranas de la anorexia en la adolescencia, proponen modelos de familias psicosomáticas (Minuchin, Rosman; Baker, 1978, en Cook-Darzens, y otros, 2005). Según Grinker y Spiegel (1945 en Greenberg y Safran, 1987) las fa-milias “anorexígenas”, generan a un miembro con AN en la familia (Selvini-Palazzoli, 1978 en Cook-Darzens y otros, 2005). Así, se sugieren patrones específicos familiares o disfunciones en la familia que contribu-yen al desarrollo y perpetuación del trastorno.

Uno de los autores más influyentes de la teoría sistémica, Salvador Minuchin, desarrolló un modelo estructural de la familia (Cook-Darzens y otros, 2005; Vidovic, Juresa, Begovac, Mahnik, y Tocilj, 2005) que identificó cinco características predominantes de las interacciones que mantienen el “trastorno de la soma-tización” en la estructura familiar: (1) límites difusos en sus subsistemas donde no están bien definidos los roles; (2) sobreprotección, reflejada en el alto nivel de preocupación que los miembros de la familia tienen del bienestar de los otros; (3) rigidez, caracterizada


por una necesidad para mantener el status quo; (4) evitación del conflicto, caracterizada por la negación; (5) y la triangulación, ejemplo de casos en que la hija participa en conflictos maritales.

Una descripción típica de una familia con un miembro anoréxico es que se manifiesta general-mente fusionada, rígida, y dedicada al sacrificio personal. Posteriormente, podemos predecir que las familias que tienen un adolescente diagnosticado con AN, evitan el conflicto, cuidan excesivamente a sus miembros, y usan límites difusos en sus subsistemas. En este caso, la restricción del alimento podría ser una manera de expresar un estado emocional negativo. En estos tipos de familias, la expresión emocional no es favorecida. Así, nos ayuda a comprender el por qué estos adolescentes aprenden a expresar sus emociones negativas en una forma mal-adaptativa y desarrollan dificultades en el reconocimiento de sus propias emociones. Cabe destacar también que los expertos suelen describir a estos pacientes como perfeccionistas. Tienden a sentirse como centros de atención y a sentir una presión externa puesta en ellos. Posteriormente, sus mayores niveles de fun-cionamiento aumentan la ansiedad que genera la necesidad de mantener sus niveles inalcanzables de demanda hacia sí mismos. Está claro que los síntomas tales como la dificultad en el reconocimiento de la emoción y la expresión emocional están asociados a los trastornos alimenticios. Siendo el alimento la ne-cesidad básica para sobrevivir como seres humanos, podemos sostener la hipótesis de que privándose de él, podría ser la manera de ejercer control y disminuir la angustia.

Los trastornos alimenticios han sido más frecuen-tes entre la población femenina como resultado de cómo funciona nuestra cultura. La mayoría de las in-vestigaciones encontradas con respecto a trastornos alimenticios se enfoca sobre todo en adolescentes y mujeres jóvenes de nivel universitario. Una razón para esto se podría atribuir a la pubertad, durante los años de la preparatoria en los que ocurren aumentos hor-monales fluctuantes y que, consecuentemente llevan a la adolescente a un mar de diferentes emociones.

Erikson a través de la teoría del desarrollo psico-social, en la que considera ocho etapas que vive la persona a través de su vida, explica lo que vivencia el adolescente típico. Durante el quinto escalón o quinta etapa, Erikson define la “identidad contra la confusión de roles” (Erikson, 1968), el adolescente se muestra preocupado por primera vez de cómo se presenta a sí mismo ante otros. Esto hace que las jóvenes ado-lescentes sean afectadas intra-psíquicamente por sus cambios corporales inesperados. Esto en conjunto con el impacto de los medios de comunicación y con la necesidad de sentirse parte del grupo, genera una constante necesidad de “perfección” que lleva en últi-

ma instancia al desarrollo de un trastorno alimenticio. El dominio de sí mismo en pacientes anoréxicas y la purgación constante en pacientes bulímicas es una manera de hacer frente a la tensión, cólera, vergüen-za, culpa y tristeza y como una forma de expulsión de emociones acumuladas.

Estos trastornos o hábitos alimenticios mal-adaptativos se pueden perpetuar en la edad adulta temprana y ser reforzados por la presión social en la etapa universitaria. Dicha etapa (en casos donde la persona se va de su ciudad para asistir a la univer-sidad) suele ser la primera vez que el adolescente experimenta las tareas de un adulto en relación a proporcionarse su alimento, dinero y de estudiar bajo sus propios medios. Si no existe una autoestima sana y buenos hábitos alimenticios fomentados desde una edad temprana en sus propios hogares, es entonces muy probable que éstos empeoren una vez lejos de sus casas.

La presión de ser aceptado de acuerdo al perfil de belleza propuesto por los medios, por nuestros pa-dres, y los modelos actuales, afecta más a las chicas jóvenes hoy en día. Aunque muchachas adolescentes y las mujeres jóvenes comprendan el 90 por ciento de los casos de los trastornos alimenticios en los Esta-dos Unidos, según el Instituto Nacional para la Salud Mental, hombres y niños pueden también desarrollar estos trastornos. Los investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard tienen nuevos datos que sugieren que hasta un 25 por ciento de adultos con trastornos alimenticios son de género masculino. El estudio fue basado en la información obtenida de la réplica nacional de la encuesta sobre la comorbilidad, una encuesta sobre salud mental de casi 9.000 adultos a través de los E.E.U.U. (ANRED). Una investigación adicional dirigida hacia una po-blación más amplia que incluya a hombres y a niños es necesaria debido a la psicopatología creciente de estos grupos en los últimos años.

Además la mayoría de las investigaciones encon-tradas muestran ejemplos clínicos principalmente debido a la accesibilidad que se tiene de los casos registrados. Con el fin de promover programas pre-ventivos, sería interesante investigar en muestras no-clínicas observando a los individuos que podrían estar en peligro de caer en un TA. De manera que, desarrollando una escala para medir niveles de afecto negativo u otras formas mal-adaptativas de expresión emocional se podría tal vez proporcionar conocimiento personal, evitando algún trastorno. El acceso a estos programas podría así, ayudar a informar, educar, y a supervisar a cualquier persona en riesgo. A través de dicho acercamiento, los tera-peutas podrían adquirir una mirada más atenta en las estructuras familiares y al efecto que tienen sus miembros en los hábitos alimenticios, llevando a una


reducción en los mismos. Una investigación adicional es necesaria para lograr comprender detalladamente las dinámicas familiares en cuanto al desarrollo de trastornos alimenticios con el fin de poder ofrecer una variedad más amplia de tratamientos.

Considerando los resultados de las investigacio-nes presentadas en este artículo, y en común acuerdo con nuestras reflexiones, es relevante estudiar los efectos de las emociones en estos trastornos. Desde un punto de vista preventivo, es importante incorpo-rar nuevas técnicas en ciertos programas a través de estrategias de prevención que se ocupen de la resolu-ción del conflicto y de la expresión emocional, con el objetivo de ayudar a estos pacientes a reconocer sus emociones reactivas y a expresarlas de una manera más adecuada. Nuevas intervenciones terapéuticas que incorporen un enfoque de comprensión de las emociones, paralelamente con la Terapia Cognitiva Conductual, por ejemplo, en pacientes diagnostica-dos con AN o BN, podrían ayudar a tomar conciencia de las emociones subyacentes y modificar los com-portamientos que perpetúan el círculo vicioso.

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Abstract: This paper is a theoretic revision of previous research, which re-evaluates in depth the relationship of eating disorders with certain emotions in patients who suffer from Bulimia and Anorexia Nervosa. Furthermore, it seeks to answer questions guided towards emotional expression and regulation in eating disorders, levels of alexithymia, anxiety and depression, as well as the effects of shame and guilt in such disorders. The main objective is a broader comprehension of emotions related to eating disorders in order to aid during intervention and prevention. The idea is to coach the process through an improved understanding of their emotions and thus providing a healthier way to express them.

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*Mariana MaristanyFundación Aiglé. Virrey Olaguer y Feliú 2679E-Mail: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 19-36© 2008 Fundación AIGLE.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

Mariana Maristany*

Resumen

Este artículo tiene por objetivo describir los diferentes métodos de evaluación y diagnóstico de las relaciones interpersonales y sus perturbaciones. Se realiza una revisión teórica de los modos de conceptualizar qué es una relación interpersonal y cómo evoluciona el desarrollo de los patrones interpersonales en niños y adultos. La psicología cognitiva y las teorías del apego son aportes fundamentales para su estudio.

Por otro lado, nos centraremos en el problema del diagnóstico, ya que no contamos con clasifi-caciones consensuadas en torno a este tema. Se presentarán modelos dimensionales de diagnóstico como una alternativa.

Finalmente, se describirán diversos instrumentos de evaluación de patrones de apego y relaciones interpersonales que pueden ser administrados tanto para consultas individuales como familiares y de pareja. Durante mucho tiempo, los modelos de trabajo familiar rechazaron los métodos de evaluación ya que eran un modo de etiquetar al individuo y no contemplar la dinámica familiar. En la actualidad este tipo de instrumentos ya son de gran utilidad en el ámbito clínico. Se incluyen instrumentos utilizados y adaptados en nuestro país, sus ventajas y desventajas.

Palabras claves: Relaciones interpersonales, familia, evaluación, instrumentos.

Key words: Interpersonal relationship, family, assessment, test.

Introducción

Carlos de 34 años, no se siente satisfecho con el tipo de relaciones que establece. Se siente distante, inseguro y siente que no encuentra en quién confiar, no puede contar lo que íntimamente le ocurre, su soledad afectiva se hace insoportable. Puede estar en reuniones, parecer sociable, pero sentirse muy distante emocionalmente.

Beatriz, tiene muchas dificultades para comuni-carse con su hija adolescente. Desde hace unos me-ses su hija se dirige a ella agresivamente, cosa que la irrita y terminan peleando. Hasta hace poco tiempo, su hija era cariñosa, expresiva y compañera.

Karina y Eduardo se casaron hace 4 años, ella siente que Eduardo no la escucha ni se interesa por sus cosas. Eduardo siente que Karina lo abruma con

problemas y que siempre se está quejando por todo. No se entienden, Karina se irrita y pelea, y él se siente desanimado, sin energías.

Cada uno de estos casos pueden ser motivos para realizar una consulta psicoterapéutica. En cada uno de ellos los problemas interpersonales se encuentran en el foco de la consulta. En el primer caso, Carlos muestra patrones de relación insatisfactorios. ¿Di-chos patrones son el producto de una perturbación individual crónica que organiza sus relaciones de este modo? ¿Son patrones estables o se han ido modificando? En el caso de los problemas de rela-ción materno-filiales, ¿los problemas relacionales se encuentran ligados a problemas en la dinámica fami-liar o son una consecuencia directa de los cambios evolutivos adolescentes?, ¿se modifican las alianzas, las fronteras, la comunicación y la cohesión familiar? Finalmente, en el último caso los problemas de re-lación interpersonal, afectan la relación de pareja, ¿es un problema de comunicación o de motivación interpersonal insatisfecha?

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En estos ejemplos se visualiza la complejidad para definir qué es un problema interpersonal, cuándo se puede definir como problema de relaciones interper-sonales o problemas de relación asociados a tras-tornos individuales. En cualquier caso los clínicos debemos resolver cómo intervenir. Por ello, contar con herramientas para el diagnóstico adecuado, es un aporte para mejorar el juicio clínico y de esta manera realizar adecuados diseños terapéuticos ajustados para cada situación.

Este artículo pretende realizar un aporte para el trabajo clínico de diagnóstico y evaluación de las relaciones interpersonales y sus perturbaciones, recorriendo los antecedentes históricos, adentrán-donos en los problemas del diagnóstico y los tipos de instrumentos para la evaluación.

A) Introducción teórica

1) AntecedentesEl interés por el estudio de las relaciones inter-

personales surge en forma sistemática con el flore-cimiento de las escuelas interpersonales en los años 1930-40. Sectores políticos, científicos y económicos se mostraban sensibles a las consecuencias psicoló-gicas de la depresión económica y la calidad de vida de la sociedad industrial. Las teorías interpersonales como las de Horney (1961), Leary (1957) y Sullivan (1959), emergieron entre 1940 y 1950 como una reacción en contra de las teorías prevalentes en los Estados Unidos, el psicoanálisis y las teorías com-portamentales.

Por otro lado, Bowlby (1958) con la teoría del ape-go, propone que la búsqueda de apego interpersonal es el primer objetivo del ser humano en su desarrollo. Es un impulso innato del sistema de apego que tiene el propósito de mantener la proximidad del niño con su cuidador en condiciones amenazantes y proveer un sentido de seguridad en situaciones menos amenazantes en las que la exploración del niño es facilitada. “La conducta de apego del niño es activada especialmente por el dolor, la fatiga y cualquier cosa atemorizante y también por el hecho de que la madre sea o parezca inaccesible” (Bowlby, 1989).

Los estudios en terapia familiar acerca de los mecanismos de la comunicación humana fueron muy relevantes en este campo (Bateson, 1976, 1977 y Watzlawick, 1967). El terreno de la interacción se constituye como área de estudio específico. No se

estudian los rasgos de personalidad por un lado, y las condiciones ambientales o situacionales por otro, sino que la interacción se estudia como campo de investigación en sí mismo.

Mas recientemente, los desarrollos de Alden, Wiggins, y Pincus (1990); Benjamin (1974, 1993); Horowitz (1988,1993, 2004) y Kiesler (1983, 1992) son muy significativos para la comprensión de las relaciones interpersonales y su disfuncionalidad.

Desde una perspectiva cognitiva, autores como Bandura (1974, 1987), Fernández-Álvarez (1992, 2000); Guidano y Liotti (1986); Safran y Segal (1994); Stern (1991) y Wachtel (1977) han teorizado acerca del modo en que los sujetos construyen su identidad personal a través de la interacción, constituyendo la visión de sí mismos y del mundo.

Desde el nacimiento hasta la muerte los sujetos organizan la experiencia en función de la construc-ción de significados personales. Dicha construcción tiene un carácter interaccional. “…Todo significado se constituye intersubjetivamente, los signos que configuran los contenidos mentales son siempre de carácter social, al mismo tiempo que expresan la pro-ducción personal del sujeto individual o grupal que los genera” (Fernández-Álvarez, 1992 pp. 144).

Las cogniciones están organizadas en esquemas mentales que forman la trama sobre la que se apoyan las conductas y se orientan las relaciones interper-sonales. La identidad se construye en interacción, los patrones de interacción se van conformando en función de los significados sobre sí mismo, los otros y el mundo.

Los conceptos de esquema y estructuras mentales son conceptos organizadores de la experiencia. Los individuos poseen esquemas específicos para dis-tintas áreas, según el contenido de la información. Se puede hablar de esquemas sociales, esquemas sobre el self y esquemas sobre los otros. El término “esquema relacional” de Planap (Berscheid, 1994) describe cómo las personas pueden formar esque-mas que representen interacciones en vínculos. Los esquemas pueden representar las expectativas sobre la propia conducta, la conducta de la otra persona y la forma de interacción probable que tome lugar entre los dos.

Fernández-Álvarez (1992) clasifica las estructuras de significado en función de diversas dimensiones y


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diferentes planos. Dichos planos organizan la expe-riencia en función de:

1) características intrínsecas

2) características de rol

Las primeras se refieren a las configuraciones que cada individuo utiliza para representarse a sí mismo como sujeto. Las características de rol se refieren a los diferentes modos de vinculación con otros, diferentes maneras de significar diferentes tipos de roles (generacionales, sexuales, interpersonales, de actividades) (Fernández-Álvarez, 1992).

Es así, que desde una perspectiva cognitiva, el rol de la cognición y su interrelación con los procesos de interacción ha sido fundamental y ha permitido la in-tegración de conceptos desarrollados anteriormente como la teoría del apego.

2) Desarrollo de estructuras de significado y teoría del apego.¿Cómo se originan los significados ligados a

los esquemas relacionales? Aunque John Bowlby originariamente, pertenecía a una corriente de pen-samiento psicoanalítico, la teoría del apego se fue utilizando para explicar el desarrollo infantil más allá del modelo originario. La teoría del apego ha sido el fundamento sobre la que se desarrollaron las teorías evolutivas desde una perspectiva cognitiva. La teoría del apego supone un sistema conductual y un modelo representacional del sí mismo (self) y de la figura o figuras de apego.

La base segura es una poderosa trama afectiva que garantiza al niño la exploración del mundo en con-diciones saludables. El modo en que se internalizan representaciones ligadas a experiencias de apego, influyen en las expectativas de futuras interacciones. Dichos patrones funcionan como prototipos para las relaciones interpersonales, como una guía de cómo relacionarse y responder a otros significativos.

Desde el nacimiento, se abren potencialmente una serie de caminos que se encuentran determinados en cada momento por la interacción entre el sistema nervioso del bebé y su entorno. Patrones de apego temprano son predictores de las cogniciones, emocio-nes e interacción social a los 4 o 5 años de edad y de la calidad de las relaciones en la edad adulta (Main, 1996). Experiencias adversas en la infancia tienen efectos de dos tipos. En primer lugar aumenta la vulnerabilidad de los individuos frente a posteriores experiencias adversas y en segundo lugar, existe mayor probabilidad de que el sujeto se enfrente a

situaciones semejantes.

La persona siente necesidad de intercambiar afectos en sus relaciones tanto en forma activa como pasiva. En ellos se pone a prueba la capacidad de dar y recibir afecto. Los afectos son calificaciones que se otorgan a los gestos o actitudes cargadas emocional-mente que ocurren en los intercambios de un sujeto con los demás. La función que cumplen los afectos en su interacción es la provisión de los elementos que ayudan a conformar el sistema de seguridad personal y control sobre la realidad (Fernández-Álvarez, 2000). El intercambio de afecto positivo genera una sensa-ción de poder entre sus protagonistas. Cuando nos sentimos queridos creemos poder enfrentar en me-jores condiciones las amenazas del mundo exterior, sentimos mayor fortaleza ante nuestros fantasmas in-ternos, tenemos menos miedo y experimentamos las enfermedades con menor grado de peligrosidad.

Los estudios sistemáticos de los bebés (Stern, 1991) y el desarrollo de la psicología cognitiva, han modificado sustancialmente la concepción acerca del desarrollo de la personalidad. La visión tradicional del desarrollo, que concebía al individuo atravesando una serie de etapas en las que podía quedar fijado, o podía regresar se ha reemplazado por un modelo en el que un individuo avanza a lo largo de uno y otro camino de desarrollo potencial.

Fernández-Álvarez (1992) afirma que la preocupa-ción se dirige a examinar la manera en que los seres humanos elaboran progresivamente su conocimiento de la realidad por medio de un sistema de identidad estructurado jerárquicamente. Desde el inicio de nuestra existencia existe un guión que nos precede y condiciona. El guión parental constituye el proyec-to básico de la vida que el bebé deberá transitar. El guión parental es la construcción de la realidad que da origen a nuestra existencia. Asimismo, el guión personal comienza incipientemente desde los mo-mentos tempranos de la vida. La consolidación de la identidad está vinculada a la capacidad de estructurar un guión personal y a la posibilidad de actuar a favor de su cumplimiento.

Evolutivamente se desarrollan estructuras de significado que son las bases de la arquitectura del self. Los seres humanos desarrollan estructuras de significado de complejidad creciente. Fernández-Álva-rez (1992) describe nueve estructuras que evolutiva-mente van organizando la arquitectura del self:

1)función discriminante básica

2)filiación y parentesco

3)dominación


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Apego ansioso elusivo: el individuo no confía en que cuando busque cuidados recibirá una respuesta servicial sino, por el contrario, espera ser desairado. Intenta volverse emocionalmente autosuficiente como resultado del constante rechazo de la madre cuando el individuo se acerca a ella en busca de consuelo y protección.

3) Apego en adultosMuchas teorías indican que los adultos experi-

mentan vínculos de apego especialmente en relacio-nes de intimidad de pareja. La persona siente afecto por su pareja y su pareja es capaz de contenerla en situaciones de estrés. El vínculo no implica solamen-te afecto sino también situaciones de estrés. Si una persona desarrolla patrones de apego en la adultez significa que en dicha relación siente afecto por el otro y que dicha persona es capaz de satisfacer a esa persona en momentos de distrés.

Las consecuencias frente a la separación de otros significativos tiene consecuencias directas en la salud física. Situaciones de pérdida y separación son uno de los eventos más estresantes en adultos provo-cando un alto grado de vulnerabilidad para contraer enfermedades. Lo mismo ocurre en personas que se encuentran solas. Personas que no cuentan con una red de soporte y sostén pueden también padecer enfermedades.

Existen diversos modelos de estudio del grado de estabilidad de los patrones de apego durante la adultez. Es factible que el sistema de apego no se active continuamente en todos los contextos interper-sonales, la cualidad del sistema se define mediante la característica esencial de las relaciones significativas del sujeto.

Sperling y Berman (1994) desarrollaron los alcan-ces clínicos en los adultos de las distintas modalida-des de apego. El apego inseguro es un factor central en el estilo de relación de las personas que presentan un trastorno de personalidad dependiente y también en un trastorno de personalidad por evitación.

Hazan y Shaver (1987) clasificaron el apego adulto en: apego seguro y dos tipos de apego inseguro: 1) evitativo y 2) ansioso-ambivalente.

Bartholomew y Horowitz (1991) (Figura 1) propu-so cuatro categorías teniendo en cuenta la teoría de Bowlby en la que se desarrollan desde la infancia dos tipos de modelos internalizados. Uno es la representación que el niño o la persona tiene de

4)diferencia sexual

5)reconocimiento

6)autonomía

7)transitividad

8)productividad y perdurabilidad

9)recogimiento

Stern (1991) describió diferentes modos de orga-nización del self del bebé, especialmente ligado al desarrollo de estructuras de significado en torno a la función discriminante básica: sentido de sí mismo emergente, el sentido de sí mismo nuclear, el sentido de sí mismo subjetivo, sentido de sí mismo verbal.

El estilo de apego en los niños se clasificó según las reacciones frente a la separación y re-encuentro con su cuidador, habiendo sido expuesto a una per-sona extraña. A continuación se describen ejemplos de clasificaciones de estilos de apego infantil:

a) Niño al padre (Florsheim, 1996): Apego seguro: el niño se encuentra seguro que

su padre responderá y será protector en situaciones de estrés.

Apego ansioso-ambivalente: el niño presenta cierta incertidumbre acerca de la responsividad de la figura de apego.

Apego ansioso evitativo: el niño no siente con-fianza en que sus cuidadores lo cuidarán y serán protectores frente al distrés, espera ser ignorado.

Apego desorganizado: el niño se comporta errá-ticamente, enviando mensajes contradictorios al mismo tiempo. Se encuentra confundido.

b) Ainsworth, (1982) y Bowlby, (1989): Apego seguro: el individuo confía en que sus pa-

dres (o figuras parentales) serán accesibles, sensibles y colaboradores si él se encuentra en una situación adversa o atemorizante. Con esta seguridad se atreve a explorar el mundo.

Apego ansioso resistente: el individuo se en-cuentra inseguro si su progenitor será accesible o sensible o si lo ayudará cuando lo necesite. Tendrá tendencia a la separación ansiosa, a causa de dicha incertidumbre. Es propenso al aferramiento y se muestra ansioso ante la exploración del mundo.


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sí misma (positiva o negativa) y el otro modelo es la representación que el sujeto tiene de los demás (positivo o negativo). Si una persona, por ejemplo, piensa de sí mismo que no es capaz de recibir cuida-dos y amor (imagen negativa) y asimismo tiene una representación negativa de los demás, es decir, que no pueden ser figuras capaces de brindarle cariño, el patrón de apego dominante es miedoso, evitativo. Si la imagen de sí mismo es positiva y la representación de “los otros” es negativa, el estilo de apego es des-apegado, evitativo.

Figura 1. Estilos de apego (Horowitz, 1993, pp 555)

IMAGEN DE LOS DEMÁS

NEGATIVO POSITIVO POSITIVO Desapegado SeguroIMAGEN EvitativoDE SÍ MISMO NEGATIVO Miedoso Preocupado Evitativo Ansioso

Cada persona cuenta con patrones de apego in-ternalizados que desarrollan una visión de sí mismo y de los demás. Dicho patrón activa una conducta interpersonal que en interacción con otro conforma un tipo de cualidad en la relación. En la Figura 2 se representa esquemáticamente el modo en que se activan, en las relaciones interpersonales, patrones de apego internalizados en adultos.

4) Comunión y AgenciaExisten dos grandes necesidades que se plasman

en la mayoría de las relaciones significativas con otros. Distintos autores (Baumeister y Leary, 1995; Fernández-Álvarez, 2000; Horowitz, 2004, 1993; McAdam, 1989) describen este dualismo de maneras diferentes considerando dos motivaciones esenciales en las relaciones interpersonales significativas:

a)comunión/intimidad/dependencia/pertenencia

b)agencia/poder/autonomía

Las motivaciones ligadas con la comunión con otros se observan en la necesidad de apego. En los niños, la necesidad de apego a sus cuidadores es un modo de supervivencia. Cuando el niño no se siente seguro y siente riesgo se activa la necesidad de cercanía y cuidado. A medida que va sintiéndose más seguro el niño va separándose del cuidador explorando el ambiente, siendo el primer paso hacia la autonomía (Bakan,1966; Bowlby, 1989; Fernández- Álvarez, 2000; Horowitz, 2004).

Horowitz (2004) plantea que dicho deseo de comunión es la motivación básica de la cual se derivan otros deseos como intimidad, sociabilidad y pertenencia a grupos. Dicho deseo siempre es interpersonal.

Autores como Baumeister y Leary (1995) se centraron en lo que han denominado la necesidad de pertenencia (the need to belong). Definen la ne-cesidad de pertenencia como el impulso de formar

Sistema de apego de Persona 1 Sistema de apego Persona 2

Modelo de self Modelo de self Representación de sí mismo Representación de sí mismo

Conducta de Proceso de Conducta Conducta Proceso de Conducta de Figura de apego internalización Interpersonal Interpersonal internalización figura de apego

Modelo de otros Modelo de otros Representación de otros Representación de otros

CUALIDAD DE LA RELACIÓN INTERPERSONAL

Figura 2. Esquema relacional del sistema de apego


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y mantener por lo menos una mínima cantidad de relaciones significativas y positivas. La satisfacción de este impulso implica, por un lado, cierto grado de frecuencia, afecto y placer en la interacción, y por otro, que dichos vínculos se desarrollen en un con-texto estable y de preocupación recíproca sobre el bienestar de la otra persona. Una persona que cambia frecuentemente de relaciones significativas se sentirá menos satisfecha que otra persona con relaciones más estables. Asimismo, si son contactos poco frecuentes tampoco serán tan satisfactorias dichas relaciones. Contactos frecuentes con personas que no son un soporte afectivo no producen satisfacción de la necesidad de pertenencia. Asimismo, contactos poco frecuentes con personas de fuerte vínculo afectivo y apego son igualmente insatisfactorios (Baumeister y Leary, 1995).

La necesidad de agencia incluye la autonomía, in-dividualidad, logros, control y autodefinición. Implica la expansión del self, su autoprotección. La motiva-ción llamada agencia enfatiza la diferenciación del self con los demás, sentirse separado de los demás. Apunta al desempeño individual. Dicha autonomía no debe vulnerar la disposición a integrarse con los demás. Cuando un sujeto experimenta una necesidad excesiva de prescindir del otro, puede tornarse una experiencia disfuncional.

El sistema de apego además de ser la base para el desarrollo de necesidades de comunión interperso-nal, también incluye el surgimiento de motivaciones en torno a la agencia. El niño que se siente seguro y protegido, desarrolla pasos para separarse del adulto para explorar y controlar el ambiente.

Durante la infancia el niño oscilará alternativa-mente entre motivaciones en torno a la comunión y la agencia. El primero, permite al niño establecer re-laciones de intimidad, dar y recibir afecto, establecer relaciones de amistad y ser parte de grupos sociales más amplios. La agencia permite al niño funcionar de manera independiente, tener iniciativa, y formar una identidad coherente. Por esta razón, la experiencia de apego constituye el fundamento más importante para el desarrollo de la personalidad.

Significados en torno a la pertenencia/comunión y agencia parecerían ser estructuras organizadas du-rante etapas tempranas de desarrollo. Se conforman como organizadores esenciales de la personalidad. Una inadecuada composición del par dependen-cia–independencia, particularmente generada en la fase del reconocimiento personal, por ejemplo, puede ser la base de una disfunción que conspira contra el logro de la autonomía, generando disfunciones en

los patrones de interacción del individuo (Fernández- Álvarez, 1992).

Ambas necesidades de agencia y comunión son, además, tendencias multidimensionales en la vida de las personas. Deben integrarse a otras dimensio-nes como rasgos, esquemas, valores y creencias, y necesidades y motivaciones personales. En diferen-tes culturas puede observarse una acentuación de estas características. La cultura occidental acentúa y enfatiza la agencia (iniciativa, individualismo, pro-ductividad, logro, etc). En otras culturas se enfatiza la comunión (cooperación, pertenencia grupal, etc). Sin embargo, ambas se presentan en diferente grado en toda conducta humana. Las diferentes culturas pueden proveer diferentes modos de satisfacción de estas necesidades.

5) Problemas interpersonales¿Por qué los seres humanos muestran una

fuerte propensión a formar y mantener relaciones interpersonales que sostienen un alto grado de sufrimiento?

Cuando una persona presenta graves problemas para satisfacer una motivación interpersonal, esa persona presenta un problema en ese área. Es decir, un problema interpersonal se constituye como tal cuando un motivo interpersonal importante ha sido crónicamente frustrado.

Por otro lado, los problemas interpersonales siempre reflejan una discrepancia entre lo que la persona quiere y lo que obtiene. Puede originarse de muy diversas maneras, la persona puede presen-tar un déficit para comunicar lo que necesita. Puede presentar contradicciones en sus motivaciones. Por ejemplo, por un lado quiere ser una persona asertiva (ligado a motivaciones/agencia/autonomía) pero por otro lado tiene miedo a perder sus amigos (frustrar un motivo de comunión/pertenencia/dependencia).

La existencia de relaciones interpersonales po-bres o perturbadas es, asimismo, una marca en la mayoría de los trastornos de personalidad (TP). Mu-chos autores sostienen que un TP es esencialmente un trastorno de relación interpersonal. En muchos desordenes de la personalidad, motivaciones de tipo interpersonal son frustradas provocando un intenso distrés emocional.

Una línea muy importante en la psicopatología actual es la psicopatología basada o apoyada en la dimensión interpersonal. Dicha línea sostiene que toda conducta y síntoma o reacción emocional pue-


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de ser comprendida teniendo en cuenta cuáles son las motivaciones de tipo interpersonal que persigue la persona. Por ejemplo, una persona con un tras-torno obsesivo-compulsivo de personalidad puede esforzarse para protegerse de la crítica y obtener aprobación. Muchos de los criterios de este trastor-no describen estrategias que desarrolla la persona para demostrar que no pueden reprocharle nada. Es perfeccionista (criterio 2), con una dedicación exce-siva al trabajo (criterio 3), excesiva escrupulosidad en temas morales (criterio 4), rígida y que muestra obstinación (criterio 8), preocupada por los detalles, las normas y el orden (criterio 1).

