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Insuficiencia Aortica
La AR por fiebre es menos frecuente en los px que no tienen valvulopatia mitral reumática relacionada.
La rotura traumática de la válvula es causa poco común representa la lesión más grave y común de los supervivientes de traumatismos cardiacos no penetrantes.
Px con insuficiencia aórtica por enfermedad valvular primaria sufren dilatación secundaria del anillo que intensifica la insuficiencia.
La coexistencia de estenosis aórtica con repercusión hemodinámica e AR es exclusiva de enfermedad reumática o congénita.
En la enfermedad de la raiz aórtica, sin afección primaria de las valvas ensanchamiento del anillo aórtico y la separación de las valvas INSUFICIENCIA.
FISIOPATOLOGIA> vol. Sistolico total del VI
En la insuficiencia aórtica es grave, el volumen que refluye equivale al volumen sistólico
anterógrado efectivo.
El aumento de la precarga constituye la principal
compensación hemodinámica
La dilatación del VI permite que este expulse un >
volumen sistólico sin > el acortamiento de cada
miofibrilla
La dilatación > la tensión ventricular sistólica requerida
para desarrollar un determinado nivel de presión
sistólica.
> pre y la poscarga del VI Con el tiempo esta respuesta
adaptativa falla.
A medida que se deteriora la función del VI > el volumen
telediastólico y disminuyen la fracción de expulsión y el
volumen sistólico anterógrado.
SINTOMAS Y ENGROSAMIENTO DE LA PARED VENTRICULAR
El gradiente inverso de presión entre la aorta y el ventrículo, que causa el reflujo aórtico, < de forma progresiva durante la
diástole y justifica la naturaleza decreciente del
soplo diastólico.
En pacientes con AR aguda grave, el VI no está preparado para la sobrecarga de volumen
que representa el reflujo.
La distensibilidad del VI es normal o reducida, y la presión diastólica del VI se eleva hasta cifras superiores a 40 mmHg
La presión del ventrículo puede rebasar a la de la aurícula al final de la diástole = invierte los gradientes de presión
cierre prematuro de la mitral.
SIGNOS PRECOCES DE DISFUNSION VENTRICULAR : < FE
En estadios avanzados: elevación de la presión de la AI, la presión de enclavamiento pulmonar, la presión arterial pulmonar y la presión del VD, así como < del GC en reposo.
ISQUEMIA MIOCARDICA POR DEMANDA DE 02 POR EL VENTRICULO, > PRESION SISTOLICA DEL VI Y < PRESION DE PERFUSION CORONARIA.
ANTECEDENTESCasi el 75% son varones
La AR valvular primaria asociada con valvulopatía mitral predomina más en las mujeres
AGUDA: El ventrículo no se dilata lo suficiente y no mantiene el volumen sistólico > la presión
diastólica ventricular, auricular y de enclavamiento pulmonar EDEMA PULMONAR Y
CHOQUE CARDIOGENICO.
GRAVE: LATENCIA DE 10-15 AÑOS Taquicardia sinusal en el ejercicio, extrasístoles ventriculares
=Palpitaciones y pulsaciones de la cabeza.
Primer síntoma de < reserva cardiaca = DISNEA
La disnea se sigue de ortopnea, disnea paroxística nocturna y diaforesis excesiva.DOLOR ANGINOSO EN REPOSO O CON ESFUERZO QUE NO RESPONDE A LA NITROGLICERINA.En fases tardías hepatomegalia congestiva y edemas maleolares.
MANIFESTACIONES CLINICASPULSO ARTERIAL
• Elevación rápida del Pulso; en “martillo hidráulico” que colpasa conforme < la TA. (Pulso de Corrigan)
• < pulsaciones capilares• Rubor y palidez alternativos de la piel
de los lechos ungueales (pulso de Quincke)
• Ruido explosivo en la arteria femoral (Signo de Taube)
• Soplo de vaivén al comprimir la arteria femoral (Signo de Duroziez)
• La presión del pulso arterial se ensancha como resultado de la hipertensión sistólica y el descenso de la presión diastólica.
• Al progresar la enfermedad > la presión telediastólica en el VI y > la presión diastólica arterial.
• La AR aguda y grave puede acompañarse de un ligero ensanchamiento de la presión del pulso. • Taquicardia de manera invariable la
FC > en un intento para conservar el GC.
PALPACION
Choque de punta del VI es intenso y se desplaza hacia
afuera y abajo.
La expansión sistólica y retracción sistólica del
vértice son prominentes
*Frémito sobre el borde esternal izquierdo en personas delgadas.*Frémito sistólico prominente
en la hendidura supraesternal que se
transmite hacia arriba por las arterias carótidas.
