Luxación de hombro

Dr. D. Vicente Albert Cuñat

Introducción

• Artic. Glenohumeral, la de mayor movilidad del organismo

• La que se luxa con más frecuencia, debido a la gran laxitud ligamentosa y a la desproporción entre las cavidades de las superficies articulares

• Predominio en varones (8/1). El 70% ocurren en menores de 30 años.

Tipos de luxación (1).

Desde el punto de vista anatómico:

- Luxación anterior

- Luxación posterior

- Luxación erecta / inferior

- Luxación superior

Tipos de luxación (2)

Según la evolución clínica

- Luxación recidivante

- Luxación inveterada

Sospecha diagnóstica (1)

Luxación anterior- La más frecuente (80-90%)- Intenso dolor, impotencia funcional, parestesias

territorio N. Circunflejo- Hombro en “charretera”, depresión en “hachazo”- Signo de Berger- Importante la exploración neurovascular- Sobre todo en deportes de contacto y caídas

con el brazo en rot. ext., abducc. y hacia atrás

Sospecha diagnóstica (2)

Luxación posterior. La segunda en frecuencia

. Más dolorosa

. Más frecuente en ancianos

. Se produce por caída con la mano extendida y en rotación interna ó por traumatismo directo sobre cara anterior del hombro

. Puede ser subacromial ó subespinosa

Sospecha diagnóstica (3)

Luxación erecta/inferior. Rara

. Paciente acude en posición de “saludo hitleriano”

. Para reducirla es necesario transformarla previamente en una luxación anterior.

Luxación superior. Muy rara

.Existe fract. relacionada bóveda acromioclavic.

Sospecha diagnóstica (4)

Luxación recidivante. Secuela más frecuente tras luxación previa

. Tanto mas frecuente cuanto menor la edad del primer episodio

. Episodios posteriores menos dolorosos y mas fácilmente reducibles

. Necesario valorar solución quirúrgica

Sospecha diagnóstica (5)

Luxación inveterada

. Pasa inadvertida en principio

. Diagnóstico pasadas más de tres semanas desde que se produjo

. Más frecuente tras una luxación posterior en ancianos.

Pruebas diagnósticas

• Obligatoria radiografía para confirmar luxación y descartar lesiones óseas relacionadas

• Proyección clásica transtorácica, indica la posición de la cabeza humeral especto a la glena.

• Proyección anteroposterior desaparece la imagen anatómica del “balón de rugby”

• Puede ser útil la artroscopia en determinadas ocasiones.

Señales de alarma de complicaciones

• Explorar siempre pulsos periféricos (posibles desgarros de la arteria axilar

• Explorar siempre función del nervio circunflejo, tanto en su función motora (m. Deltoides paralizado) como sensibilidad (pérdida total ó parcial sensibilidad región posteroexterna región deltoidea y mitad superior del brazo.

Actuación inicial desde AP

Antes de cualquier actuación es preceptivo efectuar estudio radiológico.

Se puede intentar reducción sin anestesia en el caso de luxación anterior sin fracturas asociadas y si no ha pasado mas de una hora

Derivación al segundo nivel

Derivar a la urgencia hospitalaria:

- Si se ha instaurado espasmo muscular

- El dolor impide la manipulación articular

- Si no se consigue la reducción tras varios intentos

- Si hay lesiones asociadas

- Cualquier luxación que no sea anterior

Tratamiento

• Maniobras suaves de tracción y contratracción en la misma dirección del miembro luxado. Inmovilizar con Velpeau o cabestrillo 3-4 semanas seguido de fisioterapia

• Kocher e Hipócrates no se deberían utilizar• Recidivas hasta en el 90% con tratamiento

conservador• Buenos resultados con IQ temprana• IQ en la luxación recidivante e inveterada

Seguimiento

• Control radiológico inmediato tras la reducción

• Comprobar pulsos, movilidad y sensibilidad

• Ejercicios diarios de extensión el codo durante la inmovilización, e isométricos del hombro tras desaparecer el dolor

• Evitar deportes en 3 meses

Rehabilitación

• Efectuarla tras retirar el vendaje para recuperar movilidad y tonificar musculatura

• Pronóstico suele ser bueno y depende de la precocidad de la reducción, de la existencia de lesiones asociadas, del periodo de inmovilización y de la fisioterapia realizada

Tiempo de I.L.T.

• Si se trata de un primer episodio, tras el reposo, un programa rehabilitador adecuado basado en la movilización pasiva-asistida y luego potenciación muscular, dependiendo del tipo de trabajo, permiten una incorporación en unas 12 semanas.

