HOMBRO Y CINTURA

ESCAPULAR.

Universidad de El SalvadorFacultad de Medicina

Licenciatura en Fisioterapia y Terapia Ocupacional.

Lic. Leonardo Pérez

Fisiología del hombro.

•Los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos:▫Eje transversal▫Eje anteroposterior▫Eje vertical▫Eje longitudinal del humero (rotación voluntaria

o adjunta y rotación anatómica o conjunta)

Posición de referencia. •El miembro superior pende a lo largo del

cuerpo, verticalmente, siempre que el eje longitudinal del humero, coincida con el eje vertical. En abd de 90º el eje longitudinal coincide con el eje transversal. En flexión de 90º, coincide con el eje anteroposterior.

La flexión-extensión y la aducción.•Los movimientos de flexión(45º-50º)-

extensión(180º) se realizan en plano sagital, alrededor del eje transversal.

•La aduccion, en el plano frontal a partir de la posición de referencia es mecánicamente imposible por la presencia del tronco, solo es posible combinándola con:▫ Extensión: aduccion muy débil▫ Flexión: la aduccion alcanza 30º a 45º

La abducción.•Movimiento que aleja el miembro superior

del tronco, se ejecuta en un plano frontal, alrededor de un eje anteroposterior.

Rotación del brazo sobre su eje longitudinal.•Posición de referencia: rotación

interna/externa 0º, se flexiona obligatoriamente el codo a 90º.

•En la practica la posición de partida mas utilizada es rotación interna de 30º, en relación a la posición de referencia, que corresponde al equilibrio de rotadores y se denomina: posición de referencia fisiológica.

•Rotación externa: amplitud de 80º, rara vez se utiliza esta amplitud total, en posición de referencia, por el contrario la mas importante fisiológicamente es la comprendida entre rotación externa -30º y posición de referencia 0º.

•Rotación interna: amplitud de 100º a 110º, para alcanzarla se requiere necesariamente, hacer pasar el antebrazo por detrás del tronco, que combina cierto grado de extensión.

Movimientos del muñón del hombro en plano horizontal.• Estos movimientos ponen en juego la

articulación escapulotorácica:a. Posición de referenciab. Retroposición del muñón (romboides,

trapecio transverso, dorsal ancho)c. Anteposición del muñón (pectoral mayor y

menor, serrato mayor)

Flexión y extensión horizontal.

•Movimiento en plano horizontal, alrededor de una sucesión de ejes verticales, ya que en el movimiento no solo actúa la escapulohumeral si no también la escapulotorácica.

•Posición de referencia: Miembro superior en abd 90º en el plano frontal.

Deltoides Supraespinoso Trapecio superior Serrato mayor

•Flexión horizontal: combina la flexión y abd de 140º.

Deltoides anterior Subescapular Pectoral mayor y menor Serrato mayor

•Extensión horizontal: combina la extensión y la abducción, mas limitada a 30º-40º.

Supraespinoso Infraespinoso Redondos mayor y menor Romboides Trapecio Dorsal ancho

Movimiento de circunducción.

•Combina los movimientos elementales alrededor de los tres ejes, cuando alcanza su amplitud máxima, el brazo describe en el espacio un cono irregular, el cono de circunducción.

Paradoja de CODMAN.•Cuando partiendo de la posición de

referencia con el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la palma de la mano mirando hacia adentro y el pulgar dirigido hacia delante, se hace efectuar al miembro una abd de +180º en el plano frontal, después un movimiento de extensión relativa de –180º en un plano sagital.

Movimientos de exploración global del hombro.•Primer movimiento de exploración:

Peinarse Llevar la mano a la altura de la nuca

•Segundo movimiento de exploración: Acción de ponerse una chaqueta o un abrigo

Posición de función del hombro.•El eje longitudinal del brazo esta situado en

flexión a 45º y abducción a 60º, es decir que esta contenido en ángulo vertical que forma un ángulo diedro de 45º con el plano sagital y que el brazo esta en rotación interna de 30º-40º.

El complejo articular del hombro.

• Esta conformado por 5 articulaciones que se dividen en dos grupos:

1. Primer grupo1. Articulación escapulohumeral (verdadera y

ppal.)2. Articulación subdeltoidea (falsa y asociada)

2. Segundo grupo1. Articulación escapulotorácica (falsa y ppal.)2. Articulación acromioclavicular (verdadera y

asociada)3. Articulación esternocostoclavicular

(verdadera y asociada)

Superficies articulares de la escapulohumeral.•Superficies esféricas, características de

una enartrosis, articulación con tres ejes y tres sentidos de libertad de movimiento.

