Imágenes en infección pulmonar: signos clásicos y patrones

Imágenes en infección pulmonar: Signos clásicos y patrones

Cortesía: Dr Camilo Aristizábal García

Residente de Medicina InternaUniversidad de Antioquia

Blog: jrminterna.blogspot.com

Generalidades• Es la Neumonía una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el

mundo.

• USA: - La neumonía es la 6ta causa más común de muerte - La primera causa de mortalidad del grupo las infecciosas.

• A pesar de ello, su importancia es subestimada.- 80% Terapia ambulatoria / Mortalidad 1%- 20% Terapia intrahospitalaria / Mortalidad 20%


Generalidades• En el contexto de una neumonía, las imágenes del tórax

tiene utilidad en:- Definir la extensión y la localización del proceso neumónico.- Identificar la presencia de complicaciones: Derrame pleural o abscesos.- Seguimiento a la respuesta de la terapia.

• TAC tiene su papel en: - Neumonías complicadas.- Inmunocomprometidos.- Inapropiada evolución clínica luego de instaurado el manejo.


Generalidades• Las anormalidades radiológicas suelen aparecer en las

primeras 12 horas del inicio de los síntomas en una neumonía bacteriana. Conducta:

- TAC: Alta sospecha clínica con CXR (-)

- Control radiológico a las 48 horas.* Deshidratación.* Neutropenia.


Consolidación y signo del bronco-grama aéreo

• La característica radiológica esencial de la neumonía es la consolidación, que a la vez es su manifestación más común.

• Proceso ocupante del lumen alveolar que reemplaza el aire por exudado inflamatorio.

- Incrementa la atenuación pulmonar. - Oscurece los márgenes de las vías aéreas y los vasos sanguíneos.- Vidrio esmerilado alrededor: Llenado alveolar parcial por el exudado.



• El compromiso consolidativo inicio sub-pleural y se extiende de forma centrípeta.

• Oscila desde pequeñas sombras radio-opacas hasta compromiso lobar total ---˃ Multilobar.

• Sus características varían dependiendo de: El tipo microorganismo infectante y el estado inmunológico del paciente.


Consolidación y signo del bronco-grama aéreo• De acuerdo a las características radiológicas:



• Diferenciales en consolidación:

- Neumonías infecciosas (Especialmente

bacteriana).- Neumonía organizada.- Obstrucción bronquial.- Edema pulmonar.

- Hemorragia pulmonar.- Atelectasias.

- Neumonía por radiación.

- Carcinoma bronquioloalveolar.

- Proteinosis alveolar.- Linfoma.

- Neumonía intersticial aguda.

- Neumonía lipoidea.- S hiper-eosinofílico


Consolidación y signo del bronco-grama aéreo• Bronco-grama

aéreo:- Bronquios visibles inmersos en el parénquima pulmonar consolidado.



Signo de Bronco-grama aéreo• Puede observarse en: - Neumonías (Especialmente bacterianas) * Siempre, contexto clínico !!!- Atelectasias no obstructivas (Pérdida del volumen)- Aspiración- Neoplasias


Signo de la silueta / Signo de Felson.

• Describe la pérdida de la interface normal: Pulmón – Tejidos blandos; en el mismo plano anatómico.

• Etiología: Cualquier patología que reemplaza o desplaza el aire dentro del parénquima pulmonar. Ejemplo: Una consolidación de la língula o el lóbulo medio.

• Se aplica a la interface entre los pulmones y el corazón / Mediastino / Pared torácica / Diafragma.


Signo de la silueta

• Puede observarse en: - Neumonía (Siempre, contexto clínico)- Atelectasias- Aspiración- Derrame pleural- Neoplasias


Árbol en gemación• Los bronquiolos terminales son invisible en la TAC, debido a su

pequeño tamaño (< 2 mm) y sus delgadas paredes (< 0.1mm).

• Se hacen visible cuando se llenan de moco, líquido, pus o células: Patrón en ramificación, con opacidades nodulares, en forma de V o Y.

• Se forman en el centro del lóbulo pulmonar secundario.- Respeta el parénquima subpleural y el adyacente a las fisuras interlobares.


Árbol en gemación

• Puede encontrarse en:- Bronquiolitis infecciosa (No es específico de Micobacterias)- Aspiración.- Inflamación no infecciosa de vías aéreas (Ej: Fibrosis quística)- Panbronquiolitis difusa- Adenocarcinoma pulmonar- Lesiones vasculares: Embolización tumoral o de cuerpos extraños.


