Estratificación del riesgo del paciente con dolor torácico

Edison Muñoz Ortiz

Fellow Cardiología Clínica

Universidad de Antioquia

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO

Introducción

• Diagnóstico diferencial amplio

6 millones de consultas por dolor torácico al año en EEUU

• IAM ST

• IAMNST

• AI

12 – 15% de pacientes tienen un SCA

• Altas en paciente con verdadero evento coronario

• Procedimientos innecesarios en pacientes sin SCA

Equivocaciones en el diagnóstico alteran el pronóstico

Cohen M et al. N Engl J Med 1997;337:447-52

Introducción

SCA es responsable del 30% de muertes en todo el mundo - principal causa de mortalidad

Estados Unidos reporta casi 700.000 personas muertas anualmente por enfermedades cardiovasculares

España en el año 2000 reportó 125.723 muertes (35% de todas las defunciones), con una tasa de mortalidad de 315 por 100.000 habitantes

Department of health and human services. 2004;1:1-182R. Boix, S et al. Bol epidem semanal 2003;11:241-252Department of health and human services. 2004;1:1-182

R. Boix, S et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252

Introducción

En Colombia en el 2011 se presentaron 26.697 muertes directas por enfermedad cardiaca isquémica

• Tasa de 244,2 muertes por cada 100.000 habitantes

Principal causa de muerte en pacientes mayores de 45 años

En Medellín en el periodo de 1994 a 2003

• Tasa de 207,6 por 100000 habitantes en hombres entre los 45 a 64 años

• 71,4 por 100000 habitantes en mujeres del mismo grupo de edad

Rodríguez T et al. Heart 2006;92:453-460Cardona D et al. Biomédica 2007;27:352-363

Colombia MdSd ed. Bogotá; 2011Cardona D et al. Biomedica2007;27:352-363

Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68

Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb

Seguimiento IAMST IAMNST AI

Mortalidad a 30 días

6,1% 5,7% 2,4%

Mortalidad a 6 meses

8% 8,8% 5%

Mortalidad a 1 año 9,6% 11,1% 7%

Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68

0 60 120 180 240 300 360

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Angina inestableIAMNST

IAMST

Porc

enta

je d

e s

up

erv

iven

cia

Tiempo (Días)

Introducción

Diagnóstico oportuno y adecuado

• Clínica (Diagnósticos diferenciales)

• EKG en menos de 10 minutos y seriado

• Rx de tórax

• Biomarcadores

Tratamiento médicoDefinir estrategia invasiva temprana vs conservadora

Angina inestable

IAMNST

IAMST

Aumento y/o caída de biomarcadores > percentil 99 del límite de referencia

Clínica compatibleAntecedente de

enfermedad coronariaCambios en el EKG

Prueba de inducción de isquemia positiva

Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567

Pacientes de alto riesgo

SCA con elevación del ST

• Choque cardiogénico

• Falla cardiaca o severa disfunción ventricular

• Angina refractaria

• Arritmia ventricular amenazante para la vida

• Inestabilidad hemodinámica o complicación mecánica

SCA sin elevación del STCoronariografía urgente

Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Pacientes con riesgo bajo o intermedio

Estrategia invasiva temprana vs tratamiento conservador

Estratificación del riego

Valoración del pronóstico

Definir medidas de tratamiento

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910

Componentes de la estratificación del riesgo

• Antecedentes personales

• Medicamentos

• Características del dolor

Historia clínica

• Edema pulmonar (Killip)

