Cátedra de CirugíaDr. Julio Brambilla G.

Infecciones en CirugíaCorresponde al conjunto de cuadros

anatomoclínicos resultantes de la invasión del organismo por bacterias, hongos y virus, que determinan procesos inflamatorios localizados o generalizados y que son pasibles casi siempre de un tratamiento combinado medicoquirúrgico.

Sitio OperatorioSe define al sitio quirúrgico como el lugar

anatómico que involucra la intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía propiamente dicha.

Mecanismo La propensión de una herida quirúrgica a

convertirse en infectada está determinada por varios factores: magnitud del inoculo y tipo de microorganismos contaminantes, y actividad de las defensas locales y sistémicas del huésped.

La infección de la herida ocurre como consecuencia de la contaminación microbiana durante el curso de la cirugía y se completa con el desarrollo bacteriano después del cierre de la incisión.

Herida operatoria

Clasificación según la H.OClase 1 limpia: cirugía electiva, cerrada en forma primaria y sin

drenajes, no se entra en los tractos respiratorio, genitourinario y gastrointestinal, bajo riesgo de contaminación endógena, sin ruptura de la técnica aséptica, no traumática y sin inflamación presente.

Clase 2 limpia contaminada: cirugía no traumática, contacto con mucosas de los aparatos mencionados, con mínima contaminación, mínimos errores en la técnica aséptica, sin evidencias de inflamación o infección en los tejidos involucrados.

Clase 3 contaminada: contacto con mucosas con amplia contaminación, fallas importantes en la técnica, herida traumática reciente (menos de 4 horas de evolución), inflamación presente.

Clase 4 sucia: heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, presencia de cuerpos extraños o contaminación fecal. Incluye a las operaciones de vísceras perforadas o de órganos inflamados con presencia de pus, o cuando se seccionan tejidos limpios para tener acceso a una colección de pus.

Incidencia La incidencia esperada de infección de herida

es relativamente baja (1-4 %) para clase 1.Levemente alta (4-10 %) para clase 2 y muy

alta (> 10-35 %) para clases 3 y 4.

Infección del Sitio Operatorio

Los microbios que contaminan la herida quirúrgica y pueden provocar infección provienen de distintos lugares:

1) superficie externa del huésped, piel o mucosa, donde se efectúa la herida superficial.

2) microflora autóctona de la viscera correspondiente.

3) contaminación exógena del ambiente o personal quirúrgico debido a una ruptura de la técnica quirúrgica aséptica.

4) combinación de esos lugares.

Gérmenes :La infección quirúrgica subsecuente a las heridas tipo 1, en las

cuales las visceras no son comprometidas, es causada por microflora de la piel (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes y otros estreptococos).

Gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, son responsables de un pequeño número de estas infecciones.

En los casos de infecciones de la clase 2, los gérmenes recuperados son de ambos tipos (75 a 85 %), aunque más frecuentemente corresponden a los de la viscera en cuestión.

Por ejemplo, operaciones efectuadas sobre el íleon o el colon están asociadas con un alto porcentaje de infección de herida, comparada con cirugía limpia. Gérmenes entéricos gramnegativos aerobios como E. coli y Klebsiella pneumoniae, y anaerobios como Bacteroides fragilis, Bacteroides spp u otros anaerobios aislados son los responsables de esas infecciones.

La infección de la herida ocurre como consecuencia de la contaminación microbiana durante el curso de la cirugía y se completa con el desarrollo bacteriano después del cierre de la incisión.

Para que esto ocurra, una multivariedad de factores promueven el desarrollo bacteriano dentro de la herida, los cuales comienzan a actuar desde el preoperatorio (abrasiones de la piel por rasurado inadecuado preoperatorio, tiempo operatorio prolongado, excesiva pérdida de sangre durante la operación, formación de hematomas, infección concomitante en un sitio distante a la herida quirúrgica, etc.)

Fiebre en el postoperatorio Al iniciar la evaluación del paciente febril en el postoperatorio debe

observarse el tipo y el momento de aparición de la fiebre. Cuando es en picos, en particular si se asocia con escalofríos, es más

sugestiva de infección invasiva en actividad acompañada de bacteriemia. Por el contrario, la febrícula sugiere un proceso inflamatorio de

evolución más lenta, tal vez no vinculado con ninguna causa bacteriana. La fiebre de la infección en sí se debe a ciertos agentes de la pared

bacteriana (lipopolisacáridos) que producen pirógenos al incubarlos con leucocitos en vivo.

Estos pirógenos circulantes alteran el registro del termostato hipotalámico y la fiebre ocurre al elevarse la temperatura central como consecuencia del cambio de la regulación térmica.

Por lo tanto, la fiebre del postoperatorio es un signo temprano y significativo de anormalidad fisiológica que exige una evaluación atenta inmediata.

Fiebre en el postoperatorioEl diagnóstico diferencial de la fiebre en el

postoperatorio es un aspecto importante en el seguimiento del paciente operado, porque diversos trastornos son capaces de suscitar una respuesta febril y su corrección requiere distintos procedimientos terapéuticos.

Un enfoque esquemático pero útil en la investigación de este problema podría resumirse de la siguiente manera:

¿El paciente recibe drogas a las cuales podría ser o se sabe alérgico? ¿Recibe drogas que suelen producir fiebre?

¿Cuándo comenzó?

La fiebre en las primeras 48 horas sugiere un origen pulmonar; en cambio, la que comienza al tercer día del postoperatorio tiende más a deberse a una infección de las vías urinarias, en particular si se ha cateterizado al paciente o si todavía tiene colocada la sonda vesical.

La que empieza después del quinto día obliga a descartar una infección de la herida quirúrgica. ¿Ha recibido una transfusión de sangre en las ultimas 12 horas? Es necesario verificar el ingreso y egreso de líquidos, ya que la fiebre puede estar asociada a deshidratación.

Fiebre El examen físico ordenado y sistemático puede revelar datos

de interés. Las sondas nasogástricas pueden inflamar y bloquear la

trompa de Eustaquio y producir otitis media.El examen de la boca y las fauces puede evidenciar moniliasis

u otra infección local. La parotiditis produce dolor y fiebre.Deben inspeccionarse las extremidades en busca de dolor o

inflamación en el sitio de una venopuntura actual o reciente, así como también, y especialmente en las inferiores, indicios de trombosis venosa profunda.

Se recabará información acerca de cuidados de catéteres utilizados para alimentación intravenosa.

Debe efectuarse semiología respiratoria orientada al diagnóstico de atelectasia o neumonitis.

Exámenes ComplementariosLos exámenes complementarios básicos que

se deben realizar en un paciente febril en el postoperatorio son hemograma, eritrosedimentacion, radiografía de tórax, ecografía de abdomen y pelvis, cultivo y antibiograma de orina, hemocultivos, cultivo de herida, retiro de catéteres endovenosos y cultivo de la punta.

Muchas Gracias!