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Exámenes de Líquido pleural y Líquido peritoneal
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ANDRÉS NARVÁEZ GUTIÉRREZ100150122013FERMÍN GARZÓN GARCÍA100150332013GUISELLE BAHAMÓN REINOSA 100150302013
LIQUIDO PLEURAL YLIQUIDO PERITONEAL
La Pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones, el mediastino, el diafragma
La pleura parietal es la parte externa, en contacto con la caja torácica, el mediastino y la cara superior del diafragma mientras que la pleura
visceral es la parte interna, en contacto con los pulmones.
La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura visceral. Posee una capa de líquido casi capilar.
El líquido pleural lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica durante los movimientos respiratorios..
Posee bajo contenido proteico, brinda movilidad dentro de la cavidad pleural.
Líquido Pleural
La acumulación de líquido en el espacio pleural puede ocurrir según uno de los siguientes mecanismos:1) Aumento de la presión hidrostática de la circulación sistémica(Insuficiencia cardiaca o pericarditis)2) Aumento de la permeabilidad capilar pleural (Procesos inflamatoriosde la pleura)3) Disminución de la presión negativa existente en el espacio pleural,4) Bloqueos del drenaje linfático (tumores, parásitos).5) Acumulo de liquido peritoneal a nivel pleural
Es una acumulación
anormal y excesiva de
líquido entre las capas de tejido
que recubren los pulmones y la
cavidad torácica
Estado normal:
10 – 15 ml
Derrame Pleura|
Disnea
Tos
Dolor torácico
Fiebre
SINTOMAS
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Síndrome nefrótico
Embolia pulmonar
Infecciones
Cáncer
Inflamación
Exudado
Trasudado
Tipos
Exploración física
Palpación
Percusión
Auscultación
Pruebas
Radiografía de tórax
Toracocentesis
Ecografía pleural
TAC
DIAGNÓSTICO
Trasudados Exudados
Proteínas 3 gr/dl 3 gr/dl
LDH No presenta ninguna de estás alteraciones
Relación entre prot. del líquido y prot. del plasma superior a 0,5Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6Concentración de LDH pleural sobre 2/3 del límite superior normal del suero
Colesterol Por debajo de 45mg/dl Mayor a 45 mg/dl
pH Sobre 7,40 Sobre 7,30
Glucosa Mayor a 40mg/dl Menor a 40mg/dl
Concentración de leucocitos
Inferior a 1000/mm3 Superior a 1000/mm3
Examen y Análisis del liquido pleural
La apariencia del líquido aporta mucha información.
Un líquido de aspecto hemático estrecha el diagnóstico diferencial a etiologías neoplásicas, traumáticas y tromboembolicas.
Un líquido de aspecto turbio puede ser debido a la presencia de detritus celulares o a lípidos.
El olor pútrido orienta a una infección de la cavidad pleural como empiema por anaerobios.
La cavidad pleural
normalmente contiene entre 7 y 16 ml de
líquido de modo que volúmenes mayores a estos se
consideran patológicos y se denomina
derrame pleural
Aspecto-Color: El liquido puede ser de color amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de células, hemático por la presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en forma de Triglicéridos.
-Turbidez: Puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lipídica. El examen del sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación
Examen y Análisis del liquido pleural
Es posible detectar derrames >50 ml
Radiografía
Lo primero que hay qué hacer para determinar la causa del derrame es establecer si éste es secundario a la fuga pasiva de líquido hacia el espacio pleural (trasudado) o si se trata de la secreción inflamatoria activa de líquido (exudado).
El trasudado es claro, bajo en proteínas y células.
El exudado es turbio, alto en proteínas y células.
En ocasiones el líquido visualmente parece trasudado, pero al analizarlo bioquímicamente se descubre que es
alto en proteínas y tiene células inflamatorias.
Infecciones, neoplasias y
enfermedades reumatológicas.
Insuficiencia cardiaca, renal,
hepática; o sobrecarga de
líquidos
Criterios de LIGHT: sirven para identificar trasudado de exudado en el liquido pleural.
Valores normales para la LDH en suero: 200 y 680
U/ml
Examen y Análisis del liquido pleural
Para diferenciar entre trasudados y exudados se usan los criterios de Light, que tiene una sensibilidad de 98% y especificidad de 83%. Estos son:
El procedimiento mediante el cual se extrae líquido pleural para su análisis se llama TORACOCENTESIS.