Otro ejemplo podemos encontrarlo en una perso-na con un desorden esquizoide que puede sentirse mal e incómodo con la cercanía y puede realizar esfuerzos para mantener distancia de los demás. La persona esquizoide reduce el contacto con otros para preservar su self intacto. Una motivación que protege el propio self es considerada una motivación fundamental. Por ello la persona elige actividades solitarias (criterio 2), tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona (cri-terio 3), se muestra indiferente a las críticas y a los halagos de los demás (criterio 6) y es frío, distante y desapegado (criterio 7).

Cuando un sujeto presenta un trastorno de perso-nalidad, las estrategias para satisfacer la motivación interpersonal son disfuncionales. Como la conducta es ambigua, las estrategias que los sujetos llevan a cabo para lograr dicho objetivo son fallidas. Una persona histriónica en vez de lograr la atención de los demás, pueden verla como una persona mani-puladora. Una persona obsesiva, más que una per-sona “perfecta” puede ser vista como pedante. Una persona dependiente puede mostrase demandante más que generar acercamiento. Una persona evitativa puede parecer desinteresada en los demás, más que una persona que teme al rechazo y las críticas.

Algunos autores han hablado de patrones inter-personales desadaptativos (Benjamin, 1993; Kiesler 1983, 1992; Leary, 1957; Sullivan 1959; Wiggins y Pin-cus, 1992) como una manera de describir un déficit de la conducta interpersonal.

Fernández-Álvarez, H (2000) plantea un modo disfuncional de organización de los vínculos que lla-ma Dependencia Afectiva Patológica (DAP). Define un tipo de alteración en los vínculos que representa una disfunción muy usual en la práctica clínica.

La DAP es una forma estable de relación entre dos o más personas que provoca acciones de consecuen-

cias dañinas o perjudiciales para sus integrantes. Es una de las experiencias que despierta mayor perple-jidad ya que resulta difícil explicar la persistencia de las personas que participan en este tipo de vínculos, que provoca un alto grado de sufrimiento. Sin em-bargo, muchas veces, los sentimientos negativos que se generan en una relación pueden representar la posibilidad de continuar con un vínculo que de lo contrario podría extinguirse.

Es así que la descripción de la DAP se suma a una visión de la psicopatología fundada en dimensiones interpersonales, en este sentido, la dependencia se convierte en una dimensión que ayuda a comprender el modo en que se conforman ciertas disfunciones de personalidad.

En sujetos de población clínica se encontraron es-tilos interpersonales con estilo más frío e introvertido, socialmente desapegados, con perfiles interpersona-les más rígidos e inflexibles. Es decir que presentan dificultades para adaptar sus relaciones interperso-nales a las necesidades de la situación y se sienten incómodas en el contacto interpersonal. Asimismo, son sujetos muy sensibles al rechazo y preocupados por la opinión de los demás. Los sujetos de población general obtuvieron perfiles más flexibles por lo que se comportan de forma opuesta, son cálidos y extro-vertidos (Felipe y Avila, 2002; Main, 1996).

Asimismo en el estudio desarrollado por Pilkonis y col. (1996), descubrieron cuatro factores que indi-can los problemas interpersonales que se encuentran mas asociados con pacientes con trastornos de per-sonalidad. El primero es la sensitividad interpersonal que implica el miedo a ser rechazado, dificultad para ignorar las críticas de otros. El segundo factor es la ambivalencia interpersonal, implica una lucha contra los demás y una dificultad para colaborar tanto en el trabajo como en el amor. El siguiente factor es la agresión, es decir, una actitud hostil y activa hacia los demás. Necesidad de aprobación social y pro-blemas de socialización son los últimos dos factores encontrados. Dichos factores pueden ser evaluados a través del Inventario de Problemas Interpersonales (IIP) cuyas características desarrollaremos posterior-mente.

B) Diagnóstico y evaluación

1) Diagnóstico relacionalPara realizar un diagnóstico, es necesario contar

con algún tipo de clasificación del fenómeno que se quiere estudiar.


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En la actualidad no contamos con sistemas noso-lógicos que incluyan la complejidad que implican los problemas relacionales o problemas interpersonales. El DSM-IV es principalmente un sistema de clasifica-ción descriptivo y se basa en fenómenos observables, signos y síntomas que conforman diferentes catego-rías diagnósticas.

El diagnóstico relacional es complejo. Los clínicos en muchas ocasiones deben utilizar diagnósticos de tipo individual para completar las historias clínicas acorde a los criterios de la clasificación nosológica, aunque la consulta se encuentre ligada principal-mente a problemas interpersonales, familiares o de pareja.

En 1994, con la aparición de DSM-IV se incluyeron algunos diagnósticos que podían ser más útiles, pero no resolvieron en absoluto el problema del diagnós-tico relacional.

Se ampliaron los diagnósticos de problemas rela-cionales en el apartado “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”, que incluyó:

- “Problemas de relación”:

V61.9 Problemas de relación asociado a un tras-torno mental o a una enfermedad médica

V61.20 Problemas paterno-filiales

V61.1 Problemas conyugales

V61.8 Problemas de relación entre hermanos

V62.81 Problemas de relación no especifica-dos

Asimismo se incluyeron “Problemas relacionados con el abuso o la negligencia” que son problemáticas que suceden en vínculos diádicos (o triádicos).

V61.21 Abuso físico del niño

V61.21 Abuso sexual del niño

V61.21 Negligencia de la infancia

V61.1 Abuso físico del adulto

V61.1 Abuso sexual del adulto

Dichos códigos, usualmente se diagnosticaban en el eje IV pero con esta modificación pueden ser diagnosticados en el eje I si el problema relacional es el problema principal.

La descripción de dichos problemas sigue sien-do, de todas maneras, vaga y muy pobre referente al diagnóstico y clasificación de los problemas rela-cionales.

Algunos autores piensan que sería necesario

desarrollar de forma paralela y complementaria sis-temas de clasificación de diagnósticos relacionales que cubran diferentes aspectos de la salud mental (Kaslow, 1996).

2) Diagnóstico Dimensional: Modelos circum-plejos de clasificaciónEl modelo circumplejo ha contribuido en varias

áreas de la evaluación de la personalidad. Guttman (1954) introdujo el término, y su uso se refería a un tipo particular de un patrón de correlación no res-trictiva teniendo una disposición y ordenamiento circular. Dicho autor distinguió entre dos variables de diferente orden:

a)Variables ordenadas en un continuo de mayor a menor nivel (por ejemplo: Coeficiente intelectual) llamada “simplex”, con un orden simple de compleji-dad. Observó que cuando dos tests medían la misma variable con diferente intensidad pero al mismo nivel de complejidad, las correlaciones se agrupaban en un único factor. A esta estructura la denominó simplex y es una dimensión vertical de complejidad.

b)Variables en un continuo circular llamadas “circumplex” o continuo circular de complejidad que tienen comienzo pero no final; no es mayor o menor. Cuando difieren en clase de inteligencia, las correlaciones configuran varias facetas. En este caso si se ordenan espacialmente forman un círculo, denominándose circumplex.

Desarrolló el círculo de variables para el estudio de la inteligencia, mediante una estructura bidimen-sional, Radex, que representa las interrelaciones entre las puntuaciones de test de inteligencia. Si combina ambos en un modelo, lo denomina “radex” (Felipe y Avila, 2002).

Leary (1957) fue el primero que lo aplicó a ras-gos de personalidad como una alternativa para una exploración del modelo de análisis factorial con su rotación asociada a una estructura simple. Tiene la ventaja de ser flexible y aplicable a diferentes tipos de datos. Dicho autor perteneció a lo que se denominó el grupo Kaiser el cual realizó numerosas innovaciones conceptuales y técnicas.

Varios autores estudiosos del tema de las rela-ciones interpersonales y familiares (Benjamín, 1993, 1974; Horowitz, 1988, 1993, 2004; Kiesler, 1992; Leary, 1957; Olson, 1986, 1996, 2000) aplicaron este tipo de modelos de clasificación y evaluación ya que permite considerar el nivel de complejidad necesario para este


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tipo de variables. Es una herramienta muy útil para la evaluación familiar y relacional. Las clasificacio-nes circumplejas de las relaciones interpersonales permiten interrelacionar estilos interpersonales de relación y nivel de intensidad. Asimismo, este tipo de modelos ha permitido realizar diseños de tratamiento más ajustados y planificar objetivos. Asimismo, ha permitido desarrollar una evaluación sistemática y objetiva de los cambios en familias y pareja.

En la Figura 3 se observa un modelo de repre-sentación circumpleja de disfuncionalidad familiar. Olson (1986) integra tres dimensiones que han sido altamente consideradas en los abordajes familiares: cohesión, flexibilidad y comunicación. Olson elaboró un cuestionario a través del cual se puede obtener un perfil familiar en torno a dichas dimensiones. A través del inventario FACES III (Olson, 1986; Leibovich de Figueroa, 2001) se puede evaluar el estilo familiar en torno a las variables mencionadas y representarlas de forma circumpleja.

3) Evaluación relacionalEn la actualidad existen una gran cantidad de téc-

nicas que permiten evaluar variables dentro de este terreno. Algunas de ellas son: el grado de intimidad, la soledad, el amor, el nivel de satisfacción en las re-laciones, los problemas interpersonales o el grado de satisfacción marital (Duck, 1989; Horowitz, 1993).

El tema de la evaluación interpersonal no sólo se puede considerar en evaluaciones individuales sino también en evaluaciones de parejas y familias.

En un principio los terapeutas familiares o de pareja se resistían a la evaluación ya que implicaba un “diagnóstico”, una “etiqueta” individual que no era coherente con el marco teórico con el que se realizaban los diseños e intervenciones terapéuticas. Frecuentemente la evaluación familiar era descriptiva y cualitativa, no incorporaba medidas de evaluación cuantitativa.

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ADAPTABILIDAD

Figura 3. Faces III


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En la década de los ochenta se produjo una “ex-plosión” en la creación de técnicas para la evaluación familiar y los vínculos de pareja igual que para las re-laciones interpersonales. Comprender los vínculos de forma “objetiva” comenzó a ser una preocupación no sólo de la investigación sino también de los clínicos. Se comenzó a sistematizar los métodos para evaluar los resultados en psicoterapia y por ende a definir de forma más operacional los fenómenos clínicos. Co-menzó a ser razonable pensar que un abordaje más sistemático debía incorporar elementos que permitie-ran medir los problemas interpersonales, familiares y de pareja (Wilkinson, 1998). Dichas medidas se apoyaron en un diagnóstico de tipo dimensional.

Existe una gran cantidad de pruebas para la eva-luación de dimensiones interpersonales. Técnicas autoadministrables como inventarios o cuestionarios, técnicas gráficas, técnicas proyectivas, entrevistas estructuradas, guías de observación, genograma y otro tipo de métodos que desarrollaremos a conti-nuación.

c) Tipos de instrumentos de evaluación

1) Técnicas para el clínicoSe han desarrollado guías para la observación

sistemática y categorización de las dificultades

familiares según su funcionamiento, definiendo el grado de disfuncionalidad. Son guías utilizadas por el clínico, luego de las entrevistas. En dicha guía el entrevistador puntúa, según lo observado en la di-námica familiar, el tipo de dificultades encontradas según diferentes dimensiones: comunicación, alian-zas, clima emocional, etc.

La Escala de Salud Familiar (Family Health Scale, Kinston, Loader y Miller, 1987) es un ejemplo de este tipo de instrumentos.

En la Figura 4 podemos ver los criterios para la observación de una de las dimensiones como la vida afectiva de una familia durante una entrevista. Dicha guía puede utilizarse en todas las entrevistas familiares y así, sistematizar la observación de los cambios que se pueden ir produciendo en la diná-mica de una familia en función de las intervenciones psicoterapéuticas.

2) Para los sujetos de la evaluacióna) Autoinformes y heteroinformes Este tipo de cuestionarios es muy útil para indagar

las representaciones acerca de sí mismo en el tipo de relaciones interpersonales que establece.

I. Vida afectiva (vida emocional de los miembros de la familia)

Colapso Disfuncional Adecuado Optimo

Atmósfera familiar

Caótica, sensación de pánico, claustrofobia, intenso malestar

Incómodo, frío, tenso, inseguro, sobreexcitado

Sensación básica de seguridad pero con algunas tensiones

Confortable, vital, cálido, armónico, sensación de seguridad, capacidad, para el humor.

Naturaleza de las relaciones

Perverso agresivo, rechazante, descalificador, sobredependiente

No brinda sostén ni aprecio, inconsistente subestimador

Relaciones de soporte pero con algunas inconsistencias

De sostén y afiliación, valoración y aprecio

Involucración emocional

Ausencia de involucración o indecisa o sobreinvolucración positiva o negativa

Desapego, demasiada reactividad emocional, intrusión

Apego con ocasiónal sobre o sub involucración

Relaciones empáticas, comprensión sin intrusión

Expresión afectiva

Sentimientos encubiertos o utilizados manipulativamente. La expresión de afecto es abrumadora o ausente

Rango restringido de emociones: expresión confusa, inconsistente o empobrecida

Adecuada expresión de los sentimiento con algunas dificultades

Un rango completo de emociones disponibles. Claro, abierto, espontáneo y sensible

Ánimo individual

Afecto inapropiado y/o emociones dolorosas o negativas

Miembros están incómodos, aplanados, deprimidos, sobre excitados

Miembros de la familia razonablemente tranquilos con ellos mismos y con su familia

Prevalece en los miembros un ánimo apropiado a la situación, sensación de bienestar

Figura 4. Guía para la observación de la vida afectiva (Escala de Salud Familiar)


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Asimismo, en la evaluación relacional se pueden incluir técnicas de autoinforme que permitan evaluar características de personalidad o signos o síntomas específicos. Por ejemplo, en consultas de pareja pue-de ser muy útil contar con un perfil psicopatológico de la personalidad de cada uno a través del MMPI-2 (In-ventario Multifásico de la Personalidad de Minesota) (Brenlla y col., 1992) o el MCMI-III (Inventario Clínico Multiaxial de Millon) (Richaud de Minzi, 2006).

Si volvemos a los casos planteados en un prin-cipio, Carlos es un buen ejemplo para poder utilizar este tipo de instrumentos. Nos permitirá saber si los patrones de relación interpersonales se encuentran ligados con una perturbación individual de perso-nalidad y ayudar al clínico a determinar el tipo de intervención que pueda ser necesaria.

Los heteroinformes, son cuestionarios que inclu-yen la descripción de otro miembro. Por ejemplo, la escala de Áreas de cambio (Cáceres, 1996) es un cuestionario en el que el sujeto debe describir qué áreas quiere que cambie su pareja. O en la Escala para padres (Casullo, 1990), los padres deben responder el inventario describiendo cómo es el hijo o la hija para ellos.

Este tipo de cuestionarios son muy útiles para conocer, en poco tiempo, las diferentes represen-taciones que cada miembro de la familia o pareja tiene del otro. Este tipo de cuestionarios es muy útil para los casos de Beatriz con su hija adolescente o el caso de la pareja de Karina y Eduardo. Dichas pruebas permiten indagar qué representaciones tienen cada uno acerca del otro.

a.1) Técnicas que evalúan patrones de relación interpersonal

Los inventarios focalizados en la medición del apego en adultos se centran en dos conceptos: a) La cualidad de rememorar relaciones tempranas y mantener vínculos con patrones estables con los padres. b) La cualidad del estilo de relación (estilo de apego) observada en el funcionamiento y formación de nuevas relaciones.

Se han desarrollado múltiples medidas de evalua-ción del apego más allá de la primera infancia y sus marcas en el adulto, mostrando la gran cantidad de producción en torno al tema (Perris, 2001; Casullo y col., 2005):

•Entrevista de apego adulto (Adult attachment Interview) (AAI) (George, Kaplan y Main, 1996).

•Parent-child Reunion Inventory (P-CRI) (Marcus, 1990).

•Inventario de apego de padres (Inventory of Parents and Peer attachment) (IPPA), (Armsden y Greenberb, 1987).

•Cuestionario de relación parental (Parental Re-lationship Questionnaire) (Kenny, 1987).

•Medida de estilo de apego (Attachment Style Measure) (ASM) (Simpson, 1990).

•Escala de apego adulto (Adult Attachment Scale) (AAS) (Collins y Read, 1990).

•Cuestionario de Estilos de Relaciones (Rela-tionship Questionnaire, Relationship Scales Ques-tionnaire (RSQ), Family attachment Interview, Peer attachment Interview (Bartholomew, Horowitz y Griffin, 1991).

•Cuestionario de estilo de apego (Attachment Style Questionnaire) (ASQ) (Feeney, Noller y Han-rahan, 1996).

•Inventario de estilos de Apego (Attachment Style Inventory) (ASI) (Sperling y Berman, 1991).

•Cuestionario de Apego recíproco (Reciprocal Attachment Questionnaire) (RAQ) (West y Sheldon, 1999).

•Cuestionario sobre Estilo de Apego (Attachment Style Questionnaire) (Hazan y Shaver, 1987).

•Cuestionario sobre Historia de Apego (Attach-ment History Questionnaire (Pottharst, 1990).

Lorna Benjamín (1974) diseñó un modelo de eva-luación de la percepción individual de las relaciones con personas importantes o sus representaciones internas. En el Structural Analysis of Social Behavior (SASB) (Benjamin, 1974) se pueden integrar la teoría del apego con la teoría interpersonal.

Es un modelo circular con tres caras interre-lacionadas que muestran tres focos de atención separados.

1)Acciones transitivas hacia otros, es decir, una persona en interacción con otra que centra su per-cepción en la acción del otro.

2)Reacciones intransitivas a otros es decir, cómo es la reacción hacia los demás.

3)Acciones introyectadas, intrapsíquicas (auto-concepto).

Es importante destacar desarrollos locales como los de Casullo y Fernández Liporace (2005), con la adaptación de la Escala Argentina de Estilos de Ape-go, un instrumento para la evaluación de los estilos de apego en población adulta y adolescente.

Asimismo el Inventario de Problemas Interperso-nales (IIP) de Horowitz (1988; 1993), es un ejemplo del


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cual contamos con datos locales desarrollados en la Fundación Aiglé (Maristany, 2005). Es un cuestionario de 127 ítems en el que el sujeto debe responder qué le resulta difícil en sus relaciones interpersonales. Permite obtener un perfil circumplejo de problemas interpersonales, y evaluar si presenta problemas interpersonales ligados a la presencia de trastornos de personalidad (Pilkonis y col., 1996). Es una buena medida dimensional de los problemas de relación que sirve para la evaluación de inicio de psicoterapia y para la evaluación de resultados. Puede utilizarse tanto en diagnósticos de tipo individual, familiar y de pareja.

En la Figura 5 se observa el tipo de perfil interper-sonal que puede obtenerse.

a.2) Técnicas que evalúan dimensiones familiares y de pareja

Podemos mencionar algunos de los modelos para la evaluación familiar de mayor repercusión:

- Beavers Family Systems Model (Beavers y Hamp-son, 2000). Dicho modelo implica la evaluación del funcionamiento familiar a través de la competencia familiar (estructura, información disponible y flexibi-lidad para la adaptación del sistema) definiendo el estilo familiar como centrípeta, mixta o centrífuga. La técnica desarrollada es Beavers Interactional Scale (BIS).

- FACES III (Olson, 1996, 2000) mencionado ante-riormente, de la cual contamos con una adaptación Argentina (Schmidt 2001; Zamponi y Pereyra, 1997). Es un inventario autoadministrable. Se puede admi-nistrar a cada uno de los miembros de una familia. Los sujetos deben responder cómo es su familia actualmente en relación al nivel de cohesión y a la estructuración familiar y luego responder cómo de-searían que fuera su familia en ambas dimensiones. Se obtiene un perfil del grado de discrepancia inter-familiar e intrafamiliar, es decir, entre los miembros de la familia, en torno a la cohesión y estructuración familiar y en cada uno de ellos.

- Darlington Family Assessment System (Wilkin-son, 2000), implica un marco teórico y un sistema de evaluación familiar, que permite sistematizar la eva-luación clínica de las familias. La técnica desarrollada por Wilkinson implica una entrevista semiestructura-da, Darlington Family Interview Schedule (DFIS) y la Darlington Family Rating Scale (DFRS).

- McMaster Model (Miller y col., 2000) implica un modelo teórico familiar para la comprensión del sistema. Es una orientación sistémica que incluye las siguientes dimensiones para la evaluación de la efec-tividad en el funcionamiento familiar: resolución de problemas, comunicación, roles, respuesta emocio-nal, compromiso afectivo y control de la conducta.

Desarrollaron diferentes cuestionarios:

•Family Assessment Device (FAD) (para la familia).

Figura 5. Representación circumpleja de problemas interpersonales

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DOMINACIÓN / CONTROL"Trato demasiado de cambiar

a los demás"

INTRUSIVO / DEMANDANTE"Me cuesta no meterme en los

asuntos ajenos"

AUTOSACRIFICADO"Me preocupo por los demás más

que por mí"

ACOMODATICIO / EXPLOTABLE"Dejo que los

demás abusen de mí"

SUMISO/ NO ASERTIVO"Es difícil ser asertivo

con los demás"

INHIBICIÓN SOCIAL"Es difícil para mí

estar con otras personas"

FRÍO"Soy distante conotras personas"

VENGATIVO / AUTOCENTRADO "Peleo demasiadocon las personas"


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•McMaster Clinical Rating Scale (MCRS) (para el terapeuta y la familia).

•McMaster Structured Interview of Family Func-tioning (McSIFF) (entrevista estructurada).

- Family Assessment Measure (FAM) (Skinner, Steinhauser y Sitarenios, 2000). Desarrolla un mo-delo de evaluación a través de siete dimensiones derivadas de las categorías familiares de Epstein. El FAM está compuesto por cuatro cuestionarios:

•General scale, focalizado en el sistema fami-liar.

•Dyadic relationships scale, centrado en las día-das familiares.

•Self-rating scale, focalizado en la visión indivi-dual de su propio funcionamiento en la familia.

•Brief FAM, es una versión abreviada que incluye ítems de los tres cuestionarios anteriores.

b) Técnica de evaluación cognitivo-constructi-vistas

b.1) Nudos familiares (Neimeyer, 1996) Es una técnica cognitivo-constructivista, que con-

siste en realizar un diagrama de las posiciones que adoptan los sujetos en cualquier tipo de interacción. Es así que dicha técnica de evaluación puede aplicar-se por ejemplo, a parejas o a sistemas familiares. Se observa cómo cada miembro se construye a sí mismo y a la otra persona y cómo actúa en consecuencia. Es un tipo de técnica orientada al proceso cognitivo que tiene una afinidad fundamental con el modelo na-rrativo de investigación y práctica psicológica. Dicho modelo permite al evaluador formarse un concepto de la evolución de las vidas y relaciones en términos de la lectura y escritura de textos, en tanto una es-critura diferente.

b.2) Técnica de la rejilla

Uno de los instrumentos más representativos del modelo cognitivo-constructivista, para la evaluación de los significados que organizan las relaciones in-terpersonales es la Técnica de la Rejilla Interpersonal de Feixas y Cornejo (1996). Es una prueba utilizada en muchas partes del mundo y en nuestro país, tanto en el ámbito clínico como laboral.

La técnica de la rejilla es una de las técnicas estructurales de mayor desarrollo. La rejilla “es un instrumento de evaluación de las dimensiones y es-tructura del significado personal. Pretende captar la forma en la que una persona da sentido a su experien-cia en sus propios términos” (Feixas y Cornejo, 1996). Fue creada por George Kelly en 1955 convirtiéndose en estos últimos 10 años en una de las técnicas más

estudiadas desde esta perspectiva para la evaluación de las relaciones interpersonales.

El Proyecto Multicéntrico DILEMA realizado conjuntamente, la Universidad de Barcelona, UNED y Fundación Aiglé tiene por objetivo estudiar la pre-sencia o ausencia de dilemas implicativos, un tipo específico de conflicto cognitivo (Feixas y col, 2001) y la evolución de los mismos con nuestro modelo de psicoterapia. Es así, que iremos contando con datos locales acerca del comportamiento de los sujetos en la evaluación a través de esta prueba.

c) Técnicas proyectivasExisten una gran cantidad de técnicas proyectivas

que permiten la evaluación de los patrones interper-sonales considerando los aspectos inconscientes de los vínculos que establece el sujeto tanto en niños como en adultos. En nuestro país, técnicas como el Rorschach, Phillipson, CAT, Pata negra son muy utilizadas y estudiadas. La Asociación Argentina de Estudio e Investigación en Psicodiagnóstico (ADEIP, www.adeip.org.ar) es el ámbito de mayor desarrollo de conocimiento en torno a esta área.

d) Técnicas de papel y lápizEs muy usual en la práctica clínica de nuestro país

la utilización de técnicas gráficas para la evaluación. El test de la familia, Familia kinética, Test de las dos personas, Dibujo de la figura humana, Hombre bajo la lluvia, son algunos ejemplos de evaluación gráfica de la experiencia interpersonal (Fernández Liporace, 1996; Frank de Verthely, 1985, 1987).

e) Genograma La utilización del genograma es también una téc-

nica utilizada para la evaluación y exploración familiar (Mc Goldrick y Gerson, 1987).

Conclusión

A través de este artículo se visualiza la compleji-dad para el diagnóstico y la evaluación de las relacio-nes interpersonales. En primer lugar nos centramos en los desarrollos, desde una perspectiva cognitiva, de los patrones relacionales considerando el modo en que se construyen los significados desde la in-fancia y cómo se conforman los estilos de apego en la adultez.

Teniendo un panorama teórico, nos adentramos en los problemas del diagnóstico de las perturba-ciones en los vínculos. Sigue habiendo un déficit


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importante en el desarrollo de clasificaciones para el diagnóstico de las perturbaciones vinculares. Este punto es el más difícil, ya que se imprime en el debate en torno a las cuestiones ligadas a una psico-patología categorial vs. dimensional. Las relaciones interpersonales y sus perturbaciones son aspectos dimensionales que, aunque su estudio y medición han dado un paso adelante, la integración de dichos conocimientos a la psicopatología, llevará un tiempo más hasta lograr un consenso en el diagnóstico. El aporte de modelos circumplejos permite esquemati-zar los problemas interpersonales y familiares.

Finalmente, la cantidad de pruebas desarrolladas para la evaluación relacional indica la utilidad en el campo de la investigación y en la práctica clínica. Además de los métodos de evaluación tradicionales en nuestro país (técnicas proyectivas y gráficas), se incluyen inventarios que permiten desarrollar mo-delos de evaluación individual, familiar y de pareja indagando las autorepresentaciones y las heterore-presentaciones. Dicha metodología de evaluación, permite profundizar el estudio de los tipos de rela-ciones interpersonales que establece un individuo, una familia entre sus miembros y una pareja. Permite “afinar” el diagnóstico para la intervención terapéuti-ca. Podemos conocer si el problema en un individuo se encuentra mas relacionado con dificultades en torno a las motivaciones de comunión o de agencia. También podemos conocer, a través de los instrumen-tos, si en la dinámica familiar priman dificultades en torno a la cohesión o a los límites establecidos por figuras de autoridad. Asimismo, en los problemas de pareja podemos conocer el estilo de apego de cada uno de ellos y comprender más profundamente las dificultades en el vínculo.

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Abstract: The purpose of this article is the assessment and diagnosis of the interpersonal relationship and its perturbations. There is a theoretical revision and different type of definitions of the interpersonal relations and the development of children and adult interpersonal patterns. Cognitive psychology and attach-ment theory are very important theoretical models for studying this subject.

On the other side, the interpersonal diagnosis is a problem because there is no consensual taxonomy. The dimensional models for the diagnostic of the interpersonal disease could be an alternative.

Finally, we illustrate different test for attachment patterns and interpersonal relationships assessment that could be used in individual, family and couple intake process. During a long time, the family models reject assessment methods because they named the patient in an individual diagnosis without including the dynamic family. Actually tests are very useful in clinical practice. This article includes tests used and adapted in our country, advantages and disadvantages.


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COMPRENSIÓN CLÍNICA YPERTURBACIÓN ESTRATÉGICA GRADUAL

Álvaro T. Quiñones Bergeret*

Resumen

El presente artículo está fundamentado en el análisis de casos clínicos, experiencia clínica e investigación cualitativa en procesos de psicoterapia exitosos. Se presenta la Guía Clínica de Diná-micas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC) que es útil para orientar al terapeuta a dilucidar la coherencia de un significado disfuncional y diseñar una estrategia de intervención sistemática. Inserto en ello se presenta el formato muldimensional para reconstruir procesos implicados en malestar psicológico (RMPS) y perturbar estratégicamente en secuencias de significado disfuncional.

Palabras claves: Sí mismo, perturbación estratégica, identidad narrativa, metanarrativa, es-quema, organización cognitiva.

Key words: Self, strategically disturb, narrative identity, metanarrative, scheme, cognitive organization.

Introducción

La mente es una expresión biológica y social de la evolución de nuestra especie que toma forma y se reconoce en el procesamiento de la información cerebral que es eléctrica y química. La información que surge en el ciclo vital de todo ser humano se despliega y toma forma en un sentido de identidad narrativa cuya función principal es alcanzar solucio-nes a problemas de la existencia.

Las soluciones viables desde un punto de vista evolutivo social se relacionan al menos con dos aspec-tos. Por una parte, los seres humanos están dotados de una disposición innata a establecer algunas formas básicas de interacción interpersonal puesto que hay objetivos biosociales que guían y organizan nuestra conducta social para lograr objetivos (Gilbert, 1992a; 1992b) y, por otra parte, la socialización a través del aprendizaje observacional enseña vías posibles de soluciones adaptativas a los diferentes problemas. Ambas dimensiones generan posibilidades y límites en la estructuración y jerarquización del conocimiento emocional-cognitivo-conductual a través de los cons-tructos ësquema¨ y ¨sí mismo en proceso¨.

* Álvaro T. Quiñones Bergeret: Universidad del Desarrollo. ChileAv. La Plaza 700, San Carlos de ApoquindoE- Mail: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 37-47© 2008 Fundación AIGLE.

Desde una dimensión del sí mismo como proceso de información secuencial, toda diferenciación de los propios límites percibidos implica una comprensión ontológica (Guidano, 1994, 2001, 2007) que nos conduce a la dialéctica ¨conocimiento evolutivo y existencia individual¨ o ¨teoría y hecho¨. Dialéctica constituida por los procesos de: sentir- explicar- ac-tuar vital; procesos que surgen de las posibilidades y límites evolutivos de la historia de nuestra especie social y la socialización individual. Entender el cons-tructo ̈ sí mismo¨ como proceso dialéctico (sentir-ex-plicar-actuar) en la generación de historias persona-les (narrativas) que confluyen en una meta-narración con grados de coherencia, es útil para aproximarnos a cómo generar el cambio en psicoterapia. Implica observar al sí mismo como objeto (“yo/objeto”) que es capaz de evaluar al sí mismo como sujeto (“yo”) que experimenta y que se diferencia a partir de la emergencia de la capacidad lingüística de referirse a sí mismo y a los demás desde la coherencia de las propias narraciones representadas. La persona construye en el ciclo vital una teoría de sí y del mundo a partir de las interacciones en un contexto social de desarrollo emocional y cognitivo que se expresa en un creciente y complejo sentido de identidad narrativo (metanarración).