▫Cabeza humeral▫La cavidad glenoidea del omoplato▫Rodete glenoideo

La capsula y ligamentos del hombro.• Las superficies articulares y el manguito

capsular: La cabeza humeral, rodeada por la capsula

a modo de gorguera, formada por los frenula capsulae (repliegues sinoviales) y el engrosamiento formado por el fascículo superior del ligamento glenohumeral.

La cavidad glenoidea, formada con el rodete glenoideo, a manera de puente por encima de la escotadura glenoidea, presta inserción a fibras del tendón de la porción larga del bíceps.

Ligamentos de la articulación escapulohumeral.•Ligamento coracohumeral. Se extiende

desde la apófisis coracoides hasta el troquiter, donde se inserta en el músculo supraespinoso y hasta el troquín donde se inserta en el músculo subescapular.

•Ligamento glenohumeral. Con sus tres fascículos:

Superior. Supragleno-suprahumeral Medio. Supragleno-prehumeral Inferior. Pregleno-subhumeral

El conjunto dibuja una Z visible en la cara anterior de la capsula.

Vista posterior de la articulación escapulohumeral.•Fascículos medio (2) e inferior (3) del

ligamento glenohumeral.•Ligamento coracohumeral (4) anexo al

ligamento coracoglenoideo (5)•Porción intraarticular del tendón largo del

bíceps (6) •Cavidad glenoidea (7) y rodete glenoideo (8)•Ligamento coracoideo (9) y espinoglenoideo

(10)•Inserciones de tres músculos periarticulares:

supraespinoso (11), infraespinoso (12) y redondo menor (13).

Tendón del bíceps largo intra-articular•Se inserta en el tubérculo supraglenoideo

y en el polo superior del rodete glenoideo.•Desempeña una función importante en la

fisiología y patología del hombro. Al contraerse sus dos cabos aseguran la coaptación simultanea del hombro.

•Cuando este se desgarra disminuye un 20% la fuerza de abducción.

Función del ligamento glenohumeral.•En la abd, se observa que se tensan los

fascículos medio e inferior, mientras que se distiende el fascículo superior y el ligamento coracohumeral.

•La tensión máxima asociada a la mayor superficie de contacto de los cartílagos articulares, hacen de la abd la posición de adosamiento del hombro close packed position.

•En la rotación externa se tensan los tres fascículos y en la interna de distienden.

Ligamento coracohumeral en flexión y extensión.•En la extensión, la tensión predominante

es sobre el fascículo troquiniano.•En la flexión, la tensión predominante es

sobre el fascículo troquiteriano.

La rotación interna que aparece al final de la flexión distiende los ligamentos coracohumerales y glenohumerales.

La coaptación muscular del hombro.•Músculos periarticulares de dirección

transversal: Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Subescapular Tendón de la porción larga del bíceps

•Músculos longitudinales del brazo y cintura escapular.

La porción corta del bíceps (5´) El coracobraquial (6) La porción larga del tríceps (7) Fascículos del deltoides (8, 8´) Fascículo clavicular del pectoral mayor (9)

Al paralizarse estos músculos, se observa el síndrome de hombro congelante.

Cuando hay destrucción del supraespinoso a nivel de la bóveda acromioclavicular, la cabeza del humero, choca directamente con la cara inferior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo, lo que constituye el origen de los dolores de la periartritis escapulohumeral, conocido como síndrome de ruptura del manguito de los rotadores.

La articulación subdeltoidea.•El plano de deslizamiento anatómico

subdeltoideo esta formado por: Extremidad superior del humero (2) Capa de músculos periarticulares

supraespinoso (3) infraespinoso (4), redondo menor (5)

Bolsa serosa subdeltoidea (7)

•Corte verticofrontal del muñón del hombro:

Con el brazo en posición vertical, supraespinoso (1), articulación acromioclaviular (2), troquiter (3), deltoides (4), bolsa serosa subdeltoidea (5)

Cuando se realiza la abd, el troquiter es llevado hacia adentro, la lamina profunda de la bolsa serosa se repliega, el saco inferior de la articulación escapulohumeral, se despliega y se tensa.

Articulación escapulotorácica.•Esta articulación comprende dos zonas

de deslizamiento:1. Zona omoserratica, comprendida entre el

omoplato y la capa muscular del serrato.2. Zona toracoserratica, parietoserratico,

comprendida entre la pared toracica y el serrato.

Movimientos de la cintura escapular.•Movimientos de desplazamiento lateral

del omoplato.•Movimientos de traslación lateral del

omoplato.•Movimientos de traslación vertical del

omoplato.•Movimientos de campanilla o basculación

del omoplato.

