Intervencion temprana psicosis y Terapia Ocupacioanal. reus 2008

La atención a la Psicosis Incipiente: Rol de la Terapia Ocupacional

II Jornadas de Terapia Ocupacional en Salud Mental. 3 y 4 de abril de 2008.

Institut Pere Mata. Reus

José Ramón Bellido Mainar

Terapeuta Ocupacional y Trabajador Social. GSS. Hospital Santa Maria. Servicio de Salud Mental y Adicciones. Unidad de Formación Continuada

INDICE

1. Paradigma de las fases tempranas en las enfermedades mentales: conceptos claves en el constructo de la Psicosis Incipiente y justificación.

2. Programas de intervención existentes.3. Rol de la Terapia Ocupacional.4. Conclusiones.5. Apuntes Bibliográficos.

Paradigma de la enfermedad mental establecida

Premorbida Pródromo Psicosis Remisión Recaídas

Un concepto de PSICOSIS sesgado y distorsionado por que en las muestras se han mezclado: Enfermedad + Efectos de los Fármacos + Cronicidad

“Permitir” el desarrollo de la PSICOTOXICIDAD + NEUROTOXICIDAD + SOCIOTOXICIDAD = CRONICIDAD O DETORIORO

Estudio de Hafner (1995)

� Más del 57% de los casos de incapacidad social surge en un periodo de 2 a 4 años antes del primer contacto con psiquiatría.

�Consecuencias sociales de la enfermedad dependen del nivel de desarrollo social adquirido antes del inicio de la enfermedad

Otros estudios:

� El mayor nivel de deterioro se da entre 2-5 años después del primer brote psicótico.

�El nivel de funcionalidad conseguido los 2 primeros años es buen predictordel funcionalidad 15 años después

SI SUMAMOS LOS 4 AÑOS DE LA FASE PRODOMICA + 4 AÑOS HASTA QUE LLEGAN AL PRIMER TRATAMIENTO DEL DETERIORO, EN ESTOS 8 AÑOS LA ENFERMEDAD YA REALIZADO LOS ESTRAGOS QUE TENIA QUE REALIZAR

Paradigma de las fases tempranas de las enfermedades mentales


Primer tratamiento

Reducir la DUI

PREVENIR la TOXICIDAD de la

enfermedad gracias a la PLASTICIDAD del psiquismo humano

(Larsen et. al., 2001)



Primer tratamiento

Reducir la

DUP

MINIMIZAR EL DETERIORO

interviniendo en el PERIODO CRITICO.


Pasar de un modelo basado en la REMISIÓN de síntomas a un modelo de la RECUPARACIÓN: (Liberman y Kopelowicz, 2005)

� Remisión sintomatológica.

�Participación en trabajo y estudios

�Consecución de un estilo de vida independiente

�Mantenimiento de relaciones sociales

Recuperar al 36 – 45% de Pacientes Psicóticos sin tratar

Un conjunto de autores cuestionan la intervención temprana en psicosis.

� Yung et al., 2003: de los pacientes detectados sintómas prodómicossolamente un 41% pasa a una psicosis.

�Conflicto ético: estigmatización + instauración de un TTº farmacológico.

�Defienden las intervenciones psicosociales: disminuyen el deterioro, el sufrimiento y recuperan una narrativa de esperanza

¿Qué ocurre cuando NO existe una intervención precoz?� “PIERDE”

� Tratamiento optimo� Redes de apoyo social� Entorno estable� Ocupación

significativa.� Personas con quien

compartir experiencias y sentimientos.

� Salud Física� Salud Mental

� “GANA”� Tratamiento

fragmentado, inaccesible e incompleto.

� Poco apoyo del entorno inmediato.

� Estrés y Tensión� Relaciones conflictivas� PRE-OCUPACIONES� Soledad� Deterioro físico� Recaídas

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN

TEMPRANA EN PSICOSIS

Programas de Intervención

Premorbida Pródomo Psicosis Remisión Recaidas

Comienzo de la Enfermedad

Comienzo del episodio

Comienzo de la Recaída

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Evolución de la Esquizofrenia




Comienzo de la Recaída


� Genética

�Anomalías Cerebrales

�Déficit cognitivos.