Evolutivamente el inicio del conocimiento per-sonal es de naturaleza emocional en lo esencial, ya que los procesos cognitivos primitivos en el inicio son inconscientes. El desarrollo humano es posibili-

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tado por lo genético y es de predominio afectivo, lo cual está bien documentado por la investigación en genética de la conducta e investigación con neonatos (Plomin, y col., 2002; Stern, 1985, 1993, 1994, 2000, 2004; 1995; Mehler y Dupoux, 1992; Siegel 1999); por tanto, la vida emocional con sus predisposiciones que se desarrolla en la interacción con nuestras figuras de apego, nos da un sello inicial en la generación de conocimiento personal (dominio emotivo) que limita y da posibilidades en el desarrollo de una identidad narrativa saludable. Desde un punto de vista clínico, es útil entender la contribución de las emociones en la construcción de un sentido de identidad narrativo. De hecho las emociones pueden ser entendidas en un sentido general como una valoración irreflexiva de naturaleza evolutiva que nos da un sentido inmediato de nosotros mismos y nos sintoniza con la circunstan-cia social. Por ello, entender la información contenida en las emociones, que a su vez nutre las narrativas que confluyen en una meta-narración o identidad narrativa del paciente, es esencial para facilitar la regulación psicológica en psicoterapia.

Las posibilidades interpretativas y metacognitivas que confiere la capacidad cognitiva y simbólica del lenguaje en los seres humanos facilitan un “marco na-rrativo de la experiencia” (véanse Lewis, 2000, 1994; Bruner y Kalmar, 1998; Guidano y Quiñones, 2001, 2007; Quiñones, 2000, 2002, 2007b), puesto que el lenguaje permite transformar la inmediatez experien-cial de cada persona en información (Dewart,1989), es decir, la información que nos otorga la experiencia inmediata (“yo como sujeto”) es reconocida en fun-ción de los patrones de autoengaño que se organizan en un sí mismo narrativo con sentido evolutivo viable. Es útil destacar que el constructo ¨sí mismo¨ como proceso nos ayuda a entender a los seres humanos como teorías de su ambiente (Hayek, 1952, 1969) que actúan con propósitos y expectativas de eficacia en las diversas circunstancias sociales. Teorías perso-nales en desarrollo que hablan de un aumento de conocimiento existencial permanente, el cual se or-ganiza en matrices de esquemas jerarquizados y que podemos entender como diferentes organizaciones de conocimiento con sendas evolutivas posibles de coherencia de conocimiento en una meta-narración personal.

Psicoterapia y facilitación de regula-ción experiencial

Los esquemas surgen de la interacción de los proto-esquemas (patrones innatos) y la experiencia personal. Los esquemas son entendidos como estruc-turas de conocimiento emocional y cognitivo que se organizan de manera jerárquica en el ciclo vital. Parte de este conocimiento se expresa a través de la cre-

ciente complejidad de contar “historias vividas” de auto-comprensión con el fin de resolver problemas de la vida (Quiñones, 2000, 2002; 2007ª; 2007b). De hecho, damos unidad a nuestra existencia entendién-dola como la expresión dialógica de una ¨secuencia informacional que se transforma en conocimiento personal¨ o ̈ historia afectiva-cognitiva-conductual¨ que se despliega y desarrolla en función de mantener un sentido de ¨quienes somos¨ con percepción de autoestima adecuada y auto-eficacia en nuestro am-biente social. Somos narrativamente ̈ nuestras histo-rias vividas¨ que son conglomerados de información representada en secuencias de información corporal, emocional, perceptual, cognitiva y conductual que nutren una meta-narración construida y guiada por el sí mismo en proceso. Meta-narración con sentido que nos auto-regula y coordina en nuestras relaciones interpersonales de manera adaptativa cuando no se observa psicopatología. Las secuencias con sentido (¨historias vividas y por vivir¨) las buscamos en cierta manera, es decir, nuestras predisposiciones genéti-cas, diferencias individuales de procesamiento de la información, temperamento/ emoción, estilo de ape-go, desarrollo cognitivo y aprendizaje social; todos son procesos que conducen a la construcción de un significado orientado a la conducta individual eficaz (resolver problemas que surgen en la vida personal). Son procesos que dan posibilidades y restringen al mismo tiempo las potenciales construcciones de significado social que toman forma a través de la identidad narrativa que otorga grados de coherencia y agencia saludable.

Desde un punto de vista clínico, el reconocimien-to y coherencia de información implica grados de autoengaño. El engaño de sí mismo es un proceso de coherencia experiencial, niveles de conciencia y sesgos de atención en función de una matriz de esquemas profundos y periféricos que se activan y producen problemas de retroalimentación en la secuencia: sentir-explicar-resolver. Es un proceso continuo de äplanar¨ contradicciones en la dinámi-ca ̈ experiencia/explicación/resolución¨, lo cual está en función de mantener una coherencia y narración que tenga un equilibrio entre lo emocional, motiva-cional, cognitivo y conductual que implique grados de bienestar psicológico y nuevas posibilidades a nivel de coordinación de relaciones sociales (por ejemplo: resolver un duelo bloqueado y volver a tener pareja después de la muerte del cónyuge). Ahora bien, la ¨dinámica del autoengaño no óptimo¨ se expresa en una representación de sí mismo y del mundo social que implica un relato personal con problemas de re-conocimiento y narración del propio sentir emocional, valorar cognitivo y estilo de afrontamiento. Informa-ción que no se identifica ni se procesa correctamente, lo que se aprecia en el relato del paciente como fuente de distorsión u omisión de información que dificulta


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una posible interpretación adecuada de segmentos de su propia experiencia narrada que tienen relevan-cia en su meta-narración.

Sabemos que las matrices de esquemas (patrones de organización de significado) patológicas se reco-nocen en las narrativas y conducta del paciente. Por tanto, entrar al mundo de significado desde la com-prensión de la coherencia de la información recono-cida y procesada por el paciente es un camino viable para buscar cambios en la regulación psicológica.

Perturbación estratégica focalizada en temas de significado no adaptativo

Desde el punto de vista del diseño de tratamiento en psicoterapia se puede entender la psicopatología como tipos de coherencias de información narrativa que surgen de matrices de esquemas problemáticos activados y reconocidos como síndromes clínicos (de-presión mayor, trastorno de personalidad limítrofe, trastorno de personalidad narcisista, etcétera). Los esquemas nucleares problemáticos generan una cali-dad de experiencia narrativa deficiente que choca con las tendencias evolutivas viables de nuestra especie. Psicopatología que se observa por una parte en la pro-pia relación dialógica consigo mismo (ej: hipercrítica), y por otra parte en la interacción social deficiente que nos revela déficit en las conductas eficaces para resolver problemas de la existencia.

Perturbar estratégicamente para modificar un tema de significado no adaptativo significa asumir nuestra particularidad como especie, de ser narra-dores en busca de un significado coherente y social-mente viable. Ello nos conduce a focalizarnos en los procesos, estructuras y contenidos que dan forma a la experiencia narrativa saludable que involucra eficacia social. Salud mental óptima implica en un sentido general, un formato narrativo que estructu-ra la experiencia intersubjetiva secuencialmente en un inicio, un desarrollo y un sentido de resolución viable de problemas de la existencia. El propósito evolutivo es el aumento de conocimiento personal útil que mantiene un sentido equilibrado de sí mismo aceptable (autoestima viable) que permite negociar con las personas, y el desarrollo de conductas efica-ces en la resolución de problemas (Quiñones 1999; 2000; 2002 2007b). Ahora bien, cuando se observa un cuadro clínico en un paciente, dicho malestar psi-cológico (síntomas y signos) nos indica grados de discontinuidad en la identidad narrativa. En dicha lógica, la perturbación estratégica significa guiar la auto-observación del propio paciente, es decir, faci-litar la observación curiosa de sí mismo en los temas de significado no adaptativos.

El objetivo de la auto-observación es regular la dialéctica ¨conciencia y autoengaño¨. Aumentar la conciencia para permitir observar nueva información relevante y disminuir el autoengaño (omisiones, dis-torsiones) para que ingrese más información en las secuencias narrativas. La idea es generar novedad en la información (sentir-explicar-afrontar), nuevos reconocimientos y asociaciones, y gradualmente lograr grados de integración de diversas informacio-nes experienciales que repercutan en la identidad narrativa. Facilitar la decodificación de información incomprensible (síntomas y signos), de manera de eliminar y/o disminuir la discontinuidad narrativa (no reconocerse en el propio dolor psicológico) y gene-rar una nueva continuidad narrativa en busca de un significado regulador que permita la comprensión, solución de problemas vivenciales y percepción de eficacia-agencia personal.

Una manera posible de perturbar estratégicamen-te es ayudar al cliente a secuencializar la experiencia informacional (información perceptual, imaginativa, afectiva, cognitiva, y conductual) de manera de producir asimilación y acomodación en narraciones particulares que confluyen en la meta-narración. Por tanto, perturbaciones exitosas implican generar ex-periencias correctivas cargadas de información con sentido regulador para el paciente. Dicho bienestar psicológico que se va logrando de manera gradual en el proceso terapéutico se identifica en la calidad de la coherencia narrativa y estilo de afrontamiento viable. El terapeuta debe usar la perturbación estra-tégica en función de los objetivos terapéuticos para fomentar experiencias correctivas, tanto en la relación consigo mismo (diálogos internos positivos), y en las relaciones sociales como en la relación terapéutica que disuelven la comprensión narrativa problemá-tica. Facilitar tales experiencias correctivas requiere una relación terapéutica vivenciada como segura por el paciente. Ello se logra en un contexto emocional validante para el paciente, con objetivos terapéuticos definidos de común acuerdo, y tareas dadas entre sesiones respetando la coherencia del significado.

El propósito fundamental de la perturbación estratégica es activar y regular las experiencias dis-funcionales que convergen en un Tema. Los temas se entienden como reflejo de una matriz de esque-mas disfuncionales llamado tema de significado no adaptativo que es el foco de intervención terapéutica (Quiñones, 2007b). Una narración particular surge de la dinámica entre una historia vivida básicamente en formato narrativo y narrada en formato de com-prensión narrativa. Por tanto, reconstruir estos temas desde una dimensión de significado personal implica estudiar la información y la coherencia del sufrimien-to experimentado por el paciente observando: orden cronológico, modelo causal, perfil emocional, perfil cognitivo y esquemas activados.


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La estrategia terapéutica surge de la comprensión de la dinámica de significado no regulado que refleja la calidad de la coherencia de sentir- explicar- afron-tar en el paciente. La intervención que surge de la estrategia terapéutica se focaliza en la comprensión gradual de cómo se organiza la coherencia del sis-tema de significado del paciente y que se expresa en temas de significado no adaptativos. Dichas in-flexiones de significado se manifiestan en grados de sintomatología que nos indican una no decodificación de información que entendemos como carencia de comprensión narrativa. Por tanto, pesquisar dimen-siones específicas que contribuyen al significado disfuncional sin sentido adaptativo (RMPS) y que aparecen involucrados en la generación de síntomas-signos (síndromes clínicos) y que toman su forma en temas de significado no adaptativos, es principal para diseñar una intervención gradual y en sintonía con el sistema de significado que genere posibilida-des de cambio viable y estable en el tiempo.

La estrategia general sería reconstruir la dinámica del desequilibrio clínico para perturbar al paciente en sintonía viable. Para ello se debe empezar por respon-der a las preguntas: qué tipo de información afecta la coherencia y cuáles son los mecanismos involucrados en el desequilibrio de salud mental que llevaron al paciente a presentar un cuadro clínico ahora.

Perturbación estratégica y microa-nálisis de momentos de malestar psicológico: RMPS en función de la guía clínica de dinámicas cognitivas-afectivas-conductuales (D-CAC)

Hacer psicoterapia es un permanente proceso de reconstrucción de momentos cargados de infor-mación no suficientemente decodificada e integrada en la identidad narrativa. Para ello, es útil utilizar el formato de auto-observación RMPS (véase más adelante).

Ayudar al paciente a reconocer información y procesarla en base a un tema de significado no adaptativo identificado en función de objetivos te-rapéuticos es una perturbación estratégica. Poner la atención del paciente en los momentos de malestar psicológico usando el RMPS es una manera de potenciar una nueva rearticulación de significado saludable, puesto que nos permite identificar los elementos que constituyen las secuencias de infor-mación. Dominios no suficientemente procesados (dc (<); el signo ¨ (<) ¨ indica que el dominio cognitivo está siendo procesado deficitariamente) o la falta de dominios en la secuencia. El RMPS permite pesquisar qué información distingue y reconoce en las secuen-

cias de información como relevante y qué omite y/o distorsiona (autoengaño), y cómo hace la coherencia afectiva - cognitiva - conductual que se configura en una calidad de verdad narrativa. Asimismo ayuda al terapeuta a guiarse hacia dónde perturbar y qué es-trategias usar para la generación de conocimiento sa-ludable (Moviola, Focussing, Silla Vacía, EDMR, etc). El foco de intervención son los dominios de malestar en el äquí y ahora¨ y la facilitación de una nueva secuencialización de información, ampliación de la calidad de la información y aumento del número de dominios involucrados si fuera necesario. Un malestar psicológico, por ejemplo, un trastorno adaptativo an-sioso, tiene la siguiente secuencia de dominios en el comienzo de la psicoterapia: incluye siete dominios: T- SA- i- t- dc (<) – da - a/c. Se aplican perturbaciones estratégicas y la secuencia termina con nueve domi-nios y con aumento de la calidad de procesamiento del dominio cognitivo: T+- SA+ - i -t- dc (>) - da- a/c -s/ea - conv. Los signos positivos en ¨T¨ y ¨SA¨ nos indican procesamiento adecuado y disolución del tema

de significado no adaptativo.

Descripción del formato muldimensio-nal para reconstruir procesos implica-dos en malestar psicológico: RMPS

El formato RMPS presenta 12 dominios surgidos de la investigación cualitativa conversacional en procesos de psicoterapia exitosos. Es producto del microanálisis de momentos de malestar específico observados en análisis de la conversación terapéu-tica (Quiñones, 2007b). Facilita el reconocimiento de patrones y coherencia de significado a través de los dominios jerárquicos (1° y 2° orden) involucrados en el malestar psicológico. Dos dominios son predomi-nantes. Jerárquicamente el dominio tema de signi-ficado no adaptativo es el más importante seguido del sentido de sí mismo y la atribución temporal del problema. Ambos dominios son de primer orden y ayudan al terapeuta a guiar la reconstrucción de sig-nificado problemático del paciente. Los diez dominios restantes son de segundo orden.

El RMPS es útil en una lógica de reconocimiento del patrón de procesamiento y coherencia de secuen-cias de información. Ayuda al terapeuta a representar el mapa y los límites que usa un paciente en el aquí y ahora para interpretar y actuar. Asimismo, orienta y facilita la intervención focalizada porque especifica dónde perturbar estratégicamente en los dominios específicos de significado disfuncional del paciente (12 dominios).


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-Tema de significado no adaptativo (T): Implica identificar dilemas vivenciales que nos informan del dolor psicológico reflejo de una matriz de esquemas: ¿Cuáles son los principales problemas en el aquí y ahora que comunica el paciente? ¿En qué áreas de su vida el paciente identifica grados de malestar? ¿Cuál es la intensidad del malestar de los problemas perci-bidos? ¿Reconoce con qué se relaciona el malestar?

El reconocimiento gradual de dilemas vivenciales implica reconocer problemas que nos hablan de un nivel superior de abstracción que es lo que se lla-ma temas de significado no adaptativo. Los temas representan secuencias de información disfuncional que se actualizan y nutren de los desencadenantes presentes.

Los dilemas vivenciales temporalmente afectan al paciente y pueden ser específicos o generales: El dilema vivencial ¿En cuántas áreas de la vida se manifiesta? ¿Es específico o general? ¿Malestar con el modo de ser?

Observación: Cuando no hay indicadores en vigilia del dilema vivencial que se manifiesta en malestar, es útil usar los sueños. Los sueños son material im-portante a observar, ya que se pueden entender en términos temáticos. Por ejemplo: ¿Cómo le agradaría que terminara el sueño?

-Sentido de sí mismo y atribución temporal del problema (SA): observar el grado de conciencia de cómo le hace sentir el reconocimiento gradual de su problema y el impacto de atribución temporal del problema: ¿Cómo le afecta el reconocimiento del problema? ¿Cómo varía la intensidad del malestar en función de la atribución temporal del problema (o problemas) en el presente, pasado y futuro? Puede haber dos o más problemas temporalmente atribui-

dos a momentos diferentes. Por ejemplo: Mi pérdida de sentido de la vida es desde hace tres años y no veo salida Es mi destino.

-Procesos narrativos imaginativos (i): secuencia de imágenes. Lo importante es evaluar si hay secuen-cia en el procesamiento pictórico (ejemplo: fantasía) que conduzca a la resolución de problemas de la vida. Evaluar por ejemplo si hay diálogos imaginados con personas no presentes.

-Procesos narrativos conversacionales (conv): diálogos internos conscientes. Lo importante es evaluar si hay secuencia y su estructura (inicio, desarrollo y resolución).

-Procesos implícito-tácitos (t): intuiciones no se-cuenciales, imágenes sin sentido, diálogos internos sin sentido, sensaciones sin sentido, percepciones sin sentido. Se observa que la valencia emocional in-dica extrañeza, grados de malestar y preocupación.

-Dominio afectivo (da): emociones desagradables (mantienen o aumentan el malestar), intensidad de las emociones reconocidas, emociones encontradas (valencias opuestas, ej: orgullo-vergüenza), estados y cambios de humor problemáticos, sentimientos do-lorosos, reconocimiento e intensidad de emociones positivas que se vivencian en el presente y en el pasado.

-Agencia y grado de conciencia de sí mismo (a/c): nivel de percepción de control en el momento de disforia y nivel de conciencia de sí mismo.

-Dominio cognitivo (dc): pensamientos automáti-cos, pensamientos que faciliten resolver problemas, pensamientos que no ayuden a resolver problemas, valores aplicados a resolución de problemas, pro-pósitos y metas implicados, ¨deberías¨ implicados. ¿Cómo explica la persona su problema?. Las explica-ciones que menciona ¿tienen jerarquía? ¿su modelo

1.TEMA DE SIGNIFICADO NO ADAPTATIVO (T)

2. SENTIDO DE SÍ MISMO Y ATRIBUCIÓN TEMPORAL DEL PROBLEMA (SA)

•PROCESOS NARRATIVOS IMAGINATIVOS (i) •DOMINIO AFECTIVO (da) •EXPECTATIVA, VALORACIÓN DE CONDUCTA EJECUTADA Y

•PROCESOS NARRATIVOS CONVERSACIONALES (conv) •AGENCIA Y GRADO DE CONCIENCIA DE SÍ MISMO (a/c) CONSECUENCIAS SOCIALES (evc)

•PROCESOS IMPLICITO-TÁCITOS (t) •DOMINIO COGNITIVO (dc) •SENSORIALIDAD Y ESTILO ATRIBUCIONAL (s/ea)

•ESTILO DE AFRONTAMIENTO Y GRADO DE SOLUCIÓN •PERCEPCIÓN DE AUTOCUIDADO Y SALUD FÍSICA (a/sf)

DEL PROBLEMA PERCIBIDO (a/sp)

Figura 1. Formato RMPS


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causal ha variado en el tiempo que ha durado su malestar? ¿hay grados de comprensión de la mente ajena en los momentos de malestar?

-Estilo de afrontamiento y grado de solución del problema percibido (a/sp): centrado en el problema o la emoción, ¿sirve para disminuir el malestar y poder guiar la atención?

-Expectativa, valoración de conducta ejecutada y consecuencias sociales (evc): evaluar cómo funciona la capacidad de retroalimentación del paciente, ¿corri-ge a tiempo lo que considera errores o discrepancias? ¿sus hipótesis personales son ajustadas? ¿aprende en función de la intensidad del malestar?

-Sensorialidad y estilo atribucional (s/ea): sensaciones diferentes y/o desagradables y grados de sentido, tipo de atribuciones, cómo representa; cómo es la coherencia; cómo explica lo vivenciado (ej: ¿qué dice de mí el dolor de estómago?; ¿en qué aspecto el dolor de estómago se relaciona con mis decisiones en las últimas semanas?). Valorar locus interno y locus externo.

-Percepción de autocuidado y salud física(a/sf): preocupación por el estado de salud (dieta, ejercicio, calidad del dormir, espacio de descanso). Respuesta diferencial a fármacos (ejemplo: respuesta diferencial a antidepresivos). Indagar uso de drogas legales e ilegales.

Guía clínica de dinámicas cognitivas-afectivas-conductuales

Como marco de referencia para organizar la in-formación clínica y el planteamiento de diseños de tratamiento, se utiliza la Guía Clínica de Dinámicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC). La guía propuesta nos señala la información a investigar en un formato sistemático para aproximarse a la com-prensión de la dinámica de significado del paciente.

A continuación se presentan siete consideracio-nes como marco de referencia para la utilización de la guía clínica:

I- Ayuda al clínico a erigir un perfil comprensivo de la forma personal del cliente de construir su signi-ficado personal (sentir-explicar-afrontar) y perturbar estratégicamente en un marco guiado.

II- No está diseñada para pacientes con procesa-miento psicótico.

III- Se basa en ejes de análisis que orientan la observación clínica-psicopatológica y permite diseñar un plan de intervención psicoterapéutico individual.

Presenta cuatro ejes de construcción de análisis:

- descripción y valoración clínica

- preparación de la intervención estratégica: diag-nóstico explicativo y diseño de tratamiento

- intervención estratégica: foco de intervencion

- resultados y seguimiento

IV- Se apoya en la auto-observación como estra-tegia general de generación de conocimiento útil. Parte de la premisa del papel activo que desempeña el paciente en su proceso de regulación psicológica. Los formatos de auto-observación (RMPS) cumplen la función de guiar al paciente en la observación de ¨segmentos de experiencia con grados de no recono-cimiento¨ a través del reconocimiento consciente.

V- Los procesos de significado involucrados en una narrativa disfuncional deben ser identificados y modificados a partir de hacer entrar la relación tera-péutica en la dinámica de coherencia de significado personal que implica grados de discontinuidad para el sentido de sí mismo del paciente.

VI- La comorbilidad tradicional se entiende como co-ocurrencia. Básicamente se entiende como dife-rentes niveles de daño que afectan aspectos distintos del desarrollo y de la estructura del sí mismo.

VII- Complementariedad e interacción entre psico-terapia y farmacología es útil en función del tipo de patología, pero hay que evitar las influencias nega-tivas de los fármacos sobre los procesos cognitivos, emocionales y conductuales. Sabemos hoy en día que la psicoterapia logra cambios neurobiológicos tan efectivos como el uso de fármacos (Neurogéne-sis). Lo importantes es que los fármacos no impidan trabajar en psicoterapia sobre los procesos de signi-ficado disfuncionales.

Descripción de la guía D-CAC

I- Descripción y valoración clínica

Datos generales y examen mental

Motivo de consulta: Identificación de temas pro-blemáticos y transformación en objetivos de trabajo terapéutico. ¿Cuáles son los síntomas y signos? ¿Qué tensiones vitales tiene la persona en su vida? ¿Cuál es el tema(s)? ¿Desde cuándo sufre? ¿Qué motiva al cliente a consultar ahora? ¿Cuáles son las expec-tativas? Analizar el momento en que se produce la demanda (Ej: dificultades de transición entre etapas


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de la vida; presión de grupo por dificultades relacio-nales, etcétera).

•Anamnesis, identificar factores protectores, factores de riesgo en psicopatología y vulnerabilidades individuales. Datos sobre estilo de crianza: clima emocional, creencias y recuerdos de conversaciones frecuentes en la familia en particular en el periodo infantil; identificar modelos con los cuales el sujeto se ha identificado.

•Identificar déficit y recursos del paciente en el mo-mento presente.

•Evaluar variables de personalidad, estilo de proce-samiento de información, psicopatología: Predisposición y procesamiento de emociones negativas y positivas; variables de personalidad (dominancia, búsqueda de sensaciones, neuroticismo, extroversión, etc). Se sugiere aplicar a lo menos: SCL-90-R; OQ-45, WAI y registros de auto-observación específicos. No olvidar que las pruebas psicológicas deben ser usadas como fuentes secundarias de información. Lo principal es la entrevista clínica y el juicio clínico.

Diagnóstico descriptivo (DSM-IV-TR) y evalua-ción de síntomas y signos:

Hacer un diagnóstico descriptivo categorial tiene utilidad pero es limitado para los fines de hacer psico-terapia. Sirve para comunicarnos entre especialistas en salud mental. El psicoterapeuta necesita un diag-nóstico explicativo (matriz de esquemas y coherencia) para intervenir estratégicamente en dimensiones de procesamiento de la información del significado dis-funcional que convergen en un tema de significado no adaptativo.

Evaluar la sintomatología en función de los si-guientes criterios: síntomas (frecuencia, amplitud, duración); deterioro funcional; contexto; estrés subjetivo; apoyo social/contención; complejidad/ co-ocurrencia; reactancia o resistencia; estilo de afrontamiento; cronicidad.

Factores ambientales (estresores interpersona-les, familiares y sociales). Dimensiones de malestar: ¿Cuántas áreas de su vida afecta el malestar?. Iden-tificar cronológicamente desencadenantes y agentes de mantenimiento .

Complementariedad entre psicoterapia y farmaco-logía es útil en función del tipo de patología. El uso de fármacos e interacción de fármacos debe ser regulado en función de evitar las influencias negativas sobre los procesos cognitivos y emocionales.

Alianza terapéutica y actitud de investigación en el cliente

Establecer vínculo terapéutico gradual. Paciente y terapeuta son un equipo de investigación centrado

en las necesidades del paciente. La relación terapéu-tica no sólo es una precondición de cambio sino un elemento integral, ya que es una intervención en sí misma:

•El terapeuta debe responderse a sí mismo: ¿Qué me ocurre en la relación con el paciente en términos de proce-samiento de la información?

•Lograr que el cliente se sienta en sintonía con el tera-peuta, esto es a un nivel cognitivo y emocional en referencia a su demanda de ayuda. Preguntas como las siguientes son útiles: ¿Se siente comprendido por mí? ¿Cómo valora y siente ̈ nuestro trabajo conjunto¨ en relación a su demanda inicial? ¿Piensa y siente qué hemos avanzado en resolver sus problemas?

•Evitar atacar puntos de mayor resistencia, percibidos como riesgosos para la teoría de “quién soy” del pacien-te.

•Explotar los momentos propicios (activación de emo-ciones y cogniciones calientes).

•Lograr que el paciente adquiera la percepción de que el terapeuta puede ayudarlo.

•Se recomienda evaluar alianza terapéutica con instru-mento psicométrico en la 4ª ó 5ª sesión. Un instrumento adecuado es el Inventario de Alianza de Trabajo (IAT, Hor-vath) que evalúa a terapeuta y paciente.

Evaluar la relación entre desesperanza - esperanza y motivación para el cambio. Generar grados de cu-riosidad y una actitud de compromiso en la propia in-vestigación sobre la manera personal de representar, generar coherencia y afrontar. Es útil usar el modelo transteórico de los estadios de cambio de Prochaska y Di Clemente.

2- Preparación de la intervención estratégica: diagnóstico explicativo y diseño de tratamiento

Focalizar al paciente en la autoobservación: Guiar al paciente para que distinga su experiencia inme-diata (sentir-percibir) de sus ideas/creencias sobre la experiencia y sus estrategias de afrontamiento utilizadas para resolver problemas:

-¿Qué sensación percibes de ti? ¿Cómo te sientes en ese momento? ¿Qué destaca de tu sensación corporal ahora?, ¿Es una sensación intensa, media o baja? ¿Qué necesidad reconoces en ese momento de malestar?, etcétera.

-¿Cómo te explicas lo que sientes en ese momento?, ¿Qué te dices a ti mismo en ese momento?, ¿Cómo te sien-tes ahora observando ese momento desde la distancia temporal? ¿Cómo valoras la explicación que te dabas en ese momento? ¿Valoras que puedes hacer lo que deseas?; etcétera.

-¿Qué haces cuando te sientes de esa manera?; Cuando haces lo que haces, ¿disminuye el malestar?

Realizar un diagnóstico explicativo: plantear hipótesis que permitan comprender la dinámica de descompensación clínica del paciente. Las hipótesis son graduales (comprensión de la matriz de esque-


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mas) a medida que avanza el proceso terapéutico. Es una aproximación al principio de lo abstracto que busca detectar los mecanismos que generan el fe-nómeno psicopatológico observado en el presente. Las hipótesis deben basarse, en un comienzo, en el reconocimiento de eventos gatillantes que desenca-denan la actualización de sensibilidades de significa-do disfuncional (pérdida, menosprecio, constricción, contaminación, etcétera) en combinación con los tipos de mecanismos de autoengaño detectados. Es importante estudiar las relaciones de los problemas presentes con las demandas evolutivas del período evolutivo que la persona está viviendo (adolescencia, juventud, etcétera).

Internalizar el problema desde lo más florido de la sintomatología: buscar asociaciones cognitivas y ligar con alguna dimensión de significado ideográfica que haga sentido al paciente. (Ejemplo: "me parece que la ansiedad que presentas en las distintas áreas de tu vida que has comentado se relacionan con una auto-percepción de inseguridad de que no serás capaz de lograr tus metas").

Identificar en forma gradual el significado aso-ciado a síntomas y reformulación del problema (en función de un tema de significado en referencia a dinámicas cognitivo – emocionales-afrontamiento):

Ejemplo: sensibilidad al juicio negativo de otras perso-nas, sensibilidad a la pérdida, a la exclusión, a la constric-ción, a la certeza, sensibilidad al poder, al ridículo social, a la limitación, etcétera.

Plantear objetivos y tareas terapéuticas que comprometan al cliente definir una jerarquía de ob-jetivos terapéuticos de común acuerdo. Los temas deben transformarse en objetivos que tengan una jerarquía. La retroalimentación en base al ¨signifi-cado y sintonía afectiva¨ es fundamental para iniciar la auto-exploración de los patrones de coherencia de significado disfuncional que convergen en un tema de significado no adaptativo.

Dar tareas que hagan sentido al cliente. Debe evaluarse su ejecución sistemáticamente.

(Una observación que nos informa la investigación en psicoterapia es considerar la siguiente precaución en los trastornos de personalidad: Plantear objetivos alcanzables es fundamental en el espectro de los trastornos de personalidad. Por ello las interven-ciones deben ser graduales y estar orientadas por un continuo: pequeñas intervenciones de menos a más de manera que el paciente pueda ir logrando los objetivos planteados de común acuerdo.)

