M. Misael Cortes Pérez

Facultad de Medicina

UNAM

2012

Hipotiroidismo congénito

Introducción

Los dos órganos de secreción interna que son más precoces en esbozarse en

el embrión humano son el tiroides y la adenohipófisis

En el embrión humano de 13-20 somitas, al final de la tercera semana, se

observa ya un primordio de la glándula tiroides de origen endodérmico, como

una invaginación impar de epitelio endoblástico, situado en el suelo faríngeo

debajo de la lengua, donde luego indicara el agujero ciego.

Este primordio se va deprimiendo en el mesénquima subyacente

mesobranquial en sentido caudal. Se sitúa en inmediata vecindad del saco

aórtico junto al primordio que va a formar el corazón y como éste experimenta

un desplazamiento caudal alargándose. Al irse alargando, forma en su extremo

inferior un divertículo endodérmico que al mes se va a bilobular delante de la

cuarta bolsa faríngea.

En su emigración el primordio descendente va dejando un tallo que lo une al

suelo faríngeo, que se denomina conducto tirogloso de Hiss. Este tallo o

conducto en el 2º mes se fragmenta y se disuelve, dejando en su punto de

origen, un hoyuelo denominado foramen caecum, con el desarrollo posterior,

desciende enfrente del hueso hioides y los cartílagos laríngeos, durante la

séptima semana finaliza delante de la tráquea, siendo esta su posición final.

El divertículo final del conducto, que origina el tiroides, se denomina vesícula

tiroidea. Esta comienza enseguida a tener una activa proliferación celular

ordenada en un principio mediante agrupamientos cordonales celulares,

intercalados de conectivo vascular. Posteriormente puede apreciarse que la

disposición celular es en forma de unas cavidades a cuyo alrededor se

disponen las cc, siendo esta disposición el inicio o esbozo de los folículos.

Posteriormente, unas dos semanas después, los cordones celulares irán

tomando forma de auténticos folículos repletos de líquido coloide. Se considera

que la glándula comienza a ser funcional en el feto de tres meses.

El desarrollo de los folículos, el coloide y el desarrollo anatómico de la glándula

en general es estimulado por la TSH fetal. La TSH comienza a segregarse en

el feto a la decima semana, antes de esto puede detectarse en el feto TBG.

Aunque la cantidad de hormonas tiroideas secretadas por el feto es

desconocida, se sabe que es suficiente, ya que animales completamente

tirectomizados pueden dar a luz recién nacidos totalmente normales. Al final de

embarazo la aportación de hormonas tiroideas maternas es prácticamente nula

y, por el contrario, es posible que las hormonas fetales incrementen el

contenido hormonal de la madre.

Las hormonas tiroideas condicionan la última fase de la maduración

esquelética, pulmonar, cerebral, función intelectual y organización armónica del

sistema nervioso (cretinismo), no obstante, la observación de neonatos con

ausencia de función tiroidea revela que el desarrollo somático intrafetal es

independiente de la hormona.

Después de la vida en el vientre la actividad hormonal tiroidea se encarga de

mantener las funciones metabólicas normales en los tejidos, cuando esta

actividad es insuficiente, patológicamente se conoce como Hipotiroidismo

congénito (HTc), también es posible que durante los primeros meses de vida se

adquiera Hipotiroidismo (HTa)

Esta enfermedad afecta a 1 de 3.000-4.000 recién nacidos. Salvo en casos

excepcionales debido a defectos hipotálamo o la glándula pituitaria, HTc se

caracteriza por niveles elevados de hormona estimulante del tiroides (TSH)

como consecuencia de la función tiroidea. Cuando la terapia con hormona

tiroidea no se inicia dentro de los dos primeros meses de vida, HTc puede

causar graves daños neurológicos, mentales y motores. En el 80-85% de los

casos, se asocia al HTc con una consecuencia de la disgenesia tiroidea (DT).

En estos casos, la glándula tiroides puede estar ausente (agenesia, 35-40%),

con sede ectópica (30-45%) y / o severa es de tamaño reducido (hipoplasia,

5%).

Etiopatogenia

La incidencia mundial de esta enfermedad es de un enfermo por cada 4000

nacidos, mientras que en nuestro país la incidencia es de casi un enfermo por

cada 1200 nacimientos, se presenta mayor riesgo en niñas que en niños con

relación 2:1 favor sexo femenino.

Las variantes del hipotiroidismo (HTc y HTa) se pueden clasificar según el nivel

afectado del eje hormonal tiroideo

� HT primario

La deficiente función hormonal puede ocurrir por enfermedad tiroidea

� HT secundario

Defecto de la secreción de la por parte de la hipófisis del factor

estimulante del tiroides (TSH), esto a causa de enfermedad hipofisaria.