Con técnica estéril se punciona un espacio intercostal bajo (del 7º al 9º), región postero-lateral, con una jeringa de 20 ml de capacidad
Las complicaciones
del procedimiento
son principalmente dolor, lesión de
vasos intercostales y
las más temidas:
neumotórax y la punción del
corazón.
Además del contenido de la jeringa, se debe extender líquido en un portaobjetos para análisis citológico.
Análisis liquido pleural
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram, cultivos en medios aerobios y anaerobios.
También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica.
La cromatografía de gas-líquido puede detectar anaerobios (aunque es costosa)
Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, etaplylococcus aureus y Haemophilus influenzae. También pueden detectarse virus
Tinción de Gram: Ante la posibilidad de una infección bacteriana de la pleura, la tinción de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientación inicial en la elección de antibióticos. Por no tener una alta sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor.
Cultivos aerobio y anaerobio: Son de mayor sensibilidad que la tinción y su especificidad es absoluta. Tienen el inconveniente de la demora.
Baciloscopia y cultivo: Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%) y los resultados del cultivo tan lentos, que sólo excepcionalmente constituyen una ayuda útil. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.
ANÁLISIS CITOLÓGICO
Estudio de neoplasia: Procedimiento que permite información diagnostica de los derrames pleurales.
Células mesoteliales: Desprendidas de las superficies pleurales. En los derrames tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos, no se observan o son muy escasos
La presencia de abundantes células plasmáticas en el liquido pleural orienta hacia el DX de mieloma múltiple.
Líquido peritonealEl peritoneo es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominal que envuelve a las
vísceras.
Peritoneo Parietal está adherida a la pared abdominal y la capa interior, Peritoneo visceral
envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal.
El espacio entre ambas capas se denomina Cavidad Peritoneal, donde alberga
aproximadamente 50ml de líquido peritoneal.
Leucocitos
Menos de 300
por mm3
Claro e
incoloro
Eritrocitos:
Negativo
Glucosa: 60
mg/dl
Amilasa de 183 a
404 mg/dl
Proteínas de 0,3 a
4,1 g/dl
El aumento en la cantidad de este líquido conlleva a una hipertensión y se conoce como ascitis.
El carácter del líquido puede ser de distinto tipo serofibroso, láctense, hemático, bilioso, purulento o mucinoso que es el menos probable.
Dependiendo del líquido que se acumula en la cavidad podemos decir que el paciente presentará un hemoperitoneo, biliperitoneo, pio peritoneo o ascitis (serofibroso).
Es causada por una irritación química,
invasión bacteriana necrosis local,
contusión directa, acumulación de fluidos
corporales, sangre o pus en el abdomen
Inflamación del
peritoneo
Peritonitis
Localizada
DifusaExtensió
n
Origen
Primaria
Secundaria
Terciaria
Análisis de sangre y orina
Radiografías
Paracentesis
TAC
Cirugía exploratoria
Diagnóstico
ASCITIS
Acumulación de líquido en el
espacio que existe entre el
revestimiento del abdomen y los
órganos abdominales (la
cavidad peritoneal)
Es causada por hipertensión
portal, niveles bajos de
albúmina, cáncer e insuficiencia
cardiaca
Acumulación de líquido
Dolor abdominal
Distención abdominal
Dificultad respiratoria
Niveles de electrolitos
Pruebas de función renal
Pruebas de función hepática
Niveles de proteínas en la sangre
Ecografía abdominal
Extracción de líquido
Diagnóstico Síntomas
Paracentesis Abdominal. OBTENCIÓN DEL LIQUIDO PERITONEAL
Limpiar la zona con un antiséptico adecuado.
Extracción mediante jeringa heparinizada.
Y transferencia a los tubos adecuado para las respectivas pruebas y exámenes.
Examen macroscópico
Se verá un líquido normalmente amarillo pálido y de aspecto muy claro, pero se puede presentar:
Turbio u opaco.
Lechoso o quiloso.
Presencia de líneas sanguinolentas o de color rosado al momento de llevar a cabo la paracentesis.
De color verdoso o marrón.
Recuento celularERITROCITOS
• SUGIEREN ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO, PROCESO MALIGNO.
• DEBE CONOCERSE SI SE DEBEN A PARACENTESIS TRAUMÁTICA
• CONTAJE SE REALIZA EN CÁMARA Y, SI ESTIMAMOS QUE ES SUPERIOR AL LÍMITE DE DETECCIÓN DEL CONTADOR AUTOMÁTICO PODRÁ SER ANALIZADO EN EL MISMO.
