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Terapia Antituberculosa
Interacciones Medicamentosas
María Camila Arango GranadosUniversidad ICESI
Fundación Valle del LiliCali 2012
“Modificaciones o alteraciones en la respuesta
de un medicamento secundarias a la administración de otro.”
Interacción Farmacológica
Farmacocinética Farmacodinamia
L A D M E Sinergismo Antagonismo
“Modificaciones o alteraciones en la respuesta
de un medicamento secundarias a la administración de otro.”
Interacción Farmacológica
Farmacocinética Farmacodinamia
L A D M E Sinergismo Antagonismo
Interacción Farmacológica
Farmacocinética
L A D M E
H, R y E requieren medio ácido para su absorción.
Alimentos/Aclorhidria
Se recomienda administrarlos con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas
después de los antiácidos.
Fluoroquinolonas y calcioH y glucosa/lactosa (zalcitabina)
Desplazamiento de unión a proteínas plasmáticas o modificación de
transporte mediado por proteínas transportadoras (Glicoproteína P)
R es inductor de glicoproteína P
Inhibición competitiva de los fármacos sobre proteínas
transportadoras de aniones orgánicos (OAT 1 y 3) que facilitan excreción renal de ácidos débiles
Objetivo: inactivación y conversión a metabolitos
hidrosolubles que puedan ser excretados y eliminados.
METABOLISMO
FASE 1 FASE 2
Membrana del retículo endoplasmático (hepatocito, intestino)
Procesos: oxidación, reducción, hidrólisis
Citosol del hepatocito
Procesos: conjugación con ácido glucorónico, sulfato y glutation
OXIDACIÓN: CYP450 CONJUGACIÓN: UDP GLUCORONILTRANSFERASAS
RIFAMPICINA
Objetivo: inactivación y conversión a metabolitos
hidrosolubles que puedan ser excretados y eliminados.
METABOLISMO
FASE 1 FASE 2
Membrana del retículo endoplasmático (hepatocito, intestino)
Procesos: oxidación, reducción, hidrólisis
Citosol del hepatocito
Procesos: conjugación con ácido glucorónico, sulfato y glutation
CONJUGACIÓN: UDP GLUCORONILTRANSFERASAS
RIFAMPICINA
OXIDACIÓN: CYP450
Anti TB primera línea vs segunda línea Antirretrovirales:
Inhibidores de la entrada y de los coreceptores Inhibidores de la fusión Inhibidores de los co-receptores CCR5/CXCR4
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de los nucleósidos Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la proteasa
Antituberculosos y Antirretrovirales
Enfuvirtide Inhibe fusión de gp41 con membrana celular No inhibe ni induce enzimas del CYP450 Bajo potencial de interacciones con rifampicina (o con otros inductores,
inhibidores de CYP450, u otros anti TB)
Inhibidores de la entrada y de los coreceptores: Inhibidores de la
fusión
Maraviroc, Vicriviroc Inhiben CCR5 de LT CD4+ Sustrato de glicoproteína-P Maraviroc: metabolizado a través de
CYP3A4 y es inductor débil de CYP450 Vicriviroc: metabolizado a través de
CYP3A4 y UDP-glucoroniltransferasa Poco probable que modifique los
fármacos metabolizados por esta vía, pero los fármacos que actúan como inhibidores o inductores del CYP450 (rifampicina) sí pueden modificar la farmacocinética del maraviroc.
Inhibidores de la entrada y de los coreceptores: Inhibidores de los co-
receptores CCR5/CXCR4
Apricitabine,
elvucitabine, racivir
No son metabolizados por CYP450, su excreción es renal
No evidencia riesgo de interacciones farmacológicas
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos
Efavirenz, delavirdina, nevirapina Inhibidores e inductores de
CYP450 Diferentes publicaciones apoyan
el uso de EFAVIRENZ y NEVIRAPINA con rifampicina o rifubatina a pesar de las interacciones, ya que no se han evidenciado mayores tasas de fracaso al tratamiento antiretroviral ni anti TB, no desarrollo de resistencias
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósidos
Etravirina
metabolizada por CYP3A4 y glucoronidación
Evitar uso con R hasta disponer de estudios
Rilpivirine Estudio demostró que
las concentraciones plasmáticas se redujeron de forma importante cuando se administro con R, por lo que esta asociación no se recomienda
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósidos
Bloquean la inserción del DNA pro-viral al genoma
de la célula huésped al inhibir la integrasa viral. Raltegravir
No es metabolizado por CYP3Y4 pero sí por UDP-glucoroniltransferasa 1A1
El laboratorio farmacéutico recomienda en la actualidad el uso de maraviroc si va a administrarse rifampicina
Elvitegravir Metabolizado por CYP3A4 No existen estudios que relacionen R
Inhibidores de la integrasa
Mecanismos de
resistencia: inducción CYP3A4 hepático e intestinal, incremento en actividad de glicoproteína-P.