Árbol en gemación

• Otros signos TAC de bronquiolitis infecciosa:- Edema de la pared bronquial- Nódulos centrilobulares


Patrón en vidrio esmerilado

• Hallazgo tomográfico

• Radiointensidad mayor (“opacidad en nebulosa”) con preservación de los márgenes bronquiales y vasculares.

• Explicado por ocupación alveolar parcial: Sangre, exudado inflamatorio, células o agua.


Patrón en vidrio esmerilado

• Puede observarse en: - Infección (Piógenos, P. jirovecii, CMV o Mycoplasma spp).- Toxicidad medicamentosa pulmonar.- Hemorragia alveolar.- Edema pulmonar. - Neumonía organizada.- Neumonitis por hipersensibilidad.


Bulging fissure sign / “Signo de la fisura abombada”

• Representa una consolidación lobar expansiva; el abundante exudado inflamatorio lleva a distender (“Abombar”) su delimitación anatómica (Cisura/Fisura).

• Clásicamente asociada con consolidación de lóbulo superior derecho por Klebsiella pneumoniae.


Bulging fissure sign / “Signo de la fisura abombada”

• Puede observarse:- Neumonía (No es específico de K pneumoniae).- Hemorragia pulmonar.- Absceso pulmonar.- Neoplasias.


Feeding Vessel Sign / “Signo del vaso aferente”

• Es un signo tomográfico que evidencia un vaso pulmonar que se dirige hacia un nódulo o masa pulmonar de localización distal.

• Puede observarse en: - Embolias sépticas (Especialmente cuando hay cavitaciones)- Metástasis. - Fístulas arterio-venosas.- Vasculitis pulmonares.


Inhomogeneous Enhancement Sign / “Signo de capatación heterogénea”

• Indican la presencia de una enfermedad necrotizante.

• Necrosis pulmonar: Áreas geográficas hipodensas, de baja atenuación pulmonar (Difícil de diferenciar de líquido pleural); antes del absceso.- Predice un curso hospitalario prolongado.


Cavitación• Lucidez anormal dentro de un área de consolidación, con o sin

niveles hidro-aéreos.

• Secundaria a necrosis supurativa o por licuefacción / Infarto pulmonar.

• Puede observarse en:- Absceso o infección.- Malignidad.- Infarto pulmonar.- Radioterapia local.


Signo del nivel hidro-aéreo

• Sugiere la presencia de:- Absceso pulmonar- Empiema con fístula bronco-pleural

• Absceso pulmonar: - Más frecuentemente relacionado con neumonía aspirativa o embolia séptica.- Microorganismos comunes: S. aureus, K. pneumoniae y anaerobios.- Alta morbi-mortalidad.


Signo del nivel hidro-aéreo• Diferenciar empiema con fistula bronco-pleural de absceso

pulmonar:- Absceso pulmonar: ° Esférico. Iguales longitudes en PA vs. Lateral. ° Intersecta la pleura en un ángulo agudo.° Pared gruesa e irregular.

- Empiema: ° Lenticular. Con disparidad en la longitud PA vs. Lateral.° Ángulo obtuso.° Pared delgada y lisa.


Signo del nivel hidro-aéreo

• Puede observarse en:- Absceso pulmonar.- Empiema.- Hemorragia dentro de una cavidad (Ej: Aneurisma de Rasmussen)- Cáncer pulmonar.- Metástasis pulmonares.


Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural

• Sugiere la presencia de un derrame exudativo y posible empiema.

• En la presencia de un derrame pleural exudativo, con loculación e inflamación: Engrosamiento de la pleura visceral y parietal, rodeando la colección.

• Puede acompañarse de nivel hidro-aéreo: Fístula bronco-pleural.



Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural

• Puede observarse en:- Exudado pleural: Paraneumónico o malignidad.- Empiema (No es específico).- Hemotórax.- Secuelas de: Pleuredesis, lobectomía o neumonectomía.


Halo sign / Signo del halo

• Hallazgos tomográfico: Anillo periférico de opacidad en vidrio esmerilado rodeando un nódulo o masa en el parénquima pulmonar.

• En un paciente neutropénico y febril: Altamente sugestivo de infección por Aspergillus angio-invasivo.

• Fisiopatología: Zona hemorrágica rodeando parénquima infartado por la invasión vascular del hongo.

• Hallazgo temprano durante la infección.


