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ALUMNA: RÍOS MENDOZA MARÍA VANESSA
Promoción XLV
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
UNT
DOCENTES:
DR. ISAAC RÍOS CANALES
DR. RUBÉN VERA VÉLIZ
Historia Clínica ANAMNESIS:
N P R, paciente mujer de 27 años de edad, soltera, domiciliada en el
Milagro, con primaria incompleta.
MOLESTIA PRINCIPAL: Rectorragia
TE: 2 años FI: Insidiosa C:
Progresivo
2 a.a.i. Paciente refiere presentar sangrado rectal al realizar sus
deposiciones, además de sentir la presencia de masa en ano menor de
1 cm, indolora, y que fue incrementando de tamaño. No presente
nauseas ni vómitos, ni dolores abdominales.
1.a.a.i. Se asocia dolor de masa en ano junto con el aumento de
tamaño.
Sintomatología se intensifica por lo que acude a HRDT.
Funciones biológicas: Conservadas
Antecedentes patológicos: Niega alergias a
medicamentos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma. Ninguna
intervención quirúrgica anterior. Niega traumatismos.
PRE-OPERATORIO:
PA: 110/70 FC: 64 lat/min FR: 18 resp/min
Paciente despierta, lúcida, en aparente BES, que ingresa por
sus propios medios, que ventila espontáneamente.
Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación.
Osteo-muscular: conservado.
Recto y genitales: Presencia de tumefacción en ano, de 2 cm
aproximadamente. Se observa hemorroides
eritematosas, además de signos de sangrado.
Se prepara a la paciente física y emocionalmente para
intervención quirúrgica: Hemorroidectomia. Se canaliza VEV con
NaCl 9 %
INTRA-OPERATORIO:
11:00 AM: Paciente ingresa a sala de operacionesdespierta, lúcida, con VEV permeable con NaCl 9% (900 cc).Recibe anestesia raquídea. Se realiza lavado pre-quirúrgico conisodine espuma 7,5 % solución al 10%. Se inicia operaciónprogramada.
SV: PA: 110/80 mmHg FR: 18 resp/min Pulso: 66puls/min Sat O2: 98 %
Recibe: Cefazolina 1g EV ; Ketoprofeno 100 mgEV, Ondasentron 8 mg; Tramal 100 mg EV
12: 00 AM: Termina intervención Qx Paciente pasa a sala dereposo con VEV (Frasco de hidratación 400 cc de NACl 9% +Tramal + Ketoprofeno a 20 gotas /min). Se coordinahospitalización en Cirugía “A”. Abdomen: blando, depresible.Posee tapón de gasa en recto que se retira antes de alta.
2:00 PM: Micciona espontáneamente. Recibe Metronidazol 500mg EV. Hospitalizada en Cirugía “A”. Funciones vitales estables.
REPORTE OPERATORIO
Procedimientos:
Paciente en posición de litotomía con anestesia
raquídea
Asepsia + Antisepsia + colocación de campos
estériles
Se introdujo valva rectal para identificación de
hemorroides
Incisión + disección de hemorroides y extracción de
ellas
Se cierra mucosa rectal con catgut crómico 2-0
Colocación de tapón rectal
INDICACIONES DE ALTA
1. Actividad Física: De ambulación
2. Dieta: Completa
3. Medicamentos:
Analgésico: Ketorolaco 10 mg VO c/8h
Antibióticos: Metronidazol 500 mg VO c/8h por 5
días
Ungüento antibiótico en crema
Otros: Lactulosa 10 cc VO c/12 h
4. Otros cuidados: Baños de asiento
5. Cita: Por consultorio externo
EMBRIOLOGÍA
Seno urorrectal
Recto posterior
5ª semana
Tabique
Urorrect
al
Membra
na
cloacal
Vejiga
Uretra
Seno urogenital
primitivo
Conducto anorrectal
6ª semana 8ª semana
Canal anorrectal
2/3 sup. Porción
distal del intestino
posterior
1/3 inf. Fosa anal
ectodérmicaEl aparato muscular →
mesodermo
Recto → endodermo
Ano → ectodermo.
Porción craneal – endodermo
Arteria rectal superior – continuación de la mesentérica inferior
Porción caudal – ectodermo
Arterias rectales inferiores – rama de las arterias pudendas internas
La unión de la porción endodérmica y ectodérmica – línea
pectínea
HISTOLOGÍA
Por encima de la ampolla, la mucosa forma
pliegues seminulares orientados trasversalmente.
La mucosa es similar al colon, pero las criptas
son mas largas.
Las criptas de Lieberkuhn desaparecen
abruptamente.
La mucosa cambia desde cilindrico a plano no
queratinizado.
La muscular propia con sus fibras circulares forma el
esfinter anal interno.