Atazanavir + R = contraindicada
Tipranavir + R = contraindicada
Darunavir + R = evitada Se utiliza en combinación
con ritonavir para potenciar su metabolismo
Inhibidores de la proteasa
Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
TRATAMIENTO OMS
Recomendaciones de la OMS
“ART should be initiated for all people living with HIV with active TB disease irrespective of CD4 cell count. TB treatment should be started first, followed by ART as soon as possible and within the first 8 weeks of starting
TB treatment.”
¿Qué empezar?
• 2 inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos (NRTI)
NRTI: Zidovudine (AZT) / Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) Lamivudina (3TC) / Emtricitabine (FTC)
Recomendaciones de la OMS
“ART should be initiated for all people living with HIV with active TB disease irrespective of CD4 cell count. TB treatment should be started first, followed by ART as soon as possible and within the first 8 weeks of starting
TB treatment.”
¿Qué empezar?
• 2 inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos (NRTI)
NRTI: Zidovudine (AZT) / Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) Lamivudina (3TC) / Emtricitabine (FTC)
UDP-GT 75% CYP450excretada sin
cambiosexcretada sin
cambios
Recomendaciones de la OMS
“ART should be initiated for all people living with HIV with active TB disease irrespective of CD4 cell count. TB treatment should be started first, followed by ART as soon as possible and within the first 8 weeks of starting
TB treatment.”
¿Qué empezar?
• 2 inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos (NRTI)
NRTI: Zidovudine (AZT) / Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) Lamivudina (3TC) / Emtricitabine (FTC)
• 1 inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido (NNRTI)
NNTRI: Efavirenz (EFV) / Nevirapine (NVP)
UDP-GT 75% CYP450excretada sin
cambiosexcretada sin
cambios
Recomendaciones de la OMS
¿Cuándo empezar?
Inicio temprano de terapia ART: disminución de mortalidad, mejor resultado del tratamiento anti TB, menor incidencia de IRIS.
OMS 2009: Anti TB primero, luego ATR, lo más pronto posible, dentro de las primeras 8 semanas de iniciado el tratamiento anti TB.
“The rationale for starting ART soon after TB diagnosis is that case-fatality among
HIV-TB patients occurs mainly in the first 2 months of TB treatment”
BIBLIOGRAFÍA
• "Antiretroviral drugs used in the treatment of HIV infection." U S Food and Drug Administration Home Page. N.p., n.d. Web. 26 Sept. 2012. http://
www.fda.gov/forconsumers/byaudience/forpatientadvocates/hivandaidsactivities/ucm118915.htm
• Caminero Luna, José A.. Guia de la Tuberculosis para Medicos Especialistas. Paris: UICTER, 2006. Print.
• Drug Interactions With Tuberculosis Therapy. Annoesjka Swart, Vanessa Harris. 2005.(http://www.ajol.info/index.php/cme/article/viewFile/44039/27554)
• Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
• The treatment of tuberculosis guidelines.. 4th ed. Geneva: World Health Organization, 2010. Print.
ANEXOS
CYP2C9CYP2C19CYP2B6CYP34A
CYP2E1
Caminero Luna, José A.. Guia de la Tuberculosis
para Medicos Especialistas. Paris: UICTER, 2006. Print
Caminero Luna, José A.. Guia de la Tuberculosis
para Medicos Especialistas. Paris: UICTER, 2006. Print
Caminero Luna, José A.. Guia de la Tuberculosis
para Medicos Especialistas. Paris: UICTER, 2006. Print
Caminero Luna, José A.. Guia de la Tuberculosis
para Medicos Especialistas. Paris: UICTER, 2006. Print
Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
Interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos y los nuevos fármacos antirretrovirales. José-Fernando García et al. 2008.
The treatment of tuberculosis guidelines..
4th ed. Geneva: World Health Organization,
2010. Print.
