HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO…………………………………

EDAD………………

FN……/……/………..

EDO CIVIL……………………….

DIRECCIÓN……………………………………………..

LUGAR DE NACIMIENTO………………………

GRADO DE INSTRUCCIÓN………………………

OCUPACIÓN……………………………………

RAZA……………………………

MOTIVO DE

CONSULTA________________________________________________________________

HEA:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

MADRE……………………..PADRE…………………….HERMANOS………………..HIJOS……………..………….

-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA PAREJA

ENFERMEDADES CRÓNICAS………..IMPOTENCIA……….ETS……………..

-ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS TÓXICOS:

FISIOLÓGICOS:

PATOLÓGICOS:

QUIRÚRGICOS:

TRAUMATOLÓGICOS:

ALÉRGICOS:

GINECOLÓGICOS MENARCA……….FM……….FUM……/……/……….FPP………. INICIO VIDA SEXUAL………..N- PAREJAS…………ETS……….VAGINITIS………F.U. CITOLOGÍA……….. ANTICONCEPCIÓN: TIPO……………INICIO……………TIEMPO……………….SUSPENSIÓN…………………….

OBSTÉTRICOS G___(DESEADO___) P____ CESAREA____A___(PROV__ EXPO__) INTERGENESIA……….. MALFORMACIONES ( )PARTO PREMATURO ( ) DG ( ) HTA ( ) INFECCION( ) ISOINMUNIZACION ( ) OTROS………………………………………………………………………………………………….

ATENCIÓN PRENATAL……………N- DE CONSULTAS…………EXÁMENES COMPLEMENTARIOS…….

ALTERADOS (………………………………………………………………………………………………….) MEDICACIÓN GESTACIONAL (…………………………………………………………………………………………………) E.VACUNACIÓN: T-D………INFLUENZA……H.AyB……..F.AMARILLA……* VARICELA…..*RABIA….*

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA B…M…R… №DE HAMBIENTES……°DE HACINAMIENTO….

AGUA……………SANITARIO…………….......ANIMALES………………FAMILIOGRAMA:

EXAMEN FÍSICO

-IMPRESIÓN GENERAL……………………………………………………………………………………………………………….

-SIGNOS VITALES: FC…………TA…………….FR………………PULSO………………….T®

-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

DIGESTIVO

URINARIO

GENITAL

HEMATOLÓGICO

ENDOCRINO

OSTEOMIOARTICULAR

NERVIOSO

SENSORIAL

PSICOSOMÁTICO

-EXAMEN FÍSICO GENERAL

BIOTIPO

DEAMBULACIÓN

DECÚBITO

FACIES

PIEL Y MUCOSAS

FANERAS

TCS

PESO/TALLA

SOMA

-EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA

CUELLO

TÓRAX

ABDOMEN

COLUMNA

EXTREMIDADES

-EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

DIGESTIVO

GENITOURINARIO

GINECOLÓGICO

HEMOLINFOPOYETICO

NERVIOSO

PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO

-TERMINACIÓN: ESPONTÁNEA…....CESÁREA ELECTIVA….….NO ELECTIVA……INDUCIDA……

-MEDICAMENTOS USADOS……………………………………………………………………………………………………..

-NACIMIENTO: HORA……… DURACIÓN…… -ALUMBRAMIENTO: MANUAL….ESPONTÁNEO…

-PLACENTA: COMPLETA….. INCOMPLETA…..-EPISIOTOMÍA: SI…….. NO………

-DESGARRO: SI….. NO…… -RECIÉN NACIDO: VIVO……… MUERTO…… SEXO:……….

PESO……… TALLA……….. CC…… CA…. APGAR: 1 MINUTO…………….. 5 MINUTOS…………………

PUERPERIO

ESTADO GENERAL

INVOLUCIÓN UTERINA

GLOBO DE PINAR

CUELLO

ENTUERTOS

PERINÉ

VAGINA

LACTANCIA

DIURESIS

DEFECACIÓN

LOQUIOS

-RESUMEN SINDROMICO…………………………………………………………………………………………………

-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- - - - DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO……………………………………………………………….............................

-PRONOSTICO:………………………………………………………………………………………………………………….

-TRATAMIENTO:……………………………………………………………………………………………………………………….

-RECOMENDACIONES:

REALIZADO POR: DAVID. A, DIAZ