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169-06-15-TA www.ampmd.com 1 Actualización Médica Periódica Número 169 www.ampmd.com Junio 2015 TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Dr. José Agustín Arguedas Quesada LAS HIPOGLICEMIAS EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS Introducción a hipoglicemia es una posible consecuencia del tratamiento de la diabetes mellitus, especialmente cuando se realiza un tratamiento farmacológico intensivo en busca de alcanzar un control glicémico estricto. La hipoglicemia desata una liberación de mediadores endógenos que tratan de estabilizar la concentración sanguínea de glucosa, pero que pueden tener repercusiones a distinto nivel. Por lo tanto, además de desencadenar síntomas molestos para los pacientes, la hipoglicemia puede asociarse con consecuencias serias. La hipoglicemia iatrogénica se presenta más frecuentemente en los pacientes diabéticos que tienen severa deficiencia endógena de insulina, como en los pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 avanzada. Debido a su mayor prevalencia, la mayoría de los casos se presentan en los diabéticos tipo 2, aunque la tasa de eventos es mayor en los casos de diabetes tipo 1. Definición del problema No existe un valor de glicemia que se considera diagnóstico de hipoglicemia, pues las manifestaciones pueden aparecer a diferentes concentraciones sanguíneas de glucosa, como se explicará más adelante. Sin embargo, en aras de facilitar el cuido y de tomar las previsiones necesarias para evitar potenciales daños, se ha establecido que un valor de glicemia menor o igual a 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L) debe considerarse indicativo para tomar medidas correctivas. A esta definición se agrega el problema adicional dependiente de la poca precisión que tienen muchos de los dispositivos para medir los valores bajos de glicemia. Tratando de unificar criterios, la Asociación Americana de Diabetes ha sugerido una clasificación de las hipoglicemias, dependiendo de la presencia de síntomas y de la determinación del valor de glicemia (cuadro1). L

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Actualización

Médica Periódica Número 169 www.ampmd.com Junio 2015

TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Dr. José Agustín Arguedas Quesada

LAS HIPOGLICEMIAS EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS

Introducción

a hipoglicemia es una posible consecuencia del tratamiento de la diabetes mellitus, especialmente cuando se realiza un tratamiento farmacológico intensivo en busca de alcanzar un control glicémico estricto. La hipoglicemia desata una liberación de

mediadores endógenos que tratan de estabilizar la concentración sanguínea de glucosa, pero que pueden tener repercusiones a distinto nivel. Por lo tanto, además de desencadenar síntomas molestos para los pacientes, la hipoglicemia puede asociarse con consecuencias serias. La hipoglicemia iatrogénica se presenta más frecuentemente en los pacientes diabéticos que tienen severa deficiencia endógena de insulina, como en los pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 avanzada. Debido a su mayor prevalencia, la mayoría de los casos se presentan en los diabéticos tipo 2, aunque la tasa de eventos es mayor en los casos de diabetes tipo 1.

Definición del problema No existe un valor de glicemia que se considera diagnóstico de hipoglicemia, pues las manifestaciones pueden aparecer a diferentes concentraciones sanguíneas de glucosa, como se explicará más adelante. Sin embargo, en aras de facilitar el cuido y de tomar las previsiones necesarias para evitar potenciales daños, se ha establecido que un valor de glicemia menor o igual a 70 mg/dL (≤ 3,9 mmol/L) debe considerarse indicativo para tomar medidas correctivas. A esta definición se agrega el problema adicional dependiente de la poca precisión que tienen muchos de los dispositivos para medir los valores bajos de glicemia. Tratando de unificar criterios, la Asociación Americana de Diabetes ha sugerido una clasificación de las hipoglicemias, dependiendo de la presencia de síntomas y de la determinación del valor de glicemia (cuadro1).