� HT terciario

Insuficiente estimulo por parte del factor regulador de la secreción de

TSH, debido a una enfermedad suprahipofisaria

HTc primaro permanente

La etiología mas frecuente de este padecimiento 75% es la disgenesia tiroidea,

el 40% no tiene tiroides al nacer, el 60% es encontrar una glándula que no ha

descendido o lo ha hecho insuficientemente en el desarrollo embrionario:

ectopia tiroidea

La dishormonogenesis tiroidea en mucho menos frecuente esta se caracteriza

por la alteración de algunos procesos enzimáticos que implican la síntesis de

hormonas tiroideas.

HTc primaro transitorio

La falta de ingesta de yodo es la etiología mas frecuente, reversible en las

primeras semanas de vida. El yodo administrado en grandes cantidades se

comporta como bociogeno sobre el feto y la madre, por lo que ha de evitarse

en tratamientos en mujeres gestantes

HTc secundario y terciario permanente

Representa menos del 5% en HT. Las causas se muestran en la tabla 1.1

HTc terciario transitorio.

Frecuentemente presente en prematuros, es reflejo de la inmadurez del eje

hormonal tiroideo, reversible espontáneamente.

ETIOLOGIA DE LOS HIPOTIROIDISMOS CONGENITOS (HTc) Tabla 1.1

HTc primaro permanente

Disgenesia Tiroidea

Dishormonogenesis Tiroidea

Tiroiditis autoinmune neonatal

Tratamiento con I-131 en gestante

HTc primaro transitorio

Falta ingesta de yodo

Ingesta bociogenos

Paso Ac antitiroideos al feto

Prematuros

Ideopatico

HTc secundario - terciario permanente

Displasia septo-optica

Deficit aislado de TSH

Panhipopituhitarismo familiar

Ausencia congenita de la Hipofisis

Aplasia de silla turca familiar

Aplasia hipofisiaria familiar

Ideopatico

HTc secundario o terciario permanente

Prematuros

Sindromes especificos que se asocian a HTc

S. de Down

Trisomia 18

Espina bifida

S. de Piere-Robin

Displegia espastica o cuadriplegia

Etiopatogenia de los HTa

HTa primario

A saber que la aparición de HTa durante la infancia es rara, la causa mas

frecuente es la enfermedad tiroidea autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)

HTa secundarios y terciarios

Menos del 5% de los HTa. Véase tabla 2.2.

ETIOLOGIA DE LOS HIPOTIROIDISMOS ADQUIRIDO POR EL NIÑO

HTa primario

Tiroiditis de Hashimoto, de Quervain

Ingesta de yodo +/- otros bociógenos

Postcirugia

Infiltraciones tiroideas (cistinosis, histositosis X)

Fibrosis quistica

Deficit de yodo

Ectopias, disgenesias o defectos enzimaticos leves

HTa secundario a terciario

Lesiones hipofisiarias traumaticas, infecciosas, tumorales,

quirurgicas por radioterapia

Lesiones hipotalamicas traumaticas, infecciosas, tumorales,

quirurgicas por radioterapia

Lesiones malformativas (displasia septo-optica)

Manifestaciones clínicas

La ausencia de sintomatología clínica en la mayoría de los niños hipotiroideos

durante los primeros meses de vida impide su sospecha y, en consecuencia, el

diagnóstico clínico es sinónimo de diagnóstico tardío.

Dada la inespecificiadad de los signos y síntomas clínicos propios de esta

situación clínica en el periodo neonatal, se ha procurado facilitar el diagnostico

mediante un sistema de puntuación de los signos clínicos mas frecuentes que

pueden presentar estos pacientes. Véase tabla 3.3 y 4.4

CLINICA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO (Tabla. 3.3)

Hernia Umbilical 2

Sexo femenina 1

Hipotermia/Palidez 1

Edema/Facies típica 2

Macroglosia 1

Hipotonia 1

Ictericia 1

Piel seca 1

Fontanela Posterior 1

Estreñimiento 2

Embarazo mayor a 40 semanas 1

Peso al nacer mayor a 3.5kg 1

TOTAL 15*

*Puntuación mayor a 5 sugiere Hipotiroidismo.

En la anamnesis clínica es

frecuente encontrar que son

recién nacidos con peso al

nacimiento elevado y cuyos

movimientos intrauterinos

fueron percibidos tardíamente.

Tabla 4.4

Las manifestaciones clínicas en un

hipotiroidismo clínicamente bien

desarrollado, las enlisto a continuación.

1. Retraso en el crecimiento y

desarrollo

Son niños que cresen poco y

desproporcionalmente, mantienen

persistencia de proporciones infantiles ,

esto es cabeza grande junto con tronco

largo y cuello y miembros cortos.

Grandes fontanelas que permanecen abiertas durante largo tiempo, retraso en

la erupción de los dientes. Finalmente el problema más grave, el retraso

intelectual.

