MINISTERIO DE SALUD

Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

Dr. Edwin J. Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

RNE:18918

HOSPITAL “LA CALETA”

Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

Se presentó a la consulta del Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial del Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú, un paciente masculino de 68 años de edad, procedente de un caserío de Casma, quien no manifestaba antecedentes patológicos de importancia ni sintomas y signos de enfermedad aguda o crónica. Presentaba hace 2 años una lesión lingual no dolorosa de crecimiento lento y progresivo que dificultaba la masticación y la deglución. Al examen físico se evidenció una placa de 4 x 3 cm. marcadamente blanquecina, de bordes definidos, base sésil, no removible, no dolorosa a la palpación, irregular y con aspecto de “mechón de pelos” ubicado a lo largo del tercio anterior del borde lateral izquierdo de la lengua. Luego de realizar un frotis de la lesión y con un resultado positivo para Cándida se planteo un diagnostico presuntivo de leucoplasia vellosa. Se sugirió un test de Elisa que el paciente rechazo. A insistencia del cirujano tratante se realizo una biopsia incisional y se envió la pieza operatoria al Servicio de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica del hospital cuyo informe anatomopatológico fue informado como compatible con leucoplasia vellosa. No se llevaron a cabo, por motivos económicos, las pruebas de biología molecular para determinar la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB). El paciente rehusó tratamiento quirúrgico radical de la lesión. Fue derivado al servicio de Medicina del hospital para tratamiento no quirúrgico.

LEUCOPLASIA VELLOSA : CASO CLINICODESCRIPCION DEL CASO CLINICO

LEUCOPLASIA VELLOSA: BREVE REVISION DE LA LITERATURA

Introducción:La leucoplasia vellosa (LV) ocurre generalmente en el curso de la infección por HIV y se debe a la replicación del virus de Epstein Barr (VEB) en la mucosa oral. Es un marcador bucal muy común de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Su significancia clínica estriba en que puede ser una manifestación temprana de infección por VIH en un individuo asintomático. Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad, el desarrollo de SIDA en los pacientes VIH positivos con LV ocurría con una probabilidad de 57% en un promedio de 2.5 años luego del diagnóstico. Recientemente se ha determinado que su aparición no está relacionada íntimamente con la disminución de células T CD4 o diagnóstico de SIDA en el paciente, pudiendo presentarse en individuos VIH+ con un contaje superior a 500 células T CD4/mm. Las terapias antiherpéticas y sobre todo las antiretrovirales reducen la prevalencia de LV, sin embargo esta lesión sigue siendo común en la población seropositiva, sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde no todos los infectados por VIH tienen acceso al tratamiento por lo costoso de estos medicamentos. Existen referencias de casos ocurridos en pacientes inmunosuprimidos sin infección HIV y en pacientes inmunocompetentes.

Epidemiologia: Los primeros informes describen la LV en poblaciones de hombres adultos, homosexuales y VIH positivos, considerándose la segunda manifestación oral más común de la inmunosupresión causada por el VIH, después de la candidiasis. En adultos, se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino y en fumadores de cigarrillo. Rara vez ha sido reportada en infantes. La incidencia es de aproximadamente el 28%. La LV es considerado como un marcador de disfunción del sistema inmunitario y un predictor de desarrollo del SIDA. Existen referencias de casos ocurridos en pacientes inmunosuprimidos sin infección HIV y en pacientes inmunocompetentes. Clínica: se presenta como una o varias placas blancas no removibles, bien delimitadas, de aspecto filiforme, corrugado y de pequeños mechones de pelos, ubicadas principalmente en los bordes laterales de la lengua (bilateral o unilateral). También puede aparecer en la mucosa bucal y labial y menos frecuentemente en piso de boca, paladar blando y mucosa orofaríngea. Puede ser contínua o discontínua, envolviendo incluso las superficies dorsales y ventrales de la lengua y no está asociada a eritema o edema del tejido circundante. La LV puede aparecer y desaparecer espontáneamente. Generalmente es asintomática y muchos pacientes no son conscientes de su presencia. Algunos pacientes presentan dolor leve, disestesia, alteración del gusto, y el impacto psicológico del aspecto antiestético. No representa riesgo alguno de malignización. No se ha observado en piel o en la mucosa anal y no ha sido reportada en esófago.No hay reportes que sugieran una diseminación de VEB desde las lesiones causadas por LV hacia otras partes del cuerpo.