Evaluar capacidad de evocación/ visualización de episodios cargados de información emocional, cognitivo, conductual en los temas de significado no adaptativos:

¿Qué dice su lenguaje corporal? ¿Qué emociones des-agradables reconoce en ese momento? ¿Qué intensidad

tienen esas emociones que reconoce? ¿Qué emociones observa en ese momento de malestar? ¿Qué idea lo guía en ese momento? ¿Qué desea conseguir en ese momento? ¿Qué necesidad tiene el personaje en esa escena? ¿En ese momento de malestar cómo lo valora la persona que está interactuando con él? ¿Qué piensa de él? ¿Cómo se escucha su tono de voz?

Evaluar capacidad de exposición y afrontamiento a situaciones que producen malestar en los temas de significado no adaptativos: básicamente evaluar gra-do de exposición a lo que identifica como dificultad y estilo de resolución. El foco es cómo repercute en su sentido y coherencia de sí mismo.

Psicoeducación: entregar los conocimientos necesarios para el conocimiento de su malestar. Es importante definir junto al paciente si será psicoedu-cación personalizada, de pareja o familiar.

3-Intervención estratégica: foco de intervencion

Precisar el problema en términos de significado: lo que implica trabajar con reformulaciones que au-menten el propio conocimiento del paciente sobre la coherencia de la temática (tema (s) de significado no adaptativo) que está siendo trabajada a partir de objetivos. Llegados a este momento se utiliza en la reconstrucción de significado el formato de análisis multidimensional RMPS (Quiñones, 2006) que sirve para trabajar en reconstruir significados disfuncio-nales (secuencias de información) y generar nuevo conocimiento adaptativo. (Ejemplo de reformulación: ̈ Al parecer tus momentos de malestar intenso se relacionan con la percepción de distancia física de las personas que tú consideras que te quieren y son especiales para ti¨).

Reformulaciones graduales focalizadas en la na-rrativa que reflejan esquemas disfuncionales: lo que implica una valoración de la narración problemática (Tema) y una intervención mayor:

Situar el problema en el contexto de un Tema (Ej: ¨mi ansiedad en las fiestas¨; ¨mi pesimismo¨; ¨nada tiene sentido para mí¨, etcétera). [dimensión: continuidad-dis-continuidad narrativa]. Evaluar tres dimensiones narrativas: cronología, temática existencial y explicaciones (causali-dad). Los sueños son material importante a observar en conjunto con el paciente. Los sueños también se pueden entender en términos temáticos.

Reformulaciones de significado siguiendo una te-mática e identificando mecanismos de autoengaño personales que no son adaptativos: implica facilitar el aumento de la conciencia (surgimiento de nueva información) y el procesamiento de nueva informa-ción (asimilación-acomodación).

Los mecanismos de autoengaño de información en secuencias de información pueden estar centrados en: exclusión, distorsión u omisión de información cognitiva


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y/o información afectiva. ¿Qué información pertinente deja afuera de la conciencia para la coordinación con los otros? ¿Qué información nutre la discrepancia? ¿Te das cuenta de tu cuerpo? ¿Qué te dices a ti mismo en ese momento?

Es relevante valorar:

-Integración y reconocimiento de información: deseos, voluntad, necesidades, pensamientos, valores, imágenes, estados emocionales y compor-tamientos.

-Estilo de regulación interpersonal: distancia cognitiva, distancia emocional, inhibición - actividad conductual.

-Coherencia narrativa a nivel explícito: contenido semántico y lenguaje corporal en la narración que nutre a los síntomas y signos.

-Perfil emocional y procesamiento de emociones positivas y negativas: frecuencia, amplitud, calidad e intensidad; inter-emocionalidad, comprensión de la fenomenología de las emociones y regulación emocional. El foco seria definir y precisar el tipo de emociones que emergen como pauta recurrente ̈ per-fil emocional positivo y negativo¨ y evaluar las emo-ciones en base al espacio afectivo unidimensional: Positividad frente a negatividad. Por ejemplo: ¿Qué emociones reconoces cuándo te sientes con males-tar? ¿Qué emociones sientes con mayor frecuencia? ¿Cuándo te activas emocionalmente, cuánto tiempo tardas en volver a la calma? ¿Qué haces cuándo te activas emocionalmente?

-Perfil cognitivo: Evaluar distorsiones cogniti-vas, estilo atribucional y ¨deberías¨: Pensamiento catastrófico, personalización, abstracción selecti-va, inferencia arbitraria, pensamiento dicotómico. Detectar estilo atribucional en la disfuncionalidad. ¿Cuáles son sus principales ̈ debería¨, ̈ tengo que¨, y ¨debo de¨?

-Perfil metacognitivo: Evaluar capacidad de descentramiento, diferenciación e integración de la información, reconocimiento de deseos, cogniciones y emociones. Comprensión de la “mente ajena” en la interacción social.

-Estilo de apego como procesamiento de informa-ción: Evaluar fuentes de la información (cognitiva ver-sus afectiva) y grado de integración (integrada versus no-integrada) utilizadas en la representación mental explicitada en secuencias de información narradas. Evaluar presencia en verdad narrativa de: cognición problemática, cognición viable, afecto problemático y afecto viable.

Intervención en base a auto-observación para mejorar afrontamiento: Debe basarse en la reso-lución de lo planteado en el Eje Preparación de la Intervención Estratégica: diagnóstico explicativo y

diseño de tratamiento. Las técnicas que se empleen deben basarse en la auto-observación y en la eva-luación de la efectividad para el caso específico. La flexibilidad de la aplicación y cambio de técnicas en función de resultados es parte de un proceso tera-péutico viable.

-Intervenciones de auto-observación siguiendo el RMPS como facilitador (Moviola; EDMR; Focusing, Silla Vacía, etcétera).

-Técnicas cognitivas y emocionales de reestruc-turación de esquemas disfuncionales.

-Técnicas experienciales. No depender de las intervenciones conversacionales únicamente.

-Técnicas para superar estrategias de afronta-miento deficitarias.

4. Resultados y seguimiento.

Se evalúa en función de tres ejes generales:

1) Resolución de temática (s): Integración y asi-milación del significado asociado a los síntomas y signos:

.Trabajo personal usando las reformulaciones de sig-nificado que le son útiles al paciente para reconocerse: ¨Sensibilidad a la pérdida, a la exclusión, a la constricción, a la certeza, al poder, al juicio de los otros, al ridículo social, a la limitación, a la sensibilidad, al vacío, etcétera¨.

.Reestructuración Cognitivo – Afectiva: Lograr una verdad narrativa en base a un autoengaño óptimo (¨sa-ludable¨).

2) Generalización de la regulación lograda en psicoterapia individual al mundo interpersonal del paciente: Regulación saludable de las dinámicas cognitiva, emocional y conductual. Parámetros de evaluación:

a. Mejorar calidad de vida del paciente: coinciden-cia entre el terapeuta y el cliente en que ha disminuido y/o remitido el malestar asociado a síntomas y signos y/o problemas existenciales.

b. La satisfacción del paciente con el curso de la terapia, la evaluación del paciente en la calidad de la sesión y la resolución de las expectativas del paciente.

c. Generar mayor coherencia narrativa:

.Incremento de conciencia de cómo funciona y da coherencia a su experiencia. Sintonía lenguaje no verbal-verbal.

.Articular el efecto del conocimiento tácito en el conocimiento explícito.

.Reducción significativa o eliminación de los problemas o síntomas iniciales.

.Lograr una actitud narrativa hacia sí mismo y


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hacia los demás no disfuncional.

d. Apropiación emocional y cognitiva:

.Determinar si el estrés que motivó al cliente a solicitar la terapia se ha solucionado activamente.

.Simbolizar el sufrimiento psicológico cognitivo-emocional y transformarlo en conocimiento personal con sentido presente y futuro.

.Actitud de tolerancia y aprendizaje del propio malestar hasta generar significado alternativo.

.Potenciar inteligencia emocional y bienestar emocional.

.Aumento de percepción de auto-eficacia.

.Percepción de grados de autorrealización y cre-cimiento positivo.

e. Aumento de metacognición y conciencia auto-rreflexiva:

.Incrementar el observar a los otros desde una perspectiva empática cognitivo- emocional.

.Evaluar el incremento en el conocimiento viable en función de la valoración del propio sí mismo (auto monitoreó) y de la teoría de los otros que se construye.

.Incremento en las capacidades para planificar y trabajar productivamente.

.Incremento en la capacidad para jugar y disfrutar de la vida.

f. Afrontamiento que resuelva problemas de la vida:

.Incremento de flexibilidad cognitiva.

.Análisis cognitivo viable de las limitaciones y posibilidades de la situación.

.Incremento en la capacidad de afrontamiento.

3) Fase de seguimiento: prevención y detección precoz de recaídas. Se sugiere hacer seguimiento en función de las necesidades del caso individual: 1 mes 1⁄2 - 3 meses y 6 meses, etcétera. Comunicar al pa-ciente que puede volver a consultar cuando lo estime necesario y no necesariamente en el tiempo estimado de mutuo acuerdo. No olvidar que la relación terapéu-tica es un tipo especial de relación humana que debe tener una sintonía emocional de “compartir la misma melodía para danzar”. Reforzar psicoeducación, auto-observación de indicadores y detección de posibles desencadenantes de eventuales recaídas en función de vulnerabilidades de significado y procesamiento de información.

Recapitulación

La Guía Clínica de Dinámicas Cognitivas-Afec-tivas-Conductuales (D-CAC) es útil para orientar

al terapeuta en la comprensión de la dinámica de coherencia del significado disfuncional del pacien-te y en el diseño de tratamiento siguiendo ejes de construcción de análisis. El formato de análisis RMPS es un complemento de la Guía Clínica D-CAC puesto que sirve para reconocer clínicamente secuencias de información a través de los dominios involucrados en el malestar psicológico y perturbar estratégicamente. La utilización de la Guía Clínica D-CAC y el formato RMPS permiten modificar en el paciente un tema de significado no adaptativo en sintonía afectiva y cognitiva.

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Abstract: The present article is based in clinical cases analysis, clinical experience and qualitative research in successful psychotherapy processes. The Clinical Guide of Cognitive-Affecti-ve-Behavioral Dynamics is presented (D-CAC) -it is useful to orien-tate the therapist to dilucidate the coherence of a dysfunctional meaning and design a systematic intervention strategy. It is also presented the multidimensional format to reconstruct processes involved in psychological distress (RMPS) and strategically disturb in dysfunctional meaning sequencies.

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FOCO, INTERACCIÓN GRUPAL YPATRONES VERBALES EN GRUPOS DE PADRES:PRIMEROS RESULTADOS DE UN ESTUDIO PILOTO

Elena Toranzo,Alejandra Taborda,

Thomas Ross,Erhard Mergenthaler,

y María Isabel Fontao*

Resumen

En este trabajo nos proponemos mostrar los resultados preliminares de un estudio empírico mediante la aplicación del modelo de ciclo terapéutico y el método de patrones de emoción-abs-tracción de un grupo de padres paralelo al de sus hijos, y su relación con el enfoque clínico del macroproceso. La psicoterapia enmarcada en un psicoanálisis relacional, se focaliza en el rol y es de un año de duración. Se busca traer a la conciencia sentimientos conflictivos en la relación con el hijo por el que consultan, integrar dificultades actuales con experiencias de vida previa, explo-rando aquellos aspectos de la historia infantil de los padres que puedan tener que ver con el foco del problema actual. Esta exploración depende de la función continente del grupo que incluye la confianza depositada en el terapeuta, de poder ir identificando los fenómenos y características del grupo, de cómo se realizan las intervenciones de acuerdo al objetivo que se persigue con este tipo de grupos y al tiempo de que disponemos para la tarea. Los resultados sugieren nuevas líneas de investigación profundizando las relaciones existentes entre los aspectos formales de las conversa-ciones terapéuticas y las hipótesis clínicas. Y de esta manera comprender la influencia terapéutica de estos grupos en la dinámica relacional padres e hijos.

Palabras claves: Investigación empírica, psicoterapia psicoanalítica, grupos, padres

Key Words: Empirical investigation, psychoanalytic psychotherapy, groups, parents

1. Introducción

1.1.Práctica clínica e investigación empírica en psicoterapiasLa diversidad teórico-clínica y la actual permeabi-

lidad a los hallazgos en investigación de procesos y resultados en psicoterapia han liberado al psicoaná-lisis de sus cargas ideológicas. A su vez, las modifi-caciones en la teoría y la técnica permiten adaptar el tratamiento a las características de cada paciente.

La investigación empírica en psicoterapia pro-pone la operacionalización de conceptos tales como estructura del tratamiento, características del contrato, intervenciones terapéuticas, vínculo y proceso terapéutico. Su objetivo central es lograr un mayor acercamiento entre la práctica clínica y la investigación.

Fontao y Mergenthaler (2005) señalan que en esta última década la investigación sobre la efectividad de la psicoterapia grupal se encuentra en un nivel casi comparable al de la psicoterapia individual. Sin embargo, la investigación del proceso terapéutico grupal ha quedado relegada, entre otras razones por la dificultad de desarrollar métodos de recolección y análisis de datos acordes con la complejidad de los procesos grupales.

*Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross,Erhard Mergenthaler, y María Isabel Fontao: Universidad Nacional de San Luis, Ejército de los Andes 950, D5700HHW San Luis, Argentina.E-Mail: [email protected]: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 49-55© 2008 Fundación AIGLE.

ELENA TORANZO, ALEJANDRA TABORDA,THOMAS ROSS, ERHARD MERGENTHALER, Y MARÍA ISABEL FONTAO 50

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FOCO, INTERACCIÓN GRUPAL Y PATRONES VERBALES EN GRUPOS DE PADRES: PRIMEROS RESULTADOS DE UN ESTUDIO PILOTO 51

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1.2. Marco teórico y objetivos del estudio En este artículo presentamos los resultados pre-

liminares de un estudio en curso. Su antecedente di-recto es el trabajo de Fontao (2004; Fontao y Mergen-thaler, 2005a, 2005b) sobre la aplicación del modelo de ciclo terapéutico de Mergenthaler (1996, 1998) a la psicoterapia de grupo. Este modelo de proceso terapéutico se sustenta en el análisis de aspectos formales de las conversaciones psicoterapéuticas. Los procesos emocionales y cognitivos que tienen lugar en la sesión se operacionalizan mediante dos variables lingüísticas: el tono emocional (entendido como indicador de la vivencia afectiva y su proce-samiento por parte del hablante) y la abstracción (entendida como indicador de procesos reflexivos que tienen lugar en el hablante). Sobre la base de la combinación de estas variables se diferencian cuatro patrones verbales de emoción-abstracción: relaxing: bajo tono emocional y baja abstracción; reflecting: bajo tono emocional y elevada abstrac-ción; experiencing: elevado tono emocional y baja abstracción; connecting: elevado tono emocional y elevada abstracción. El patrón connecting refleja momentos decisivos del acontecer terapéutico.

El modelo de ciclo terapéutico sostiene que los patrones de emoción-abstracción no aparecen du-rante la sesión psicoterapéutica en forma azarosa. La evolución cíclica de las variables tono emocional y abstracción determina una secuencia prototípica de cinco fases – el “CICLO TERAPÉUTICO”: 1) relaxing, 2) experiencing, 3) connecting, 4) reflecting o experien-cing, 5) relaxing.

Otro punto relevante en el modelo es la aparición de narrativas, que son entendidas como secuencias de acciones puestas en palabras. El modelo asume que la aparición de las narrativas facilita la conexión de contenidos emocionales y abstractos y por lo tanto, anticipa un momento clave en el proceso te-rapéutico, el cual a su vez se manifiesta a nivel verbal mediante el patrón connecting.

Las conclusiones de los trabajos previos en los cuales se utilizó el modelo de ciclo terapéutico para investigar procesos terapéuticos grupales pueden sintetizarse en los siguientes puntos:

-La aparición del ciclo terapéutico a nivel del grupo como un todo coincide con indicadores clínicos de procesos reflexivos con alto contenido emocional (Fontao y Mergenthaler, 2005a) y se acompaña de una elevada coherencia temática detectada utilizando el método del análisis de categorías (Lepper y Mer-genthaler, 2005).

- Los patrones verbales connecting y experien-cing correlacionan con elevados niveles de insight y catarsis (Fontao y Mergenthaler, 2005b), factores

terapéuticos genéricos en terapias grupales conside-rados fundamentales por los pacientes.

1.3. Objetivo del estudio piloto y pregunta de investigaciónEl objetivo del proyecto de investigación pre-

sentado en este trabajo es evaluar la aplicación del modelo de ciclo terapéutico y el método de patrones de emoción-abstracción al enfoque clínico de grupos de padres. La pregunta que guió el estudio piloto fue: ¿Qué relación existe entre aspectos clínicos centrales de las sesiones y los patrones de emoción-abstrac-ción?

2. Material y método

2.1. Grupos paralelos de padres e hijos. El grupo de padres que se presenta en este artícu-

lo estaba integrado inicialmente por seis madres, de las cuales cuatro asistieron de un modo estable hasta la finalización del tratamiento. Para el estudio piloto fueron seleccionadas las tres primeras sesiones y la primera y última de cada mes; en total se analizaron 11 sesiones.

El diseño terapéutico que proponemos sienta sus bases en una concepción diádica de la teoría y de la técnica. En relación con la teoría y técnica de grupos tomamos como referencia entre otros a Torras de Beà (1996), quien señala que los grupos paralelos de hijos y de padres permiten:

•Compartir experiencias y sentimientos, gestán-dose nuevas vivencias relacionales y de comunica-ción, configurándose una dinámica en la que cada miembro aporta elementos psicoterapéuticos a los demás y cada uno recibe del conjunto.

•Elaborar los sentimientos de soledad, de anor-malidad, de culpa.

•Darse a conocer y desarrollar intercambios em-páticos, facilitando el acercamiento a otros.

Los grupos psicoterapéuticos paralelos de hijos-padres funcionan como soportes mutuos, dado que cada miembro de la relación (padre-hijo) establece una situación de complementariedad: mediante el interjuego de las identificaciones e identificaciones proyectivas, los cambios que se producen en un grupo generan un efecto sobre el otro.

El trabajo en grupos paralelos permite trascender el modelo centrado en la estructura individual y/o familiar cerrada en sí misma para brindar un modelo exogámico donde cada integrante del grupo puede dar nuevos aportes, visiones, modelos vinculares que transforman las estructuras individuales (Taborda y Toranzo, 2002, 2004). El grupo ofrece posibilidades


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específicas de expresión y de captación de la realidad interna. Cuando funciona introspectivamente, sus in-tegrantes expresan sus sentimientos y reacciones, de manera similar a como lo harían en un tratamiento individual. Cuando funciona en forma proyectiva, en cambio, los afectos y las relaciones de objeto se externalizan, escenifican y actúan en el tejido de rela-ciones interpersonales, según la modalidad particular de relación objetal. Así, rivalidades, celos, envidias, dependencias, seducción, sometimiento, tendencias sádicas e inhibiciones pueden ser observados con claridad. Cada integrante tiene la posibilidad de conocer algo más de sí mismo y de los otros a partir de las imágenes que devuelven los compañeros y el terapeuta.

Respecto de la implementación del abordaje, las terapias grupales se desarrollan en grupos cerrados de un año de duración, con una frecuencia de una sesión semanal de una hora treinta minutos. Los pacientes niños y púberes son derivados por institu-ciones educativas por fracaso escolar, dificultades de aprendizaje y/o conductas impulsivas que perturban el proceso de socialización. Estos grupos funcionan temporal e institucionalmente en forma simultánea, cada uno con sus propios coordinadores. Los trata-mientos tienen lugar en el Centro Interdisciplinario de Servicios (CIS) perteneciente a la UNSL, que brinda asistencia a una población de bajos recursos econó-micos, no mutualizada (Taborda y Toranzo, 2004).

2.2. Patrones de emoción-abstracción La determinación de los patrones verbales de

emoción-abstracción, definidos en el modelo de ciclo terapéutico, se realizó mediante técnicas de análisis de texto computarizado (Mergenthaler, 1996, 1998) y su adaptación para el uso en terapia grupal (Fontao y Mergenthaler, 2005b). Mediante la comparación con los diccionarios temáticos (diccionario de tono emocional, diccionario de abstracción y diccionario de estilo narrativo), el software TAS/C permite la medición de frecuencias de aparición de palabras con alto tono emocional, de palabras con alto grado de abstracción y de palabras que caracterizan los textos narrativos en las transcripciones textuales de las sesiones de psicoterapia. Sobre la base de la frecuencia absoluta de aparición y la cantidad total de palabras se calculan en un primer paso las frecuen-cias relativas (relación entre palabras emocionales, abstractas y narrativas con el texto total). Sobre la base de la media y la desviación estándar del con-junto de sesiones analizado se calculan los puntajes z, que permiten la comparación de las frecuencias de aparición de las palabras emocionales, abstractas y narrativas para cada unidad textual. Mediante la dicotomización respecto de la media se determinan

los patrones de emoción-abstracción (Mergenthaler, 1996).Los resultados del análisis de texto computa-rizado se presentan en forma gráfica y en forma de tendencias (uso de procedimiento de “smoothing”, ver gráfico 1) para facilitar la visualización del proceso terapéutico. Además se presentan los resultados en forma de tabla (tabla 1) para facilitar la comparación con los resultados del análisis de la calidad clínica de las sesiones.

2.3. Evaluación clínica de las sesiones Paralelamente al análisis de texto computarizado

de las sesiones se llevó a cabo un análisis clínico de las mismas. Para ello se emplearon dos modalida-des:

Por un lado se determinó la calidad clínica de la sesión, operacionalizada mediante las variables foco e interacción grupal. El foco fue definido como la ca-pacidad del grupo para trabajar el conflicto relacional, su incidencia en el síntoma del hijo y su transmisión transgeneracional. Para una mejor valoración de la evolución que presenta el foco en el curso de una sesión se la dividió en tres bloques, a los que se los valoró con una escala de 1 (foco difuso) a 5 (foco claro). Finalmente se extrajo un promedio global. La interacción grupal, que se refiere a los procesos de identificación y empatía que intensifican la relación de compromiso entre los integrantes, fue valorada en forma global para cada sesión con una escala de 1 (baja interacción) a 5 (elevada interacción). La determinación de la calidad clínica de la sesión mediante las variables foco e interacción fue reali-zada independientemente del análisis de texto (en el momento de la valoración los jueces desconocían el resultado de la determinación de los patrones de emoción-abstracción).

Por otro lado, sobre la base del texto de las se-siones se describió el desarrollo de la terapia desde el punto de vista clínico, en forma no sistemática, tomando en cuenta las temáticas abordadas, las inter-venciones de la terapeuta, los afectos y mecanismos defensivos y los procesos interaccionales.

2.4. Análisis de los datosDado el carácter piloto del estudio y del tamaño

de la muestra, los datos se analizaron a nivel mera-mente descriptivo y no se utilizaron procedimientos estadísticos.

3. Resultados

3.1. Patrones de emoción-abstracción, estilo narrativo y valencia de la emoción


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Gráfico 1 . Patrones de emoción-abstracción y estilo narrativo (puntajes z, “smoothed”) en las once sesiones analizadas

Referencia: Tono emocional

Abstracción

Estilo narrativo

Gráfico 2 . Valencia del tono emocional (puntajes z, “smoothed”) en las once sesiones analizadas

Referencia: Tono emocional positivo

Tono emocional negativo

3.2. Análisis de texto computarizado, y análisis descriptivo del foco y de la interacción a nivel de sesio-nes

Tabla 1. Patrones de E-A (S), Valencia del Tono Emocional, Estilo Narrativo (“smoothed”), Foco e Interacción Grupal

Referencia: S1, S2... : Sesiones 1 a 11.

Patrones E-A (S): Tendencias de patrones de emoción-abstracción.

A: patrón relaxing, B: patrón reflecting; C: patrón experiencing, D: patrón connecting.

Valencia del tono emocional (+), (-), (=): tono emocional predominantemente positivo, negativo o neutral, respectivamente.

Estilo narrativo (+), (-), (=): estilo narrativo superior, inferior o similar a la media para el grupo de sesiones.

Patrón E-A (S) Valencia tono emocional

Estilo narrativo Foco Interaccióngrupal

S1 A (=) (-) 3 1S2 B (=) (-) 2 2S3 B (=) (-) 1 1S4 B (=) (-) 1 2S5 D (-) (-) 3 2S6 D (-) (-) 4 2S7 A (-) (-) 4 4S8 C (+) (=) 3 5S9 C (+) (+) 3 3S10 C (+) (+) 2 2S11 C (+) (+) 2 4


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En la tabla 1 puede observarse una tendencia en la secuencia de aparición de los patrones de emo-ción-abstracción, la valencia del tono emocional y la evolución del estilo narrativo. Las sesiones 2, 3, y 4 se caracterizan por un predominio de la abstracción (reflecting), mientras que el bajo tono emocional positivo y negativo se compensan, resultando en un tono emocional neutral. Las sesiones 5 y 6 se carac-terizan por el patrón connecting: la abstracción y el tono emocional –claramente negativo– superan la media; el estilo narrativo permanece relativamente bajo. Las sesiones 8 a 11 se caracterizan por un elevado tono emocional positivo, mientras que el nivel de abstracción es bajo (experiencing). El estilo narrativo es elevado y asciende en forma constante. Las sesiones 1 y 7 muestran el patrón relaxing (baja emoción y baja abstracción) y bajo estilo narrativo. En la sesión 7 se produce un cambio de la valencia del tono emocional (“shift event”), fenómeno consi-derado importante en el modelo de ciclo terapéutico puesto que las emociones positivas influyen positi-vamente en el proceso terapéutico.

En cuanto a la evaluación de la calidad clínica de las sesiones se observa que en la fase inicial (sesiones2, 3 y 4) se caracterizan por un foco difuso y una baja interacción grupal. En la fase intermedia (sesiones 5 y 6), el foco adquiere claridad, pero la interacción grupal sigue siendo poco intensa. En la fase final (sesiones 8, 9, 10 y 11) la claridad del foco se mueve a niveles intermedios y la interacción adquiere mayor intensidad. En la sesión 1 la claridad del foco es media, la interacción grupal, en cambio, muy baja. En la sesión 7, que en el análisis de texto se caracteriza por el patrón relaxing, el foco es claramente definido y la interacción grupal intensa.

En pos de una interpretación correcta de la com-paración de los resultados del análisis textual y de la evaluación de la calidad clínica de las sesiones es im-portante señalar que aquí se presentan tendencias de los patrones de emoción-abstracción (procedimiento de “smoothing”). Esto puede explicar en parte la di-ferencia importante respecto de la sesión 7 (patrón relaxing y bajo estilo narrativo – foco definido e in-tensa interacción).

3.3. Análisis clínico-descriptivo del proceso grupalEn la primera sesión se observa que los integran-

tes comienzan con la presentación de la conflictiva del hijo por el que consultan. Si bien pueden esta-blecerse algunos enlaces entre el síntoma del niño y la problemática relacional familiar, esto sucede a un nivel predominantemente racional. Frente a esto, la terapeuta, basándose en las expresiones verbales de las pacientes, subraya elementos que pueden pau-latinamente llevar a la comprensión del significado

del síntoma continuando la distancia emocional. La siguiente viñeta ejemplifica dicho fenómeno:

P: yo lo traigo a Adrián porque tiene problema de aprendizaje, él tiene nueve años (...) estaba muy agre-sivo, me hace rabiar muy mucho (...) tiene problemas para leer en lengua, tendría que ir a cuarto, él conoce todas las palabras pero no las puede unir, yo no sé si eso es porque yo soy separada del papá de él.

T: ¿desunida?

P: soy separada y tengo otra pareja (...) él no quiere asumir que yo estoy con otro.

T: ¿no acepta que se hayan separado?

P: exactamente no acepta, voy a la casa de mi suegra (...) a él le parece que yo ya me voy abuenar con el padre (...) es muy apegado al padre (...) él es un adicto.

Esta modalidad predominantemente racional de acercamiento a la problemática se mantiene en las sesiones siguientes y se observa especialmente en los inicios de cada sesión. Un ejemplo de esto es el abocamiento del grupo a revisar el contrato de trabajo.

A partir de la sesión 4, paulatinamente, se observa una referencia recurrente a “los lugares” fuera y den-tro del grupo. Así, los miembros del grupo se refieren a ”los lugares en la mesa familiar” o al lugar físico que ocupan en la sesión grupal, lo cual sugiere una preocupación por el espacio simbólico que cada una ocupa en el grupo, manifestándose de este modo el sentimiento de pertenencia. Se observa una creciente cohesión grupal, que se manifiesta por ejemplo en el hecho de que las pacientes comparten sus biografías; aquí aparece nuevamente la referencia a “los lugares” subjetivamente significativos, tales como la ciudad, el campo, el país de origen. Si bien esto conduce al grupo a alejarse temporariamente del foco de trabajo, favorece por otra parte el desarrollo de intercambios de mayor intimidad.

Concomitantemente se hace posible el trabajo focal sobre el rol de padres. Precisamente en las sesiones 5 y 6 este proceso se manifiesta con mayor estabilidad: el grupo puede ser continente de los sen-timientos hostiles hacia los hijos, que se manifiestan en expresiones tales como “el niño roba, no aprende” “la niñita es guaranga, una avispa”.

También se refieren las frustraciones por la ausen-cia de la pareja u otro respaldo con quien compartir la crianza de los hijos, por ejemplo “mi marido es alcohólico” o “el padre se fue cuando quedé emba-razada”.

En el intercambio grupal se observa recurrente-mente que las pacientes culpabilizan al padre, a la maestra o la policía por lo negativo. En este contexto,


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medianamente definido, esto se debe probablemente a que el contenido de esta sesión es relativamente es-tructurado: presentación de los miembros del grupo y su motivo de consulta por parte de los pacientes, presentación del encuadre de trabajo y objetivo del abordaje por parte de la terapeuta. Desde el punto de vista clínico-descriptivo el predominio de la ra-cionalización en la fase inicial puede interpretarse como reacción al temor a ingresar a un grupo, el cual moviliza defensas contrafóbicas. Desde el punto de vista interaccional el patrón dominante es la transfe-rencia radial. Este patrón se modifica en el curso de la sesión 4, en la cual se esboza la transferencia grupal propiamente dicha, abriéndose un espacio de tran-sición entre la consolidación grupal y la posibilidad de trabajar focalmente. Recurriendo a la metáfora de “los lugares” podría decirse que “encontrar un lugar” fuera y especialmente dentro del grupo prepara a los integrantes para un acercamiento emocional a las te-máticas centrales en la terapia y permite el abandono paulatino de la racionalización.