• Soplos cardiacos

Examen físico

• Cambios dinámicos

EKG seriado

Biomarcadores

Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910

Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST

Característica Probabilidad altaProbabilidad intermedia

Probabilidad baja

Historia clínica

Dolor precordial o en brazo izquierdo como

síntoma principal, similar a episodios previos de angina

Historia conocida de enfermedad coronaria

Dolor precordial o en brazo izquierdo como

síntoma principalEdad > 70 añosSexo masculino

Diabetes mellitus

Síntomas probablemente

isquémicosUso de cocaína

reciente

Examen físico

Insuficiencia mitral transitoria,

hipotensión, diaforesis, edema pulmonar,

crépitos

Enfermedad vascular extracardiaca

Dolor que se reproduce a la

palpación

EKG

Desviación del ST ≥0,1 mV o inversión de la T

≥0,2 mV nueva en varias derivadas

asociada a síntomas

Ondas Q fijasDesviación del ST entre

0,05 y 1 mVInversión de la T ≥0,1

mVAnormalidades del ST-T que no son nuevas

Inversión oaplanamiento de la

onda T < 0,1 mVEKG normal

Biomarcadores Elevados Normal Normal

Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304

Clínica

• Disnea

• Nauseas o vómito

• Debilidad

• Dolor epigástrico

Tener presente las

manifestaciones atípicas

• Ancianos

• Diabéticos

• Mujeres

• Pacientes revascularizados

Población con presentación

atípica

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

EKG

Herramienta fundamental

Tomar de forma seriada

En caso de cambios de

condición clínica

Si reaparece el dolor

Cambios dinámicos

significan SCAHamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Escalas de estratificación del riesgo

Puntaje de riesgo TIMI GRACE Clasificación ACCF/AHA

Índice de riesgo TIMI CHADS2

Estratificación del riesgo antes del alta

•Un cuarto de eventos en las primeras 6 semanas ocurren luego del alta

Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70

Puntaje de riesgo TIMI

Múltiples validaciones en el mundo

Fácil de aplicar

Desenlaces a 14 días

•Todas las causas de mortalidad

• IAM nuevo o recurrente

•Necesidad de revascularización

Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42

Puntaje de riesgo TIMI

Variables

Edad mayor o igual a 65 años

Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales

Uso de ASA en los 7 días previos

Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50%

Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial

Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso

Elevación de biomarcadores

Antman EM et al. JAMA 2000;16:835-42Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42

4.78.3

13.2

19.9

26.3

40.9

0

10

20

30

40

50

60

0/1 2 3 4 5 6/7

Mu

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AM

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nte

Antman EM et al. JAMA 2000;16:835-42Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42

GRACE

Registro de pacientes con SCA inicialmente de 94 hospitales en 14 países de Europa, Australia y América

Actualmente en 30 países con 247 hospitales

Establece pronóstico solo de mortalidad hospitalario y a 6 meses

Validado en varios estudios

Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33

http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx. Acceso 29 de marzo de 2013

http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx



Escala de riesgo GRACE

Parámetro Puntos Parámetro Puntos

Edad Frecuencia cardiaca

< 40 0 < 70 0

40 – 49 18 70 – 89 7

50 – 59 36 90 – 109 13

60 – 69 55 110 – 149 23

70 – 79 73 150 – 199 36

≥ 80 91 ≥ 200 46

Presión arterial Creatinina (mg/dL)

< 80 63 0 – 0,39 2

80 – 99 58 0,4 – 0,79 5

100 – 119 47 0,8 – 1.19 8

120 – 139 37 1,2 – 1,59 11

140 – 159 26 1,6 – 1,99 14

160 – 199 11 2 – 3,9 23

≥ 200 0 ≥ 4 31

Killip Otros factores de riesgo

Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43

Clase II 21 Biomarcadores elevados 15

Clase III 43Supradesnivel del ST 30

Clase IV 64

Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33

http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx. Acceso 29 de marzo de 2013




GRACE

Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad hospitalaria

Bajo ≤ 108 < 1%

Intermedio 109 – 140 1 – 3%

Alto > 140 >3%

Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad a 6 meses

Bajo ≤ 88 < 3%

Intermedio 89 – 118 3 – 8%

Alto > 188 > 8%


Clasificación ACCF/AHA

Validada con poco número de pacientes en comparación a TIMI y GRACE

No incluida en otras guías

Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910

Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA

RiesgoICC o arritmia

ventricularMortalidad

Bajo 0% 0%

Intermedio 6% 1,2%

Alto 29% 1,7%

Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI

Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo

Historia clínicaSíntomas acelerados en últimas

48 horasIAM previo, enfermedad periférica o ECV, by pass coronario o uso de ASA

Características del dolorDolor en reposo

prolongado (> 20 minutos)

Prolongado (> 20 minutos) ahora resuelto, con moderada

a alta probabilidad de enfermedad coronaria

Angina en reposo > 20 minutos o alivio con reposo o

nitroglicerina sublingualAngina nocturna

Angina con umbral bajo,incremento en la frecuencia de la angina, severidad o duración.