Leucocitos y porcentaje diferencial
Recuento de leucocitos >250/ mm3 (S=85%, E=93%) y neutrófilos > 50%: DX de presunción de peritonitis bacteriana espontanea.
Cuando la concentración de eosinofilos es superior a 100/mm3: ascitis eosinofílica
Concentración aumentada de linfocitos (>200mm3): peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomas peritoneal
GRADIENTE DE ALBÚMINA
SE OBTIENE DE RESTAR EL VALOR DE LA ALBÚMINA EN PLASMA MENOS EL VALOR OBTENIDO EN EL LA. NOS PERMITE DIFERENCIAR ENTRE AQUELLAS CAUSAS RELACIONADAS O NO CON LA HTP
ASCITIS
Con Hipertensión portal
SAAG ≥ 11g/L
“Alto gradiente de albumina”
Sin Hipertensión portal
SAAG ≤ 11g/L
“Bajo gradiente de albumina”
Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal.
Gradiente de Albúmina (SAAG)
Gradiente > 1.1 g/dl:
Cirrosis hepática
Metástasis hepáticas
Hepatitis fulminante
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis alcohólica
Mixedema
Hígado graso del embarazo
Insuficiencia cardíaca
Trombosis portal
Relacionada con la diálisis
Gradiente < 1.1 g/dl:
Carcinomatosis peritoneal
Ascitis pancreática.
TBC peritoneal
Ascitis biliar (sin cirrosis).
Síndrome nefrótico
Serositis.
PROTEÍNAS TOTALES EN LÍQUIDO ASCÍTICO
• BASÁNDONOS EN ELLO:
• TRASUDADO SI LAS PROTEÍNAS TOTALES SON <2,5 G/DL.
• EXUDADO SI SON > 2,5 G/DL.
• ESTA CLASIFICACIÓN HA SIDO LA MÁS UTILIZADA PARA FILIAR EL ORIGEN DE LA ASCITIS, AUNQUE TIENE UNA BAJA SENSIBILIDAD (56%) PARA CORRELACIONAR LAS PROTEÍNAS CON LA PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN PORTAL.
• LA UTILIDADES ACTUALES DE ESTE TEST SON:
• CIRRÓTICOS : <1 G/DL DE PROTEÍNAS TOTALES
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Y SECUNDARIA: EN LÍQUIDO CON PMN >250/MM3 Y DOS DE ESTOS TRES CRITERIOS POSITIVOS SOSPECHAR PERITONITIS SECUNDARIA:
1) PROTEÍNAS >1 G/DL 2)GLUCOSA <50 MG/DL 3)LDH > AL LÍMITE NORMAL EN PLASMA
Bioquímica
Glucosa:Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias.
LDH: En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ésta aumenta en peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y en neoplasias.
Amilasa: El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y en perforación o infarto intestinal
Líquido ascítico
Gram de líquido ascítico: Requiere una elevada concentración de bacterias en el líquido (>10.000 bacterias/ml) para ser positivo.
Cultivo de líquido ascítico: Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este método tiene una sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutrocítica. Otros métodos, como el cultivo en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad.
Citología: Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Aunque la sensibilidad global en ascitis neoplásica es del 60% a 75%.
MICROBIOLOGÍA
Otras determinaciones no imprescindibles
Triglicéridos: Una concentración de triglicéridos >200 mg/dl es diagnóstica de ascitis quilosa, aunque ésta suele contener >1000 mg/dl.
Bilirrubina: Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforación biliar o intestinal.
ADA (adenosindeaminasa): Muy útil para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en ascitis tuberculosa en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.
Determinaciones no útiles pH, lactato, antígeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoproteína, fibronectina y colesterol.
En el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, la tinción directa tiene una sensibilidad inferior al 2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en líquido ascítico es <50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.
Dialisis peritoneal• LA DIÁLISIS PERITONEAL ELIMINA
SUSTANCIAS ORGÁNICAS, PRODUCTOS DE METABOLISMO, CUANDO LOS RIÑONES NO FUNCIONAN ADECUADAMENTE, ELIMINA SUSTANCIAS TÓXICAS DEL ORGANISMO, AL IGUAL QUE EXCEDENTES DE LÍQUIDOS ENDÓGENOS, LOS CUALES SE EXCRETARÍAN POR LOS RIÑONES SI FUNCIONARAN ADECUADAMENTE, AYUDA A CORREGIR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS AL IGUAL QUE A DISMINUIR EL EDEMA.