La fase media de la secuencia analizada (sesiones 5-7) puede ser descripta como de transición: el tono emocional adquiere una clara tonalidad negativa, el foco se define. El predominio de la abstracción típico de la fase inicial da paso a la aparición simultánea del tono emocional. Este dato concuerda con el fenómeno clínico (sesiones 5-6) de la manifestación abierta de sentimientos hostiles hacia los hijos y de frustración respecto de la pareja, el cual probablemente es posi-bilitado por la (recién adquirida) capacidad del grupo de funcionar como continente del dolor psíquico que provocan dichos afectos. La colocación de la culpa por lo negativo en el afuera puede interpretarse como proyección, y las intervenciones del terapeuta, como un intento de modular la ansiedad para contener las proyecciones volviendo a traer a las pacientes al aquí y ahora grupal. La aparición de sucesos traumáticos en el relato puede interpretarse como una conse-cuencia de los procesos grupales descriptos. Puede hipotetizarse que los integrantes del grupo compren-den, mediante complejos fenómenos de identificación proyectiva, que repiten modelos familiares que sólo pueden pensarse en compañía de otro. Este momento puede caracterizarse desde el punto de vista clínico como central, en el que emerge el insight.

En la sesión 7, caracterizada por un foco definido y una interacción grupal intensa, la abstracción de-clina definitivamente. El tono emocional desciende temporariamente, y se produce un cambio de valen-cia: el tono emocional positivo se impone por sobre el negativo. Posiblemente el cambio de valencia del tono emocional, de importancia central en el modelo de ciclo terapéutico pueda entenderse como producto a nivel verbal, de la concentración en el foco, la diná-mica interaccional intensa y una creciente cohesión grupal.

las intervenciones de la terapeuta se dirigen a volver a traer a las pacientes al aquí y ahora grupal. Este proceso, a su vez, inaugura el trabajo sobre sucesos biográficos traumáticos (por ejemplo la violación de una media hermana por parte del padre de un inte-grante del grupo) y el modo en que esto se refleja en el espacio intersubjetivo transgeneracional.

La fase descripta abre el juego al siguiente mo-mento grupal, en el cual disminuye la dependencia del terapeuta. Se observa mayor intercambio entre los integrantes y a la vez mayor capacidad de discrimi-nación. La interacción empática es fluida, en un clima emocional afectuoso, signada por fuertes procesos de identificación.

Dado que es un grupo de un año de duración, en las sesiones finales se trabaja la despedida, que aparece representada en temáticas tales como el replanteo de la relación con la familia de origen y la necesidad de crear nuevas fuentes de apoyo.

4. Discusión

Las características del estudio (tamaño de la muestra, limitación al nivel descriptivo de análisis de los datos) recomiendan abstenerse de extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, con el objeto de estimular la formulación de nuevas preguntas a ser investigadas en estudios futuros con una muestra mayor, esbozaremos una línea exploratoria de inter-pretación de los resultados.

El análisis de las características formales del texto de las sesiones muestra que la fase inicial de la secuencia de sesiones analizada (sesiones 1-4) se caracteriza por elevada abstracción y bajo tono emocional no definido en cuanto a su valencia. En el modelo de ciclo terapéutico, el predominio del patrón reflecting en la fase inicial, eventualmente luego de un tramo caracterizado por el patrón relaxing pero sin haber sido precedido por connecting, puede ser indicio de mecanismos de racionalización por parte de los pacientes para evitar el contacto con la pro-blemática y su correlato emocional, y/o del uso de un lenguaje excesivamente abstracto por parte del terapeuta.

Estos resultados concuerdan en gran medida con la evaluación de la calidad clínica de las sesiones (foco e interacción), que sugiere que en la fase inicial el grupo no puede ocuparse del conflicto relacional dado que está abocado a construirse a sí mismo como grupo. El foco es indefinido, los pacientes exploran diferentes temáticas sin profundizar ninguna. La inte-racción entre los miembros del grupo es baja y éstos parecen estar centrados en su problemática particu-lar; la cohesión grupal es baja, no hay “espíritu de grupo”. Si bien en la primera sesión el foco aparece


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En la fase final, la interacción grupal es oscilante pero claramente más elevada que al comienzo. Pro-bablemente la cohesión grupal influencie el clima grupal favoreciendo la expresión de las emociones, lo cual se manifiesta en un lenguaje caracterizado por un elevado tono emocional positivo. En el modelo de ciclo terapéutico, la activación de las emociones junto con un incremento del estilo narrativo constituye un requisito para el surgimiento de connecting, es decir de procesos de “insight” emocional. Si bien el foco no siempre puede mantenerse, el marcado tono emocio-nal sugiere un progreso terapéutico en la medida en que el contacto con las emociones en el tratamiento de los diversos temas es mayor que en la fase inicial. Desde la perspectiva clínico-descriptiva, el grupo parece confiar en sus propios recursos para buscar modos de enfrentar los problemas, los integrantes del grupo parecen haber encontrado “un lugar común”, lo cual probablemente incida positivamente en la dinámica relacional intersubjetiva con los hijos.

5. Conclusiones

En el estudio piloto presentado aquí se han trabajado las relaciones entre aspectos formales del lenguaje –los patrones de emoción-abstrac-ción– y parámetros clínicos centrales en la terapia grupal –foco e interacción grupal. Estos a su vez se conectaron con fenómenos clínicos y con hipótesis clínico-teóricas.

La interpretación tentativa de los resultados del análisis de los datos sugiere nuevas líneas de investigación para estudios futuros de mayor enver-gadura, tales como las conexiones entre patrones de emoción-abstracción y mecanismos de defensa y ansiedades grupales o entre valencia del tono emo-cional y cohesión grupal.

BIBLIOGRAFÍA

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Lepper, G., y Mergenthaler, E. (2005). Exploring Group Pro-cess. Psychotherapy Research, 15(4), 433-444.

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Taborda, A, y Toranzo, E. (2002). Del diagnóstico individual al tratamiento grupal de grupos paralelos de hijos y de padres. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, 33/34, 219-238.

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Taborda, A., y Díaz, L. (2007). Revision critica del diagnos-tico de deficit atencional. Un abordaje psicoterapéutico psicoanalítico. En M. S. Triolo y F. C. Giordano (comp.), La cultura actual. Su impacto en diferentes campos disciplinares (pp. 119-130). San Luis: LAE.

Abstract: With this work we propose to show preliminary results of an empirical study throw the application of model of therapeutic cycle and the emotion-abstraction method in a parents group parallel to the children group and its relation with the cli-nical focus of the macro process. Psychotherapy surrounding in a relational psychoanalysis, makes focus in the roll and its duration is for all over a year.

This method search for bringing to concient conflictives feelings related with their own children, to integrate current difficulties with life previous experiences, exploring those aspects parent´s child history that could have something connected with the focus of the current issue. This searching depends on the continental function of the group which includes the trust on the therapist to identify phenomenon and characteristics of the group, how are making the interventions according the objective that follows with this kind of groups and the time we have with this work.

Results suggest new lines of investigation, getting deep the existents relations between formal aspects of therapeutic con-versation and clinical hypothesis. And by this way to understand therapeutical influence of this groups in the relational dynamic between parents and children.-

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TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS EFICACES

PARA MUJERES GOLPEADAS

CON TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Mariana C. Miracco,Giselle Vetere,

Alejandro Zarankin,Miguel Vallejos

y Ricardo Rodríguez Biglieri*

Resumen

El objetivo del presente artículo consiste en el análisis de los tratamientos disponibles para mu-jeres golpeadas que presentan Trastorno por Estrés Postraumático, cuya eficacia haya sido puesta a prueba. La estrategia empleada consistió en una búsqueda bibliográfica de los trabajos disponibles en las bases de datos Medline, EBSCO y Lilacs. Además, se ha consultado bibliografía de referencia. Se encontraron tres modelos de abordaje, sustentados por un escaso número de investigaciones. Lamentablemente, ninguno de estos modelos fue evaluado por investigadores independientes, limitando el poder conclusivo de los resultados. No obstante, los resultados sugieren que la Tera-pia Cognitiva para el Trauma en Mujeres Golpeadas se constituiría en el tratamiento de elección. Se discuten las implicancias clínicas de los resultados obtenidos así como las limitaciones para la generalización de los mismos.

Palabras clave: Trastorno por estrés postraumático, mujeres golpeadas, psicoterapia, eficacia, terapia cognitiva.

Key words: Post traumatic stress disorder, battered women, psychotherapy, efficacy, cognitive therapy.

Introducción

El abuso por parte de un compañero puede funcionar como estresor traumático y conducir al desarrollo de un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Los índices de TEPT entre las mujeres golpea-das son mucho más altos que en la población general (Kubany y col., 1995; Kubany y col., 1996; Kubany y

col., 2000), presentándose en un 21-60% de los casos, independientemente del tipo de maltrato experimen-tado (físico o psicológico) (Bobes García y col., 2000; Kessler, McGonagle y Ahao, 1994).

Aunque las mujeres golpeadas podrían constituir uno de los grupos traumatizados más grandes en el mundo, se hallaron sólo cinco estudios de resul-tados de tratamiento en esta población (Kubany, Hill, y Owens, 2003; Kubany y col., 2004; Labrador y Rincón, 2002, 2004; Labrador y Alonso, 2005), y un ensayo clínico (Johnson y Zlotnick, 2006). Resulta curiosa esta escasez de estudios siendo que se trata de una problemática de relevancia clínica, tal como lo señalan los siguientes datos:

•La Asociación Médica Americana estima que un 25% de las mujeres es víctima de violencia doméstica al menos una vez en su vida.

*Mariana C. Miracco: Facultad de Psicología UBA.Giselle Vetere: CONICET, Facultad de Psicología, UBA. Alejandro Zarankin: Centro Privado de Psicoterapias.Miguel Vallejos: Hospital T. BordaRicardo Rodríguez Biglieri: CONICET, Facultad de Psicología, UBA. Correspondencia a: Mariana C. Miracco.Juan B. Ambrosetti 216 3º B. C.P. 1405. Buenos Aires. E-Mail: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 57-64© 2008 Fundación AIGLE.

MARIANA C. MIRACCO, GISELLE VETERE, ALEJANDRO ZARANKIN, MIGUEL VALLEJOS Y RICARDO RODRÍGUEZ BIGLIERI 58

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TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS EFICACES PARA MUJERES GOLPEADAS CON TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 59

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•En España la prevalencia estimada oscila entre un 15 y un 30% de las mujeres.

•En nuestro país, se estima que alrededor de un 40% de la población femenina sufre maltrato físico y psíquico por parte de su pareja, independientemente de su nivel socioeconómico (Pontecorvo y col., 2004). Diversas investigaciones sugieren que la violencia fí-sica suele acompañarse de violencia psíquica, y que entre un tercio y la mitad de los casos sufre también violencia sexual (Majdalani, Alemán, Fayanás y Mejía, 2005).

•La Dirección General de la Mujer (dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.), recibió en el año 2006 más de 8.200 llamadas por violencia familiar. Alrededor de 5.600 personas fueron atendidas en dicho año por los diversos dispositivos de la “Asistencia Integral a

la Violencia Doméstica y Sexual”.

El TEPT como consecuencia del maltrato domés-tico presenta características específicas (Labrador y Alonso, 2005), como por ejemplo, la reiteración con la que ocurre el trauma y la alta probabilidad de volver a experimentarlo nuevamente. En estos casos existe una ruptura del marco de seguridad que supone el hogar, lo que conlleva un estado de permanente hi-peractivación e hipervigilancia. Ello puede acarrear la vivencia de un grave fracaso personal al afectar la relación de pareja y familiar, lo que suele generar sentimientos de culpa y pérdida de autoestima en la víctima. Con frecuencia conduce al abandono de muchas de las actividades cotidianas, con la conse-cuente disminución de actividades placenteras y la aparición de síntomas depresivos. Lamentablemente, la finalización de la relación con el agresor se convier-te muchas veces en la situación de mayor amenaza e incluso de riesgo para la propia vida. Las víctimas re-curren con frecuencia a soluciones de afrontamiento inadecuadas (consumo de alcohol y drogas, reclusión, etc.), como estrategia para manejar la situación o las emociones asociadas. De esta manera, se produce una desorganización masiva: abandono del hogar, amigos, trabajo y/o lugares habituales de referencia. Como consecuencia de lo antedicho pueden aparecer disfunciones a nivel social y pérdida de importantes redes de apoyo.

En la ciudad de Buenos Aires existen diversos grupos de trabajo abocados a la temática, quienes en mayor medida desarrollan sus actividades en ins-tituciones públicas (Corsi, 2003). Sin embargo, no hemos hallado a la fecha estudios controlados que puedan orientarnos respecto de las características de los tratamientos que podrían ser eficaces para nuestra población.

Dada la prevalencia de esta problemática, el riesgo psíquico asociado a la misma, y el deterioro

de la salud en general y de la calidad de vida sufrido por la población afectada, consideramos que resul-ta de suma importancia saber con qué tratamientos eficaces contamos para reducir su impacto y tratar la sintomatología asociada.

Definición

En un artículo de 1999, Walker (Labrador y Alonso, 2005) define la violencia doméstica como “un patrón de conductas abusivas que incluye un amplio rango de maltrato físico, sexual y/o psicológico ejercido por una persona en contra de otra, en el contexto de una relación íntima, con el objeto de ganar o mantener el abuso de poder, control y autoridad sobre ella”.

Corsi (2003), por su parte, la conceptualiza como una de las formas de la violencia de género, la que tiene lugar en el espacio doméstico (concepto que no alude exclusivamente al espacio físico de la casa o el hogar, sino al delimitado por las interacciones en contextos privados). El autor señala que la violencia doméstica: “Se asocia con una relación de noviaz-go, de pareja, con o sin convivencia, o los vínculos con ex parejas. En tanto subforma de la violencia de género, los objetivos de la violencia doméstica son los mismos: ejercer control y dominio sobre la mujer para conservar o aumentar el poder del varón en la relación. Las manifestaciones en conductas y actitudes son muy variadas, incluyendo el maltrato físico, el abuso sexual, el abuso económico, el abuso ambiental, el maltrato verbal y psicológico, el chan-taje emocional, etc.” En relación a esto último, cabe citar el trabajo de Reed y Enright (2006), quienes se abocan a los efectos psicológicos a largo plazo del abuso emocional, abordando los desafíos clínicos específicos que este subtipo de maltrato conlleva.

Entre los efectos de este tipo de violencia sobre la salud física de las víctimas se destacan, además de las lesiones físicas, el aumento de la vulnerabilidad a padecer trastornos funcionales (ej: colon irritable, trastornos gastrointestinales, dolor crónico, etc.). Otros problemas habituales incluyen: daños perma-nentes en articulaciones, pérdida parcial de audición o visión y/o disfunciones sexuales. Las victimas presentan con frecuencia problemas psicológicos, entre los que se encuentran: síndromes depresivos, culpa excesiva y pensamientos disfuncionales sobre sí mismas, el mundo y los demás (Taylor, Magnusem y Amundson, 2001). Los cuadros clínicos asociados en mayor medida son los trastornos de ansiedad, depresión, abuso y dependencia de alcohol y otras sustancias y, especialmente, el TEPT (Astin, Ogland-Hand, Foy y Coleman, 1995; Campbell, Sullivan y Davidson, 1995; Dutton, 1992; Golding, 1999).


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Método

La estrategia utilizada consistió en una búsqueda bibliográfica de los trabajos disponibles en las bases de datos Medline, EBSCO y Lilacs, y de los citados en las referencias bibliográficas de los artículos hallados. En las búsquedas se utilizaron las siguientes palabras clave: “posttraumatic stress disorder”, “battered wo-men”, “efficacy”, “therapy”. Se tomaron en cuenta los estudios de eficacia realizados a partir de 1990 hasta la fecha.

Resultados

La búsqueda arrojó un total de 2 estudios con-trolados aleatorizados, 3 estudios controlados y un ensayo clínico, los cuales se presentarán de acuerdo al tratamiento evaluado. Se hallaron tres modelos de abordaje psicoterapéutico para esta población. A con-tinuación se describirán sus principales componentes y los resultados obtenidos a partir de los mismos.

1) Terapia Cognitiva para el Trauma en Mujeres Golpeadas (TCT-MG) Este abordaje parte de las limitaciones del modelo

bifactorial de Mowrer (1960), para la comprensión de la adquisición y persistencia del TEPT. Dicho mode-lo, tomado por diversos autores (Foa, Steketee, y Rothbaum, 1989), explica el desarrollo del trastorno a través del condicionamiento clásico y operante in-volucrados en las respuestas de escape y evitación, respectivamente. Sin embargo, desde la perspectiva de los creadores de la TCT-MG (Kubany, Hill y Owens, 2003), el condicionamiento no explicaría el desarrollo del TEPT subsiguiente a pérdidas traumáticas. Por otro lado, tampoco podría dar cuenta del rol que desempeñan algunos factores cognitivos, como por ejemplo las valoraciones, en el mantenimiento del cuadro y de la psicopatología relacionada.

Diversos grupos de investigadores han enfatizado la importancia de los aspectos cognitivos como va-riables que contribuyen al mantenimiento del estrés postraumático (Brewin, Dalgleish, y Joseph, 1996; Creamer y Burgess, 1992; Ehlers y Clark, 2000; Foa y Rothbaum, 1998; Kubany y Watson, 2002). Las valo-raciones negativas suelen manifestarse en la concien-cia como pensamientos o discursos, denominados diálogos internos. Los mismos pueden tener efectos nocivos en el bienestar de la persona, contribuyen-do de ese modo tanto al mantenimiento del estrés postraumático como de la sintomatología depresiva (Staats, 1972, 1996; Kubany y Watson, 2003).

La TCT-MG posee varios elementos de trata-mientos ya existentes para el TEPT: psicoeducación, manejo del estrés (incluyendo entrenamiento en

relajación), automonitoreo de pensamientos disfun-cionales, y exposición al recuerdo del trauma intra y entre sesiones. Su aspecto distintivo, sin embargo, residiría en la inclusión de procedimientos sistema-tizados para evaluar y corregir creencias disfuncio-nales; así como para reducir los diálogos internos negativos, particularmente los relacionados con la culpa y la vergüenza (Kubany y Manke, 1995). Se les enseña a las pacientes a observar sus pensamientos por medio de tareas de automonitoreo, y a inhibir el uso de evaluaciones negativas (Kubany, 1998).

El tratamiento también incluye módulos que se focalizan en el fortalecimiento de las capacidades pro-pias, comprendiendo: a) estrategias de autoayuda, b) entrenamiento en asertividad, c) habilidades de afrontamiento para la comunicación con ex-parejas, y d) identificación de potenciales agresores y evitación de la revictimización.

El tratamiento se lleva a cabo en un formato de terapia individual de 8 a 11 sesiones de una hora y media de duración. El objetivo de la primera sesión es establecer un buen rapport, obtener la historia del maltrato, indagar acerca de otras experiencias traumáticas significativas y proveer psicoeduca-ción respecto del tratamiento y de los temas a ser cubiertos en el mismo. Entre las sesiones 2 y 4 se completa la historia del trauma y se provee psico-educación sobre el TEPT, el fundamento de las tareas de exposición, la indefensión aprendida (Peterson y Seligman, 1983), los diálogos internos negativos y el manejo del estrés. Además, se comienza con tareas de exposición (por ejemplo, ver fotos y visualizar al abusador; ver películas sobre violencia doméstica). Se dedican de 2 a 4 sesiones a la reevaluación de los sentimientos de culpa relacionados con el trauma, siguiendo tres fases: a) evaluación de la culpa, b) debriefing de los incidentes relacionados, y c) terapia cognitiva propiamente dicha, que incluye “ejercicios de lógica” para corregir los errores en el pensamiento que conducen a distorsiones en las creencias rela-cionadas con la culpa (Kubany, 1997). Los errores en el pensamiento son abordados en el contexto de ejercicios semiestructurados. En éstos se enseña al paciente a distinguir lo que sabía “entonces” de lo que sabe “ahora”, y a reevaluar las percepciones de justificación y responsabilidad por el hecho.

Los últimos módulos de la TCT-MG incluyen entre-namiento en asertividad, identificación de agresores potenciales, habilidades de afrontamiento ante situa-ciones de acoso y psicoeducación en estrategias de autoayuda (por ejemplo, satisfacer las necesidades personales como prioritarias, tomar decisiones orien-tadas a promover los intereses personales, defender los propios derechos, etc.).

Estudios de eficacia:En el año 2003 Kubany, Hills y Owens publicaron


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por primera vez los resultados de eficacia de esta modalidad de tratamiento. En este estudio 37 mujeres de diversas etnias fueron asignadas aleatoriamente a las siguientes condiciones de tratamiento: TCT-MG Inmediata o Demorada, actuando este segundo grupo como condición control.

Las mujeres que recibieron el tratamiento estaban desde hacía al menos 30 días fuera de la relación abusiva y sin intención de reconciliarse. La terapia fue conducida por un único terapeuta, limitando este hecho la generalización de los resultados. Al postratamiento, el 94% ya no cumplía criterios para TEPT, evidenciando reducciones en la sintomatología depresiva, sentimientos de culpa y vergüenza, y un significativo aumento de la autoestima. No hubo diferencias significativas entre el grupo de TCT-MG Inmediata y el de intervención Demorada al pos-tratamiento y seguimiento. La mejoría se mantenía en la evaluación de seguimiento a los 3 meses. Al finalizar el tratamiento, 30 mujeres ya no presenta-ban síntomas del criterio C para TEPT según DSM IV (relacionado con la evitación y el embotamiento). Este hecho resulta significativo, ya que hasta ese momen-to los programas de tratamiento habían sido exitosos en reducir los síntomas intrusivos, pero no tanto en aliviar los síntomas antes mencionados (Blake y Sonnenberg, 1998; Solomon, Gerrity y Muff, 1992). La generalización de estos resultados estuvo limitada por varios aspectos del estudio como el tamaño y composición sociodemográfica de la muestra.

En el segundo estudio de resultados (Kubany y col., 2004), se evaluó la eficacia de esta intervención en una muestra compuesta por 125 mujeres de diver-sas etnias, quienes fueron asignadas aleatoriamente a las condiciones de TCT-MG Inmediata o Demorada. El 87% de las mujeres que completaron el protocolo dejaron de presentar criterios diagnósticos para TEPT, con grandes reducciones en las medidas de depresión y culpa y un sustancial aumento en la au-toestima. Resultados similares fueron obtenidos por terapeutas hombres y mujeres, con diferentes niveles de formación y entrenamiento. Estos resultados se mantuvieron en los seguimientos a los 3 y 6 meses. Los resultados de este modelo son prometedores, si bien hasta el momento ha sido evaluado por un solo grupo de investigadores.

2) “HOPE”: Mujeres Golpeadas con TEPT en RefugiosEste modelo parte del supuesto de que la interven-

ción psicosocial puede ser más efectiva cuando las mujeres ya han iniciado el cambio, abandonando al abusador y entrando a un refugio. En éste, se provee a las mujeres y sus hijos de seguridad, conectándolos con recursos sociales, legales y económicos (Dutton, 1992). Según Jones, Hughes y Unterstaller (2001), la prevalencia de TEPT es mayor entre las mujeres que

buscan refugio, en comparación con la de quienes no lo hacen. Esta población específica debe afrontar temas de seguridad inmediatos, ya que generalmente ingresa después de un incidente de maltrato, y se encuentra en mayor riesgo de retornar a la relación abusiva.

HOPE es la sigla utilizada para referirse a un tipo de tratamiento cognitivo-conductual de formato indi-vidual, desarrollado a partir del modelo multifásico de recuperación de Herman (1992). Este modelo incor-pora tres fases de recuperación: a) establecimiento de un entorno de seguridad, cuidado personal y protección, b) recuerdo y duelo, y c) la reconexión. Se abordan las disfunciones cognitivas, conductuales e interpersonales asociadas al TEPT que pueden in-terferir en la habilidad de las mujeres golpeadas para utilizar efectivamente los recursos de los refugios y establecer su seguridad.

Las sesiones iniciales de HOPE se centran en la psicoeducación en relación a la violencia inter-personal, el TEPT y la planificación de la seguridad de las víctimas. Además, se provee información y habilidades para el fortalecimiento personal, que fomentan la toma de decisiones bien informadas y la independencia. Las sesiones ulteriores incorporan habilidades ya establecidas para el manejo del TEPT (reestructuración cognitiva, manejo de disparadores, etc.) y módulos opcionales que abordan algunos pro-blemas frecuentemente asociados (abuso de sustan-cias, angustia, etc.). Se postula desde este modelo que los tratamientos tradicionales para el TEPT que incorporan la exposición estarían contraindicados, ya que la habituación a los estímulos temidos podría aumentar el riesgo de mayor victimización.

Estudios de eficacia:Se encontró un ensayo clínico que evaluó la efi-

cacia y viabilidad de HOPE para mujeres golpeadas ubicadas en refugios, con TEPT o síntomas subclínicos (Johnson y Zlotnick, 2006). Los criterios de inclusión fueron abuso doméstico durante el mes previo a la admisión en el refugio y presencia de síntomas de TEPT clínicos y subclínicos (los síntomas subclínicos debían incluir los criterios de reexperimentación y los de evitación o hiperactivación) (Stein, Walker, Hazen, y Forde, 1997). Fueron admitidas 18 participantes, de las cuales sólo 11 terminaron el tratamiento y 10 fueron evaluadas al seguimiento a los 6 meses. El tratamiento constó de 9 a 12 sesiones dos veces por semana. Los resultados apoyan en forma preliminar la factibilidad y eficacia de este tratamiento. Si bien la tasa de remisión del cuadro se limitó al 40% de las pacientes, se observaron disminuciones significativas en los síntomas del TEPT. Se observaron mejorías en los síntomas depresivos, en la pérdida de recursos y en el grado de deterioro social; así como aumentos significativos en el uso efectivo de los recursos comu-


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nitarios. El 60% volvió a sufrir algún tipo de maltrato luego de abandonar el refugio, lo cual podría sugerir la necesidad de un tratamiento adicional. El tamaño de la muestra y la ausencia de un grupo control obli-gan a tomar estos resultados con cautela. Por otro lado, la tasa de abandono del tratamiento asciende al 40%, cifra superior a la encontrada habitualmente en pacientes con TEPT.

3)Terapia Cognitiva Conductual Grupal (TCC-Grupal)Basado especialmente en el modelo de dos pro-

cesos de Brewin, Dalgleish y Joseph (1996), se desa-rrolló un programa breve de 8 sesiones para mujeres víctimas de maltrato doméstico con TEPT crónico. El tratamiento se llevó a cabo en un formato grupal que incluyó psicoeducación, entrenamiento en control de la activación, reestructuración cognitiva y exposición. La primera sesión se destinó a la psicoeducación y al entrenamiento en relajación a través de la técnica de respiración diafragmática, que se continuó aplicando a lo largo del programa. Entre la segunda y la quinta sesión, se utilizó reestructuración cognitiva, y entre la sexta y la octava se practicó exposición prolongada en imaginería.

Estudios de eficacia:Se hallaron tres estudios controlados que eva-

luaron la eficacia del programa de tratamiento de formato grupal.

En el primer estudio, Labrador y Rincón (2002) administraron el tratamiento a 16 mujeres con TEPT crónico, las que fueron divididas en dos grupos, uno de los cuales (n= 7) conformó la condición de lista de espera. La remisión fue observada en el 100% de las mujeres participantes al postratamiento, y en el 85% al seguimiento a 1 y 3 meses. También se observaron

cambios significativos en las otras variables evalua-das: depresión, autoestima, problemas de adaptación a la vida cotidiana y aspectos cognitivos derivados de la experiencia de maltrato.

Cuatro años más tarde, el mismo grupo de in-vestigadores (Rincón y Labrador, 2004) realizaron una replicación del estudio anterior, aplicando el tratamiento a un total de 35 mujeres con TEPT cróni-co. Los resultados mostraron una remisión del TEPT en el 94.4% de las mujeres al postratamiento y un 88% en el seguimiento a los 6 meses. También se constataron diferencias significativas en las restantes medidas evaluadas (depresión, autoestima y dificul-tades de adaptación) entre el pre y el postratamiento, las que se mantuvieron en los seguimientos a 1, 3 y 6 meses.

En el último estudio encontrado (Labrador y Alonso, 2005) se aplicó el mismo programa, aunque ligeramente modificado, a una muestra de 12 par-ticipantes. La condición control estuvo conformada por 8 mujeres. Sólo el 16% de la muestra no cumplía criterios diagnósticos para TEPT al finalizar el trata-miento, cifra que ascendió al 41% en los seguimientos a 1 y 3 meses. No obstante, se observaron diferencias significativas en la sintomatología en el resto de las medidas evaluadas.

Cabe destacar que en ninguno de los tres estudios antes mencionados la asignación a grupos se realizó de manera aleatoria.

Discusión

Si bien los modelos presentados pueden agru-parse dentro del los abordajes psicoterapéuticos cognitivo-comportamentales, los mismos presentan diferencias significativas. La Tabla 1 permite visualizar los principales componentes de los tratamientos.

TCT-MG(Kubany y col., 2003, 2004)

HOPE (Johnson y Zlotnick, 2006)

TCC Grupal (Labrador y Rincón, 2002, 2004;

Labrador y Alonso, 2005)

Psicoeducación

Manejo del estrés, relajación

Estrategias de Fortalecimiento

Exposición

Automonitoreo y modificación de pensamientos y diálogos internos disfuncionales

Abordaje de las creencias relacionadas con la culpa.Inclusión de estrategias de comunicación asertiva

Psicoeducación

Manejo de disparadores

Habilidades de Fortalecimiento

Planificación de un ambiente de seguridad

Reestructuración cognitiva

Trabajo sobre el duelo, la reconexión y el aprovechamiento de los recursos comunitarios disponibles

Psicoeducación

Manejo del estrés, relajación

Planificación de actividades gratificantes

Exposición en imaginería

Reevaluación cognitivaEvaluación de las cogniciones postraumáticas

Focalización sobre la autoestima y la resolución de problemas. Reducción de la evitación y entrenamiento en asertividad

Tabla 1 . Principales componentes de los tratamientos


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La exposición es considerada actualmente un ingrediente activo de probada eficacia en el trata-miento del TEPT (Nemeroff y col. 2006). Dos de los tres tratamientos analizados, TCT- MG y TCC grupal, incluyen dicha técnica como una de las intervenciones centrales. No obstante, el modelo denominado HOPE la contraindica por considerarla una estrategia que puede inducir la revictimización. Sin embargo, no existen a la fecha datos que indiquen que el empleo de exposición en el tratamiento del TEPT pueda aca-rrear dichas consecuencias negativas.

Más allá de las diferencias encontradas entre los tratamientos, los mismos presentan algunos compo-nentes en común: psicoeducación, manejo del estrés, reestructuración cognitiva y fortalecimiento de las propias capacidades. Asimismo, los tres abordajes hacen foco en la disminución de la sintomatología asociada al cuadro.

