APARATOCARDIOVASCULA

R

PUNTOS DE PULSO COMUNES

¿DONDE Y COMO SE DEBE EXAMINAR?

PULSO ARTERIAL

¿QUE EVALUAMOS?

• Frecuencia

• Ritmo

• Amplitud

• Tensión o dureza

• Forma

• igualdad

• Simetría

PULSO RADIAL:

El pulso radial, se encuentra situado en el lado de la muñeca más cercano al pulgar (arteria radial).

PULSO CAROTIDEO:

En el cuello (arteria carótida). La carótida debe palparse suavemente, ya que estimula sus baroreceptores con una palpación vigorosa puede provocar bradicardia severa o incluso detener el corazón en algunas personas sensibles. Además, las dos arterias carótidas de una persona no deben palparse simultáneamente, para evitar el riesgo de síncope o isquemia cerebral.

PULSO BRAQUIAL:

Entre el bíceps y el tríceps, en el lado medial de la cavidad del codo, usado frecuentemente en lugar del pulso carotídeo en infantes (arteria braquial).

PULSO FEMORAL:

Pulso femoral, se encuentra en el muslo (arteria femoral).

PULSO FEMORAL:

Pulso poplíteo, se ubica bajo la rodilla en la fosa poplítea.

PULSO DORSAL DEL PIE:

Pulso dorsal del pie o pedio, se encuentra en el empeine del pie (arteria dorsal del pie).

PULSO TIBIAL POSTERIOR:

Pulso tibial posterior, detrás del tobillo bajo el maléolo medial (arteria tibial posterior).

PULSO TEMPORAL:

Pulso temporal, situado sobre la sien directamente frente a la oreja (arteria temporal).

PRESIÓN VENOSA YUGULAR

• Refleja la presión de la

aurícula derecha o

presión venosa central.

• Pulsaciones en la vena

yugular interna derecha

• Difícil observar en niños

menores de 12 años.

• La presión venosa yugular es la elevación a la que suele

ser evidente el punto mas alto de oscilación de las

pulsaciones venosas yugulares en los pacientes

normovolémicos

• La presión venosa yugular baja en hipovolémicos

• Presión venosa yugular es alta e hipervolémicos

EXPLORACION FISICAINSPECCION:

• INSPECCIÓN DEL CUELLO

• INSPECCIÓN DEL CUELLO ARTERIAS:

Si se nota el baile arterial o Signo de Corrigan puede dar a conocer una insuficiencia aortica.

• INSPECCIÓN DEL CUELLO VENAS

Esta es la imagen de un paciente con insuficiencia cardiaca derecha que muestra la distensión de la Yugular externa, con la maniobra del reflujo Hepatoyugular.

• INSPECCIÓN DEL AREA PRECORDIAL

CHOQUE DE PUNTA

Se halla en el V espacio

intercostal izquierdo a nivel de

la línea media clavicular.

Su diámetro de menor a 2,5

cm. en posición supina y solo

ocupa un espacio intercostal,

en decúbito lateral izquierdo si

es mayor a 3 cm. indica que

existe crecimiento ventricular

izquierdo.

En los lactantes el corazón esta situado más horizontalmente en el tórax y como resultado el choque de la punta es más alto, pudiéndose registrar en el 4 espacio intercostal izquierdo y en la línea medio clavicular. 

CHOQUE DE PUNTA EN NIÑOS

CHOQUE DE PUNTA EN ANCIANOS

Se halla en el VI espacio intercostal, generalmente es pequeño, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrículo izquierdo (Presión: estenosis aórtica. Volumen: insuficiencia mitral).

CHOQUE DE PUNTA EN DECUBITO LATERAL

Cuando una persona se halla de costado o en decúbito lateral izquierdo el choque de punta se desplaza 2 a 3 cm. Hacia la axila.