Movimientos reales de la escapulotorácica.•Un ascenso•Un movimiento de campanilla•Un movimiento de bascula•Un pivotamiento

La articulación esternocostoclavicular.•La menor superficie es la clavicular (1) y

la de mayor superficie es la esternocostal.•El eje 1 corresponde a la concavidad de la

superficie esternocostal y la convexidad a la superficie clavicular. Permite movimientos en plano vertical.

•El eje 2 corresponde a la convexidad de la superficie esternocostal y a la concavidad de la superficie clavicular. Permite movimientos en plano horizontal.

Articulación esternoclavicular derecha.1. La clavícula, basculada hacia atrás

permite observar su superficie articular.2. Superficie articular de la clavícula.3. Ligamento esternoclavicular superior

seccionado.4. Esternoclavicular anterior.5. Costoclavicular6. Ligamento posterior.7. Superficie esternocostal.

Movimientos de la articulación esternocostoclavicular.•El eje X horizontal y ligeramente oblicuo

hacia adelante, corresponde a los movimientos en plano vertical. Amplitud. Elevación 10 cms. Descenso 3 cms.

•El eje Y localizado en plano vertical, oblicuo hacia abajo y ligeramente hacia fuera, pasa por la parte media del ligeramente costoclavicular, corresponde a los movimientos en plano horizontal. Amplitud. Anteposición, porción externa de la clavícula 10 cms. Retroposicion, porción interna de clavícula 3 cms.

1. Ligamento costoclavicular

2. Subclavio3. Menisco4. Ligamento

esternoclavicular

5. Ligamento interclavicular

La articulación acromioclavicular.•De tipo artrodia, inestable debido a la

ausencia de encajadura.•Sus superficies con frecuencia convexas,

no son congruentes, en un tercio de los casos el menisco restablece la congruencia.

•Su estabilidad depende de los ligamentos extra-articulares, ligamento conoide y ligamento trapezoide.

•Esta articulación es muy solicitada en los movimientos de flexo-extensión de hombro

•En la figura 85 se evidencian:1. Espina de omoplato2. Acromion3. Carilla articular4. Clavícula porción externa5. Carilla articular inferior6. Apófisis coracoides7. Ligamento conoide8. Ligamento trapezoide9. Cara inferior de la clavícula10.Glenoide11.Menisco12.Ligamento acromioclavicular superior

Visión superoexterna de la articulación acromioclavicular.•11. Ligamento acromioclavicular•15. Capsula•7. Ligamento conoide•8. Ligamento trapezoide•12. Ligamento coracoclavicular interno •13. Ligamento acromiocoracoideo•10. Glenoide del omoplato•14. Ligamento coracoideo

Función de ligamentos coracoclaviculares•Fig. 90 mostrando la función del

ligamento conoide 7.•El esquema muestra, como cuando se abre

el ángulo formado por la clavícula y el omoplato (flecha roja) el ligamento conoide se tensa y limita el movimiento.

•Fig. 92 muestra la función del ligamento trapezoide.

•Cuando se cierra el ángulo formado por la clavícula y el omoplato, el ligamento trapezoide se tensa y limita el movimiento.

•El movimiento de rotación axial en la articulación acromioclavicular fig. 92:▫La cruz representa el centro de rotación de

la articulación.▫Se constata la tensión de los ligamentos

conoide (verde claro) trapezoide (verde oscuro), la amplitud es de 30 grados, se añade a los 30 de la esternocostoclavicular para posibilitar los 60 de amplitud de movimientos de campanilla del omoplato.

Músculos motores de la cintura escapular.1. Musculo trapecio.

Porción superior Porción media Porción inferior

2. Musculo romboides3. Musculo elevador de la escapula (angular)4. Musculo serrato anterior

Porción superior Porción inferior

5. Musculo pectoral menor 6. Musculo subclavio

Esquema del tórax de perfil. Fig 94• 1. Musculo trapecio• 3. Elevador de la escapula• 4, 4` Serrato anterior

Corte horizontal del tórax. Fig 95

• En el lado derecho del corte:• Musculo serrato 4, pectoral menor 5.• Musculo trapecio junto al romboides 1.

Musculo supraespinoso y la abd.•La fig. 96 muestra la corredera del

musculo supraespinoso limitada por:a. Por detrás la espina del omoplato y

acromionb. Por arriba ligamento acromiocoracoideoc. Por delante la apófisis coracoides.

Constituyen una bóveda osteoligamentosa llamada: acromiocoracoidea.