2. Dismorfia

Facies particularmente típica, inexpresiva, con frente fruncida y pequeña,

parpados tumefactos, labios gruesos, macroglosia y nariz chata. Las manos y

los pies son toscos y cortos. Cabello con implante bajo, asperos gruesos y con

poco brillo.

Diagnostico

A continuación se refiere lo que marca la Norma Oficial Mexicana (NOM 007 SSA2-

1993) sobre la detección de hipotiroidismo en las unidades donde se atienden

embarazadas:

5.9 Prevención del retraso mental por hipotiroidismo congénito.

5.9.1 La prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito se debe

llevar a cabo a través de la promoción de la salud, el diagnóstico y tratamiento

oportuno.

Toda unidad que atienda partos y recién nacidos debe efectuar el examen de tamiz

neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida,

mediante la determinación de tirotropina (TSH) en sangre extraída por punción del talón

o venopunción colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer

mes, para evitar daño cerebral que se manifiesta por retraso mental ). La muestra

puede ser tomada en el transcurso de la primera media hora a través de sangre del

cordón umbilical, lo que debe explicarse en la hoja del papel filtro que se envía al

laboratorio.

La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la

institución que corresponda o de conformidad con convenios de coordinación

establecidos para el efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud

correspondiente, en un plazo no mayor de dos semanas.

El diagnóstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se por

determinación de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extraída, debe

llevar a cabo

El tratamiento de un caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se debe llevar a

cabo por administración de hormona tiroidea a dosis terapéutica ( 10 a 12 microgramos

de L-tiroxina por kilogramo de peso por día)

El cribado sistemático neonatal (tamizaje) se basa en la determinación del nivel

de TSH en sangre obtenida del talón de los recién nacidos y depositada en

cartulinas de papel de filtro. El nivel de TSH, por definición está siempre

elevado en el hipotiroidismo primario. En la fig. 1 se esquematiza el algoritmo

diagnóstico actual

El estudio de confirmación de los casos positivos o dudosos se realiza

mediante la medida de los niveles séricos de T4 libre que habitualmente está

descendido pero que en algunos casos puede ser normal, y de TSH que está

elevado. Ambas determinaciones confirman el diagnóstico de hipotiroidismo. La

ecografía y gammagrafía tiroidea, medida de la concentración sérica de

tiroglobulina, determinación del título de anticuerpos antitiroideos y yoduria

esclarecen la etiología. La radiografía de rodillas y medida de la superficie de la

epifísis distal del fémur en mm2 evalúa la maduración ósea como indicador de

la antigüedad prenatal del hipotiroidismo.

A los 3 años de edad se realiza reevaluación diagnóstica, suspendiendo el

tratamiento 4 semanas, con objeto de establecer si el hipotiroidismo es

permanente o transitorio. La reevaluación se efectúa en todos los casos

excepto en las ectopias, en las que el diagnóstico inicial se considera definitivo.

En los casos de dishormonogénesis es conveniente realizar un diagnóstico

diferencial entre los diferentes trastornos con objeto de seleccionar los

pacientes y genes a estudiar. El estudio se inicia mediante una captación de

I123 que es baja en la insensibilidad a la TSH, y en el defecto de captación-

transporte de yoduro, en el que, además, hay una discrepancia entre la

gammagrafía tiroidea que no detecta glándula y la ecografía que sí la visualiza.

La captación de I123 puede ser normal o estar aumentada en el resto de

trastornos. En tales casos, se procede a realizar un test de descarga con

perclorato que es positivo en los defectos de organificación. No obstante, la

medida del nivel sérico de tiroglobulina ya permite una orientación diagnóstica,

dado que está descendido en la insensibilidad a la TSH y en el defecto de

síntesis de Tg, y está aumentado en el resto de los trastornos

Pronostico

El pronóstico es bueno si se delecta la enfermedad en las primeras semanas

de vida si no se detecta puede presentar estatura corta, retado mental,

detección de la pubertad y ataxia progresiva.

El retardo mental es de acuerdo al tiempo en que se efectúa el diagnóstico y se

inicie el tratamiento, en el primer de la vida existe 0% de retardo , a los 3

meses se logra hasta el 75% de la funcionalidad y cuando se retarda hasta los

6 meses se alcanza sólo el 50% y se establece el retardo mental.

Referencias

Emidio Macchia Paolo et al. PAX8 mutations associated with congenital

hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis, Nature Genetics 19, 83 - 86

(1998)

Dr. García Ruiz Jesús. EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES Y DE

LAS PARATIROIDES, Otorrinoweb.com, (2009)

E. Mayayo, B. Puga. Hipotiroidismo congénito, Unidad de Endocrinología

Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. (2011)

M. Pombo Arias et al. Tratado de endocrinología pediátrica, Ed. Diaz de

Santos, Madrid España (1999)

Basilio Moreno Esteban et al. Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Ed.

Diaz de Santos, Madrid España (2000)