Histopatología: se observa hiperqueratosis, paraqueratosis, superficie corrugada e irregular del epitelio de superficie, células con cambios de núcleo claro, patrón de marginación periférica de cromatina, acantosis, cambios coilocíticos o células balonizadas en la capa de células espinosas. La inflamación del tejido subepitelial circundante es nula o mínima conservándose la capa basal del epitelio intacta.

Aspecto histopatológico de Leucoplasia Vellosa. Hematoxilina y Eosina. Magn original: X 40

Aún cuando todos estos hallazgos histopatológicos son muy sugestivos de LV, se requerirá la demostración de ADN de VEB en las células epiteliales que conformen la lesión. Sin embargo, estos costosos estudios rara vez son indicados por el médico tratante al paciente con infección por VIH que presenta una LV.

Diagnostico: es clínico e histopatológico pero se requiere la demostración de la presencia del virus de Epstein-Barr en la lesión. Diagnostico diferencial: puede ser confundida con otras lesiones blancas de la mucosa oral como liquen plano reticular, lengua geográfica, nevo blanco esponjoso, leucoplasia, candidiasis hiperplásica crónica, candidiasis pseudomembranosa aguda, reacción liquenoide, lesiones blancas de origen traumático, lesiones inducidas por tabaco (Ej. queratosis nicotínica) y parches mucosos sifilíticos.Tratamiento: siendo una lesión benigna y de baja morbilidad, no requiere de tratamiento específico en muchos casos. Dentro de las opciones terapéuticas disponibles existe:Terapia sistémica antiviral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir): que logra una resolución de la lesión en un período de 1-2 semanas. Estas drogas antivirales inhiben la replicación de VEB pero no eliminan la infección del tejido. Por otro lado, una vez suspendido el tratamiento la lesión recurre en 1 a 4 meses.Terapia tópica con ácido retinóico (tretinoína): ha reportado resolución de la LV, pero también con recurrencias en pocos días una vez finalizado el tratamiento. Ablación con crioterapia y excisiones quirúrgicas: las cuales pueden ser exitosas en leucoplasias vellosas de pequeñas dimensiones.Terapia tópica con resina de podofilino al 25%: suele provocar dolor local y alteraciones del gusto. Su mecanismo de acción se desconoce pero la lesión recurre a las dos semanas de concluido el tratamiento

COMENTARIO

El Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial en muchas ocasiones es consultado por lesiones orales que exigen un conocimiento nosológico de las mismas para arribar a un diagnostico de presunción que requerirá en muchas ocasiones de procedimientos quirúrgicos menores (biopsia incisional, excisional u otra) dado la amplia variedad de enfermedades locales y sistémicas que presentan lesiones bucales clínicamente similares, constituyéndose, ante esta situación, el estudio anatomopatológico en una herramienta fundamental para el diagnostico de certezaEl presente caso se presenta con el fin de dar a conocer a los profesionales de salud, en especial a los involucrados en la región oromaxilofacial, la presentación clínica, mas o menos, habitual de una lesión oral fuertemente asociada a la infección por VIH como es la leucoplasia vellosa, ubicada en nuestro paciente en el borde lateral de la lengua. No se pudo establecer la relación con la infección con VIH dado que el paciente se negó a realizarse el test de Elisa, y aunque el estudio anatomopatológico revelaba compatibilidad con leucoplasia vellosa, no se llevaron a cabo, por motivos económicos, las pruebas de biología molecular para determinar la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB) para comprobar fehacientemente del diagnostico.Existen referencias de algunos casos ocurridos en pacientes inmunosuprimidos sin infección HIV y en pacientes inmunocompetentes.

AGRADECIMIENTOS:

A los diferentes autores de artículos relacionados y divulgados en la Web que me permitieron desarrollar los contenidos teóricos.

Al paciente AMCE que tuvo la gentileza de haber consentido el uso de sus imágenes para divulgar este modesto documento científico.

Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú

Muchas Gracias...Muchas Gracias...

Chimbote los espera