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Cuadro nº 1 Clasificación de los tipos de hipoglicemia

Tipo de hipoglicemia Parámetros

Hipoglicemia severa

El paciente requiere de la asistencia de otra persona que tome acciones correctivas. No es necesario contar con una determinación de la glicemia en el momento, pues la recuperación neurológica se considera evidencia suficiente de que la hipoglicemia fuera la causa de los síntomas

Hipoglicemia sintomática documentada

Evento con síntomas típicos de hipoglicemia y una glicemia medida ≤ 70 mg/dL

Hipoglicemia asintomática Evento sin síntomas típicos de hipoglicemia pero con una glicemia medida ≤ 70 mg/dL

Hipoglicemia sintomática probable

Evento con síntomas típicos de hipoglicemia pero sin una medición de glicemia

Pseudohipoglicemia Evento en que la persona con diabetes reporta síntomas típicos de hipoglicemia, con glicemia > 70 mg/dL pero cercana a ese valor

Evaluación

Los síntomas de un episodio agudo de hipoglicemia varían entre los distintos pacientes, pero los más característicos incluyen temblor, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y otros cambios de conducta, sudoración fría, confusión mental, taquicardia, inestabilidad, hambre, somnolencia, visión borrosa, cefalea, debilidad, parestesias, torpeza motora y pesadillas. Los casos severos pueden presentarse con convulsiones y coma. Muchos de los síntomas previos se deben a una descarga adrenérgica. Sin embargo, se ha visto que la hipoglicemia recurrente reduce el nivel de glucosa sanguínea que desencadena las respuestas neurohormonales que normalmente deben activarse como mecanismos compensadores para normalizar la glicemia; por lo tanto, en los pacientes que tienen episodios frecuentes de hipoglicemia, la aparición de los síntomas de la respuesta adrenérgica pueden retardarse de manera que confusión y otras manifestaciones de neuroglucopenia pueden ser las primeras expresiones clínicas de la hipoglicemia. Esta percepción deficitaria de la hipoglicemia, junto con el defecto de los mecanismos contrarreguladores, que incluye disminución de la liberación de glucagón y atenuación de la respuesta adrenérgica, constituyen el llamado fallo autonómico asociado a la hipoglicemia en los diabéticos. Este fallo autonómico es al menos parcialmente reversible, al cabo de unos meses, con un meticuloso control para evitar las hipoglicemias.

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Implicaciones A nivel neurológico la hipoglicemia puede provocar confusión, alteración del estado de la conciencia y confusiones. Si el episodio es intenso y prolongado puede incluso ocurrir lesión y muerte neuronal. La hipoglicemia puede causar la muerte, lo que se ha atribuido a una posible asociación con arritmias ventriculares. En el estudio ACCORD, un tratamiento farmacológico más agresivo para tratar de alcanzar una cifra menor de hemoglobina glicosilada se asoció con una mayor incidencia de hipoglicemias y con un aumento significativo de la mortalidad en comparación con un esquema de tratamiento menos agresivo. Aunque el exceso en la mortalidad se debió a las muertes por causas cardiovasculares, esta asociación no se ha determinado en otros estudios aleatorizados, y por lo tanto no ha sido posible establecer una relación de causa-efecto directa entre la hipoglicemia y la mortalidad. Por otra parte, tanto en ACCORD, como en ADVANCE y en VADT, un episodio severo de hipoglicemia se relacionó como un factor de riesgo aumentado de mortalidad posterior. Una vez más, a pesar del hallazgo, este tipo de análisis a posteriori no permite identificar a la hipoglicemia como la causa de las muertes, pues incluso podría ser simplemente un indicador de mayor fragilidad. Existen algunos datos que sugieren que los episodios repetidos de hipoglicemia se asocian con un mayor riesgo de deterioro cognoscitivo. Sin embargo, estos datos tampoco son concluyentes pues no han sido corroborados en otros estudios diseñados para tal fin. Independientemente de eso, se acepta que un deterioro cognoscitivo leve puede incrementar el riesgo de tener hipoglicemias severas. Al igual que ocurre con muchas otras condiciones clínicas, los adultos mayores constituyen un grupo especial en relación con los episodios de hipoglicemia. En ellos se conjuntan una menor reserva funcional, la disminución en la capacidad para metabolizar o excretar los medicamentos hipoglicemiantes, la posibilidad de interacciones medicamentosas debido a la polifarmacia, la disminución en la actividad adrenérgica y de la liberación de glucagón como mecanismos contrarreguladores, lo que implica que los episodios de hipoglicemia no solo sean frecuentes sino que también puedan tener mayores repercusiones clínicas, incluyendo el riesgo de caídas y de deterioro cognoscitivo. Las hipoglicemias frecuentes también se han relacionado con varios factores que afectan la calidad de vida del paciente, incluyendo la mala calidad del sueño, limitaciones laborales o para conducir vehículos, sensación de dependencia y temor de no poder controlar los episodios, etc. Como parte integral de la evaluación y del manejo, el monitoreo de la glicemia por parte del propio paciente es necesario para documentar los episodios sintomáticos que sugieren ser hipoglicemia, y poder hacer los ajustes necesarios en la alimentación, la actividad física y el tratamiento. Un claro ejemplo de la utilidad de este monitoreo es en los pacientes que hacen hipoglicemia asociada al ejercicio físico, en quienes se recomienda ingerir una merienda ligera si la glicemia es menor de 100 mg/dL antes de iniciar el ejercicio, y luego medirla periódicamente cuando la actividad es prolongada y al final de la misma.