�Déficit socio-emocionales





Comienzo de la Recaida


� Genética

�Anomalías Cerebrales

�Déficit cognitivos.

�Déficit socio-emocionales

• Síndrome

“Avanzadilla”

•S. Neuróticos

•Deterioro Funcional

Programas Fase de Pródomos(Experiencias de Melbourne y Colonia)

Formación a profesionales de la red

sanitaria

Formación a profesionales en contacto

con población diana

Información y educación a la población general

Estrategias de Detección

Grupo de Colonia: 15 sesiones grupales donde se incluyen sesiones de HH.SS. Y Resolución de Problemas

Tratamiento del Abuso de sustancias

Terapia Cognitva para el manejo de los síntomas psicóticos intermitentes o atenuados

Alianza Terapéutica

Orientación/consejo/apoyo vocacional y laboral

Antipsicóticos “atípicos”

Psicoeducación al paciente y familia

Estrategias de Intervención

Programas Fase de Pródomos(Experiencias de Melbourne y Colonia)

PARADOJA

� Fase prodómica se da una disminución de 30 puntos en la GAF.

� Nivel de recuperación funcional después de un primer brote viene dado por el nivel de funcionalidad previa.

� Guías Clínicas internaciones recomiendan programas dirigidos a la recuperación integral.

EN LA REALIDAD OBSERVAMOS UN “OLVIDO” DE LA FUNCIONALIDAD

Programas Primeros Brotes Psicóticos

CENTRO DE ACTIVIDADES � Actividades de cocina, habilidades de la vida diaria, artes y oficios y nuevas tecnologías.� Autogestión

Trabajadores vocacionales para detectar necesidades de formación y trabajo

Terapia PSC individual

TTº PSICOSOCIALES

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Psicoeducación en entornos no estigmatizantes

2 de Equipos de Gestión de Casos para una población de 300.000 habitantes

CENTRO DE ACOGIDA

Intervención Familiar para minimizar el IMPACTO

Intervención PSQ + PSC en 24 horas

Servicio de Intervención Temprana de BIRMINGHAN

Usuarios son trabajadores de apoyo

Atención PSQ + PSICOSOCIAL

PISOS DE ACOGIDA

PROGRAMA ASISTENCIAL PARA LAS FASES INCIALES DE PSICOSIS DE CANTABRIA (I)

Protocolo de Evaluación (GAF, OMS, Escala de Ajuste Premórbido)

Fase Inicial

Ambulatorio – Ingreso

Alianza + Estabilización

Intervención Corto Plazo

6 meses – 1 año

Recuperación + Evitar Recaídas

Intervención Medio Plazo

1 año – 3 años

Prevenir Deterioro

Protocolo de Intervención (Farmacológica + PSICO + SOCIAL)

PROGRAMA ASISTENCIAL PARA LAS FASES INCIALES DE PSICOSIS DE CANTABRIA (II)

Sesiones sobre el consumo de tóxicos

Sesiones de orientación conductual para la mejora de HH.SS y Resolución de Problemas

Manejo de Sintomatología Positiva

Terapia PSC individual y familiar

TTº PSICOLOGICO

NO INTERVENCONES GRUPALES

NO INTERVENCIONESEN OTRAS HABILIDADES

FUNCIONALES

CARENCIAS DE INTERVENCIONES en otras dimensiones de la

funcionalidad

15 horas de TRS

Coordinación con otros dispositivos asistenciales

Orientación Laboral

Intervención Social

PLA DIRECTOR DE SALUT MENTAL DE CATALUNYA

Equipos de Atención al Trastorno Psicótico Incipiente

UBICACIÓN

Centros de Salud Mental

PROFESIONALES

� 1 PSQ: 15 h/s

� 1 PSC: 15h/s

� 1 TRS: 15h/s

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

� Adherencia al tratamiento.

� Manejo del IMPACTO + ESTIGMA en el paciente y familia

� Psicofarmacología.

� Manejo síntomas positivos.

�Orientación laboral y recursos comunitarios

CONCLUSIONES DE ESTOS PROGRAMAS

� Escasez de intervenciones grupales donde se trabajen los componentes del desempeño de forma estructurada y continuada.

� Reduccionismo de la funcionalidad al área laboral.

� Importancia de primar el vinculo terapéutico por encima del cumplimiento terapéutico.