Halo sign / Signo del halo

• También puede observarse en:- Otras infecciones micóticas: Ej: Candida y Mucormicosis.- Pseudomonas aeruginosa.- Herpes simplex virus.- Citomegalovirus.- Sarcoma de Kaposi.- Granulomatosis de Wegener.- Metástasis hemorrágicas.


Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo inverso y Signo de pico de pajaro”

• Consolidación periférica rodeando una zona de parénquima en vidrio esmerilado.

• Puede o no asociarse a bandas o líneas irregulares en la zona de VE tomando la forma de pico de ave.

• Hallazgos relacionados con infecciones micóticas invasivas Ej: Aspergilosis angio-invasiva o Mucormicosis.



Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo inverso y Signo de pico de pajaro”.

• También puede observarse en: - Neumonía criptogénica organizada. - Neumonía bacteriana.- Paracoccidioidomicosis.- Tuberculosis.- Sarcoidosis.- Enfermedad de Wegener. - Infarto pulmonar.


Air Crescent Sign of Angioinvasive Aspergillus Infection / Aire en media luna

• Hallazgo tomográfico.

• Colección aérea en semiluna que separa un nódulo o una masa de la pared que rodea la cavidad asociada.

• Se observa en dos subtipos de infección por Aspergillus: Angio-invasiva y micetoma.

• Nódulo intracavitario: Pulmón necrótico, retraído separado del pulmón viable aunque hemorrágico de la periferia.


Air Crescent Sign of Micetoma / “Aire en media luna”

• En inmuno-competente con secuelas quística o cavitarias, de una TBC o sarcoidosis previa.

• La bola de hongos o el micetoma: Hifas, moco y detritos celulares. Se desarrolla dentro de estas cavidades pre-existentes.

• No es específico de Aspergillus.

• También en: Wegener, neoplasia cavitada o coágulo intracavitario.


Finger-in-Glove Sign / “Signo del dedo en guante”

• Opacidades tubulares y ramificadas que aparentan emergir del hilio.

• Representan bronquio dilatado secundario a moco impactado.

• Clásicamente asociada con Aspergilosis alérgica bronco-pulmonar, en pacientes con Asma o FQ.

• También en: Tumores endobronquiales, atresia bronquial, FQ y bronquiectasias pos-inflamatorias.


Crazy paving• Signo tomográfico

• Combinación de opacidades en vidrio esmerilado y engrosamientos “lisos” de los septos interlobulares.

• Inicialmente descrito, como propio de las proteinosis alveolares.

• También presente en: - Infección (EJ: Pneumocystis jiroveci e Influenza).- Edema pulmonar.- Hemorragia pulmonar.- Proteinosis alveolar- AdenoCa pulmonar - Neumonía lipoidea


Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”

• Lesión cavitaria muy delgada que se desarrolla en parénquima pulmonar previamente afectado por consolidación o granulomas, que presentaron necrosis caseosa central.

• Con el tiempo puede perder su volumen o romperse a pleural y generar un neumotórax.

• Clásicamente asociada a infección pulmonar crónica por Coccidioidomicosis.


Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”

• Como diagnósticos diferenciales:- Reactivación de TB- Neumatocele- Neoplasias- Infecciones micóticas


Patrón miliar• Múltiples nódulos pulmonares < 3 mm de tamaño similar de distribución aleatoria en

ambos pulmones.

• Implica infección por diseminación hematógena, clásicamente asociada con TBC.

• También puede observarse en: - Histoplasmosis.- Coccidioidomicosis.- Candidiasis.- Virus (CMV, Herpes, Varicela)- Enfermedad metastásica.- Sarcoidosis (Raro).- Inyección IV de cuerpos o materiales extraños.


Sospechando la etiología bacteriana


Sospecha etiológica

• Consolidación de todo o la mayoría de un lóbulo usualmente el origen es bacteriano y el microorganismo usual es el neumococo.

• Consolidación con cavitación.- Etiología bacteriana o micótica. - Bacteria: S. aureus, BGN (Especialmente Klebsiella, Proteus y

PAE), anaerobios y TBC.- Neumatocele: S. aureus y P. jirovecii


Sospecha etiológicaGangrena pulmonar• Forma de cavitación rara.

• Secundario a la deposición de parénquima pulmonar necrótico desprendido dentro de la caverna.

• Producido por la trombosis de los vasos pulmonares que pasan a través de la consolidación.

• Bacterias más frecuentemente asociadas: S. aureus y K pneumoniae.- También en: PAE, TBC y Aspergilosis.


Sospecha etiológica• Al igual que el neumococo, los atípicos (Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o Legionella pneumophila); pueden producir consolidación.