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Abordaje terapéutico Dado que las hipoglicemias repetidas aumentan el riesgo de una hipoglicemia severa, la primera estrategia terapéutica debe ser la prevención de dichos episodios. Para ello, los programas de educación para los pacientes diabéticos y sus acompañantes deben incluir información sobre los factores de riesgo, los síntomas y las manifestaciones, así como los principios del tratamiento de los episodios de hipoglicemia. Esto debe ser especialmente importante en los pacientes que reciben tratamiento para la diabetes con alguno de los medicamentos que tienen un mayor riesgo intrínseco de provocar hipoglicemia, como es el caso de las insulinas, las sulfonilureas y las glinidas. El programa de educación también debe brindar conocimientos sobre la concordancia entre la ingesta de alimentos y la administración de los fármacos hipoglicemiantes, especialmente con los diferentes tipos de insulina. Los pacientes que tienen hipoglicemias frecuentes deben portar con ellos algún alimento fuente de carbohidratos. La merienda nocturna puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglicemia en la madrugada, pero no se ha podido identificar cuál tipo de merienda es el más apropiado para tal fin. También son factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia el ejercicio físico de duración prolongada o de mayor intensidad de lo usual, así como una ingesta inadecuada de alimentos antes de la actividad. En esas circunstancias el paciente puede reducir las dosis de insulina y tener disponible un carbohidrato de rápida absorción, y especialmente cuando se trate de pacientes que han estado bien controlados y que antes han tenido hipoglicemia inducida por el ejercicio. La ingesta de bebidas alcohólicas, especialmente con el estómago vacío, puede provocar hipoglicemia en los diabéticos tratados con insulina o con fármacos secretagogos de insulina. Siempre que sea posible, la glicemia debe medirse cuando existan sospechas de hipoglicemia. Se recomienda ingerir un carbohidrato de rápida absorción si el valor obtenido es menor de 70 mg/dL. Entre las posibles opciones se encuentran media taza de jugo de frutas o de una bebida azucarada, una taza de leche, varias unidades de golosinas, 1 cucharadita de azúcar o de miel de abeja, o 3 o 4 tabletas de glucosa. La glicemia debe volver a chequearse unos 15 minutos después para verificar que el nivel es superior a 70 mg/dL, pues de lo contrario será necesario repetir el procedimiento anterior. No es recomendable la administración de cualquier alimento por la vía oral si la hipoglicemia altera el estado del sensorio a tal punto que la ingesta pueda ser riesgosa. En esas circunstancias la forma más fácil y rápida de corregir la hipoglicemia es mediante la administración de una ampolla de 1 mg de glucagón por la vía intramuscular, subcutánea o intravenosa. Si no se dispone de ese recurso, será necesario administrar por vía intravenosa soluciones parenterales que contengan glucosa. Deben ser hospitalizados los pacientes con hipoglicemia severa y repercusiones en el estado mental, o con hipoglicemia persistente.