El componente cognitivo de los tratamientos se desarrolla de diversas formas, de acuerdo al modelo en cuestión. La TCT- MG, a diferencia de los otros dos tratamientos, se focaliza en la inhibición de las evaluaciones negativas y la modificación de las creencias “distorsionadas” relacionadas con la culpa. Los otros dos modelos de tratamiento, en cambio, utilizan la reestructuración cognitiva para modificar las creencias disfuncionales relacionadas con el trau-ma. Ahora bien, resulta pertinente mencionar que los modelos investigados parecen corresponderse con los primeros planteamientos teóricos del abordaje cognitivo-comportamental. En las últimas décadas se han reformulado algunos supuestos teóricos (Caro, 2003; Semerari, 2003), no obstante estos cambios no parecen reflejarse en los postulados que sustentan los protocolos examinados. Por ejemplo, en los desa-rrollos actuales de la terapia cognitivo-comportamen-tal, se ha dejado de poner el énfasis en los intentos de corregir “los errores en el pensamiento”. Este tipo de conceptualización conllevaría la premisa de que habría pensamientos “correctos” o “verdaderos”, que serían provistos por el terapeuta. Por el contrario, hoy en día se promueve la flexibilización de los procesos cognitivos, entendiéndose por ello la emergencia de hipótesis y significados alternativos que favorezcan una disminución del sufrimiento del paciente.

Respecto de la población tratada, los abordajes considerados se centran en el trabajo con mujeres que se encuentran fuera de la relación de maltrato. Resta atender a aquellos casos, tan frecuentes en la clínica, en los cuales la ruptura no es la opción considerada por la paciente o aún no están dadas las condiciones para su realización.

Finalmente, cabe situar el posible rol de los factores de apoyo psicosocial sobre el desarrollo del trastorno, su mantenimiento y la eficacia del tratamiento. No puede omitirse que ciertas condi-

ciones socioecónomicas y culturales favorecerían la emergencia de esta problemática y los trastornos asociados. Asimismo el proceso terapéutico y el pronóstico de las víctimas de maltrato estarían me-diados por variables sociales y culturales tales como las creencias de género, los mandatos familiares, los factores que aumentan la dependencia de las víctimas como por ejemplo los condicionantes económicos, y la disponibilidad de recursos comunitarios, como las redes psicosociales de apoyo.

Si bien aún no contamos con evidencia concluyen-te al respecto, el proceso de cambio y fortalecimiento podría estar en parte determinado por la disponibi-lidad de redes sociales que brinden la oportunidad de poner en juego nuevos recursos y acompañar el cambio impulsado desde el dispositivo terapéutico individual. Así es como los tratamientos que se apoyan fuertemente en los dispositivos grupales y en los refugios podrían adicionar componentes favorecedores de los procesos de crecimiento y fortalecimiento, no sólo contrarrestando los efectos deletéreos del aislamiento, sino además propiciando nuevas oportunidades de aprendizaje y de creación de vínculos saludables que trascienden el contexto psicoterapéutico. Estas redes de apoyo podrían con-tribuir tanto al mantenimiento de los logros como a la disminución de la probabilidad de repetición de estas modalidades vinculares, lo cual podría repercutir de manera positiva en la calidad de vida de las víctimas y en el pronóstico a largo plazo.

Conclusiones

Contamos con dos estudios controlados aleatori-zados que permiten considerar a la Terapia Cognitiva para el Trauma en Mujeres Golpeadas (Kubany, Hills y Owens, 2003; Kubany y col., 2004) como un tra-tamiento probablemente eficaz, con lo cual podría considerarse en la actualidad como un tratamiento de elección para dicha población.

Por otro lado, resultados preliminares sugieren que las mujeres refugiadas a causa de haber sufrido maltrato se beneficiarían de intervenciones basadas en un modelo de abordaje cognitivo-conductual que contemple las necesidades de seguridad, accesibili-dad y aprovechamiento de los recursos disponibles (Johnson y Zlotnick, 2006). Asimismo, los hallazgos de diversos estudios controlados apoyarían la eficacia del tratamiento aplicado en formato grupal (Labrador y Rincón, 2002, 2004; Labrador y Alonso, 2005).

No obstante, una seria limitación del poder con-clusivo de todos los programas de tratamiento ana-lizados es que ninguno de estos ha sido examinado por un grupo de investigadores independiente.

Serán necesarios nuevos estudios, no sólo para


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aumentar el poder de generalización de los resul-tados, sino para modificar, mejorar y adaptar los tratamientos disponibles para atender a la diversi-dad de las demandas que la clínica plantea con esta población específica.

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Abstract: The aim of this article is the analysis of avail-able treatments for battered women who present PTSD, whose efficacy have been put to the test. The applied strategy consisted of a bibliographic search of the available studies in the Medline, EBSCO and Lilacs database. Besides, reference bibliography has been consulted. Three approach models were found, supported by a scarce number of studies. Unfortunately none of these models was investigated by independent researchers, limiting the results conclusive power. Nevertheless, the results suggest that Cognitive Therapy for Trauma in Battered Women would be established as treatment of choice. Clinical implications as well as limitations for the generalization of the obtained results, are discussed.


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ESTRATEGIAS PSICOEDUCATIVAS PARA PADRES Y DOCENTES DE NIÑOS CON TDAH*

Celina Korzeniowsky Mirta Susana Ison**

Resumen

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un desorden del desarrollo de origen genético, cuyos síntomas principales son inatención, hiperactividad e impulsividad. Es uno de los trastornos más frecuentes en la infancia. Según Scandar (2000) se estima una prevalencia del 3% al 5% en la población de edad escolar. En coherencia con los avances científicos, el diagnóstico y tratamiento del TDAH se ha ido modificando a lo largo del tiempo. Durante muchos años prevaleció el diagnóstico individual y el tratamiento focalizado en el niño. Pero en las últimas décadas, ha surgido una visión más integrativa de los factores a tener en cuenta para el diseño de las intervenciones. Desde esta perspectiva, se ha diseñado un taller para padres y docentes utilizado como estrategia psicoeducativa para el abordaje del niño con TDAH. El presente artículo describe las características de dicho taller y muestra los resultados logrados con su aplicación en la sintomatología de los niños participantes, desde lo percibido por los padres y docentes.

Palabras claves: TDAH en niños, Estrategias psicoeducativas en niños con TDAH, Talleres sobre TDAH para padres y docentes.

Key words: ADHD in children, Strategies psychoeducative in children, Workshop on ADHD for parents and teachers.

**Celina Korzeniowsk y Mirta Susana Ison: Facultad de Psicología, Universidad del Aconcagua. Instituto de Ciencias Humanas, Sociales y Ambientales (INCIHUSA-CONICET), Centro Regional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CRICYT), Mendoza, Argentina.Casilla de Correo 131. (C.P. 5500). Mendoza. Argentina.E-mail: [email protected] / [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 65-71© 2008 Fundación AIGLE.

Introducción

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperac-tividad (TDAH) es uno de los desórdenes infantiles más estudiados en los últimos 100 años. Una larga historia de investigaciones científicas y clínicas se han abocado a comprender su naturaleza. Los avances obtenidos han permitido construir criterios cada vez más específicos para su diagnóstico y tratamiento.

Según Barkley (1995) el TDAH se conceptualiza como un desorden evolutivo de la autorregulación de origen genético, que implica problemas con la atención sostenida, el control de los impulsos y el nivel de actividad. La comunidad científica reconoce el sustrato neurológico del TDAH e identifica sutiles diferencias cerebrales, que son el resultado de pro-cesos genéticos y / o biológicos ocurridos durante la gestación. De acuerdo con Scandar (2000) y Castella-nos (2001) este sustrato neurológico tiene un papel central en la aparición de los síntomas, los cuales se evidencian desde la temprana infancia y se mantienen a lo largo de toda la vida, aunque modificándose en las diferentes etapas evolutivas.

Se estima que entre el 3% y el 5% de la población en edad escolar padece TDAH, o sea que por lo menos un niño por grado escolar puede ser diagnosticado

(*) Este artículo surge a partir de la elaboración de la Tesis de Licenciatura en Psicología de la Universidad del Aconcagua perteneciente a Celina Korzeniowski, bajo la dirección de la Dra. Mirta Ison. Asimismo, fue presentado en la XI Reunión Nacional de Ciencias del Comportamiento organizada por la Asociación Argentina de Ciencias del Comportamiento, 6 al 8 de setiembre de 2007, Mendoza, Argentina.

CELINA KORZENIOWSK Y MIRTA SUSANA ISON 66

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con este trastorno. Los síntomas primarios del tras-torno son tres: inatención, hiperactividad e impulsi-vidad. Estos suelen ir acompañados por dificultades emocionales, cognitivas, interpersonales y académi-cas, que son considerados los síntomas secundarios del desorden. La sintomatología varía de un niño/a a otro/a, presentando cada individuo una combinación particular de dificultades y fortalezas.

Si el TDAH se diagnostica con precisión pero el abordaje terapéutico no es exitoso, el riesgo de padecer desórdenes psiquiátricos y psicológicos se incrementa. Siguiendo a Barkley (1998), se puede afirmar que más del 44% de los niño/as con TDAH presentan, por lo menos, un trastorno psiquiátrico comórbido, siendo los más frecuentes: Trastorno de Conducta, Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno de Ansiedad, Depresión y Trastornos del Aprendizaje.

Por lo tanto, los niños que padecen el trastorno exhiben un patrón diferente de comportamiento, habilidades y cogniciones en relación con los niños que no lo presentan. Generalmente, estas diferencias dificultan el desarrollo integral del niño y, en este sentido, el TDAH puede ser considerado un verda-dero factor de riesgo. Sin embargo, no siempre estas diferencias ocasionan desventajas, a veces son fuente de recursos y talentos. González de Mira (1997) ha observado que los niños con TDAH se des-tacan por poseer una alta capacidad energética, una buena memoria visual y auditiva, un buen sentido del humor, son creativos, sensibles y se comprometen intensamente con las personas queridas. Identificar dichas fortalezas es una tarea indispensable para un tratamiento exitoso.

En síntesis, un niño con esta problemática pre-senta una condición particular que lo acompañará el resto de su vida. Según Bauermeisteir (2002), esta condición puede y debe ser manejada a tiempo, con el fin de ayudar al niño a compensar sus déficits y a descubrir sus fortalezas.

Los expertos en el tema sostienen que el tra-tamiento interdisciplinario es la mejor respuesta disponible a los problemas que presenta el TDAH. Usualmente se combina farmacoterapia, psicote-rapia, apoyo psicopedagógico y psicoeducación parental. La ventaja de este tipo de intervención es que interrelaciona y amplifica los logros de los dife-rentes abordajes.

En sus comienzos, el tratamiento interdisciplinario tuvo una estructuración orientada al individuo, pero en la actualidad se implementa un formato más am-plio incluyendo el contexto del niño, en especial su familia y la escuela.

El contexto familiar y educativo del niño con TDAH

Las dificultades de un niño con TDAH impactan en su contexto inmediato, creando desequilibrios y desajustes en sus relaciones interpersonales. Ocurre que las pautas educativas tradicionales son inefecti-vas para dirigir el comportamiento de estos niño/as. En este sentido, padres y docentes deberán aprender nuevas estrategias y modos de abordaje.

Fischer (1990), y Mash y Johnston (1990) obser-varon que el comportamiento hiperactivo - impulsivo del niño es percibido como “aversivo e intrusivo” por los adultos, elicitando en éstos reacciones negativas. Resulta difícil comprender y dirigir a un niño que en forma constante está en acción, que desobedece instrucciones y que reacciona impulsivamente a las situaciones. Además se suman las dificultades atencionales, la baja tolerancia a la frustración, los problemas escolares e interpersonales característicos de estos pequeños. Por eso, vincularse sanamente con ellos no es una tarea sencilla.

Generalmente, los padres tardan en identificar estas pautas de comportamiento como indicadores de un trastorno y suelen interpretarlas como desobe-diencia, vagancia e irresponsabilidad. Esta percep-ción errónea, unida a un sentimiento creciente de inhabilidad para dirigir al niño, genera frustración e impotencia. En este momento, los padres comienzan a utilizar el castigo como método preferencial para corregir al niño. Las críticas, las amenazas y las peni-tencias se vuelven cotidianas. El niño que “no siem-pre puede controlar su comportamiento”, decodifica las pautas educativas de los adultos, como falta de comprensión y afecto. Así, se establece un círculo vicioso que compromete el bienestar psicológico y emocional de padres e hijos.

Anastopoulos, Smith y Wein (1998) observaron que los niños con TDAH suelen experimentar senti-mientos de fracaso, incapacidad, baja autoestima, desmotivación por aprender, síntomas depresivos, ansiedad y un comportamiento oposicionista-desa-fiante. De igual modo, observaron que sus padres suelen manifestar frustración, tristeza, culpa, un sentido de pobre competencia parental y baja au-toestima.

En el contexto escolar, la situación no es muy diferente. Los docentes usualmente no disponen de los recursos necesarios para abordar en el aula los síntomas del TDAH. Generalmente, intentan corregirlos con restricciones, castigos y llamadas de atención en público. Sin embargo, estos métodos no resultan exitosos y su uso frecuente suele ocasionar nuevos inconvenientes. El alumno suele ser rotula-do como el niño problema del grupo, lo que agudiza


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aún más sus dificultades académicas, emocionales e interpersonales.

Este tipo de interacciones negativas ocasionó un replanteo de las estrategias psicoterapéuticas foca-lizadas en el niño. Así, se diseñaron intervenciones más abarcativas que incluyan al contexto familiar-educativo como parte indispensable del tratamiento. En este nuevo abordaje, la psicoeducación de padres y docentes es una tarea de fundamental importan-cia. El presente trabajo cumple con el propósito de contribuir con la tarea psicoeducativa y para ello se diseñaron y pusieron a prueba dos modalidades de intervenciones: a) Entrenamiento parental grupal so-bre el TDAH y b) Taller para docentes sobre el TDAH. El objetivo mentor de ambos fue entrenar a padres y do-centes en el uso de habilidades y técnicas específicas para abordar efectivamente las dificultades del niño con esta problemática. Bajo este marco conceptual, se plantearon los siguientes objetivos.

1- Explorar si los padres perciben una dismi-nución de los síntomas primarios y secundarios del TDAH en el niño, luego de implementar las estrategias diseñadas en el entrenamiento parental grupal.

2- Indagar si los docentes perciben una dis-minución de los síntomas primarios y secundarios del TDAH en sus alumnos, luego de implementar las estrategias diseñadas en el taller para docentes.

3- Evaluar los estilos educativos de padres y docentes de niños con TDAH y relacionarlos con los resultados de las intervenciones aplicadas.

4- Evaluar el impacto del trabajo en grupo, en los padres y docentes que participaron en las inter-venciones.

5- Analizar si los padres y docentes pueden identificar los recursos positivos de los niños con TDAH.

Método

ParticipantesEn el entrenamiento parental grupal participaron

8 padres de 7 niños previamente diagnosticados con TDAH, que cursaban de segundo a sexto grado en el establecimiento educativo privado Thomas A. Edison ubicado en una zona urbana en la ciudad de Mendoza, República Argentina. La población elegida perteneció a un nivel socioeconómico medio. Los progenitores, oscilaban entre 29 y 50 años de edad.

En el taller para docentes participaron 4 educa-dores, cuyas edades oscilaron entre 25 y 30 años de edad.

La muestra utilizada fue de tipo no probabilística intencional debido a que los participantes fueron se-leccionados por reunir un conjunto de características específicas.

Diseño

Para responder a los objetivos del trabajo se utilizó un diseño de pre-prueba y post-prueba con un solo grupo.

Pre-prueba

En esta fase, se tuvieron en cuenta dos variables: 1) percepción de padres y docentes sobre el compor-tamiento del niño con TDAH y 2) estilo educativo de padres y docentes.

Estas variables fueron medidas por medio de dos instrumentos de evaluación:

Entrevista semiestructurada: Para indagar el primer objetivo se utilizó este instrumento con el propósito de obtener información precisa sobre: 1) los síntomas de hiperactividad, impulsividad e inaten-ción del niño en el hogar y en la escuela, reportados por padres y docentes; 2) los comportamientos problemáticos de los niños con TDAH percibidos por padres y docentes; 3) las estrategias educativas utilizadas para abordar dichos comportamientos y el grado de éxito obtenido con ellas; y 4) los aspectos positivos y fortalezas de los niños percibidos por estos adultos.

Cuestionario Perfil de Estilos Educativos (PEE): Este instrumento se aplicó para explorar los estilos educativos de padres y docentes. Fue elaborado por Magaz Lago y García Pérez (1998). Es un cuestionario en forma de escala dicotómica y tiene una versión para padres y otra para docentes. Su finalidad es va-lorar de manera cuantitativa y cualitativa las ideas, creencias, actitudes y valores correspondientes a cua-tro estilos educativos: sobreprotector, inhibicionista, punitivo y asertivo.

Posteriormente a esta fase se aplicó el programa de intervención que a continuación se detalla.

IntervenciónUna vez recolectado los datos se implementaron

simultáneamente: “El Entrenamiento Parental” y “El Taller para Docentes”, por un lapso de dos meses y medio. Estas intervenciones fueron elaboradas tomando como marco de referencia a: Anastopoulos y col (1993), Barkley (1995 y 1998), Bauermeister (2002 y 2003), González de Mira (1997), Gardner (2003), Peña (2004), López Soler y García Sevilla (2002), McGoey (2002), Maya (1996), Rief (1999), Scandar (2000).

El Programa de Entrenamiento Parental tuvo como propósito capacitar a padres de niños con TDAH en el uso de habilidades y técnicas específicas para abordar la sintomatología del trastorno en sus hijos.


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2) el aporte positivo de los talleres en la tarea de educar a un niño con TDAH, 3) el beneficio de trabajar en grupo y 4) las dificultades en la implementación de las estrategias sugeridas.

Resultados

En primer lugar, se evaluó si padres y docentes percibieron cambios, sean éstos aumentos o dismi-nuciones de los síntomas del TDAH en los niños, luego de implementar las estrategias diseñadas en los programas de entrenamiento. Las Tablas 1 y 2 detallan los resultados obtenidos, consignándose el porcentaje de padres y docentes que percibieron au-mentos o disminuciones en cada una de las variables consideradas en la entrevista semiestructurada.

Dicho programa quedó estructurado en 8 encuentros semanales, los cuales se detallan a continuación:

•Encuentro 1: Informándonos sobre el TDAH.

•Encuentro 2: Comprendiendo los diversos fac-tores que influyen en el comportamiento del niño con TDAH.

•Encuentro 3: Abordando las dificultades escola-res del niño con TDAH. Estrategias para desarrollar habilidades de organización y mejorar la capacidad atencional del niño.

•Encuentro 4: Economía de Fichas, una estrate-gia para promover comportamientos socialmente deseables.

•Encuentro 5: Uso del reporte escolar diario.

•Encuentro 6: ¿Cómo poner límites constructi-vamente?

•Encuentro 7: Identificando los recursos. La teoría de las inteligencias múltiples.

•Encuentro 8: Resolviendo problemas futuros.

Por otra parte, el Taller para docentes tuvo como propósito central promover un ajuste entre las carac-terísticas del alumno con TDAH y las posibilidades del contexto educativo. Por eso, se brindó información a los docentes sobre el trastorno y se los entrenó en el uso de técnicas y habilidades específicas. El mismo quedó estructurado en 8 encuentros semanales:

•Encuentro 1: Informándonos sobre el TDAH.

•Encuentro 2: Revirtiendo el desajuste entre el alumno con TDAH y el contexto educativo.

•Encuentro 3: Asistir al niño con TDAH en las habilidades de organización y estudio.

•Encuentro 4: ¿Cómo mantener la atención y la motivación de un niño con TDAH?

•Encuentro 5: Estrategias para abordar la hipe-ractividad y la impulsividad en el aula.

•Encuentro 6: ¿Cómo disminuir los problemas de comportamiento y mejorar las relaciones sociales?

•Encuentro 7: Optimizando estrategias.

•Encuentro 8: Abordando problemas futuros.

Fase Post-pruebaEn esta fase se identificaron los cambios perci-

bidos por padres y docentes en el comportamiento del niño utilizando como instrumento de evaluación una entrevista semiestructurada elaborada para esta fase.

A través de este instrumento, padres y docentes informaron sobre: 1) los síntomas del TDAH y compor-tamientos problemáticos del niño que se modificaron respecto al inicio del taller, en el hogar y en la escuela;

Síntomas del TDAH Aumento Disminución

Organización 86% -

Oposicionismo - 57%

Inatención - 43%

Conducta Agresiva - 29%

Motivación 29% -

Autonomía 29% -

Autoestima 14% -

Impulsividad - 14%

Interacción positiva padre-hijo 83% -

Tabla 1 . Cambios percibidos por los padres en el comportamiento de los niños con TDAH, luego del tratamiento

Tabla 2 . Cambios percibidos por los docentes en la conducta de los niños con TDAH, luego del tratamiento

Síntomas del TDAH Aumento Disminución

Inatención - 90%

Habilidades de Organización 60% -

Autoestima 30% -

Interacción positiva doc-alum 30% -


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En el 71% de los casos estudiados, los reportes de padres y docentes fueron coincidentes, lo que ratifi-ca los cambios percibidos en el comportamiento del niño. Es importante aclarar que respecto al 29 % en discrepancia, padres y docentes trabajaron conductas diferentes en el niño. Por ejemplo, en uno de los casos estudiados los padres trabajaron sobre la conducta oposicionista, desorganizada y dependiente de su hija, en cambio los docentes trabajaron específica-mente sobre los problemas de atención de la niña. Si bien padres y docentes informaron cambios positivos en los comportamientos mencionados, en los talleres se abordaron conductas diferentes con estrategias también diferentes para padres y docentes.

En segundo lugar, para dar cumplimiento al ter-cer objetivo se obtuvieron los perfiles de los estilos educativos de padres y docentes y se los relacionó con los resultados de las intervenciones aplicadas. De acuerdo a los datos obtenidos, el 62,5% de los padres presentó un estilo educativo asertivo; el 25% un estilo sobreprotector y 12,5% un estilo punitivo. En el caso de los docentes, el 50% presentó un estilo educativo asertivo y el otro 50% sobreprotector. No se encontraron relaciones significativas entre el estilo educativo y los resultados obtenidos.

En tercer lugar, se evaluaron las fortalezas de los niños con TDAH percibidos por padres y docentes. El 100% de padres y docentes informó aspectos po-sitivos, habilidades y fortalezas de los niños, obser-vándose coherencia entre sus reportes. La totalidad del grupo de padres informó que el entrenamiento los ayudó a focalizar su atención en las habilidades y aspectos positivos de sus hijos.

Finalmente, se evaluó el impacto del trabajo en grupo y la utilidad de los programas de entrenamien-to. Según los resultados obtenidos, la totalidad de padres y docentes consideró que los talleres propor-cionaron información sobre el TDAH y técnicas para abordar las dificultades de los niños con este tras-torno. Con respecto a la metodología de trabajo en grupo destacaron como positivo elaborar soluciones compartidas para problemas comunes.

Por último, padres y docentes sugirieron cambios para optimizar las intervenciones. En el caso de los padres, el 50% sugirió reforzar el trabajo con los docentes, mientras que el 75% de los docentes pro-puso extender la duración de los talleres haciéndolos coincidir con todo el ciclo lectivo.

Discusión

Los resultados obtenidos indican que la totalidad de padres y docentes percibieron cambios favorables en el comportamiento del niño con TDAH, luego de implementar las técnicas y estrategias elaboradas en los entrenamientos.

El grupo de padres percibió en sus hijos un incre-mento de las habilidades de organización, disminu-ción en la conducta oposicionista y en las conductas de inatención. En menor medida, observaron una disminución de la agresividad, un incremento de la motivación y mayor autonomía, una disminución de la impulsividad y de las dificultades afectivas y una me-jora en las relaciones familiares. Estos resultados son coincidentes con los publicados por Barkley (1995) y Anastopoulos (1993), según los cuales el entrena-miento parental disminuye en los niños los síntomas del TDAH, los problemas de comportamiento, el opo-sicionismo, mejorando las relaciones familiares y el funcionamiento psicosocial del niño.

Por su parte, el grupo de docentes percibió en sus alumnos una disminución de la inatención y un incremento en las habilidades de organización. Tam-bién, observaron un cambio positivo en la relación docente - alumno y en la autoestima del niño. Estos resultados son concordantes con las investigaciones de Rief (1999), Barkley (1998) y Scandar (2000) que sostienen que las intervenciones escolares disminu-yen en los niños con TDAH los síntomas del trastorno y los problemas de conducta, también mejoran el vínculo docente - alumno y la adaptación psicosocial del niño a la escuela.

En la mayoría de los casos, los reportes de padres y docentes fueron coincidentes, lo cual ratifica los cambios percibidos en el comportamiento del niño. Los síntomas de inatención, falta de organización y conducta oposicionista fueron los que mostraron el mayor índice de mejora. Una explicación posible, es que la mayoría de las estrategias utilizadas por pa-dres y docentes estuvieron abocadas a formar en los niños hábitos de organización y estudio, a disminuir la conducta inatenta y oposicionista. En este sentido, puede afirmarse que sólo se modificaron las conduc-tas específicas que fueron abordadas con estrategias específicas y en un contexto específico. Esto concuer-da con el planteo de Barkley (1998) y Bauermeister (2003), según el cual las intervenciones efectivas son aquellas que se focalizan sobre las conductas específicas que se desea mejorar en el niño y en el escenario en donde éste se desenvuelve.

Al analizar las estrategias empleadas, puede afirmarse que el uso del refuerzo contingente y de señales externas, por parte de padres y educadores, demostró ser efectivo para generar cambios rápidos en el comportamiento del niño. Por lo tanto, la efecti-vidad de las intervenciones diseñadas en el presente trabajo, puede relacionarse con el hecho de haberlas empleado en el ambiente natural del niño, siendo los cuidadores los encargados de emplear las técnicas y contingencias.

Por otra parte, siguiendo el planteo de Campbell, Endman y Bernfield (1977), se hipotetizó que los


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estilos educativos de padres y docentes influirían en el resultado de las intervenciones aplicadas. Sin embargo, los resultados obtenidos no permitieron relacionar ambas variables, pudiendo ser una explica-ción el escaso número de participantes. Sin embargo, en el grupo de padres, se observó un predominio del estilo educativo asertivo lo que puede relacionarse de modo general con el éxito del programa de entre-namiento parental. En este sentido, se considera que el compromiso, la tolerancia y la contención afectiva que caracteriza a los padres asertivos, fue un recurso del grupo, que puede haber favorecido el resultado positivo de las intervenciones.

Respecto a la metodología de trabajo en talleres, se observó que la totalidad de los padres y docen-tes consideró una experiencia positiva el trabajo en grupo. Padres y docentes destacaron el beneficio de compartir con otras personas dificultades, experien-cias y soluciones. De igual modo, reportaron que los talleres promovieron cambios positivos en las rela-ciones con el niño, a partir de comprender y tratar más efectivamente los síntomas del trastorno. Estos resultados denotan que la metodología de trabajo grupal fue percibida favorablemente por los partici-pantes y promovió el desarrollo de estrategias útiles para abordar las dificultades de los niños con TDAH, en la escuela y en el hogar.

Finalmente, se observó que padres y docentes identificaron fortalezas y aspectos positivos como verdaderos recursos en los niños con esta proble-mática. En todos los casos, padres y docentes des-cribieron recursos similares en los niños, exhibiendo coherencia entre sus reportes. El reconocimiento de recursos positivos en los niños con TDAH coincide con el planteo de Scandar (2000) quien sostiene que la programación neurobiológica diferente del TDAH perturba ciertos aspectos de la vida del niño, pero también le ofrece una serie de cualidades positivas, que no se deben descuidar. Además, luego del entre-namiento parental los padres informaron que el taller los ayudó a focalizar su atención en las aptitudes y habilidades positivas de sus hijos. Este resultado es coincidente con el planteo de Barkley (1998) y Scan-dar (2000) quienes sostienen que el entrenamiento parental promueve cambios en las cogniciones y percepciones parentales sobre el comportamiento del niño. Por lo tanto, brindar información precisa sobre el TDAH, cuestionar mitos e integrar distintos puntos de vista a través del diálogo, posibilita que los participantes formulen una interpretación más adecuada de la conducta del niño.

Conclusión

Con este trabajo se pretendió brindar un aporte al tratamiento de los niños con TDAH, revalorizando

particularmente la psicoeducación para padres y docentes. Más allá de brindar a estos adultos herra-mientas específicas para interactuar efectivamente con el niño, se intentó promover en ellos un cambio de actitud frente a las desventajas que el trastorno ocasiona. Este cambio contribuye a que los adultos asuman el TDAH como una condición que se ma-neja, siendo el desafío más importante, subsanar y preservar la salud psicológica del niño. Adultos informados sobre la problemática, responsables y comprometidos podrán ayudar al niño a compensar sus dificultades y a ejercitar sus talentos.

BIBLIOGRAFÍA

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Abstract: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a genetic disorder of development, which main symptoms are: inattention, hyperactivity and impulsiveness. It is one of the most frequent childhood disorders, with an estimation of 3 to 5% in school children (Scandar, 2000). As for scientific advances, diag-nosis and treatment of ADHD have received variations along time. For years individual diagnosis prevailed over focused treatment in children. However, in the latest decades, a more integrated vision of factors has come up for the design of interventions. Following this perspective, the present article describes a workshop on ADHD for parents and teachers.

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SERIE DE ACTUALIZACION EN METODOLOGIA DE LA PSICOLOGIA CLINICA

Muchas de las investigaciones realizadas en psicología clínica implican la

participación de distintos observadores. Éstos evalúan situaciones de muy distinta

naturaleza, tales como la filmación de una interacción madre-bebe, los climas

dentro de una sesión de psicoterapia grupal, o cualquier otro material que pueda

dar cuenta de la compleja realidad clínica.

La posibilidad de que dos o más observadores independientes puedan

acordar sobre los fenómenos que se encuentran evaluando, abre las puertas para

un cruce de intersubjetividades. De dicho cruce surge una de las definiciones po-

sibles de objetividad científica, esta es, aquella que considera la objetividad, no

como una mirada externa, unívoca y ajena al evento que se está observando, sino

como el resultado de múltiples miradas. Las cuales, si bien están considerando

un evento en común, lo evalúan desde su subjetividad, esto es, incorporando

una idiosincrasia particular y un esquema operacional distinto. Esto trasciende a

las consignas o al entrenamiento que sigue el evaluador. Es por ello que, aún en

tareas sencillas y luego de un arduo entrenamiento, el acuerdo entre jueces nunca

sea perfecto. La visión subjetiva siempre estará allí, y también la posibilidad de

construir intersubjetivamente una visión objetiva de nuestro conocimiento.

Para poder establecer qué valor tienen los acuerdos –y desacuerdos– de

una observación en investigación se han venido planteando distintas estrategias,

algunas de ellas de orden estadístico y otras de orden conceptual.

El siguiente trabajo presenta, desde la visión estadística, una primera

aproximación para comprender qué estrategias se pueden usar para evaluar el

acuerdo inter-jueces.

Éric Dubé, su autor, es profesor adjunto del departamento de Psicología

de la Universidad de Concordia en Montreal (Canadá), y psicoterapeuta. Ha sido

docente de Psicología clínica y métodos de investigación en distintas universi-

dades canadienses. Sus intereses en investigación giran en torno a tres grandes

ejes : (1) La actividad mental del terapeuta y su impacto sobre las intervenciones

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EVALUACIÓN DEL ACUERDO INTERJUECES EN INVESTIGACION CLINICA: BREVE INTRODUCCIÓN A LA CONFIABILIDAD INTERJUECES 75

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clínicas; (2) El desarrollo y refinamiento de instrumentos de medición de proce-

sos terapéuticos y de resultados intra sesión; y (3) El estudio de componentes

psicolingüísticos de sesiones terapéuticas.

