Manejo del Dolor

Dr. Mauricio Soto Vásquez

Residente Medicina Interna

Universidad de la Frontera

Temuco, 2009

¿Es el Diazepam un medicamento analgésico?

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SíNo

Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain 1989;37:315-6

Definición

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o posible o descrita en términos de esa lesión.

International Association for Study of Pain, 1979.

Implicancias

Experiencia personal.

Puede ser sólo una emoción desagradable.

Puede no guardar relación con la lesión tisular.

Puede no guardar proporción con la lesión tisular.

Clasificación

Según fisiopatología Nociceptivo Neuropático Psicógeno

Según duración Agudo Crónico

Según origen

Según etiología Oncológico Post – operatorio.

Clasificación

Dolor Nociceptivo

• Somático• Superficial• Profundo

• Visceral

Dolor Neuropático

• Nervios Periféricos• Sistema Nervioso Central

Dolor Psicógeno

• Psico – Dinámico• Cognitivo – Conductual

Escala Visual Análoga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor Dolor ImaginableSin Dolor

Opioides débiles

Anti - inflamatorios

+ Co - adyuvantes

+ AI

NEs

Anti – Inflamatorios No Esteroidales

Inhiben las enzimas Ciclo – Oxigenasas.

Disminuyen la producción de prostaglandinas a nivel central y periférico, la que es responsable del efecto analgésico.

Favorecen la vía de los leucotrienos, lo que puede ser clínicamente significativo.

Reacciones Adversas a AINEs

Trastornos GastrointestinalesTrastornos RenalesReacciones PseudoalérgicasInhibición de la función plaquetariaTrastornos HematopoiétcosReacciones de Hipersensibilidad.

Ciclo - OxigenasaRCSB Protein Data Bank

http://www.pdb.com

Rol de las Ciclo - Oxigenasas

Ciclo – oxigenasa 1 Constitucional Barreras protectoras

Ciclo – oxigenasa 2 Inducible Fenómenos

inflamatorios

Rol de las Ciclo - Oxigenasas

Ciclo – oxigenasa 3 (COX-1v) Corteza cerebral y corazón Codificada por el gen COX 1, con variaciones

mRNA Rol en reacciones febriles

Proteínas parciales derivadas de la COX 1 (pCOX-1) 2 proteínas identificadas Rol y función aún en investigación.

Anti – inflamatorios no esteroidales

AspirinaDiclofenacoIbuprofenoKetoprofenoPiroxicamMeloxicam

ParacetamolMetamizol

Opioides

Papaver somniferum

Producción ilegal de Opio

Incrementándose sostenidamente.

Producción mundial potencial estimada 8,400 toneladas métricas de opiáceos.

Si toda la producción mundial potencial se procesara a heroína de alta pureza, la producción sería de 1,000 toneladas métricas anuales.

Fuente: The CIA World Factbook, 2008

95% de la producción mundial proviene de Afganistán

5% proviene del Sudeste Asiático

<1% proviene de América Latina

Opioides

Opioides Débiles

Tramadol Codeina

Opioides Fuertes

Morfina Buprenorfina Oxicodona Fentanilo

Opioides

Ejercen su acción mediante la unión a receptores específicos.

Espectro de efectos similares.

Dentro de una misma clase, su potencia analgésica es similar.

Difieren en su perfil de efectos secundarios.

Mu•Analgesia•Depresión Respiratoria•Euforia•Estreñimiento•Sedación

Kappa•Analgesia•Disforia•Sedación

Delta•Analgesia•Depresión Respiratoria

Receptores Opioides

Tramadol Opioide débil.

Agonista débil de receptores µ, y más débil a receptores κ y δ.

Inhibe la recaptación de 5 – HT y noradrenalina a nivel de las vías medulares ascendentes.

Primera línea en dolor moderado junto a AINEs y/o paracetamol.

Sus efectos en médula espinal y en la recaptación de neurotransmisores lo hacen muy efectivo en dolor neuropático.

Tramadol

Dosis: 100 -400mg por día.

Gotas 100mg /mL (1mL = 40 gotas)

Ej. Esquema: 20 gotas cada 6 horas = 200 mg / día.

Comprimidos de liberación prolongada 50mg, 100mg, 200mg.

Ampollas 100mg / 2mL.

Petidina (Meperidina)

Efectos de más rápida aparición y mas corta duración que la morfina.

Altamente euforizante, potencial generador de adicción.

Se metaboliza a normeperidina, potencialmente neurotóxico en pacientes con hemoglobinopatías.

Dosis sugerida: 30 – 50mg cada 6 – 8 horas.

Ampollas de 100mg.

Morfina Administración Oral,

Endovenosa y Subcutánea.

Nauseas importantes al iniciar esquemas analgésicos, debe acompañarse de un prokinético.

Induce liberación de histamina, lo que lleva a hipotensión.

Dosis máxima 20 mg. (parenteral)

Relación (dosis oral) : (dosis parenteral) = 3:1

Morfina

Presentación Oral Gotas al 1% y al 4% Cápsulas Liberación

Prolongada 10, 30 y 60 mg.

Presentación Inyectable Ampollas 10 y 20

mg.

BuprenorfinaAgonista parcial de

receptores opiáceos.

Parche de absorción transdérmica y acción sistémica.

Efecto de 72 horas.

Velocidad de infusión 35 µg por hora.

Mínimos efectos adversos, sin reportes de adicción.

Fentanilo 100 veces más potente que la

morfina.

Mayor liposolubilidad, atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, con gran afinidad por tejido nervioso.

Afinidad por tejido graso, produce acumulación del fármaco con recirculación posterior en obesos.

Hiperalgesia con infusiones mantenidas más de 72 horas.

Fentanilo Administración EV, IM, SC,

transmucosa, transdérmica, epidural.

Ampollas de 0,1 y 0,5 mg. Parches 75 mcg/hr.

Dosis sugerida: 0,5 – 1 µg/kg/hr por máximo

72 horas.

Paciente de 70 Kilos 2 ampollas 0,5 mg en 250cc

Sol. Fisiológica. 1 mL = 4 µg fentanil0. Infusión de 8 – 17 mL/h.

Nunca olvidar al usar Opiáceos

Prokinéticos al iniciar tratamiento

Laxantes durante tratamiento a altas dosis para evitar constipación.

Vigilar presencia de otros efectos adversos

Observación de tolerancia y / o adicción

Poco probable adicción en pacientes oncológicos. Habitualmente en usuarios de opiáceos por otras causas

transitorias.

Co – adyuvantes

Antidepresivos

IRSS Amitriptilina

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Ácido Valproico Gabapentina

Anestésicos locales

Otras Terapias

Fenolización Plexos Nerviosos

Radioterapia Localizada

Samario 131

Ablación por radiofrecuencia

Opioides débiles

Anti - inflamatorios

+ Co - adyuvantes

+ AI

NEs