Conclusión La hipoglicemia es un efecto adverso frecuente en el tratamiento de la diabetes mellitus. Los episodios repetidos no solo aumentan el riesgo de tener nuevos eventos, sino que se han relacionado con la posibilidad de tener consecuencias serias, especialmente en ciertos subgrupos de pacientes con diabetes, incluyendo a los adultos mayores, los que tengan

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enfermedad de larga data y otras comorbilidades. Por eso, existe conciencia de la importancia de tomar precauciones que permitan disminuir este efecto adverso. Finalmente, junto con otros factores, como la edad, la presencia de comorbilidades y la expectativa de vida, la frecuencia de las hipoglicemias y sus posibles consecuencias influyen sobre la intensidad de las metas que se establezcan para el control metabólico individual de cada paciente diabético. Por lo tanto, se podrán fijar metas más estrictas de hemoglobina glicosilada (<7%), que conllevan un mayor riesgo de hipoglicemias, en los pacientes jóvenes, los que tienen poco tiempo de evolución de la diabetes y pocas comorbilidades. Al contrario, metas menos agresivas podrán ser apropiadas para aquellos pacientes en quienes los episodios de hipoglicemia puedan tener mayores consecuencias clínicas, como los adultos mayores, los que tengan enfermedad cardiovascular establecida o múltiples comorbilidades, y los que tengan una pobre expectativa de vida.

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Palabras claves endocrinología diabetes mellitus hipoglicemia insulina sulfonilureas

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Autoevaluación 1) Un evento se clasifica como hipoglicemia sintomática documentada si:

a) Existen síntomas sugestivos de hipoglicemia con una glicemia medida menor de 70

mg/dL b) Existen síntomas sugestivos de hipoglicemia de tal magnitud, que el paciente requiere

de la asistencia de otra persona que tome acciones correctivas c) Existen síntomas sugestivos de hipoglicemia, que revierten al ingerir carbohidratos, sin

necesidad de medir el nivel de glicemia d) Todas son correctas e) Solo a y b son correctas

2) Con respecto a la epidemiología de la hipoglicemia en los pacientes con diabetes se sabe

que: a) Afecta principalmente a los pacientes que tienen severa deficiencia de insulina b) La mayor tasa de eventos hipoglicémicos se da en los diabéticos tipo 1 c) La mayoría de los episodios de hipoglciemia ocurren en los diabéticos tipo 2 d) Todas son correctas e) Sólo a y b son correctas

3) Entre los fármacos usados para tratar la diabetes se considera que el riesgo de

hipoglicemia aumenta con el uso de: a) Insulina, especialmente de acción rápida b) Sulfonilureas c) Los inhibidores de DPP-4 d) Todas son correctas e) Solo a y b son correctas

4) En la fisiopatología del fallo autonómico asociado a la hipoglicemia en los diabéticos

participa:

a) Una reducción del nivel de glicemia que activa los mecanismos contrarreguladores b) Disminución de la liberación de glucagón c) Atenuación de la respuesta adrenérgica d) Todas son correctas e) Sólo a y b son correctas

5) En el estudio ACCORD se observó que un tratamiento más agresivo de la diabetes dirigido

a obtener una cifra meta más estricta de HbA1C se asociaba con un mayor riesgo de hipoglicemia y:

a) Reducción del riesgo de enfermedad vascular cerebral b) Aumento en la mortalidad general c) Disminución del riesgo de infarto de miocardio fatal d) Todas son correctas e) Sólo a y b son correctas

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Respuestas correctas

1) a 2) d 3) e 4) d 5) b