• De igual forma, el neumococo también puede dar un patrón intersticial.

• De los BGN, es la Klebsiella pneumoniae la única relacionada con NAC; el resto su contexto es principalmente nosocomial (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Escherichia coli).



• NAC: El S. aureus que sobreinfecta una infección por virus de la Influenza, es principalmente MSSA.

• En inmunocomprometidos siempre considerar TBC o P. Jirovecii. Pueden asumir cualquier apariencia radiológica, especialmente en inmunocomprometidos.

• Neumonía esférica: Usualmente: Neumococo, L pneumophila, infecciones micóticas o S. aureus.



• El compromiso parcheado de lóbulos superiores altamente sugestivo de: TBC o infección micótica (Blastomicosis, Criptococosis y Coccidioidomicosis).

• Grandes derrames paraneumónicos más frecuentemente se asocian a: Anaerobios, BGN, S. aureus o S. pyogenes.

- Empiema vs. paraneumónico no complicado.° Rx iguales° Aparición tardía, loculado o de gran tamaño.


Sospecha etiológica: Neumococo


Sospecha etiológica: S. aureus.


Sospecha etiológica: Bacilos gram negativos• Los más importantes son:- Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens, Escherichia

coli y Proteus mirabilis).- Pseudomonas aeruginosa.- Acinetobacter.- Haemophilus influenzae.- L. pneumophila.

• Generalmente sus patrones radiográficos son inespecíficos. • Cavitación común.


Sospecha etiológica: Pseudomonas aeruginosa.

• Patrón de bronconeumonía con compromiso lobular, segmentario o lobar. • No hay distribución zonal característica. • Cavitación ˂ 20%.• Árbol en gemación o nodulación centrilobullar, 50%.


Sospecha etiológica: Klebsiella pneumoniae.

• Apariencia radiográfica similar al neumococo: Enfermedad confinada a un lóbulo.

• Puede ocurrir compromiso multilobar y bilateral.

• Cavitación, 30-50%; distinción vs. Neumococo.- Múltiples y alcanzan gran tamaño.

• Derrame pleural y empiema, raros.


Sospecha etiológica: Legionella pneumophila.

• Inicialmente presenta consolidaciones parcheadas de distribución periférica. • Luego se expandre rápidamente produciendo un compromiso

multilobar y bilateral (50%), con predilección por lóbulos inferiores.• Puede asumir una consolidación esférica y progresar a una lobar.• Cavitación y empiema: Raro. Derrame pleural: Escaso. 10%

masivos.• Manifestaciones inusuales: Adenopatías hilaires y neumotórax.


Sospecha etiológica: Bordetella pertussis.

• Neumonía por Bordetella pertussis, ocurre 4 veces más en mayores de 30 años que en menores.

• El hallazgos característico es el de una consolidación peribronquial extensa en uno o más lóbulos. - Consolidación máxima en el mediastino “Shaggy heart sign”.- Distribución relacionada con las bronquiectasias pos-pertussis.

• Con tendencia a comprometer más el pulmón derecho en particular su lóbulo medio e inferior.


Sospecha etiológica: Anaerobios• Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus.

• 50%, aerobio + anaerobio.

• Predominio por lobulos inferiores y pulmón derecho / Compromiso multilobar común.

• Apariencia radiológica:- Consolidación (40%) (+/-, Empiema).- Absceso pulmonar (+/-, Empiema).

• Si se demuestra un derrame pleural con un infección anaerobia, con certeza es un empiema.


Sospecha etiológica: Chlamydia spp.• Psittacosis- Consolidación en parches.- Infiltrados reticulares de predominio en lóbulos inferiores.

Radiología ˃ Clínica.- Derrame pleural pequeño, 50%.

• Chlamydia pneumoniae.- Consolidación.- Infiltrado intersticial disfuso (Expuestos).- Derrame pleural.


Sospecha etiológica: Embolia séptica


Conclusión• Una imagen NO vale más que mil palabras (Interrogatorio y

clínica).

• En un paciente inmunocompetente la radiografía de tórax es suficiente si no hay sospecha de complicación supurativa.

• La radiografía no establece el diagnóstico microbiológico, pero ayuda.

• La imagen no hace el diagnóstico, lo hace el contexto clínico.


Bibliografía recomendada

• Hansell, DM. Et al. Imaging of diseases of the chest. Chapter 5. Elsevier, 2010.

• Waite, S. Et al. Radiol Clin N Am 44 (2006) 295–315

• Walker, CM. Et al. AJR 2014; 202:479–492


Education

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