Andrés J. Roussos

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EVALUACIÓN DEL ACUERDO INTERJUECES EN INVESTIGACION CLINICA

BREVE INTRODUCCIÓN A LA CONFIABILIDAD INTERJUECES*

J. Éric Dubé**

Resumen

El establecimiento de los acuerdos interjueces es reconocido como uno de los componentes esenciales en la demostración de la calidad de los estudios en investigación clínica. Cuando los jueces deben realizar una evaluación utilizando una medida, ya sea ésta una evaluación nominal o sobre una escala ordinal o intervalar, un acuerdo interjueces adecuado es una condición necesaria para la validez del estudio. De no presentarse los índices asociados al acuerdo interjueces, o al no realizar evaluación sobre dicho acuerdo, el investigador corre el riesgo de sembrar la duda en el lector en cuanto a la calidad de los datos obtenidos en el estudio, y, por extensión, a la calidad de las inter-pretaciones y conclusiones que extrae del análisis de dichos datos. Frente a estas eventualidades, el investigador tiene varias opciones. Este breve artículo intenta rever aquellas opciones que figuran entre las más utilizadas y estar alerta sobre la potencial utilización de índices inadecuados.

Palabras clave: Acuerdo interjueces, confiabilidad y validez, correlación intraclase, kappa de Cohen.

Key words: Interrater reliability, reliability and validity, intraclass correlation, Cohen’s kappa.

*Título original: FIDÉLITÉ INTERJUGES EN RECHERCHE CLINIQUEBrève introduction à la fidélité interjuges en recherche cliniqueTraducción: Vanina Waizmann.

**J. Éric Dubé: Universidad Concordia, Loyola Campus–Room SP 245-4, 1455 Boul. de Maisonneuve Ouest, Montréal, QC, H3G 1M8, Canada. E-mail: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 75-80© 2008 Fundación AIGLE.

Breve introducción a la confiabilidad interjueces en investigación clínica

La duda viene cuando nos damos cuenta de que todo el sistema propuesto, fuertemente lógico, des-cansa de hecho sobre una base aberrante, como una pirámide construida a partir de la cima y que reposa en el suelo con su base vuelta hacia el cielo.

(Bergeret, 1974).

A riesgo de sorprender, he elegido para ilustrar el propósito de este breve artículo, esta cita del psicoa-

nalista francés Jean Bergeret, sobre el efecto que a ve-ces produce la comunicación del paranoico en aquel que lo escucha. Esta cita, metafóricamente, capta a la vez la potencial trampa y una posible solución al problema de la relación existente entre la calidad de los datos obtenidos en una investigación científica y las interpretaciones que el investigador realiza.

Recordemos en primer lugar que, en investigación científica, sin confiabilidad no hay validez. Las con-clusiones de un estudio –por más lógicas, audaces o sofisticadas que sean–, si están basadas sobre datos que no han sido corroborados, pueden no tener va-lidez alguna. Es decir, pueden ser tanto un avance real de conocimientos, o simplemente una “pirámide invertida”, sobre la que hacen equilibrio las conclu-siones del estudio. Al no poder dar cuenta de cuál de estas situaciones se trata, la duda se instaurará en el lector menoscabando el valor de la investigación.

De esto se desprende una primera regla:

•No presentar resultados en relación con el acuerdo interjueces en un estudio, es invalidar, por omisión, todas las conclusiones del mismo.

J. ÉRIC DUBÉ 76

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Entonces, ¿cómo asegurarse de la calidad de los datos, de su confiabilidad?

En términos generales se distingue la confiabili-dad de los instrumentos de medición en sí mismos (su coherencia interna o su estabilidad temporal, etc.) de la confiabilidad del uso de los mismos (poco importa si se trata de grillas de observación, de cuestionarios, de inventarios, etc.). Sobre este último tipo de confia-bilidad, aquella referida al uso de los instrumentos, es que voy a tratar brevemente en este trabajo. Me referiré a los medios, erróneos y adecuados, para disipar la duda sobre el establecimiento de este tipo de confiabilidad.

Esto nos remite a la segunda regla relacionada con la confiabilidad interjueces:

La confiabilidad se demuestra por el uso de un índice apropiado (la segunda regla), destinado a demostrarle al lector, la base sólida de los datos obtenidos.

Se tratará entonces de encontrar un medio para mostrar, de alguna forma, que nuestra pirámide re-posa con su base sobre el suelo.

Indices para la evaluación de puntajes discretos: codificaciones nominales/categoriales u ordinales

En algunos casos, los jueces deben codificar un material de investigación, atribuyéndole uno u otro valor – pero sólo uno– de una serie de categorías mu-tuamente excluyentes. Podemos pensar, por ejemplo, en una categoría diagnóstica, un tipo de apego, etc. En algunos casos, esta categorización es totalmente discreta (por ejemplo: presente vs. ausente); en otras, las categorías podrán reflejar una puesta en rango completa (por ejemplo, depresión leve vs. media vs. intensa) o parcial (por ejemplo: trastorno depresivo mayor vs. depresión menor vs. otro trastorno mental vs. ningún trastorno mental).

La Tabla 1 presenta un ejemplo de resultados de una categorización dada por dos jueces independien-tes sobre una serie de 24 textos clínicos distintos. La categorización se basaba en la dimensión reflexiva de la Grilla de análisis de la contratransferencia (Nor-mandin, 1991; Normandin y Dubé, 1998) y los jueces debían codificar las reacciones dominantes de tera-peutas al elegir entre tres categorías del ciclo de la reflexibilidad: emergencia, inmersión y elaboración. Una primera lectura, que constate que los jueces han utilizado la misma categoría 20 veces, (ver la diago-nal: 9 + 8 + 3), podría tentarse a reportar un porcentaje de acuerdo entre los jueces, de 83,3% (20/24).

Sin embargo, esta primera aproximación, no toma en cuenta el acuerdo que naturalmente se podría ha-ber obtenido en forma aleatoria. Por ejemplo, con dos categorías solamente, dos jueces tienen ya 50% de chances de entenderse perfectamente debido al azar. Los escritos metodológicos se ponen de acuerdo entonces en este punto esencial: no hay que utilizar el porcentaje de acuerdo como índice de confiabilidad interjueces, porque el mismo no ofrece ninguna co-rrección que tenga en cuenta las chances de obtener resultados similares como producto del azar.

Varios índices han sido propuestos para calcular el grado de acuerdo interjueces en el caso de los datos nominales / categoriales u ordinales. Entre los más conocidos se encuentran el pi (π) de Scott y el alpha (α) de Krippendorff (para una presentación y una discusión de estos dos índices, así como de muchos otros, ver: Lombard, Snyder-Duch y Bracken, 2002, 2003).

El índice que sigue siendo el más frecuentemente reportado en los escritos en investigación clínica es el kappa (κ) de Cohen (1960), del cual la ecuación general es

donde Pr(a) representa el acuerdo relativo obser-vado entre dos jueces y Pr(e) representa la probabi-lidad de que el acuerdo se haya debido al azar. La clave de esta ecuación, es su denominador: corrige la diferencia observada en el numerador por el grado de acuerdo posible más allá del azar.

La interpretación de κ descansa generalmente sobre la guía propuesta por Landis y Koch (1977) que es presentada en la Tabla 2, o sobre otras guías relativamente comparables (Cichetti y Sparrow, 1981; Fleiss, 1981; para una crítica de estas guías, ver Char-ter, 2003). En lo que concierne a nuestro ejemplo (ver Tabla 1) – y no omitiendo aquí los cálculos en sí-mis-mos–, el acuerdo entre los jueces A y B sería entonces expresada por κ = .73, lo que constituiría un fuerte grado de acuerdo. Muchos programas actuales de análisis estadísticos producen el cálculo de kappa.

El lector notará que también existe una versión de kappa, kappa ponderado (κ

w: Cohen, 1968), que tiene

en cuenta el impacto relativo de ciertos desacuerdos con respecto a otros, cuando más de dos categorías son utilizadas para la codificación. Podemos de este modo atenuar (por razones teóricas u otras) la im-portancia de un desacuerdo entre ciertas categorías cercanas o afiliadas (por ejemplo, entre depresión mayor y depresión menor), todo esto manteniendo el

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pleno impacto de un desacuerdo entre categorías no relacionadas (por ejemplo, entre depresión mayor y ningún trastorno mental). El investigador puede en-tonces aprovechar, en cierta medida, la ordinalidad de las categorías con este índice. Para una exposición del método de cálculo (relativamente simple) de este índice, el lector podrá consultar a Cohen (1968).

Finalmente, el lector habrá notado que la discu-sión se ha desarrollado hasta aquí sobre el caso en que sólo dos jueces han sido empleados. En el caso en que hubiera tres o más jueces, el estadístico co-múnmente reportado es el kappa de Fleiss, un índice

emparentado con el π de Scott y el κ de Cohen. La lógica de este índice y su método de cálculo son presentados en Fleiss (1971).

Indices para la evaluación de puntajes continuos: escalas de medida de tipo de razón o intervalar

En algunos casos, los puntajes asignados por los jueces, provienen de la utilización de una medida de tipo de razón o intervalar1: puntajes en una escala de

(1) O, sobre ciertas excepciones que no trataremos acá, por ejemplo, escalas ordinales, consideradas como razón, como puede ser, una escala de tipo Likert.

Tabla 1 . Tabla cruzada de los resultados de la categorización por dos jueces, del tipo re-flexibilidad dominante en 24 textos

Nota. Obtenido de datos de entrenamiento no publicados del autor.

Juez A

Juez B Emergencia Inmersión Elaboración

Emergencia 9 0 0

Inmersión 3 8 1

Elaboración 0 0 3

Tabla 2 . Guía de interpretación de la estadística kappa (κ) de Cohen

κ Grado de acuerdo

< 0 Pobre/nulo (“poor”)

,00 - ,20 Mínimo (“slight”)

,21 - ,40 Correcto (“fair”)

,41 - ,60 Moderado (“moderated”)

,61 - ,80 Fuerte (“substantial”)

,81 – 1 Casi perfecto (“almost perfect”)

Nota. Basado en Landis et Koch (1977).

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ansiedad, evaluación global del funcionamiento del DSM-IV, etc. A título de ejemplo, la Tabla 3 presenta los puntajes atribuidos por cuatro jueces en 15 tex-tos distintos utilizando la escala de concreción de la Actividad referencial (Bucci, Kabasakalian-Mckay y el RA Research Group, 1992; para aplicaciones en castellano, ver Roussos, 2001). Los puntajes pueden variar de 0 a 10 en esta escala continua. El inves-tigador podría querer evaluar hasta qué punto los puntajes de dos o más jueces correlacionan unos con otros, utilizando una correlación producto-momento de Pearson (r) por ejemplo. Esta aproximación plantea sin embargo dos problemas. El primer problema, más bien de orden técnico, se desprende del hecho de que los coeficientes de correlación se calculan sólo entre dos series de datos a la vez, lo cual no es convenien-te para tres jueces o más. Por supuesto, podríamos siempre calcular coeficientes distintos para cada par de jueces y usar una transformación z de Fisher para calcular la media.

Pero el segundo problema, más importante, debería llevar al investigador a renunciar a este enfoque. Al calcular la correlación simple entre los puntajes, el investigador está obteniendo solamente una medida de la consistencia de la covariación de los datos (es decir hasta qué punto cuando los puntajes de un juez aumentan, los de otro u otros tienden a aumentar también, y vice versa), pero sin tomar en cuenta la magnitud o valor absoluto de estos puntajes (es decir del uso similar hecho por los jueces de los puntos de la escala misma). Por ejemplo, notaremos al referirnos a la Tabla 3 que los puntajes de los jueces A y Z son de los más consistentes con un r = .99. En comparación, las correlaciones entre los puntajes de los jueces A y B (r = .78), de los jueces A y C (r = .66) y de los jueces B y C (r = .77) aparecen como inferiores. Sin embargo, notaremos también que los puntajes del juez A son todos de 3 a 4 puntos menores que los del juez Z... lo que no es por cierto deseable si los puntos de la escala traducen realmente una magnitud.

Varios índices han sido propuestos para demos-trar el acuerdo interjueces en un caso similar. Sin embargo, el más común en investigación clínica en psicología sigue siendo el “coeficiente de correlación intraclase de acuerdo absoluto”, o ICC(2,1) siguien-do la notación de Shrout y Fleiss (1979). Este índice descansa sobre tres principios: (a) los jueces son con-siderados como una muestra de jueces potenciales (en la jerga estadística, son un “efecto aleatorio”); (b) el coeficiente calculado representa un índice de

grado de intercambiabilidad de los jueces (es decir, hasta qué punto uno u otro de los jueces empleados arribaría a una evaluación similar a otro juez); y (c) la variabilidad entre los jueces en su utilización de los puntos de la escala es una circunstancia indeseable, que debería ser mínima.2

Diferentes programas de análisis estadísticos calculan este índice fácilmente. El cálculo puede también hacerse a partir de resultados de un análisis de varianza que tiene la forma siguiente:

donde MinterC corresponde a error cuadrático me-dio (o cuadrado medio residual) entre evaluaciones (textos, pacientes, etc.); MintraC corresponde al error cuadrático medio intrajueces; MerrorC corresponde al error asociado a estos dos términos; k corresponde al número de jueces; y n corresponde al número de eventos evaluados.

Al referirse nuevamente a los datos de nuestro ejemplo (ver Tabla 3), obtenemos3 que, para los dos jueces A y Z, en que la correlación simple tenía un r = .99 su puntaje ICC(2,1)

es = ,44. En comparación, para los tres jueces A, B y C juntos, obtenemos un ICC(2,1) =,71.

En los últimos años se ha establecido por con-senso para interpretar los coeficientes de correla-ción intraclase, utilizar la guía propuesta por Landis y Koch (1977) para la interpretación de κ (Rowe, Strome, Spooner, Blitz, Grafstein y Worster, 2006), que es la misma a utilizarse para los acuerdos de orden nominal. De este modo, en nuestro ejemplo, concluiríamos que el acuerdo entre los jueces A y Z es moderado, mientras que el de los jueces A, B y C es sustancial.

(2) En caso de que la diferencia entre puntos cercanos de la escala no sea un factor relevante en el análisis de los datos y que esto lleve al investigador a transformar las evaluaciones de cada uno de los jueces en puntajes estandarizados (por ejemplo, puntajes z), será utilizado otro tipo de índice. Si lo que se busca averiguar es la consistencia, el índice apropiado será más bien ICC(3,1) que no es tratado aquí. Para una exposición de la lógica y del cálculo de este índice, el lector podrá referirse a Shrout y Fleiss (1979)(3)

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peor aún, no preocuparse de asegurarse el grado de acuerdo, es invitar al lector a dudar del estudio (“¿Se trata entonces e una pirámide invertida?”), y en el peor de los casos, a que éste descarte por completo el estudio al considerarlo no válido.

Varias opciones son accesibles para los investiga-dores. En este corto artículo, hemos revisado algunas de las más utilizadas, tratando de prevenir el uso de ciertos índices que no ofrecen las calidades de de-mostración deseada para el acuerdo interjueces.

Conclusión

El investigador preocupado de no sembrar la duda en su lector en cuanto a la calidad de los datos obte-nidos en su estudio – y, por extensión, en cuanto a la calidad de las interpretaciones y conclusiones que obtiene del análisis de sus datos – cuenta con distin-tas herramientas para demostrar que los puntajes que utiliza han sido corroborados. No preocuparse por reportar índices de confiabilidad interjueces o,

Jueces

Textos A B C Z

101 3.50 2.50 1.50 7.50

102 0.50 0.75 1.00 4.50

103 0.00 0.50 0.00 4.00

104 4.50 6.00 5.50 8.50

105 0.50 0.25 2.50 4.50

106 4.75 6.00 4.50 8.75

107 0.50 1.00 2.50 4.50

108 6.00 3.50 4.50 10.00

109 6.50 2.50 2.00 10.00

110 7.00 4.50 3.25 10.00

111 4.00 3.50 2.50 8.00

112 0.50 2.00 0.50 4.50

113 2.50 1.75 3.50 6.50

114 0.00 0.00 0.00 3.50

115 1.50 1.75 0.00 5.50

Tabla 3 . Puntajes dados por los jueces a la escala de concreción de la actividad referencial para 15 textos distintos

Nota. Los puntajes de los jueces A, B y C fueron datos de entrenamiento. Los puntajes del juez Z son ficti-cios.

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Deseamos que el hábito de utilizar y presentar tales índices por parte de los investigadores se generalice, y que los lectores de estudios clínicos científicos se acostumbren a buscarlos cuando exa-minen un trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

Bergeret, J. (1974). La personnalité normale et pathologi-que. Paris: Dunod/Bordas.

Bucci, W., Kabasakalian-Mckay, R., y the RA Research Group (1992). Scoring Referential Activity: Instructions for use with transcripts of spoken narrative texts. Ulm, Germany: Ulmer Textbank.

Charter, R. A. (2003). A breakdown of reliability coefficients by test type and reliability method, and the clinical im-plications of low reliability. Journal of General Psychol-ogy, 103, 290-304.

Cicchetti, D. V., y Sparrow, S. A. (1981). Developing criteria for establishing interrater reliability of specific items: Applications to assessment of adaptive behavior. Ameri-can Journal of Mental Deficiency, 86, 127-137.

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Roussos, A. (2001). La inferencia clínica y la elaboración de hipótesis de trabajo de los psicoterapeutas. Estudio empírico mediante el uso de técnicas de análisis de procesos terapéuticos. Tesis doctoral. Buenos Aires, Universidad de Belgrano: 95. Disponible en: http://www.ub.edu.ar/investigaciones/tesis/4_roussos.pdf

Rowe, B. H., Strome, T. L., Spooner, C., Blitz, S., Grafstein, E., y Worster, A. (2006). Reviewer agreement trends from four years of electronic submissions of confer-ence abstract. BMC Medical Research Methodo-logy, 6. Consulté le 3 juillet 2006 à l’adresse http://www.biomedcentral.com/1471-2288/6/14

Shrout, P. E., y Fleiss, J. L. (1979). Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulle-tin, 86, 420-428.

Abstract: Nowadays, estimating the degree of interrater agreement is considered essential for demonstrating the quality of clinical research studies that require the use of independent judges, or raters, in order to quantify some aspect of behavior. When judges are required to provide a rating, whether it be a nomi-nal, ordinal or interval measurement, a suitable level of interrater reliability is necessary to establish the validity of the study. If this stage is omitted or not reported, readers may have misgivings about the quality of the data collected and, consequently, about the validity of the interpretations made and the conclusions of the study. However, there is no single, unified approach to establishing interrater reliability. This brief article reviews some of the most widely-used approaches and warns about ways in which they are sometimes used inappropriately.

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En 2007 obtuvo el Aaron T. Beck Institute for Cognitive Studies Award por sus excelen-tes contribuciones a la Terapia Comportamental Cognitiva y el Aaron T. Beck Award, Academy of Cognitive Therapy.

Esta entrevista transcurrió en Barcelona, en el marco del V World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, en una amena conversación, en la que también estaba presente Ruth Wilner.

Clínica Psicológica: ¿Cómo fueron tus inicios como psicoterapeuta?

Christine Padesky: Yo nací como todo ser humano y crecí en una familia…. (comenzamos a hacer bromas acerca de la infancia)

C. P.: Más allá de las bromas, seguramente tu historia personal tuvo que ver en tu elección profe-sional y tu desarrollo

Ch. P.: Si, tenés razón. Quizás es importante que de chica, de adolescente, yo era una científica. Me interesaban mucho los desarrollos científicos y matemáticos y, para que tengan una idea, a los 15 años iba a la biblioteca y leía sobre estos temas. Era realmente una autodidacta. Durante la secundaria estaba muy involucrada en hacer proyectos de investigación con mis profesores referentes a temas de biología. Eso era lo que pensaba estudiar en la universidad. De hecho durante el College me incliné por materias vinculadas con la química y las matemáticas. Y de hecho fue lo que estudié durante mis 3 primeros años en la Universidad de Yale. La mayoría de los estudiantes aspiraban a ser médicos. Por lo tanto, si bien parecía una buena opción, no la sentía para mi, y además tenía un problema, (que es) que no me gusta la sangre.

C. P.: Lo cual es una buena razón

Ch. P.: Si, por cierto, ¡magínense un doctor que no vea sangre en toda su carrera! Yo realmente estaba interesada en la ciencia pura, pero me di cuenta que de seguir en ese camino mi futuro era probablemente trabajar en un laboratorio que podía ser el de la Universidad y eso no me satisfacía.

Por razones del programa de estudio, que exigía cursar materias no de la ciencia pura, elegí un curso de psicología, porque para mí seguía siendo una disciplina fuertemente científica. Y fue tan interesante

Entrevista

* Claudia Bregman: Fundación Aiglé, Virrey Olaguer y Feliú 2679E-mail: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 81-86© 2008 Fundación AIGLE.

Entrevista con Christine A. Padeskypor Claudia Bregman

ENTREVISTA CON CHRISTINE A. PADESKY 82

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y tanto más divertida que los cursos que yo había tomado hasta ese momento que me di cuenta que había un grupo de personas, que de un modo serio, podían trabajar haciendo descubrimientos muy interesantes y con otros. Así fue que en mi último año tomé los cursos de la carrera de psicología. Por lo tanto, fue realmente en los últimos minutos de mi carrera que decidí seguir y entonces consideré que quería hacer mi Doctorado en Psicología.

Pienso que fue natural que cuando fui a la Universidad de los Ángeles para hacer mi Doctorado me involucrara con el nuevo campo de terapia que recién estaba surgiendo que era tanto más científica que las que había hasta ese momento, la terapia comportamental cognitiva. Era mediados de los ´70 y para mí fue encontrar lo que quería.

Además fui muy afortunada porque la profesora con la que estaba trabajando, Constance Hammen, investigaba sobre depresión. Me propuso unirme a su equipo para participar de un estudio sobre las diferencias entre hombres y mujeres en el afrontamiento de la depresión. Ya antes, yo estaba intere-sada en el afrontamiento porque durante mi carrera de grado, mi preocupación era por qué algunas personas no desarrollaban trastornos psicológicos y otras si. Me pasé mucho tiempo de mi maestría preguntando a los profesores por qué no estudiábamos afrontamiento. De hecho mi trabajo de Maestría lo hice sobre afrontamiento. Seguía con atención los desarrollos de ese entonces de Marvin Goldfried, por ejemplo. Pero en el doctorado la mayoría de mis profesores consideraban que lo primero que tenía que estudiar era psicopatología y así inicié mis estudios sobre depresión. Ese fue mi inicio con Connie Hammen. Me permitió relacionar el afrontamiento con la depresión. Es decir, estudiar la depresión e investigar en el afrontamiento. Esto fue muy bueno porque el trabajo se publicó como artículo en el Journal of Abnormal Psychology y fue leído por Aaron T. Beck. En el estudio nosotros utilizamos el Inventario de Depresión de Beck y a él le pareció interesante que hubiera gente que estaba utilizando su cuestionario para investigar.

C. P.: ¿Qué época era?

Ch. P.: No recuerdo bien si fue en 1977 o 1978. [La cita del artículo que menciona es: Hammen, Constance L.; Padesky, Christine A. (1977) Sex differences in the expression of depressive responses on the Beck Depression Inventory. Journal of Abnormal Psychology. Vol 86(6) 609-614].

El le escribió a Connie y le envió una copia del trabajo que recién había terminado y se iba a publicar al año siguiente, Terapia Cognitiva de la Depresión. El manuscrito era bastante grueso y ella tenía dudas acerca de que dijera algo novedoso. Por supuesto en la Universidad estaba muy ocupada tratando de conseguir fondos para la investigación y llevando adelante sus múltiples obligaciones. Entonces me pidió que lo leyera y que en la siguiente reunión del equipo presentara mis conclusiones sobre el mismo. Si bien tenía una semana, esa noche en mi departamento decidí comenzar a hojearlo. Fue tan emocionante y excitante lo que proponía que no lo pude dejar hasta terminarlo , ya entrada en la madrugada. Pensé que era fantástico porque proponía una terapia para la depresión que realmente podía funcionar. A su vez, por las características me parecía que se podía aplicar en nuestras inves-tigaciones. Esas fueron mis conclusiones y cuando me preguntó por qué sólo le dije que tenía que leerlo. Así tomó contacto con la teoría de Beck y decidió darla en los cursos para los estudiantes que trabajaban en su departamento. Pero, por suerte para mi y desgracia para ella, tuvo que operarse de imprevisto y me ofreció suplantarla hasta que ella se reincorporara. Fui realmente afortunada porque estaba enseñando terapia cognitiva antes de aplicarla. Esta es una sombra en mi carrera (se rie). ¡Se imaginan lo que era para mí! Era la primera persona que enseñaba esta terapia en Los Ángeles.

A los 6 meses Aaron Beck anunció que venía a Los Angeles y que estaba interesado en encontrarse con el equipo. Así fue que vino a la Universidad. Yo era la persona más joven del equipo, prácticamente recién graduada y era quien estaba a cargo del equipo que enseñaba cómo hacer su terapia. El Dr Beck propuso hacer una demostración de cómo funcionaba su terapia y necesitaba que alguien hiciera de


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paciente. Fui propuesta y no tuve más remedio que aceptar. Se imaginan lo nerviosa que estaba y luego de la primera intervención propuso que cambiáramos los roles. Me gusta hacerle bromas diciéndole que yo lo conocí siendo su terapeuta. Estoy segura de no haber sido brillante, pero si de haber des-empeñado un buen trabajo porque al día siguiente el Dr. Beck me invitó a almorzar.

A partir de allí comenzó nuestra relación. El quería difundir su trabajo y desarrollar nuevas aplica-ciones. Estuvimos en contacto a través de cartas. En esa época el e-mail no existía. Comenzamos un intercambio epistolar regular y él venía todos los años durante el verano a Los Angeles. Así que una vez por año durante varios días tenía la oportunidad de estar con él y aprender de él. Le comentaba acerca del progreso de los pacientes, y sobre las dificultades, y me alentó a que hiciera una adaptación de la terapia para chicos. Con el tiempo, a los 3, 4 años, formé mi propio equipo.

Me acuerdo que me propuso que hiciéramos una presentación juntos. Me dijo que me quedara tranquila que él la iba a llevar adelante y que yo iba a hacer de paciente en la demostración. Estaba todo bien hasta que unos minutos antes de empezar me dijo que se sentía cansado para hacer de terapeuta y por lo tanto que él iba a hacer de paciente. Fue tan sobre el último momento que no tuve alternativa. Era una audiencia muy numerosa, cerca de 200 personas. Pero fue un buen entrenamiento. Desde ese momento yo disfruto de trabajar con el modelo de terapia cognitiva y entrenar a personas. Una parte importante de mi carrera la dediqué al entrenamiento, a la enseñanza y sobre todo a ayudar a personas interesadas a ayudar a otros.

Por otro lado, en cuanto a la psicopatología si bien me dediqué a la depresión, también tuve un fuerte interés en los Trastornos de Personalidad. Es decir, en aquellos trastornos que son crónicos porque me di cuenta que es donde los terapeutas tienen más problemas. Muchas veces los clínicos sostienen que en esas situaciones no pueden ayudar y eso me pone muy mal, me enloquece, me enoja. Porque para mi es impensable pensar por qué algunas personas no pueden ser ayudadas. Fue bueno darme cuenta de esto porque me alentó a trabajar con este tipo de situaciones. Pienso que ellos tienen un gran potencial para estar mejor. Tuve muchas conversaciones con Tim Beck acerca de esto, antes y después de que él publicara sobre los trastornos de personalidad.

Yo creo que en estas situaciones hay que desarrollar una nueva creencia y no solo trabajar con las viejas creencias. El me apoyó mucho para que desplegara esta idea.

En los últimos 15, 20 años estoy muy involucrada en dos tipos de trabajos. Por un lado, desarrollar lo referente al modelo de afrontamiento vinculado con actitudes positivas. Creo que hay personas que, a pesar de las adversidades, conservan áreas en las que su funcionamiento es bueno. Por lo tanto, estudiando por qué lo hacen y tomando conciencia de cómo lo hacen estarían en condiciones de transferirlo a otras áreas en las cuales su funcionamiento no es tan bueno. Este trabajo es muy importante para mí.

Pero el trabajo que más me entusiasma y que llevamos adelante con Kathleen Money, es un nuevo paradigma para Trastornos de Personalidad y otras dificultades crónicas. Creo que se está gestando un nuevo paradigma en el campo, que estamos difundiendo, entrenando a profesionales e intentando conseguir fondos para llevar adelante nuevas investigaciones. Creo que es un modelo más rápido, más comprensivo para el tratamiento de los Trastornos de Personalidad. Este nuevo paradigma incluye más lenguajes. Kathleen y yo hemos adoptado el lenguaje de las buenas razones. Todas las personas tienen buenas razones para hacer lo que hacen y tratamos de ayudar para que las identifiquen pues consideramos que las creencias subyacentes son las que mantienen los problemas interpersonales, causante de los mayores malestares. Creemos que lo que mantiene el trastorno son creencias subya-centes. Son aquellas a las que nos referimos con "si…entonces…".

Tratamos de que desarrollen una mejor comprensión de si mismos partiendo de sus buenas razones. El primer efecto es que no se sientan avergonzados porque conceptualizamos las buenas


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razones de por qué es como es y cuales son sus beneficios. También los ayudamos a que sean más comprensivos consigo mismos y por lo tanto más compasivos frente a lo que les sucede. Muchas veces las personas se enojan mucho consigo mismas por su forma de ser. También trabajamos para que tengan confianza en el tratamiento. Esto es necesario para abordar cualquier trastorno. Recién después encaramos los aspectos de la personalidad. Les decimos que ellos tienen un sistema que los protege pero, desafortunadamente, pagan un alto precio por ello. Les planteamos que la terapia consiste en favorecer la elaboración de un nuevo sistema que les permita tener las relaciones que ellos deseen y al mismo tiempo que también los mantenga seguros y protegidos, permitiéndoles tener todos los beneficios que tienen hasta ahora con el viejo sistema. En la sesión siguiente co-construimos con ellos una nueva modalidad de ser: ¿Cómo les gustaría ser?¿Cómo les gustaría que sean sus relaciones interpersonales? Y aplicamos todo lo que sabemos de terapia cognitiva para construir este nuevo modelo. Cuando entrenamos a los terapeutas en este modelo, muchos plantean objeciones, dificultades ya que sostienen que sus pacientes no tienen idea de cómo quieren ser o no están dispuestos a cambiar. A esto yo les respondo que todos tenemos sueños, aspectos agradables y muchas veces ellos no los llevan adelante porque tienen miedo o piensan que son inalcanzables. Y por lo tanto que ellos tienen que sentir al terapeuta seguro, cálido, con una actitud positiva. Esto es muy importante y tratamos de entrenarlos. Estimulamos para que los terapeutas puedan facilitar que los pacientes tengan actitudes positivas respecto de si mismos, para que se puedan imaginar de esta manera. Y para esto aplicamos los aportes de las investigaciones en diferentes áreas. Damos importancia a la actitud del paciente, a si está relajado, si sonríe, por ejemplo. Estos son indicadores que están dejando de lado el viejo sistema.

