SERVICIO VOLUNTARIO EUROPEO

EVENTO ANUAL DEL SVE MARACENA, 17-19 OCTUBRE DE 2014

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Por favor, envíe la presente ficha de inscripción a:

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CON COPIA A (responsable del SVE en tu CCAA):

MUCHAS GRACIAS

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre y Apellido/s:

DNI/Pasaporte: Sexo: Edad:

Fecha de nacimiento:

Necesidades especiales (alergias o intolerancias alimenticias,

vegetariano, movilidad reducida, etc.):

Persona y teléfono de contacto en caso de emergencia:

DATOS PARA LA GESTIÓN DEL VIAJE

Teléfono:

Correo electrónico:

Dirección completa de contacto:

Ciudad de origen del desplazamiento:

DATOS SOBRE EL SERVICIO DEL VOLUNTARIO/A:

Nº DE REFERENCIA PROYECTO APROBADO (Ej: ES-21-2-2009-R1):

PAÍS DE ACOGIDA:

ORGANIZACIÓN DE ENVÍO (nombre, e-mail):

ORGANIZACIÓN DE ACOGIDA:

ORGANIZACIÓN COORDINADORA, si procede (nombre, e-mail):

Breve descripción de las actividades/tareas del voluntario/a:

Fecha de incorporación al servicio:

Fecha de finalización del servicio:

ATENCIÓN: Sólo se admitirán las fichas cumplimentadas en su totalidad, y en las que se ha rellenado el cuestionario online. El envío de la presente ficha de inscripción implica la autorización por parte del/de la participante para que la Agencia Nacional Española utilice el material, fotografías y vídeos generados durante la actividad donde aparezca su imagen. En el caso de participantes menores de 18 años en el momento de realizar el curso o seminario, se informa que sólo podrán participar en caso de asistir acompañados de su tutor de envío o responsable del proyecto en la entidad de envío.

¡¡¡EL PLAZO PARA LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES ACABA EL 13 DE SEPTIEMBRE!!!