Anatomía
Se extiende desde el sigmoides hasta el
diafragma pélvico.
En su parte inferior se dilata conformando la
ampolla rectal.
Irrigación
Inervación
Drenaje linfático del recto (A) y el canal anal (B)
FISIOLOGÍ
A
La función primaria del trayecto anorrectal:
expulsión, gobernada por la voluntad de la masa
fecal, producida en la parte alta del intestino.
No interviene en la digestión aunque puede
absorber agua.
Secreta el moco para lubricar la masa fecal.
Normalmente no existe materia fecal en el recto,
ya que la misma se acumula en el sigmoides y el
aparato esfinteriano se encuentra relajado.
Involuntario
Contracciones peristálticas
intestino → recto.
Distensión
inicia → deseo de defecar
asociada → relajación refleja del esfínter interno.
Voluntario
Maniobra de Valsalva:
relajando esfínter externo → expulsar heces.
consciente → constricción esfínter externo.
mov antiperistálticos → materia → sigmoides
cesa deseo de defecar (temporalmente).
La defecación
Arco reflejo peristáltico.
(A) contracción proximal:
mediada por la acetilcolina y la
sustancia P.
(B) fase descendente inhibitoria
(relajación distal): mediada por
el péptido vasoinhibidor (VIP).
Siglas:
ACh, acetilcolina, SMC, células
del músculo liso, SP, sustancia
P; polipéptido VIP, intestinal
vasoactivo.
HEMORROIDES
Definición Enfermedad
hemorroidal:
Conjunto de síntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al alteraciones estructurales del tejido hemorroidal y/o de los tejidos de sostén, secundario a su dilatación e ingurgitación.
Hemorroides :
Estructuras constituidas de plexos vasculares artyeriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del conducto anal
Epidemiología
El 50% de las personas mayores de 40 años
padecen de algún grado de la enfermedad
hemorroidal
No varia la incidencia según el sexo, es muy
similar en el Hombre y la Mujer
Mayor frecuencia en sociedades occidentales por
el bajo consumo de fibras
Clasificación H. Internas: indoloras, a veces
sangran durante las
evacuaciones. Pueden
sobresalir durante la
evacuación.
H. Externas: Se desarrollan
debajo de la piel alrededor del
ano y pueden sentirse o verse
como una protuberancia.
Sangran al romperse debido a
estiramiento o fricción.Características
anatómicas
Hemorroides internas Hemorroides externas
Localización Encima línea dentada Debajo línea dentada
Plexo venoso Plexo hemorroidal
interno
Plexo hemorroidal
externo
Drenaje venoso Sistema porta Sistema cava
Región externa Mucosa rectal Piel perianal
Fibras sensitivas Bajo número: No dolor Alto número: dolor
Esquema del comportamiento basal y durante el esfuerzo defecatorio de las
hemorroides.
*Las hemorroides grado III se pueden reducir con maniobras digitales
Fisiopatología.
Efecto de la fuerza hecha durante la defecación
La fuerza daña los músculos de contención, los
tejidos de sostén del canal anal se debilitan.
Factores que lo producen
Estreñimiento prolongado
Embarazo
Levantamiento de pesos
Largos periodos de pie y sentado
Síntomas Rectorragia indolora tipo
goteo, o salpicadura en la
taza, o bien estría
sanguinolenta en las heces
tras la defecación.
Anemia secundaria.
Prolapso. Esto puede dar
lugar a secreción mucosa
que provoca irritación anal
secundaria definida como
prurito, "pesadez",
"quemazón".
Diagnóstico Inspección: posición
genupectoral.
Se valora hemorroides
prolapsadas (saco hemorroidal
edematizado pero con color
normal) o trombosadas (saco
hemorroidal negro).
Tacto rectal:
Diferenciar de otras causas de
rectorragia y tono del esfínter
anal.
Endoscopía:
Esencial para diagnosticar la
existencia de hemorroides y
descartar otras patologías.
Dx diferencial
Abscesos perianales
Condilomas
Cáncer de recto
Papilas anales
hipertroficas
Polipos rectales
pediculados
Prolapso rectal
Complicaciones
Trombosis
hemorroidal
Hemorroides
estranguladas
Necrosis hemorroidal
Infección necrotizante
perineal
TratamientoInicialmente : aliviar los
síntomas:
Baños de Asiento: En agua simple y caliente.
Compresas Frías: Alivia dolor e inflamación.
Dieta Alta en Fibra
Líquidos: Para suavizar las heces.
CNN. Expansión. Profeco multa a Genomma Lab
Procedimientos no quirúrgicos Ligadura con Banda
Elástica:
Se coloca una liga
alrededor de la base de la
hemorroide para cortar la
circulación y forzar a la
hemorroide para que se
desprenda dentro de
pocos días
Escleroterapia: Se inyecta
una solución química cerca
del vaso sanguíneo para
ocasionar cicatrización y
encogimiento de la
hemorroide.
