(Cortar por la línea una vez sellado)

JUSTIFICANTE DE REGISTROD/Dª.: con D.N.I./T.R.:ha presentado ante este registro una instancia de solicitud para el curso de Talleres y Escuelas de Inglés:

para los cursos de verano del año 2014.

Melilla, de del año 2014.Unidad Administrativa

Fdo.: ……………………………………………………………………………...

C/ Querol, 7 Tfno.: 952 69 92 14 Fax.: 952 69 92 79 52001 - Melilla

ID:

01

37

-09

S O L I CI T U D E S CU E L A S DE V E R A N O 2 0 1 4

Nombre del curso:

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos:

Nombre:

Edad: D.N.I./ T.R.:

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR

Apellidos:

Nombre: D.N.I./ T.R.:

Dirección:

Localidad: C.P.: Teléfono:

DOCUMENTOS QUE ADJUNTAN

Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o Tarjeta de Residencia del alumno.

Libro de familia general….……………………………………………………………………

Libro de familia especial………………………………………………………………………

Carné joven…………………………………………………………………………………….

Melilla, a de de 2014(Firma del padre, madre o tutor)

Fdo.:

AUTORIZO con mi firma que los datos de carácter personal que pudieran constar en esta solicitud se incluirán en un fichero de datos personales y serán objeto de tratamiento con lafinalidad de gestionar el objeto de la solicitud, pudiendo ser cedidos a terceros cuando ello resulte necesario por motivos de control o gestión de su competencia. El titular tendrá derecho aacceder a sus datos personales, rectificarlos o en su caso cancelarlos, en la Consejería de Presidencia y Participación Ciudadana, órgano responsable del fichero. En caso de que en lasolicitud deban incluirse datos de carácter personal referentes a personas físicas distintas de la que efectúan la solicitud, deberá, con carácter previo a su inclusión, informarles de losanteriores extremos (artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999).