Fracturas de los metacarpianos

Introducción

• Frecuentes en trabajadores manuales y deportistas

• Hasta 50% de las fracturas de la mano

• Por trauma directo sobre cabeza de metas. o dorso de la mano

• Fractura de puede localizar en la diáfisis, base, cuello y/o cabeza

Diagnóstico• Dolor e inflamación en la zona con deformidad

que se manifiesta al cerrar el puño• Fácilmente evidenciables con Rx convencional,

que requiere tres proyecciones: AP, L, Obl.• La más frecuente la del cuello del 5º meta

(fractura del boxeador)• Gran importancia las del 1º : Bennet, Rolando• Datos de alarma de complicaciones:

deformidades angulares y rotacionales, alt. nerviosas y ligamentosas

Actuación desde AP.

• Reducción si procede

• En caso de duda, derivar siempre. Hacerlo inmovilizado y con analgesia

• Se discute el procedimiento de inmovilización: a) Clásico con manguito de yeso, b) Ortesis funcionales

• Reducción en caso de fracturas desplazadas, bien técnica de Jazz o de modo quirúrgico

Seguimiento

• La mayoría consolidan bien

• Rehabilitación es fundamental en el caso de la mano

• I.L.T. De unos 30 días

Fracturas de las falanges de los

dedos de las manos

Introducción

• Más frecuentes las del extremo distal de la última falange

• Por aplastamientos. Combinan con hematomas subungueales muy dolorosos (por ello conviene evacuarlos precozmente)

Diagnóstico• Fract. Base falange distal se pueden

presentar como arrancamiento óseo. Avulsión dorsal puede provocar “dedo en martillo”

• Las fracturas espiroideas largas diafisarias y las intraarticulares con mínimo desplazamiento suelen ser estables

• Señales de alarma de complicaciones igual que en el caso de frac. de los metacarpianos.

Actuación desde la A.P.

• Inicialmente como en el caso de fr. metas. Lo mismo que si se requiere derivación

• Inmovilización 3-4 semanas con férula metálica digital que abarque IFD.

• Frct. base falange distal: férula digital metálica en hiperextensión u ortesis de Stack

• Se requiere alineación cuidadosa de los fragmentos. Reducir las desplazadas.

• Fracturas estables puede bastar sindactilia

Seguimiento

• Aplicable todo lo señalado en el caso de las fracturas de metacarpianos

• Rehabilitación

• I.L.T.: sin lesión articular hasta 28 días. Con lesión articular hasta 60 días.

Fracturas de cadera.

Inmovilización para el traslado.

Introducción.. Cada vez más frecuente, (envejecimiento de la

población). Gran repercusión sociosanitaria

. Osteoporosis como precursora

. Las podemos clasificar:

- Intracapsulares: . Subcapitales

. Transcervicales

(Desplazadas y No desplazadas)

- Extracapsulares: . Intertrocantéreas

. Subtrocantéreas

(Estables y No estables)

Mecanismo de producción

• Predominio en ancianos (debilidad ósea por osteoporosis y aumento de caídas)

• En ocasiones fracturas espontáneas• En jóvenes, por traumatismos de alta energía

como accidentes de tráfico ó laborales• El mecanismo puede ser directo por impacto

sobre el trocánter mayor ó indirecto actuando a lo largo del eje del fémur

Sospecha diagnóstica

• Imposibilidad para la deambulación

• Dolor sobre el trocánter, ingle ó tercio proximal del muslo

• Dolor ala movilizar de modo activo la cadera

• MI acortado, abducción y rotación externa (fract. extracapsular desplazada) ó sin alt. significativas (intracapsular, impactada)

Atención desde la A.P.

• Diagnóstico suele ser fácil con la Rx AP y axial• Datos de alarma de complicaciones: Gran

deformidad de MI, afectación vasculonerviosa, heridas

• Si Rx es negativa y clínica sugerente, repetir Rx a los 10 días

• Estabilización hemodinámica si procede así como a la inmovilización ( o tracción) y analgesia.

Inmovilización para el traslado

Se puede realizar por varios sistemas:

• Férula de Thomas de tamaño suficiente

• Tracción de partes blandas

• Férula desrotadora de miembro inferior (en su defecto sustituir por una tablilla de madera clavada en su zapato o un botín de yeso que incorpore la tablilla)

Inmovilización para el traslado (2)

Procedimiento:

Tracción longitudinal del pié con la pierna en extensión practicando suavemente la desrotación del miembro

Tratamiento y seguimiento

• La mayoría de las veces el tratamiento debe ser quirúrgico iniciando rehabilitación de un modo temprano (48 h.) que es imprescindible

• Vigilancia y prevención del shock hipovolémico y profilaxis antitrombótica

• Si es necesaria I.L.T., al menos 16 semanas. Apoyo temprano en frac. estables

Maniobras de estabilidad de la

rodilla.