Terapia de Coagulación: El
uso de electricidad
(electroterapia de corriente
directa), rayo láser o luz
infrarroja (fotocoagulación)
para encoger el tejido
hemorroidal.
Tratamiento quirúrgico
Hemorroidectomía:
Remoción
permanente de las
hemorroides al cortar
el tejido hemorroidal.
Existen varias
técnicas:
Técnica abierta
(Milligan y Morgan)
Técnica cerrada
(Ferguson)
Mucosectomía con
engrapadora PPH
Abierta: resección o extirpación
de las hemorroides y se deja la
herida abierta para permitir que
cicatrice por segunda intención
Cerrada: se retira el tejido
hemorroidal y la mucosa del conducto
anal afectada y los bordes de la herida
se afrontan nuevamente para dejarla
cerrada.
MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH
Gordon. Principles and Practice of Surgery for the Colon Rectum and
Anus 3rd ed
CIRUGIA LIMPIA-
CONTAMINADA Y
CONTAMINADA
Antibiótico dosis duración
Apéndice -colon- recto CLINDAMICINA
600mg/8h
+GENTAMICINA
80mg/8h
CLINDAMICINA 600
mg + GENTAMICINA
80 mg
PREINTERVENCION Y
CADA 8 H HASTA 48 h
(5 DIAS SI SUCIA)
Medicina Interna de México Volumen 23, Núm. 4, julio-
agosto, 2007
Prevención
La mejor forma de prevenir las hemorroides es
mantener las heces fecales suaves para que sean
evacuadas fácilmente. Las siguientes medidas
pueden ayudar:
Comer una dieta alta en fibra
Ejercitarse regularmente, especialmente caminar
Evacuar tan pronto como surja la necesidad de
hacerlo
AMIKACINA Familia: aminoglucósidos.
Espectro Bacilos gram – aerobios
(Enterobacterias, Pseudomona)
Algunos cocos gram + (Enterococos, S. Aureus, S. Epidermidis)
Mecanismo de acción
10/20/2010
Se une irreversiblemente a uno o más receptores de proteínas en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano e interfiere con el complejo de iniciación entre el ARN mensajero (ARNm) y la subunidad 30S.
Farmacocinética Administración parenteral (IV, IM)
Unión a proteínas del plasma: 0-10%.
Distribución: fluido extracelular, incluyendo suero, abscesos, meninges inflamadas, fluido ascítico, pericárdico, pleural, sinovial, linfático y peritoneal. [ ] ↑: orina.
[ ] ↓: bilis, leche materna, humor acuoso, secreciones bronquiales, esputo, LCR.
En adultos no cruza la BHE en [ ] terapéuticamente adecuadas.
Niveles elevados con > frecuencia en LCR de RN que en el de los adultos.
Vida media: aprox. 2-4h
Eliminación renal.
INDICACIONES
10/20/2010
Infecciones del tracto biliar
Infecciones óseas y de articulaciones
Infecciones del SNC incluyendo meningitis y ventriculitis
infecciones intraabdominales (incluyendo peritonitis)
Neumonía bacteriana por gram -
Septicemia bacteriana;
Infecciones de piel y tejidos blandos (incluyendo infecciones en quemaduras)
Infecciones de las vías urinarias (complicadas recurrentes)
POSOLOGIA
10/20/2010
Adultos IM-EV: 15 mg/kg/día c/12 – 24h. Dosis máxima:
1,5 g
Niños: RN < 7 días: < 2 kg : 15 mg/kg/día. En dosis c/12h
> 2 kg : 20 mg/kg/día. En dosis c/12h
RN > 7 días: < 2 kg: 22.5 mg/kg/día. En dosis c/8h
> 2 kg: 30mg/kg/día. En dosis c/8-12h
SEGURIDAD
RAMs: Nefro-Ototoxicidad. Neurotoxicidad.
Interacciones:
Aminoglucósidos (dos o más) o Capreomicina:
ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo
neuromuscular.
Antimiasténicos: contrarrestar efecto de los
antimiasténicos.
Antibióticos beta-lactámicos [cefalosporinas,
penicilinas]: La amikacina puede ser inactivada
Indometacina IV: neonato prematuro→ depuración
renal de amikacina puede ser reducida
CI: Hipersensibilidad. Hipovolemia. I Renal
severa. (D).
PRESENTACIÓN AMIKABIOT® 100, 250 y 500mg/2 mL Solución
inyectable
AMIKIN® 100, 250 y 500mg/2 mL; 1g/4mL Solución
inyectable
AMIKAGRAM® 500mg/2 mL Solución inyectable
GRACIAS