Es muy importante que rellenes este formulario prestándole la máxima atención. Explicita todo cuanto puedas. Su carácter es estrictamente CONFIDENCIAL. Rellenar con LETRA CLARA y MAYÚSCULAS. Muchas gracias.

DATOS DE CONTACTO

Nombre de la madre o tutora legal

Teléfono casa Teléfono móvil Teléfono trabajo

Nombre del padre o tutor legal

Teléfono casa Teléfono móvil Teléfono trabajo

Direcciones de correo electrónico: Madre/tutora: Padre/tutor:

DATOS PERSONALES

Nombre Apellidos

Edad en el campamento Fecha de nacimiento Nº Seguridad Social

DATOS FACULTATIVOS

TRASTORNOS FRECUENTES

Resfriados Anginas Digestiones pesadas

Estreñimiento

Hemorragias nasal

Faringitis Sonambulismo Ninguno

Otros (especificar):

ENFERMEDADES PADECIDAS

Enfermedades urinarias (especificar)

Enfermedades digestivas(especificar)

Enfermedades respiratorias (especificar)

Enfermedades cardiacas(especificar)

Otras (especificar)

ENFERMEDADES CRÓNICAS Diabetes

Epilepsia

Migraña

Hipertensión

Asma

Infecciones de oído

ALERGIAS

Medicamentos (especificar ) Picaduras insectos(especificar)

Polen Látex

Penicilina Yodo

Otras (especificar)

Especificar alergias

DATOS NUTRICIONALES

Celiaco/a: SI NO

Alimentos específicos que no puede tomar:

Alérgico a alimentos: SI NO

Especificar cuáles:

Sigue un régimen determinado: SI NO

Otros datos alimentarios de interés:

OTROS ASPECTOS

Sabe nadar: SI NO Regular Se marea en el autocar: SI NO En alguna ocasión Lleva lentes de contacto: SI NO Lleva gafas: SI NO Mareos en viajes por mar: SI NO Problemas de espalda: SI NO Puede realizar cualquier actividad con normalidad: SI NO

Especificar cuál no y su causa:

Tratamiento médico durante la estancia: SI NO

En caso de que su hijo/a tome habitualmente algún medicamento lleve la cantidad necesaria para todo el campamento. Conserve los medicamentos en su envase original. Para medicamentos con receta adjuntar receta.

Medicamento Dosis Hora de administración

Indica todo aquello que consideres que debamos conocer (aspectos de relación , de

conducta, afectivos, etc):

Autorizo a los responsables del campamento la administración de analgésicos para

niños(paracetamol o ibuprofeno) en casos de fiebre, dolor de cabeza u otras dolencias leves. Marca lo que proceda: SI NO

Adjuntar la siguiente documentación: -Fotocopia tarjeta sanitaria. -Fotocopia informe médico en caso de enfermedad, alergias, intolerancia alimentaria ,etc.

Con mi firma declaro que todos los datos aportados en la presente ficha médica son verdad. Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente ficha médica en __________________________, a ___________________ de_________________ de 2015. Firma de la madre/padre/tutor/a.