AUSCULTACION
Soplo diastólico de alta frecuencia, silbante y decreciente, en el 3er
espacio intercostal a lo largo del borde esternal izquierdo.• CON LA GRAVEDAD SE
VUELVE HOLODIASTOLICO.• Cuando es por enfermedad
valvular primaria, el soplo se oye en el borde esternal izquierdo.
• Cuando el soplo diastólico se ausculta en el borde esternal derecho sugiere que la AR se debe a dilatación aneurismática de la raíz de la aorta.
• Soplo mesosistólico de expulsión en la base que irradia a las arterias carotídeas, INTENSO.
• Soplo de Austin Flin Ruido mesodiastólico suave, de baja frecuencia y con carácter de retumbo = desplazamiento diastólico de la valva anterior de la mitral por el chorro de reflujo de la AR
Las características a la auscultación de la AR se intensifican con la presión extenuante con la mano, lo que incrementa las resistencias sistémicas.
EKGHipertrofia del ventrículo
izquierdo
Depresiones del segmento ST e inversiones de la
onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y V6
("sobrecarga del ventrículo izquierdo")
Desviación del eje a la izquierda, el alargamiento del QRS, o ambos = Enf.
Difusa del miocardio MAL PRONOSTICO
ECOTamaño del VI > con
Función sistólica normal < FE con el tiempo.
Aleteo diastólico rápido, de alta frecuencia, de la valva mitral anterior producido por el impacto del chorro
de reflujo
DETECCION DE LA CAUSA
Grosor del chorro central es mayor del 65%,
Volumen de reflujo es 60 ml/latido, la fracción de
reflujo es 50%.
RXEl vértice se desplaza hacia abajo y hacia la
izquierda en la proyección frontal
En las proyecciones oblicua
anterior y lateral, el VI se desplaza en sentido
posterior y se acerca a la columna vertebral
Puede percibirse dilatación aneurismática de la aorta
y llenar el espacio retroesternal en la proyección lateral
TRATAMIENTO DE AR AGUDA
Pueden responder a los diuréticos intravenosos y
vasodilatadores.
La estabilización suele ser de corta duración y
está indicada la operación urgente.
Está contraindicado el globo de contrapulsación
intraaórtica.
Es mejor evitar los bloqueadores para no
reducir más el GC o FC.
El tratamiento preferido es la intervención
quirúrgica, y usualmente es necesaria a las 24 h
del diagnóstico.
TRATAMIENTO DE AR CRONICA
Los síntomas iniciales de disnea e intolerancia a los esfuerzos responden al tx con diuréticos y vasodilatadores.
La intervención quirúrgica puede realizarse en circunstancias más controladas
Los ARA disminuyen la velocidad de crecimiento de la raíz aórtica en pacientes jóvenes con síndrome de Marfan y dilatación de la raíz aórtica.
AVR: sustitución de válvula aórtica; DD dimensión telediastólica, SD: dimensión telesistólica; RGV: ventriculografía con radionúclidos.
TX QUIRURGICO
1) Los px con AR crónica no suelen presentar síntomas hasta que aparece la disfunción miocárdica 2) Cuando se retrasa (+ 1 AÑO DE APARCION DE SINTOMAS), la cirugía no restablece la función normal del VI. Cuando la AR es ocasionada por dilatación
aneurismática del anillo y de la aorta ascendente, podría ser posible reducir la insuficiencia al estrechar el anillo o al extirpar una porción de la raíz aórtica sin la sustitución valvular.
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Menos prevalente que la mitral.
Es de origen reumático, más frecuente en mujeres.
Siempre esta asociada a MS
La estenosis tricuspídea de importancia hemodinámica ocurre en 5 a 10% de
los pacientes con MS grave.
FISIOPATOLOGIA
Un gradiente de presión sistólica entre la aurícula y ventrículo derechos .
Se incrementa cuando el flujo de sangre
transvalvular >durante la inspiración y se reduce durante la espiración
Un gradiente de presión diastólica media de 4
mmHg es suficiente para elevar la presión media
en la AD hasta la congestión venosa
sistemica
La onda a en la AD puede ser muy alta y alcanzar el
nivel de la presión sistólica del ventrículo
derecho
El GC en reposo suele ser muy bajo y no aumenta
durante el ejercicio
Presiónsistólica normal o
ligeramente elevada en la AI, arteria pulmonar y VD
La presencia de TS disimula las
características hemodinámicas y clínicas
de la MS
SINTOMAS
INICIALMENTE CONGESTION
PULMONAR Y FATIGA POR MS
HEPATOMEGALIA ASCITIS
EDEMA FATIGA SECUNDARIA A GC BAJO
Sospecha TS cuando los síntomas de
insuficiencia ventricular derecha persistan tras una
valvulotomía mitral
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Cirrosis• Ictericia• Desnutrición grave• Anasarca• Ascitis• Pulsaciones presistolicas
congestión hepática importante
• Ondas a gigantes• Ondas v menos marcadas• Onda y descendente
VENAS YUGULARES DISTENDIDAS
• Soplo diastólico de la estenosis mitral
• Soplo tricuspídeo se oye mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo y sobre el apéndice xifoides.