Angina nueva clase III o IV en las pasadas 2 semanas sin

dolor en reposo prolongado (> 20 minutos) con probabilidad

intermedia o alta de enfermedad coronaria

Examen físico

Edema pulmonarInsuficiencia mitral nueva o en

aumentoS3 o crépitos nuevos

Hipotensión, bradicardia, taquicardia

Edad > 75 años

> 70 años

EKG

Angina en reposo con cambios transitorios en el ST > 0,05 mV

BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo

TV sostenida

Cambios en la onda TOndas Q patológicas o

depresión del ST menos de 0,1mV en varias derivadas

EKG normal

Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal

Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304

Índice de riesgo TIMIPuede usarse junto con el puntaje de riesgo TIMI

Se realiza en pacientes con IAMST

IRT = (FC x [edad/10]2) ÷ PAS

Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5

Aplicado en pacientes con IAMNST se encontró correlación

Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58

Diagnóstico

Índice de riesgo TIMI

Mo

rtal

idad

ho

spit

alar

ia

Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58

Índice de riesgo TIMI

Mo

rtal

idad

ho

spit

alar

ia

CHAD2

• 73% IAMNST/AI –19% FA

• Todas las causas de mortalidad a 10 años se asociaban a CHADS2 alto

• GRACE predecía mejor los eventos

Único estudio

con 2335 pacientes con SCA

¿Cuál escala de riesgo?

Las guías recomiendan el puntaje de riesgo TIMI y GRACE

Las guías europeas prefieren GRACE por mejor predicción de eventos

Depende de validaciones en la población



Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8

Estudio retrospectivo en Argentina 204 pacientes entre mayo de 2004 y octubre de

2005 Evaluaban puntaje de riesgo TIMI

Eventos cardiovasculares a 6 meses de seguimiento


Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601

Estudio prospectivo en Brasil154 pacientes con SCA sin ST

Agosto de 2007 a enero de 2009Predicción de eventos hospitalarios

¿?

Primarios

Troponinas positivas

Cambios dinámicos del ST o la onda T

Secundarios

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min)

FE < 40%

Angina posinfarto

ICP reciente

By pass coronario previo

GRACE intermedio a alto (> 109)

Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo invasivo


Tiempo de la estrategia invasiva

Estrategia Indicación

Urgente (< 2 horas)Muy alto riesgo

Angina refractaria

Falla cardiaca

Arritmia ventricular amenazante para la vida

Inestabilidad hemodinámica

Temprana (< 24 horas)GRACE > 140

Al menos un criterio primario de alto riesgo

Convencional (< 72 horas)Al menos un criterio de alto riesgo

Síntomas recurrentes

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054

Pacientes estratificados como riesgo bajo

• Pacientes con EKG seriados sin cambios

• Biomarcadores normales

• Sin síntomas en últimas 12 horas

• Paciente estable y sin contraindicaciones específicas a las pruebas de estrés

• Pacientes sin diagnóstico alternativo

Prueba de estratificación no invasiva (estrés físico o farmacológico)

Puede hacerse ambulatorio si se garantiza en las siguientes 72 horas del alta

Estratificación no invasiva

Idealmente con ejercicio

Prueba de esfuerzo en banda

Prueba con imágenes

• EKG no interpretable o paciente previamente revascularizado - Puede realizarse estrés con ejercicio

• Paciente que no tolera el ejercicio – Estrés farmacológico


Prueba de esfuerzoPacientes que toleran el ejercicio y el EKG es interpretable

• BCRIHH – Ritmo de marcapasos

• HVI

• WPW

• Infradesnivel del ST ≥ 1 mm

• Uso de digoxina

EKG no interpretable

• 1 vaso 25-60%

• 2 vasos 38-91%

• 3 vasos 73-100%

Sensibilidad 67%

Especificidad 72%

Predictores pronósticos

Capacidad funcional < 5 METS (> 10 METS es de buen pronóstico)

PAS no aumenta ≥ 120 mmHg o caída ≥ 10 mmHg

Descenso del ST en ≥5 derivaciones y ≥5 minutos en la recuperación

Arritmias ventriculares

Descenso del ST ≥ 2mm

Angina severa

Elevación del ST (Excepto en aVR)

