Examen físico del abdomen

Anatomía descriptiva y topográfica

LIMITES EXTERNOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Superior El reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada línea toracoabdominal

Inferior Se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana.

Inspección

• Configuración general: según el ángulo que forma el reborde costal a nivel del cartílago xifoideo; Recto: normolineo; agudo: longilineo; obtuso: brevilineo.

• Deformaciones: que pueden ser generalizadas como un abdomen distendido o excavado, etc. o localizadas como ser la presencia de una tumoración (Colecistitis), vólvulo, etc.

• Piel: describiremos el aspecto de la misma, su coloración, la presencia de nevus manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales. Según su dirección se las clasifica en a) verticales, b) horizontales y c) oblicuas. Según su relación con el ombligo serán supra, infra o supra-infra umbilicales y en relación a la línea media pueden ser medianas o paramedianas, izquierdas o derechas. También referiremos la presencia o no de circulación colateral y sus variantes: centrífugas ascendentes o descendentes.

• Ombligo: pondremos atención en observar su ubicación (normalmente equidistante del pubis y apéndice xifoideo), su forma, presencia de secreciones o tumoraciones, etc.

• Movimientos: se pueden encontrar: a) Latidos relacionados con el pulso arterial aórtico,

normal o patológicos (aneurismas) y con la diástole cardíaca que se manifiesta como un latido negativo en epigastrio.

b) Movimientos respiratorios (muy importante, ya que su ausencia nos hace sospechar la presencia de un abdomen agudo).

c) Movimientos intestinales que corresponden al peristaltismo intestinal que se observa en caso de oclusión intestinal o emaciación extrema con adelgazamiento de la pared abdominal.

Auscultación

• Con el estetoscopio detectamos los ruidos hidroaéreos que se producen con la actividad intestinal normal. Su ausencia (íleo) 0 su exacerbación (oclusión intestinal) son patognomónicos. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min.

Percusión

• Permite detectar percutiendo suavemente zonas dolorosas más específicas que con la palpación. Podemos además descubrir:

a) Matidez en caso de ascitis, tumores o vísceromegalia;

b) Timpanismo generalizado en caso de íleo o localizado cuando el mismo es segmentario o hay derrame de aire en la cavidad peritoneal por perforación de una víscera hueca (signo de Jobert: desaparición de la matidez hepática).

Palpación• Superficial o amansamiento: consiste en deslizar la palma de la mano y

dedos suavemente por toda la piel del abdomen sin hacer presión de manera de lograr la confianza del paciente y obtener algunos datos como la temperatura, presencia de tumoraciones o sensibilidad exagerada (hiperestesia cutánea, signo de peritonitis).

• Mediana: a) Tensión superficial: realizando la flexión de la articulación

metacarpo falángica de la mano exploradora colocada paralela a la línea media del abdomen y comenzado desde la fosa ilíaca hacia arriba y luego comparando zonas simétricas, se obtiene una noción de la resistencia que ofrece la pared abdominal. (Está aumentada en caso de ascitis, tumores, peritonitis etc.).

• Defensa y contractura: lo primero cuando el enfermo contrae los músculos de una región por la presencia de una víscera enferma y lo segundo cuando la contracción muscular es involuntaria es un reflejo víscerosensitivo y es expresión de peritonitis (abdomen en tabla).

• Puntos dolorosos: son la expresión localizada de la inflamación visceral. Se obtiene presionando con los dedos firmemente en la zona correspondiente y de acuerdo a la intensidad del dolor se dice positivo +, ++, +++, ++++. Los mas comunes son:

• APENDICULARES:Mac Burney: en la unión del tercio externo con los dos

tercios internos de una línea que va del ombligo a la espina ilíaca antero superior; es positivo en las apendicitis originadas en un órgano en posición normal.

Lanz: en la unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea que une ambas espinas ilíacas; es positivo en las apendicitis de localización pelviana.

Lecene: a dos traveses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca antero superior derecha; cuando el órgano inflado se encuentra en posición retrocecal.

Signo de Metzer o maniobra del psoas: consiste en colocar la mano en el punto de Mac Burney y solicitar al paciente que eleve el miembro inferior derecho en forma lenta y progresiva sin flexionar la rodilla. De esta manera se contrae el músculo psoas y se comprime el apéndice entre él y la mano; si está inflamado duele y la maniobra es positiva; se da en las apendicitis retrocecales.

Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.

Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha

Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro

Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello

Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

• VESICULARESPunto cístico: localizado en la intersección del reborde

costal con la inserción del músculo recto derecho o mejor donde el reborde costales cortado por la línea bisectriz del ángulo formado por dos líneas perpendiculares a nivel del ombligo. Es una maniobra estática.

Maniobra de Murphy: con el dedo colocado en el punto cístico se invita al enfermo que realice una inspiración profunda, de manera que al descender el hígado junto a la vesícula, chocan con el dedo y se despierta el dolor

Zona pancreático coledociana de Chauffard: se forma un ángulo con la línea media y otra transversal que pasa por el ombligo. se traza la bisectriz del mismo y el ángulo interno así formado, dos traveces de dedo por encima del ombligo se obtiene una zona que es dolorosa a la presión en caso de patología de colédoco o cabeza de páncreas.

• RENALESMANIOBRA DE GUYON (BIMANUAL): Para el riñón derecho se

ubica la mano izquierda en la zona lumbar y en posición transversal presionando hacia arriba con los dedos indice y mayor. La mano derecha activa se ubica en fosa iliaca derecha y asciende en cada espiracion a la espera del polo renal hasta el reborde costal. Se pueden realizar impulsiones con la mano izquierda (PELOTEO RENAL).

• PUÑO-PERCUSION: Consiste en que con la mano empuñada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la región lumbar, precisamente para obtener una exacerbación o despertar el dolor, típicamente el enfermo emitirá un quejido a este golpe.

Los puntos dolorosos propiamente dichos son:1. Posteriores

a) Costovertebral.b) Costomuscular.

2. Anteriores a) Subcostal.b) Ureteral superior o pelviureteral.c) Ureteral medio.

• d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal.

Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscularespinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.

Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.

Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.