• > En la inspiración y < en espiración durante la maniobra de Valsalva,
AUSCULTACION
LABORATORIO
Agrandamiento de la AD: ondas P altas y picudas D II y ondas P prominentes y positivas
en V1
Prominencia de la AD y de VCS, ausencia de agrandamiento de la pulmonar y menos
signos de congestión vascular pulmonar que en MS
válvula engrosada y forma una convexidad en diástole
Calculo del gradiente transvalvular
Tratamiento
PREOPERATORIO:
RESTRICCION DE SAL Y TX DIURETICO.
Px con estenosis tricuspídea moderada o grave que
tengan un gradiente medio de presión diastólica
superior a ~ 4 mmHg y orificios tricuspídeos <1.5 a
2.0 cm2.
Si no puede llevarse a cabo la reparación, puede
sustituirse con válvula bioprotésica grande.
Las válvulas mecánicas tricuspídeas propensión a
complicaciones tromboembólicas.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
• Congestion venosa general y < GC
• Dilatacion yugulares, hepatomegalia, ascitis, derrrame pleural, edema, pulso hepático sistólico y reflujo hepatoyugular.
CLINICA
• Pulso prominente del VD en región paraesternal izquierda.
• Soplo holosistólico sobre el borde izquierdo del esternón que > durante
• la inspiración y < con espiración o maniobra de Valsalva.
Auscultación
• Hipertrofia ventricular derecha
EKG
• Dilatación RV, prolapso, inestabilidad, cicatrización o desplazamiento de las valvas tricuspídeas
• Inversión del flujo sistólico en la vena hepática
ECO
• Aumento de tamaño de la aurícula y ventrículo derechos
RXGC muy reducido y la presión del pulso en la aurícula derecha puede mostrar ausencia de la descendente x durante la protosístole, una onda c-v prominente y una descendente y rápida.
TRATAMIENTO
Sin HTP se tolera bien y no requiere intervención
quirúrgica.
La escisión total de una válvula tricúspide infectada se tolera bien si la presión en
la arteria pulmonar es normal.
El tx de la causa subyacente a la insuficiencia cardiaca
suele reducir la gravedad de la insuficiencia al reducir el tamaño del anillo tricúspide.
En px con cardiopatía mitral e TS por HTP y
agrandamiento del VD, la corrección quirúrgica de la lesión mitral disminuye la
presión arterial pulmonar y reduce de manera gradual
esta válvula.
La anuloplastia o sustitución de la válvula tricúspide
puede ser necesaria para TR.
VALVULOPATIA PULMONAR
La anomalía adquirida de la pulmonar más frecuente es la insuficiencia secundaria a dilatación del anillo valvular pulmonar a consecuencia de
una importante HTP.
Soplo de Graham Steell; diastólico de alta frecuencia, decreciente y silbante en el
borde esternal izquierdo. La eliminación quirúrgica o la destrucción de la válvula pulmonar por endocarditis infecciosa no produce insuficiencia cardiaca, a menos que se presente HTP grave.
El síndrome carcinoide puede causar estenosis o insuficiencia
de la válvula pulmonar.
En insuficiencia pulmonar ocurre casi de manera universal en px que han sido sometidos a cx de reparación de tetralogía
de Fallot con reconstrucción del infundíbulo ventricular derecho.
Reemplazo percutáneo de la válvula pulmonar
CARDIOPATIA VALVULAR MULTIPLE Y MIXTA
La fiebre reumática puede causar compromiso de la válvula mitral, aórtica, tricuspídea o combinación de éstas.
La TR se asocia a valvulopatia mitral.
La endocarditis infecciosa de la válvula aórtica puede afectar en forma secundaria al aparato mitral.
La radiación mediastínica puede ocasionar valvulopatía aórtica, mitral, incluso tricuspídea, por lo general con estenosis e insuficiencia mixta.
Las personas con síndrome de Marfan a veces tienen AR por dilatación de la raíz aórtica y MR por prolapso valvular mitral.
En personas con MS/MR o AS/AR mixtas, casi siempre predomina la insuficiencia y puede vigilarse para que sirva como indicación para intervención quirúrgica o transcatéter.
Es posible que el LV en un px con hipertrofia en presencia de AS y AR no pueda dilatarse como respuesta a la carga de volumen impuesta por la lesión y por tanto, experimenta signos o síntomas de compromiso en un momento relativamente temprano de la evolución natural de la enfermedad.
BIBLIOGRAFIA
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Capítulo 237. Cardiopatías valvulares.