PALPACION:

1. CHOQUE DE PUNTA:

Con el paciente en decúbito dorsal y con el tórax descubierto, el examinador, ubicado a su derecha, apoya de lleno la cara palmar de los cuatro ultimos dedos en las proximidades de la punta del corazón, tratando de conocer la propulsión sistólica conocida como choque de punta.

5º ESPACIO INTERCOSTALCHOQUE DE PUNTA

1. PALPACION DIGITAL DEL CHOQUE DE PUNTA:

Una vez localizada el choque de punta la yema de los dedos índice y medio, en posicion perpendicular a la pared del tórax y sobre el espacio intercostal, permiten establecer la ubicación exacta, extensión, intensidad y carácter del choque de punta.

1. PALPACION DE FRÉMITOS:

El examinador recorre toda la región precordial, en particular los focos auscultación, apoyando de plano la cara palmar de los cuatro ultimas dedos en busca de estremecimientos o vibraciones denominadas frenitos.

2. CHOQUES VALVULARES:

Se le encuentra habitualmente en la estenosis mitral; es la manifestación táctil de la brillantez del primer ruido y, como ella resulta del cierre de un aparato valvular mitral esclerosado, constituye el chasquido de cierre de la válvula mitral.

CHOQUE VALVULAR SISTÓLICO:

Corresponde en tiempo a la apertura de la válvula mitral y constituye la manifestación táctil del chasquido de apertura mitral, observado en la valvulitis mitral antigua, la regurgitación mitral.

CHOQUE VALVULAR PROTODIASTÓLICO:

Dan la sensación de un golpe seco y breve en el momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan la hipertensión, ya sea de la arteria pulmonar (chasquido diastólico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastólico aórtico), o la esclerosis del aparato valvular aórtico (aterosclerosis aórtica, sífilis aórtica) o pulmonar (aterosclerosis pulmonar a causa de hipertensión pulmonar crónica, como en la estenosis mitral antigua).

CHOQUE VALVULAR DIASTÓLICO:

3.ESTREMECIMIENTOS

Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.En sujetos con eretismo cardiaco y pared torácica delgada, puede percibirse una sensación vibratoria parecida al frémito, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis, que carece de significación patológica.

FRÉMITO:

El frémito o thrill es un fenómeno cardíaco que se aprecia en la palpación cardíaca. Se podría describir como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significación patológica. Podemos detectarlo en la estenosis aórtica, al salir la sangre en forma de "chorro" a través de una pequeña apertura fibrosa de la válvula y chocar posteriormente contra las paredes del vaso, a alta velocidad, provocando la vibración que detectamos.

• TIPOS DE FRÉMITOS:

a) SISTÓLICO:

Ocurre en la sístole. Que según el foco en el que se percibe es indicativo de una estenosis aórtica o pulmonar. Se asocia con la comunicación interventricular (CIV) la cual es la malformación congénita cardiovascular más frecuente.

b) PRESISTÓLICO:

• Presistólico no es lo

mismo a Diastólico,

cabe destacar.

• Se percibe en focos

de la punta y es

indicativo de

estenosis mitral o

tricuspídea.

c) CONTINUO:

• Ocurre abarcando tanto la sístole como la diástole.

• Se percibe mejor a nivel del foco pulmonar e indica una persistencia de la comunicación interauricular o estenosis pulmonar.

3.RITMO DE GALOPE

Los pacientes que conservan un ritmo cardíaco sinusal tienden a desarrollar un "cuarto sonido" cardíaco (S4), conocido como galope auricular. El S4 se produce en la aurícula izquierda con la expulsión de la sangre durante la diástole hacia el ventrículo izquierdo.También suele aparecer un tercer sonido (S3), conocido como «galope ventricular», el cual ocurre justo antes de la diástole, lo cual probablemente sea el signo más fidedigno encontrado durante el examen físico ante la presencia de una insuficiencia cardíaca izquierda.

La S3 aparece durante el llenado rápido del ventrículo izquierdo. El mismo soplo cardíaco puede hallarse en sujetos jóvenes y sanos, por lo general atletas.