Introducción

• Rodilla: trocleoartrosis con dos compartimentos, el femororrotuliano y y el femorotibial

• Ante un paciente con inestabilidad de la rodilla cabe valorar las situaciones en que se produce esta:– recepción de un salto: lesión de LCA– Al bajar rampas: cuadro rotuliano– Con la rodilla flexionada y rotación: meniscos

El examen de ligamentos y meniscos debe ser siempre bilateral, determinando siempre si existe laxitud.

Examen de ligamentos (1)

• Ligamento colateral medial:

- Palpación en todo su recorrido

- Exploración en valgo (test del estrés en valgo a 30º)

Examen de ligamentos (2)

• Ligamento colateral lateral- Palpación en todo su trayecto desde el

epicóndilo lateral hasta la cabeza del peroné (reforzar con la maniobra del “4” o de Moragas)

- Exploración en varo (test el estrés en varo a 30º y test del estrés en varo a 0º)

Examen de ligamentos (3)

• Ligamento cruzado anterior:

- Cajón anterior

- Test de Lachman

- Test dinámicos (signo del resalte anterior). Pivot-shift

. Jerk test

Examen ligamentos (4)

• Ligamento cruzado posterior:

- Cajón posterior

- Test de Wipple

Examen de los meniscos• Palpación de la línea interarticular

• Test de Steinman I

• Test de Steinman II

• Test de Appley o “grinding test”

• Signo el puente

• Test de McMurray

• Maniobra combinada de Cabot

• Signo poplíteo

Escoliosis

Introducción• Desviación de la CV donde existe desviación

lateral,modificación de la estática sagital del raquis y rotación vertebral

• Solo se podrán considerar escoliosis aquellas curvas que superen 10º

• Prevalencia inferior al 2% de la población• Otro tipo de curvas mucho más frecuentes

(>10%) que sol9o presentan desviación lateral y reductible con diversos métodos (actitudes escolióticas)

Clasificación

De modo general– No estructuradas: Posturales o actitudes escolióticas,

Secundarias, transitorias)– Estructuradas

Según su etiología- Congénitas- Adquiridas: De origen conocido; Idiopáticas

Según grado de rigidez y estructuración curvas- Funcionales- estructurales

Exploración

. Inspección:– Visión posterior– Visión anterior

. Palpación

. Flechas laterales

. Test de flexión del tronco ó test de Adams

Materiales

• Plomada• Regla milimetrada con inicio en 0• Rotulador de acetato de punta gruesa y fina• Nivel• Optativo escoliotest• Podoscopio o cajón• Goniómetro• Alzas de diferentes grosores

Exploración radioloógica• Efectuarla siempre en bipedestación y con el

paciente descalzo• Incluir columna completa y pelvis.• Lectura de Rx debe considerar:

- Valorar anomalías óseas

- Estudiar eje del raquis (compensado o no)

- Medir valor angular: método de Cobb

- Comprobar presencia de rotaciones vertebrales

- Detectar acuñamientos

- Valorar maduración esquelética

Tratamiento• Alzas, si secundarias a dismetrías MI• No se deben corregir todas las dismetrías• Escoliosis no estructuradas y <10ª Cobb:

correcta higiene postural• Natación no cura la escoliosis. Valorar natación

correctiva (hidrocinesiterapia)• Las actitudes escolióticas pueden ser atendidas

por el médico de familia, con reconocimientos clínicos periódicos

• Las estructuradas, siempre en el 2º nivel.

Seguimiento

• Aconsejable reconocimiento del aparato locomotor a lo 6, 11 y 14 años

• Solicitar Rx si hay desalineación

• Revisión cada 6-12 meses en las actitudes escolióticas. No necesario Rx. Pedirla si hay empeoramiento

• Observación como objetivo principal en el seguimiento de las actitudes escolióticas.

Derivación al segundo nivel

• Toda curva superior a 15ª Cobb

• Toda curva reductible en principio pero muy corta

• Si se sospecha etiología congénita ó adquirida aunque el ángulo sea bajo

• La dismetría, a partir de 10 mm cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis más elevada.