Descenso de la FC menor a 12 latidos al minuto 1 y 22 latidos al minuto 2

Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336

Índice de Duke

ID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio)

0: Sin angina1: No limitante

2: Limitante

Interpretación>5: Bajo riesgo

4 a -10: Riesgo intermedio< - 11: Riesgo alto

Perfusión miocárdica3 vasos puede ser normal (Isquemia

balanceada)

Falsos positivos en atenuación mamaria (mujer), obesos y cardiopatía hipertensiva

Periodo de garantía de 2 años

Sensibilidad 84% y Especificidad 77%

Se buscan defectos de perfusión entre el reposo y el estrés




Ecocardiografía de estrés

Se requiere adecuada experiencia del evaluador y calidad de la imagen (ventana ecocardiográfica)

Más difícil de interpretar si hay anormalidades de la contractilidad basales

Precisión diagnóstica depende del número de vasos afectados

• Datos generales

• Sensibilidad 88%

• Especificidad 86%

• Sensibilidad según el número de vasos comprometidos

• 1: 61% - 2: 86% - 3:94%

Ecocardiografía de estrés

• Anormalidad nueva en la contractilidad (engrosamiento)

• Empeoramiento de alteración contráctil pre-existente

• Dilatación de la cavidad ventricular

• Deterioro en la FE

Indican isquemia

Normal

Hipocinesia anterior

Discinesia septal

Resonancia magnéticaSin artefactos de atenuación

Mejor resolución de imagen

No implican radiación

Tiempo de adquisición de 35 a 45 minutos

En nuestro medio se está iniciando con dipiridamol

• Inducción de isquemia: Protocolo de perfusión (Flujo sanguíneo)

• Viabilidad: Protocolo de realce tardío (Fibrosis)

Se debe diferenciar protocolos de inducción de isquemia de los protocolos de viabilidad

Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59

Weinsaft JW et al. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007;15:505-525

Schinkel AFL et al. Curr Probl Cardiol 2007;32:375-410

¿Cuál prueba no invasiva escoger?

Disponibilidad Costos

¿Qué deseo evaluar?

• Solo inducción de isquemia

• Inducción de isquemia y viabilidad

Experiencia en mi medio

¿El paciente es capaz de hacer ejercicio?

¿El paciente tiene alguna de las siguientes?

• BCRIHH• Marcapasos

• HVI• Pre-excitación

• Anormalidades del ST ≥ 1 mm• Uso de digoxina

• Revascularización previa• Se desea evaluar viabilidad o localizar zona

isquémica

¿El paciente tiene BCRIHH, marcapasos o FA?

Si No

Medicina nuclear con vasodilatador

¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de

la pared en reposo?

Si

No

Medicina nuclear con vasodilatador o dobutamina y

especialmente si se desea evaluar viabilidad (idealmente

PET)

Ecocardiografía de estrés con

dobutamina o medicina nuclear con vasodilatador

Si No

Prueba de esfuerzo en

banda

Prueba con imagen¿El paciente tiene

BCRIHH o marcapasos?

Si No

Medicina nuclear con vasodilatador

¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de

la pared en reposo?

Medicina nuclear con ejercicio (idealmente PET si se desea

viabilidad)

Si

Ecocardiografía o medicina nuclear con ejercicio

No

SiNo

Contraindicaciones fármacos

• Broncoespasmo activo

• Hipotensión

• Nodo sinusal enfermo

• Bloqueo AV de alto grado

• Consumo de productos con cafeína o xantinas en 12 horas previas

Vasodilatadores

• Arritmias ventriculares

• IAM reciente (3 días)

• Angina inestable (Síntomas en últimas 12 horas)

• Obstrucción significativa al tracto de salida del VI

• Disección de aorta

• HTA severa no controlada (200/110)

Dobutamina

Estrategia de tratamiento luego de completar la estratificación

• Paciente con riesgo intermedio o alto en escala de estratificación usada

• Paciente con riesgo bajo por la escala usada y prueba no invasiva positiva

Estrategia invasiva

• Pacientes con riesgo bajo y prueba no invasiva negativaTerapia

conservadora


Education

Estratificación del riesgo del paciente con dolor torácico