Trabajamos para que el paciente se anime a imaginar un nuevo sistema. Le planteamos lo bueno que será para ellos practicar esta nueva modalidad de ser. Les proponemos que se imaginen en este nuevo sistema y que cuando sientan la tensión en sus estómagos, eso significa que comenzó a actuar el sistema viejo. Los alentamos a que puedan superar las voces internas (por ejemplo, de su abuelo) y crear este nuevo sistema y dejar al viejo de lado. Una vez construido trabajamos con cuáles son las estrategias necesarias para llevarlo adelante y mantenerlo. Cómo tendría que lidiar con las dificultades a partir del nuevo sistema. En función de las respuestas les planteamos si es el nuevo o viejo sistema el que está actuando. Por lo tanto, los incentivamos para que puedan sentir de un modo distinto, con relación a si mismos, a los otros y al mundo en el cual están.

Trabajamos en sesión y fuera de sesión para que este nuevo sistema sea incorporado y diseñamos ensayos conductuales. Y si fracasan en el intento, lo cual a veces sucede, les decimos que en el nuevo sistema necesitan mayor protección, por ejemplo. Tratamos de no interpretar eventos negativos sino de promover actitudes positivas.

Nosotros creemos que como terapeutas podemos co-construir un nuevo sistema y que el mismo se puede poner en funcionamiento muy rápidamente. Y de lo otro que estamos convencidas es que el cambio no pasa por remover y recordar y trabajar con el viejo sistema. En este punto somos bas-tante radicales. Estamos entusiasmadas y optimistas respecto de los resultados que obtenemos. Fundamentalmente funciona porque en general, al paciente le gusta involucrarse en este proceso. En lugar de hablar y tratar de reformular sobre el viejo sistema ellos vienen a terapia a crear una nueva alternativa. En este sentido somos muy radicales. Y cuando ellos no logran lo que quieren les decimos que están en el viejo sistema y ellos tienen que fundamentar qué es lo que podrían haber hecho si hubieran estado en el nuevo sistema, en lugar de preguntarse por qué lo hicieron y dar vueltas en ese sentido. Es decir, siempre estamos hablando de alternativas. También les gusta porque los hace estar más concientes de lo que ellos hacen.

Pero necesitamos dinero para llevar adelante los estudios; para poder hacer los estudios de se-guimiento y ver cuanto conservan de esta nueva modalidad con el tiempo. Sabemos que con estas intervenciones ayudamos a que las personas cambien significativamente sus vidas. No es cuestión de


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un aspecto, sino que muchas veces sienten que es como que logran forjar una nueva vida. Creemos que con estas intervenciones los pacientes no tienen que esperar años para producir cambios. Jóvenes estudiantes están investigando esto y creo que los resultados de los estudios van a redundar en un cambio en las terapias de los Trastornos de Personalidad.

Yo creo que la terapia cognitiva está atravesando un cambio que consiste en pasar a trabajar con las creencias positivas en lugar de con las negativas. Lo mismo creo que puede funcionar para la depresión. Van a ser muy interesantes los estudios comparativos que se puedan hacer. Es válido que uno se centre en los pensamientos negativos, en lo que los dispara y en lo que los mantiene para la depresión y para la ansiedad, pero creo que esta nueva modalidad de pensar los problemas de la clínica puede enriquecernos.

C. P.: Parece evidente que tenés una particular actitud frente a la terapia y cuando hablas del trabajo eso se traduce en tu mirada comprensiva. ¿Cómo incluís todo esto cuando entrenas a las personas?

Ch. P.: Todo el tiempo cuando enseño trato de transmitir la importancia de que tengan presente las emociones y lo que piensan. Trabajo con los terapeutas para que tengan en claro que tanto los pacientes como ellos tienen dos mentes. Uno puede ignorar una de ellas pero eso no quiere decir que no esté presente y no actúe. Y es más, si se la ignora, seguramente se va a limitar su comprensión y acción. Si estoy con terapeutas muy racionales les doy todas las razones que puedo, y también las que no son tan racionales. Nosotros sabemos por las investigaciones sobre dos mentes, que en situa-ciones de crisis y de alta emocionalidad es necesario trabajar en un tono emocional acorde. Si sólo trabajan con la mente racional no va a ser suficiente para producir el impacto necesario. Por eso es importante trabajar con metáforas, simbolismos, por la velocidad con que procesa una de las mentes. Y como esta es una explicación científica los terapeutas le encuentran sentido. En este punto son muy importantes los aportes de las neurociencias. De todas formas, creo que cada terapeuta tiene que trabajar a su modo y con su estilo personal.

C. P.: ¿Cómo se enseña esto?

Ch. P.: Una de las cosas que yo hago cuando estoy enseñando a terapeutas es comenzar creando una experiencia que los haga sentir frustrados. Esto es para que ellos puedan empezar a pensar y sobre todo sentir lo que sienten los pacientes. A partir de allí les propongo trabajar con simbolismos y metá-foras para que puedan expresarlo, y luego ver de qué modo pueden elaborar las mejores estrategias cuando sienten esa frustración. Y les planteo que traten de sentir las diferencias entre las estrategias; y aquel terapeuta que puede percibirlas es el que puede trabajar de este modo. Anteriormente mis entrenamientos eran más coloquiales y trataba de trasmitir mis ideas. Ahora podría decirse que son más vivenciales que demostrativos.

C. P.: Y para terminar ¿cómo ves el futuro de la terapia cognitiva?

Ch. P: Se puede ver en este congreso el interés que hay por incorporar nuevas modalidades y yo creo que la tendencia es a incorporar más trabajo con las creencias positivas. Creo que nos estamos moviendo hacia modelos más holísticos que contemplan a la persona en su totalidad, tanto la ex-periencia, la emoción, la conducta y la cognición. Tienden a abarcar todos los niveles. Yo estoy muy entusiasmada con este proceso.

Al mismo tiempo no creo que estos modelos tengan que ser más complejos. Creo que son nuevos paradigmas como el que vengo desarrollando sobre los Trastornos de Personalidad, que es simple, aunque crea que no se puede incluir a los Trastornos Antisociales. Los terapeutas lo pueden aprender rápidamente, los pacientes lo pueden aprender en dos sesiones y entender como la personalidad opera. Es mucho más simple que el previo. Creo que tiene que incluir principios simples.


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Hay muchas maneras de ser brillante o comprensivo y creo que hay múltiples maneras de ser un buen terapeuta. Hace 30 años que estoy trabajando en el campo y estoy más entusiasmada ahora que 30 años atrás.

C. P.: Apreciamos mucho tu entusiasmo y tu calidez para trasmitir estos 30 años de trayectoria.


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Escritos en Psicoterapia

Eduardo KeeganEudeba Buenos Aires, 2007, (197 páginas)

El libro cumple la valiosa función de brindar un panorama del estado actual de la terapia cognitiva y resulta tanto de valor didáctico para estudiantes de Psicología, como de utilidad para quienes quieran acer-carse al conocimiento del ancho mundo de este enfoque terapéutico. El texto tiene dos cualidades para lograr estos objetivos: en primer lugar es de fácil lectura, pero la simplicidad de las descripciones deja en claro al mismo tiempo, la complejidad de la teoría y la necesidad de ser rigurosos a la hora de aplicarla. En segundo lugar, señala diversos senderos que permitirán al lector interesado orientarse en la búsqueda para ampliar el conocimiento de sus múltiples desarrollos. En efecto, y tal como señala su autor, desde su concepción hace ya más de 40 años y particularmente en los últimos 20 años, es la terapia que más se ha desarrollado.

Los artículos de la primera parte del libro tratan cuestiones centrales de la psicoterapia contemporánea, presentando el “estado del arte”, en el que se inscriben la segunda y tercera parte del texto.

En esta primera parte se abordan diversos temas que están íntimamente ligados al quehacer profesio-nal, comenzando por definir la psicoterapia en función de sus objetivos y diferenciarla de otras prácticas que reclaman resultados terapéuticos. En el artículo siguiente, se la sitúa dentro del marco más amplio de los pro-cedimientos clínicos, estableciendo su ligazón con la medicación. A continuación se ilustra el peso de la teoría abordando un tema fundamental para comprender el funcionamiento normal en la adultez: el desarrollo de la autonomía personal. Finalmente se presenta en esta sección un tema clave para el ejercicio de la profesión: el consentimiento informado, que pone en el centro del debate cuestiones acerca de la ética. Abordar esta cuestión también permite poner en evidencia el rol actual del paciente como parte activa de la relación con el terapeuta, tanto para la puesta en marcha, como en el proceso y en los resultados de la psicoterapia.

La segunda sección constituye una introducción a cuestiones teórico-técnicas de las terapias cognitivas. El plural de “terapias cognitivas” da cuenta de la multiplicidad de enfoques que se inscriben dentro de esta denominación, dentro de un campo en expansión. El primer artículo ofrece un panorama del desarrollo, los fundamentos teóricos y las aplicaciones propias de la terapia cognitiva. Los artículos restantes están dedicados a temas que son centrales a estas formas de abordaje: las notas características de la técnica, la relación entre emoción cognición y comportamiento y el papel de las creencias. A lo largo de esta sección, se reflejan algunas de las líneas de estudio y trabajos de investigación más relevantes, tales como: la cognición en psicopatología, el papel del terapeuta, la relación entre cultura y cognición y la religiosidad en las terapias cognitivas.

Sin duda que una de las características destacadas del enfoque cognitivo es su capacidad de dar res-puestas específicas a una enorme variedad de problemas clínicos con el respaldo de la investigación empírica. En la tercera sección se presentan someramente algunas modalidades de tratamiento de una variedad de patologías, algunas de las cuales se hallan entre las más complejas y plantean desafíos clínicos de mayor

Actualización Bibliográfica

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dificultad: trastorno de pánico, trastorno del estado de ánimo, trastorno límite de la personalidad, trastorno por abuso de sustancias e insomnio.

En el epílogo se presentan ciertas notas distintivas del enfoque cognitivo actual, como su “vocación integradora” o las nuevas formas de intervención basadas en el desarrollo de la conciencia plena (mindfulness). Y para finalizar, quedan planteados algunos de los estimulantes desafíos futuros.

“Escritos de Psicoterapia” es una ventana a las valiosas contribuciones de la terapia cognitiva, y un reflejo de la tarea que se esta llevando a cabo en Argentina para expandir su conocimiento y campo de acción. El texto constituye una convocatoria al estudio, al entrenamiento sistemático, y a mantener una actitud de apertura a la innovación, siempre ligada a la rigurosidad de la investigación para el desarrollo continuo de la psicoterapia. Tal como señala en el prólogo Cory Newman: “El respeto por la contratación empírica que es inherente a la terapia cognitiva, permitirá que el campo crezca, no solo en términos de un mayor uso, sino también en términos del perfeccionamiento de métodos y resultados”.

Beatriz Gómez

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Reflexiones en torno a la Sexualidady el Género

José Toro-AlfonsoF & G EditoresGuatemala, 2007, (366 págs)

Si comenzamos por el título de este texto, encontramos una excelente correspondencia entre el mismo y su contenido.

Diferentes profesionales, provenientes de distintas disciplinas, “reflexionan” sobre un tema que está presente en todos los ámbitos y contextos.

Ya desde la introducción, el Dr. José Toro-Alfonso ubica el tema con profunda claridad.

Realiza un recorrido en la evolución de la sexualidad, ubicando la prehistoria como parte de un proceso de reproducción, llegando a los inicios del siglo XX donde hubo un importante movimiento de liberación fe-menina. Describe cómo a partir de allí, se produjeron importantes mutaciones en la mujer, como el desechar ciertos tabúes y también respecto a la capacidad sexual.

Menciona diversos estudios desde 1920 que demuestran el nacimiento de la sexología como ciencia.

Ubica grandes cambios en los últimos 50 años. Desde los primeros estudios de Kinsey, Pomeron y Martin en 1948 y 1953, pasando por las investigaciones de Master y Johnson (1966) hasta los estudios más recientes sobre la organización social de la sexualidad de Laumann, Gagnon, Michael y Michaels (1994).

Muy acertadamente ubica en Foucault (1987) el examen de la sexualidad moderna cuando confronta con la diferencia entre el discurso y la práctica.

El Dr. Toro-Alfonso invita a replantear dentro del desarrollo histórico de la sexualidad cómo se inserta la mirada al modelo binario del género. También abre las puertas para pensar en cómo la influencia del feminismo dio origen a la problematización de lo que socialmente se construye como femenino abriendo los espacios para que los hombres exploren los significados atribuidos a la masculinidad.

Considera que los estudios de las masculinidades junto al desarrollo del estudio de la mujer se han transformado en los estudios de género.

Este texto no sólo invita a reflexiones que muchas veces son silenciadas, sino que es además un ejemplo de un grupo de personas que han expuesto sobre una gran diversidad de temas, los cuales tienen en común el estudio de la sexualidad y el género. Otro punto en común es el haber cursado y contado con quien ha sido la coordinadora del Programa de Maestría de Consejería Psicológica y Salud Mental de la Universidad del Valle de Guatemala, la Lic. María del Pilar Grazioso.

Quien se encuentra y tiene la oportunidad de trabajar con la Lic. María del Pilar Grazioso, no puede dejar de producir movimientos que lleven a importantes producciones, en este caso, este valioso volumen.

El primer capitulo a cargo de Claudia Díaz, realiza una revisión bibliográfica “De la seducción al acoso”. Parte de la reflexión del período en el cual imperaban las sociedades matriarcales y cómo se fueron desarrollan-do como grupos sociales patriarcales y el rol de la mujer se construyó en un ente pasivo. Hace un interesante raconto de cómo fue evolucionando, hasta que la mujer fue logrando actuar como un ente independiente capaz


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de tomar decisiones por sí misma. Entonces el modelo de mujer que necesita ser seducida deja de funcionar. Y a partir de aquí la autora formula algunas preguntas como, ¿Qué pasa con patrones de interacción utiliza-dos durante años? ¿Cuándo la seducción pasa a ser acoso? ¿Cuándo la comunicación entre sexos deja se ser percibida como agradable, para considerarse una intromisión en la intimidad y dignidad de la mujer?

Cuando la mujer deja de ser sujeto del deseo para convertirse en objeto del deseo es cuando el acoso se hace presente, dejando atrás las sutiles estrategias de seducción y utilizando la coacción.

El segundo capítulo presentado por Carolina E. Donis, explora los factores asociados con la actividad sexual temprana y embarazos en adolescentes. Como bien plantea la autora, la adolescencia por definición es una etapa de importantes cambios.

Describe diferentes factores de riesgo frente a la actividad sexual temprana en la adolescencia acom-pañada de otras conductas asociadas como el beber en exceso, uso de drogas, delincuencia, etc.

El objetivo de este capítulo es investigar aquellos factores que podrían repercutir o no en que una ado-lescente inicie su actividad sexual tempranamente. Para ello examina diferentes hallazgos sobre la relación de la sexualidad temprana y la unidad familiar, las desventajas socioeconómicas, así como su asociación con la autoestima o con la depresión.

El siguiente capítulo de María Emilia Morales examina la violencia doméstica y el concepto de invalidez aprendida. Comienza planteando que la OMS y el Banco Mundial han estimado que los actos de violencia constituyen el 15% de la carga mundial de enfermedad, pero no existen indicadores adecuados para medir su impacto total.

Interesante observar que la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil del 2002 en Guatemala indica que la violencia contra las mujeres es un problema tan antiguo como la misma sociedad. La gran diferencia ha sido la invisibilidad. Esto llevó a negar su carácter de problema social. Para entenderla es importante conocer los conceptos que están relacionados con el tema como la violencia, agresión y conflicto.

El cuarto capítulo a cargo de Karla Renee Lemus plantea si existe una relación entre la violencia social y la violencia sexual. Describe la violencia social como la violencia que ocurre en los espacios públicos que tiende a ser más visible y que se caracteriza por el uso de la fuerza y la intimidación. Y la violencia sexual se describe dentro de un continuo de actos de fuerza e intimidación severos como la violación y el acoso sexual. Sin embargo, no es sencillo encontrar una definición de la misma.

La conclusión a la que llega es que la violencia social probablemente no aumenta la violencia sexual; lo que aumenta es el grado de violencia que se utiliza en el acto.

En el capítulo quinto, Irene Aguilar incluye el estudio de la violencia doméstica en parejas del mismo sexo. Desarrolla una serie de recomendaciones de intervención para la consejería con parejas del mismo sexo en situaciones de violencia doméstica. Contempla el marco legal, como también información que permite ca-racterizar al agresor. Resultan interesantes las reflexiones de la autora respecto a la ausencia de “significado legal” en Guatemala de las parejas del mismo sexo y en consecuencia del concepto de “violencia doméstica en parejas del mismo sexo”.

Anabella Barreto, Lucía Cazali y Mónica Peter de Bran se ocuparon del candente tema de los trastornos alimentarios.

Barreto plantea interesantes interrogantes respecto a qué hace que la anorexia sea un mal inminente-mente femenino o qué mensajes sociales dirigidos a las mujeres se expresan a través de la anorexia. ¿Por qué las mujeres con anorexia escogen la comida para expresarse? ¿Qué significados tienen para estas mujeres palabras como hambre, apetito, control y caos y cómo se relaciona con la sexualidad? ¿Qué tiene que ver la actual pornografía mediática con la “epidemia” de anoréxicas? Para reflexionar de alguna manera en estas preguntas, la autora se apoyó en bibliografía específica. Se propuso en este escrito poner de relieve los sig-nificados que se construyen socialmente alrededor de los cuerpos masculinos y femeninos, para entender la experiencia anoréxica.

Por su parte, Lucía Cazali plantea como objetivo de este trabajo, explorar la bulimia en las jóvenes adolescentes en el contexto de una sociedad de consumo. Resalta la importancia de reconocer la construc-ción social de este trastorno, de cómo la crianza y los medios de comunicación influyen, principalmente en la población femenina joven, en la imagen corporal y el rol social de la población afectada. A partir de diversas observaciones del funcionamiento, especialmente en Guatemala, la autora propone realizar investigaciones e intervenciones a edades tempranas de la población sin dejar de contemplar las precariedades del sistema

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para poder llevarlo a cabo. Sin embargo, dice Cazali, pueden utilizarse los medios de comunicación para se-guir creando una conciencia en los padres o adultos responsables que les permita identificar e intervenir en el problema.

Mónica Peter de Bran se ocupó de la relación de la anorexia nerviosa y la sexualidad en mujeres. La autora concluye que las pacientes con anorexia nerviosa muestran dificultades en su funcionamiento sexual, lo cual no sorprende teniendo en cuenta la forma en que se relacionan con su cuerpo. Muy acertadamente describe a las mujeres anoréxicas preocupadas e insatisfechas con su apariencia física, lo cual interfiere con el deseo y el interés sexual.

Recomienda que en el tratamiento de dicho trastorno se tomen en cuenta los problemas de tipo sexual, ya sean de índole biológico, psicodinámico o de identidad de género. Considera que restaurar el peso, modificar la percepción de la imagen corporal, subir su autoestima, mejorar sus relaciones interpersonales y mejorar su funcionamiento sexual son componentes esenciales para la recuperación de estas pacientes.

A continuación, Sara Carolina García, toma el tema de la Bisexualidad. Parte de un planteo de incerti-dumbre y al mismo tiempo de gran interés sobre de qué se habla cuando “se habla” de bisexualidad. García realizó una revisión bibliográfica sobre el tema y en la medida que fue acercándose al mismo, fue observando y verificando la complejidad de las orientaciones sexuales. Plantea la contradicción de las personas comunes, como así también el espectro de posibilidades del deseo erótico.

En el capitulo X, Carmen Lucía Cordón presenta la problemática del adolescente homosexual. Especial-mente contempla los elementos que constituyen el contexto en el que el adolescente homosexual revela su orientación sexual tomando en cuenta el costo emocional del proceso de autorevelación.

También tiene en cuenta el rol del terapeuta en el proceso de revelación de la orientación homosexual ya que el terapeuta puede verse confrontado o amenazado por clientes cuyos valores y conductas sexuales difieren de los suyos.

Jennifer de Keller trabajó en su capítulo con las actitudes y significados que se le atribuye socialmente a la infertilidad. Sin dudas, se trata de un tema muy vinculado con la sexualidad y que puede producir en las parejas consecuencias emocionales devastadoras.

Presenta una revisión de la literatura relacionada con la consejería psicológica con individuos y parejas infértiles y presenta dos investigaciones llevadas a cabo en Guatemala donde se exploran temas de infertili-dad.

Y ya en presencia del capítulo XII, Martha Herrmannsdorfer de Zaid trata un tema sumamente intere-sante respecto a la sexualidad en adolescentes y adultos con autismo. Refiere como un momento de cambios significativos en el campo de la sexualidad y la discapacidad y la importancia de entender la sexualidad de los individuos con autismo debido al incremento de casos que se presentan.

La autora refiere que la sexualidad para las personas con autismo está definida hoy en día, aún de forma muy estrecha. El adolescente o adulto con autismo muestra una sexualidad diferente, compleja y contradictoria, por lo que se hace necesario realizar investigaciones que ayuden a mayores niveles de comprensión.

En el siguiente capítulo, Ana Lucía MacKenney plantea la utilidad del sexo tántrico como forma de intervención terapéutica. Como sintetiza el editor, la autora dice que el sexo tántrico presenta una forma de hacer el amor diametralmente opuesta al acto sexual tradicional, que hace énfasis en la igualdad, el amor, la presencia, la relajación, la conciencia del momento presente, la sensualidad, el gozo pleno y el “orgasmo valle”. En este capítulo se incluye una revisión general de las disfunciones y de los problemas sexuales y de la integración entre el campo físico y el espiritual en su tratamiento psicológico. Finalmente, incluye una discusión sobre su aplicación como una herramienta terapéutica para el tratamiento de los problemas sexuales.

Como último capítulo, Marisela López aborda un tema esencial como es la “Etica” y sus valores y creencias sobre la sexualidad. De manera muy clara revisa cómo los valores y creencias están presentes y por lo tanto la necesidad de ser cuidadosos en la influencia de nuestros valores y creencias en la práctica.

Remarca la importancia de la reflexión y la autoevaluación para descubrir cómo aplicar los principios éticos. Refiere la responsabilidad de los profesionales en promover cambios que beneficien la salud mental de la sociedad, tomando acciones para sortear los obstáculos con que nos enfrentamos.

Y finalmente, el epílogo de María del Pilar Grazioso quien muy inteligentemente ubica la responsabilidad de la formación de profesionales de la consejería en Guatemala.

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Sumamente interesante y exhaustivo el panorama de la realidad guatemalteca y su diversidad étnica, cultural y lingüística.

El producto de este libro es una excelente muestra del tesón, empuje y la incansable dedicación que la Lic. Grazioso lleva adelante en el proyecto de la Maestría de Consejería Psicológica y Salud Mental de la Universidad del Valle de Guatemala.

Tuve el privilegio de participar en una de las reuniones de organización de la presentación de este libro. Recuerdo vividamente el entusiasmo, el clima de solidaridad que se respiraba y la esperada visita del Dr. Toro-Alfonso para dicho evento. Acorde a cómo se gestó y a cómo evolucionó, aquí vemos el producto.

Diana Kirszman

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Personal Construct PsychologyNew ideas

Peter Caputi, Heather Foster y Linda L. Viney (Editores)John Wiley & Sons, Ltd. InglaterraInglaterra, 2006, (340 páginas)

La obra es un compilado de trabajos de diversos autores del Reino Unido, Estados Unidos, Europa y Australasia. Los editores, pertenecientes a la Universidad de Wollongong, Australia, incluyen también sus aportes.

Los diferentes capítulos representan aplicaciones actuales de la PCP (Personal Construct Psychology) a una gran variedad de tópicos, además de los avances que ha alcanzado la investigación a nivel internacio-nal.

La Teoría de los Constructos Personales aparece en 1955, cuando George Kelly publica The Psychology of Personal Constructs, dos volúmenes que constituyen su obra fundamental, desafiante y provocativa. En ella Kelly abandona conceptos tradicionales de la literatura psicológica, como por ejemplo el de motivación, mientras que provee teoría para dar cuenta de cómo los seres humanos dan sentido a sus mundos, a la vez que un abordaje a la práctica clínica basada en este modelo teórico. Kelly ve a las personas como “científicos” que tratan de comprender sus vidas mediante el planteamiento y la comprobación de hipótesis sobre sus mundos y sobre las personas que los comparten.

El concepto central de la teoría de Kelly es el de construcción. Las personas construyen significados sobre sus mundos, sobre los hechos que en él ocurren y sobre ellas mismas. El proceso de construcción y re-construcción da lugar a un sistema de constructos que provee un marco de referencia único para comprender y anticipar hechos en el mundo propio, pero que a la vez puede ser modificado por construcciones alternativas. Las personas pueden re-interpretar su visión del mundo por formas más plenas de sentido.

Kelly no niega la existencia de un mundo objetivo, pero argumenta que no podemos captarlo en forma directa sino que lo construimos, le damos significado y anticipamos hechos futuros.

La literatura sobre PCP muestra que las ideas de Kelly han tenido un amplio rango de aplicación, desde arquitectura hasta estudios sobre la muerte, pero el foco central siguen siendo las aplicaciones en psicote-rapia.

El libro que hoy es objeto de nuestra reseña abarca grandes áreas de interés tanto para el investigador como para el clínico. Los informes sobre investigación empírica, las reflexiones de los terapeutas y los análisis conceptuales sobre los temas habituales y sobre los que van emergiendo en PCP, convierten a esta obra en un recurso muy valorable para los profesionales de la salud mental, de la psicología educacional y para los counselors.

Consta de cinco secciones:

I. Teoría e historia

II. Evaluación y comprensión

III. Problemas de la vida

IV. Intervenciones basadas en la evidencia

V. Otras intervenciones, en clínica y educación


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En el primer capítulo de la Sección I, Linda Viney examina el rol que algunos modelos basados en PCP pueden tener para ayudar a los terapeutas en su práctica clínca. En el segundo, Trevor Butt demuestra las raíces pragmáticas de la teoría kelliana. En el tercero, Bill Warren explora la relación entre la “mirada del artista” y la psicología de los constructos personales. En el cuarto, Paula Eustace y Nina Bruni muestran la consistencia del trabajo de Kelly con una interpretación post-estructural de los procesos sociales, y sugiere la posibilidad de incluir prácticas discursivas dentro de una posición constructivista. Los capítulos quinto y sexto, a cargo de Prasuna Reddy y Richard Bell y de Harald Seeling y Janina Radó, respectivamente, abordan tópicos analíticos y metodológicos.

Sobre el final de la sección se agrega un relato de la historia de PCP en Australia y recomendaciones sobre los modos en que los grupos de investigación que están aislados pueden afrontar las desventajas de la distancia.

El Capítulo 8 inicia la Sección II, donde Larry Leitner se centra en la terapia como arte, el rol de la creativi-dad terapéutica y el terapeuta visto como un artista. El capítulo 9, a cargo de Derek Oliver y Mark Schlutsmeyer, presenta la perspectiva de la PCP sobre el multiculturalismo en psicoterapia. En el capítulo 10, Sally Robins y Mike Bender dan cuenta de intentos de comprender la demencia según este modelo teórico, agregando una taxonomía de las pérdidas cognitivas inexplicables hasta ahora. David Winter, Finn Tschudi y Nicholas Gilbert presentan en el capítulo 11 los hallazgos de un estudio que vincula las orientaciones teóricas de los terapeutas con sus construcciones centrales, estudio en el cual la Técnica de la Rejilla ha sido de gran utilidad. El último capítulo de esta sección, escrito por Julie Ellis, presenta la visión de la PCP sobre la identidad profesional, particularmente los resultados sobre este tema de un estudio realizado con enfermeras.

La Sección III comienza con el capítulo 13, en el cual Nicole Rossotti, David Winter y Mary Watts exami-nan a través de un estudio el rol de la confianza y la dependencia en la vida de personas jóvenes y mayores. El capítulo 14, escrito por Bob Green, aporta una explicación sobre los factores de mantenimiento del uso de cannabis en personas psicóticas y no psicóticas. Carole Carter y Linda Viney abordan en el capítulo 15 el tema de la aplicación de PCP al asesoramiento posterior a ataques sexuales, aportando un modelo basado en la investigación que demuestra el papel de las intervenciones de los counselors y terapeutas sobre los clientes y su posterior recuperación. El capítulo 16, a cargo de Lisbeth Lane y Linda Viney, presenta la aplicación de PCP, particularmente de relaciones de rol, en la restauración de coherencia de las historias de mujeres con cáncer de mama. La sección finaliza con el capítulo 17, escrito por Alessandra Iantaffi, dedicado a la investigación de experiencias personales de personas discapacitadas.

La Sección IV incluye trabajos de investigación sobre intervenciones basadas en la evidencia aplicadas en tres áreas. En el capítulo 18 Heather Foster y Linda Viney presentan un estudio sobre el modo en que cam-bian las construcciones en mujeres menopáusicas. El capítulo 19, de Lisbeth Lane y Linda Viney, nos acerca los resultados de un estudio que explora los beneficios de la psicoterapia de grupo en mujeres sobrevivientes al cáncer de mama. Y finalmente, cierra esta sección el capítulo 20, en el cual Deborah Truneckova y Linda Viney nos informan sobre la efectividad de grupos terapéuticos de PCP en adolescentes perturbados.

Cuatro capítulos conforman la Sección V, dedicada a Otras Intervenciones, clínicas y educacionales. Pamela Leung presenta en el capítulo 21 los resultados de un estudio que muestra la contribución de la aplica-ción de la Técnica de la Rejilla para revelar las percepciones preliminares de los enseñantes sobre el lenguaje satisfactorio de los profesores. El capítulo 22, escrito por Sabrina Cipoletta, parte de la frase de Kelly “La persona es una forma de movimiento” y explora el modo en que nuestros constructos personales se expresan en el lenguaje corporal. A continuación, David Mills investiga en el capítulo 23 la relación entre la teoría de los constructos personales de Kelly y la técnica de F.M. Alexander. Y finalmente en el capítulo 24, escrito por Vivien Burr, se muestra la aplicación de la perspectiva de los constructos personales a la discusión sobre el arte de escribir en relación a la encarnación (embodiment) y a la construcción pre-verbal.

Sin duda una obra de sumo interés para clínicos, investigadores y psicólogos educacionales. Aquellos que vienen trabajando con una perspectiva constructivista podrán encontrar en este libro actualización teó-rica y aplicaciones prácticas concretas, avaladas por los resultados de la investigación. Para quienes aún no están familiarizados con el constructivismo, el libro, además de lo antedicho, les proveerá de conocimiento suficiente sobre esta postura epistemológica que revolucionó el campo de las ciencias sociales en las últimas décadas.

María Teresa Nieto

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DE CLINICA PSICOLOGICA

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