� No contemplan adaptaciones de los recursos existentes a las necesidades especificas de la Psicosis incipiente.

� Solamente Australia nombra la figura del TO.

ROL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

☻ Fase Premórbida, Prodómica y Primer Brote

Psicótico

☻ Dispositivos Asistenciales

☺ Equipos de Atención al

Trastorno PsicóticoIncipiente

FASE PREMORBIDA

Disfunciones neuropsicologicas

� Velocidad perceptivomotora

� Memoria a corto plazo

� Atención sostenida� Funciones ejecutivas.� ??Memoria visual� ??Lenguaje� ??Aprendizaje verbal

ESQUZOTAXIA

Déficit socioemocionales

� Se ha observado en niños de 3 años:� “Amplificación” de las emociones negativasemociones negativas y una mayor

expresión de las mismas.� Embotamiento ante la expresión de emociones positivasemociones positivas.�� IncoherenciaIncoherencia entre el mensaje verbal y la expresión no

verbal.Afectación de la cognición social: “capacidad para razonar el significado y las consecuencias de los intercambios sociales”

¿Origen?• Lenguaje•Aprendizaje Verbal•Atención•Memoria visuoespacial

4-8 8-12 12-16

Preesquizofrenia

H.Sanos

Escala de problemas sociales .

Baum y colbs

¿Cómo intervenir en la fase premorbida?

�Consejo Genético.�Formación de la “puerta” de entrada: profesionales del mundo escolar y pediatras.

�Valoración psiquiátrica rápida para evaluar los déficit cognitivos y sociales.

�Psicoeduación familiar para reducir el “impacto” emocional

¿Cómo se interviene en la fase premorbida desde la terapia ocupacional?

¿Cual es el área ocupacional “idoneo”para trabajar?

JUEGO

� Habilidades Visuoespaciales

� Habilidades psicomotrices

� Atención sostenida

� Capacidad para simbolizar

� “Descifrador” de emociones y canilizar su expresión

¿Cuál es el entorno “idoneo”?

ESCOLAR : Adaptación de la actividad “escolar”a los deficits cognitivos y emocionales

PSICOLOGIA: Cogniación social y la relación padres-hijos

FASE PRODÓMICA

¿Cómo es la fase de los Pródomos?

� Def: “Se denomina pródomos a un periodo de cambio en la conducta o el funcionamiento previo al comienzo de los sintomas”.

� ¿Qué se observa?� “Sindrome avanzadilla”

� Deterioro de la función cognitiva y emocional

� Alteración en las sensaciones corporales.� Baja tolerancia al estrBaja tolerancia al estrBaja tolerancia al estrBaja tolerancia al estréééés.s.s.s.

� “Sintomas neuróticos”� Síntomas ansiosos y depresivos� Autolesiones y abuso de sustancias

DISFUNCIÓN

OCUPACIONAL EVIDENTE

Participación Social Educativa

JUEGO

Area Ocupacional de Automantenimento

Disminución de 30 puntos en la

GAF

Intervención en los Pródomos

�Formar a la “puerta de entrada” en los síndromes avanzadilla, sintomas neuróticos y su impacto en la funcionalidad del adolescente.

� Pediatras� Profesionales del mundo escolar� Profesionales de la red psiquiátrica infanto-juvenil.

Introducir Antipsicóticos atípicos o de segunda generación

Intervención en los Pródomos (I). Terapia Ocupacional

� Dada la complejidad de los síntomas y el impacto en la funcionalidad, la intervención se tiene que encuadrar en un entorno de trabajo “institucional”: medio escolar o hospitalización parcial.

� “HABILITAR” al adolescente en las habilidades de afrontamiento al estrés.

� ¿Cuáles son?� Capacidad para la resolución de problemas: LA FUNCIÓN EJECUTIVA.

� Capacidad para manejarse en las relaciones sociales: HABILIDADES EMOCIONALES Y SOCIALES

Intervención en los Pródomos (II). Terapia Ocupacional. Funciones Ejecutivas

Paso 7: Evaluación

Paso 6: Realizar un plan de acción

Paso 5: Elegir una alternativa

Paso 4: Valorar las consecuencias de cada una de ellas

Paso 3: Listado de soluciones alternativas

Paso 2: Concretar como solemos responder habitualmente.