PERCUSIÓN:

Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusión para delimitar el tamaño del corazón. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es más limitado. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.

AUSCULTACION:

Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos cardiacos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral.

Se debe aplicar ejerciendo una presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja.

Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian.

FOCOS AUSCULTATORIOS

FOCO MITRAL

Se halla en el V espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular

FOCO AÓRTICO

Se encuentra en el 2º espacio intercostal derecha cerca del borde del esternón.

FOCO PULMONAR

Se encuentra ene l 2º espacio intercostal izquierdo cerca del borde del esternón.

FOCO TRICÚSPIDE

Se encuentra en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo cerca del borde izquierdo del esternón

RUIDOS CARDIACOS:

Son ondas sonoras que se producen en el corazón y los grandes vasos.

Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultación cardiaca. Normalmente son dos ruidos (1º y 2º) separados entre sí por dos silencios (pequeño y gran silencio respectivamente). En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos frecuentemente un cuarto ruido.

Los ruidos cardíacos se deben a los cierres de las válvulas en el interior de los ventrículos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del tórax; allí el oído los capta como ruidos.

R1:Coincide con la iniciación del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sístole ventricular. Es más profundo y largo que el segundo y se percibe con más claridad en los focos de la punta. Se llama sístole.

Resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y de la apertura de las aórticas y pulmonares, además del inicio de la contracción ventricular.Normalmente, la válvula mitral se cierra discretamente antes que la tricuspidea, no percibiéndose ambos componentes por separado, por ser la diferencia de tiempo muy escasa.

R2:Coincide con el comienzo de la diástole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Es el resultado del cierre de las válvulas sigmoideas o semilunares (aórtica y pulmonar), y de la apertura de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral).

Al igual que ocurre en el primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simultáneos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa diferencia no perceptible.

R3:Se escucha en algunas ocasiones, generalmente en niños, en los que no suele señalar patología. Se trata de un ruido diastólico que ocurre después del segundo tono y tiene una frecuencia muy baja. Es causado por llenado brusco del ventrículo, debido a una velocidad de flujo aumentada, un volumen de sangre aumentado. Es compatible con insuficiencia mitral o tricuspidea.

Se percibe mejor en decúbito lateral izquierdo en los VI y V espacio intercostal y con espiración forzada

R4:

Es mucho menos frecuente y suele tener un significado patológico. Es un ruido presistólico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibración producida por la contracción auricular contra un ventrículo poco distensible. Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta.

MANIOBRAS DE

EXPLORACIÓN

MANIOBRA DE DRESSLER:

El examinador, se ubica a la derecha del paciente, apoya con firmeza el talón de su mano derecha sobre el tercero y cuarto espacio paraesternal izquierdo. La percepción de una sobre elevación sistólica intensa y extensa, es la expresión palpatoria del latido sagital positivo.

PULSO HEPATICO:

Con el puño cerrado, apoya la primera falange de los cuatro últimos dedos sobre la región antero lateral derecha del tórax. La percepción de una propulsión sincrónica con el pulso se denomina pulso hepático positivo.

REFLUJO HEPATOYUGULAR:

Con el paciente en decúbito dorsal, la cabeza ligeramente elevada y rotada hacia la izquierda, el examinador, a la derecha del paciente y con su mano apoyada de plano sobre el hipocondrio derecho, presione fuertemente hacia arriba y atrás, mientras observa la vena yugular.

AUSCULTAICON CARDIACA EN POSICION PACHON:

Una vez realizada la auscultación cardiaca con el paciente de decúbito dorsal, puede recurrirse a la posición de Pachon (decúbito intermedio lateral izquierdo) para detallar la auscultación del área mitral.

MANIOBRA DE HARVEY:

Se realiza con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y con los brazos elevados. Se utiliza para completar en la auscultación de los focos aórtico y aórtico accesorio