La corredera forma un anillo rígido e inextensible. (fisiopatología)

•La fig. 97 permite comprender como el supraespinoso 2, que se extiende desde la fosa supraespinosa al troquiter, se desliza por debajo de la bóveda acromiocoracoidea b.

•La fig. 98 muestra la disposición de los 4 músculos responsables de la abd.

1. Musculo deltoides2. Supraespinoso (glenohumerales)3. Serrato anterior4. Trapecio (escapulotoracicos)

Fisiología de la abd.•Función del deltoides (fig. 101):

1. Haz anterior, clavicular: I y II2. Haz medio, acromial: III3. Haz posterior, espinal: IV, V, IV y VII

•El haz acromial III, la parte mas externa de la porción II del haz clavicular y la porción IV del haz espinal, son de entrada abductoras.

•Las restantes I, V, VI y VII son aductoras cuando el miembro superior pende a lo largo del cuerpo. (antagonistas)

•Durante la abd pura:1. Haz acromial III2. Porciones IV y V3. Por ultimo la porción II a partir de 20 a 30

grados•Durante abd asociada a flexión de 30 grados:

1. Porciones III y II actúan de inmediato2. Porciones IV y V, mas tarde al igual que I

•Cuando la rotación externa del humero se asocia a abd:1. Porción II se contrae desde el inicio2. Porciones IV y V ni siquiera intervienen al

final de la abd, en la rot. int. el mecanismo es inverso.

Las tres fases de la abd.•Primera fase abd (0 a 60) fig. 105:• Musculo deltoides 1• Supraespinoso 2

• Segunda fase abd (60 a 120) fig. 106:• Musculo trapecio 2 y 4• Musculo serrato anterior 5

• Tercera fase abd (120 a 180) fig. 107:• Músculos espinales del lado opuesto 6, al

realizar abd con un solo brazo

Las tres fases de la flexión.•Primera fase flexión (0 a 50-60) fig. 108:

▫Haz anterior clavicular, musculo deltoides 1▫Coracobraquial 2▫Haz superior clavicular del pectoral mayor 3▫Se limita por la tensión del ligamento

coracohumeral y resistencia de redondo menor, mayor e infraespinoso

•Segunda fase flexión (60 a 120) fig. 109:▫Musculo trapecio▫Serrato anterior 6▫Esta limitada por la resistencia del dorsal

ancho y porción inferior del pectoral mayor

•Tercera fase flexión (120 a 180) fig. 110:La elevación del miembro superior continua

gracias a la acción de los músculos: • Deltoides 1• Supraespinoso 4• Haz inferior musculo trapecio 5• Serrato anterior 6

Músculos rotadores.•Visión superior esquemática figs. 111 y

112.▫Rotadores internos:

Musculo dorsal ancho 1 Redondo mayor 2 Subescapular 3 Pectoral mayor 4

▫Rotadores externos: Musculo infraespinoso 5 Redondo menor 6

La aducción y la extensión.

•Los músculos aductores figs. 114 y 115:▫Redondo mayor 1▫Dorsal ancho 2▫Pectoral mayor 3▫Romboides 4

Funcionamiento de parejas musculares en aducción.•Fig. 117ª: Acción sinérgica de la pareja

muscular romboides 1 y redondo mayor 2.•Fig. 117b: La contracción del dorsal

ancho 3, es muy potente y tiende a luxar la cabeza humeral hacia abajo, pero la porción larga del tríceps se opone a esta luxación ascendiendo la cabeza humeral. Mantienen una relación antagonismo-sinergia.

Músculos extensores. Fig. 116.• Extensión de la articulación glenohumeral:

▫ Musculo redondo mayor 1 ▫ Musculo redondo menor 5▫ Porción posterior espinal del deltoides 6▫ Musculo dorsal ancho 2

• Extensión de la articulación escapulotoracica:▫ Por add del omoplato, musculo romboides 4▫ Porción media transversal del trapecio 7▫ Musculo dorsal ancho 2

La medida “Hipocrática” de la flexión y abducción.• Cuando los dedos están en contacto con la boca

(fig. 119) la flexión del hombro es 45 grados. Función de alimentación.

• Cuando la mano contacta con el cráneo (fig. 120) la flexión de hombro es de 120. Aseo de la cabeza o peinarse.

• Cuando la mano contacta con la cresta iliaca, (fig. 118) el hombro esta en extensión de 40-45 grados.

•Cuando la mano alcanza la cresta iliaca (fig. 121) la abducción del hombro es de 45 grados.

•Cuando la mano contacta con el cráneo (fig. 122) la abducción del hombro es de 120 grados.