Paso 1: Concretar el problema

Modelo de los 5 pasos de D’Zurilla y Goldfried. 1971

Intervención en los Pródomos (II). Terapia Ocupacional. Funciones Ejecutivas

IDENTIFICAR Y TRABAJAR PLANES COGNITIVOS POR AREAS OCUPACIONALES

Decir que NO a tóxicos

Apuntarse a una actividad extraescolar

Pedir ayuda a un vecino..

Revisión de planes: huelga de autobuses, no funciona internet, etc..

Expresar un deseo a un hermano/a

Realizar los deberesDesplazarse en trasporte público

Expresar un problema a los padres

Preguntar al profesorComprar el material escolar

Iniciar una conversación con un amigo

Preparar un examenRecoger la habitación

Organizar una fiesta de cumpleaños

Buscar por InternetPreparar el desayuno

PARTICIPACIÓN SOCIAL

EDUCATIVAAUTOMANTENIMIENTO

Intervención en los Pródomos (III). Terapia Ocupacional. Habilidades Sociales

Razonamiento Social:aun existe flexibilidad de pensamiento

¿¿CCóómo?mo?

HABILIDADES SOCIALES

Intervención en los Pródomos (III). Terapia Ocupacional. Habilidades Sociales

Razonamiento Social

Surge un imprevisto

Dieras un consejo

No cumples lo comprometido

Le gustaría dejar de fumar

Te han hecho una crítica

Un profesor te llama la atención

Gritaras o te rieras

Bebes demasiado

Intenta cuidar su aspecto

Algo te gusta de un amigo

Un amigo te dice que le gusta tu móvil

Hicieras una llamada a cobro revertido

Te irritas y gritas demasiado en un grupo

Se hacen regalos a personas importantes

Estas presenciando una pelea

¿Qué sería lo apropiado cuando…?

¿Cuándo sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que..?

¿Qué cosas diferentes serían probables que te ocurrieran si…?

Razones por las cuales la mayoria de la gente….

¿Qué deberías hacer si?

2º) PASO: El ensayo de conducta o rol-playing

Intervención en los Pródomos (IV) Terapia Ocupacional

� ORIENTACIÓN VOCACIONAL Y OCUPACIONAL� FUNCIÓN DE “CONSULTORIA” A PROFESORES Y PERSONAL ESCOLAR

� Psicología: Trabajar el “doble lenguaje” y la “alta emoción expresada” en la familia

LA FINALIDAD DE LE TERAPIA OCUPACIONAL ES:

• Minimizar el impacto en la funcionalidad

• Si ocurre el brote psicótico, partir de un nivel máximo de funcionalidad, ya es el principal indicador de mejor pronostico.

Fase del Primer Brote Psicótico





Comienzo de la Recaida


� Genética

�AnomaliasCerebrales

�Déficitscognitivos.

�Déficitssocio-emocionales

• Sindrome

“Avanzadilla”

•S. Neuroticos

•Deterioro Funcional

• Sintomaspositivos.

• Sintomasnegativos.

• Inicio de deterioro

Terapia Ocupacional en los primeros brotes psicóticos en la Unidad de Agudos

ENTORNO TERAPEUTICO

�Fomento de las Actividades de Autocuidado.

�Actividades de Estimulación Cognitiva.

�Actividades de descarga y control de la ansiedad.

�Actividades de orientación a la realidad

�Actividades de expresión y prevocacionales o educativas

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (I)

� Periodo crítico en los dos primeros años después del primer brote



Periodo Crítico

� Periodo crítico en los dos primeros años después del primer brote

Es un recurso hospitalario que permite al paciente con un primerbrote:

No romper sus vínculos comunitarios.

Introducir de manera intensiva un tratamiento muy variado:

Tratamiento y ensayos farmacológicos.

Terapia cognitiva-conductual para el manejo de los sintomaspositivos.

Conciencia de enfermedad

Tratamiento de la disfunción ocupacional y construcción de función la función ocupacional

Manejo del impacto emocional en la familia

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (II)

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (III)

�� HABILIDADES FUNCIONALESHABILIDADES FUNCIONALES(necesarias para las 5 áreasde la ocupación humana)� P. Estimulación cognitiva.� P. Resolución de problemas.

� Habilidades de comunicación e interacción:

� Identificación de emociones.

� Expresión de emociones y opiniones.

� Decir que NO� Aceptar la crítica

�� AREAS OCUPACIONALESAREAS OCUPACIONALES�A. Productiva/Estudios:

� Variedad de actividades prevocacionales.

�A. Automantenimiento:� Cuidado de la Salud� Abuso de Tóxicos.

�A. Ocio/Participación Social:

� Abanico de actividades de ocio individual.

� Actividades de ocio comunitarias.

MANEJO DEL ESTRES

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (IV)

�ORIENTACIÓN OCUPACIONAL INDIVIDUAL:� “Radiografia” de su motivación ocupacional�Orientación Vocacional.�Establecer una rutina ocupacional eficiente y flexible.

�Equilibrio Ocupacional: ciclos de actividad-descanso-sueño

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (V)

�Comienze a construir un “hacer” con sentido: Ocupación Significativa.

�Un “hacer” adaptado a la sintomatología: Terapia.

�En definitiva NO ROMPER:�Un proyecto de vida�Vínculos familiares y amigos

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en los Centros de Día

� HABILIDADES FUNCIONALES:� Programa de Psicoeducación

� “Paquete”Terapeutico para el manejo del Estrés.

� Programa tratamiento de la Patología Dual (MTAS).

� Actividades prevocacionales

� Orientación y Apoyo en actividades ocupacionales comunitarias:� Actividades de Ocio vinculados o no al centro.

� Actividades formativas.

� Actividades de Empleo Protegido.

� Grupo de Soporte.� Orientación en la Inserción laboral

Terapia Ocupacional en los EATPI

¿Quien puede ofrecer una valoración de la funcionalidad a nivel integral?

¿ Quien puede ofrecer una intervención en los componentes del desempeño/habilidades

funcionales en un contexto grupal?

¿ Quien puede ofrecer una “reparación” de la fractura de la narrativa volicional provocada por el

impacto que supone la enfermedad?

¿ Quien puede ofrecer un acompañamiento en sus desafíos ocupacionales que le permita reforzar la

autoconfianza?

NECESIDADES OCUPACIONALES

CONCLUSIONES

☼ Prevenir el efecto “devastador” de la psico-neuro-socio toxicidad de la Psicosis

☼ Un “nicho de mercado” en el ámbito de la funcionalidad

☼ Somos una oportunidad para “Reparar”la identidad ocupacional

CONCLUSIONES

☼ Somos sus acompañantes en el desarrollo de

su competencia ocupacional y la búsqueda de desafíos

☼ Situar en igualdad de condiciones lo

“Cotidiano”

☼ Tenemos que conocer de forma exhaustiva la

Psicosis, nos proporciona el rol de clínico ante nuestros compañeros y el rol de experto ante el

paciente y familiares

CONCLUSIONES

☼ Conocer nuestros modelos y herramientas

propias de intervención para prevenir conflictos de competencias con Trabajadoras Sociales/Educadores Sociales

☼ Diseñar e implementar una investigación

paralela, por razones del paradigma actual y por motivos éticos

APUNTES BIBLIOGRÁFICOS

Las fases iniciales de las enfermedades mentalesAutor: José Luis Vázquez-Barquero, Benedicto Crespo-Facorro, Andrés

HerránEditorial: Masson


Nuevos enfoques para la intervención en primeros ep isodios de psicosis

Autor: José Luis Vázquez-Barquero


INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN PSICOSIS TEMPRANASGleeson, John F. M.; McGorry, Patrick D. (Editorial Desclée de Brouwer)

http://www.p3-info.es/

Principales responsables del programaDr. Serafín Lemos GiráldezCatedrático de Psicopatología de la Universidad de OviedoDr. Oscar Vallina FernándezPsicólogo Clínico del Servicio Cántabro de SaludOtros clínicos e investigadores del programaDrs. José A. Ortega Ferrández, PilarGarcía Pelayo, Ana M. Gutiérrez Menéndez, Purificación Fernández Iglesias y Ana García Sáiz.

«…aprender a ver las formas viejas con ojos nuevos, en vez de las formas nuevas con ojos viejos….»

Gustav Meyrink

Gracias por vuestra atención

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